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K A R O L B E Z E R R A T H É
G E R I AT R A P E L A U N I F ES P/ S B G G
Á R EA D E AT UA Ç ÃO E M D O R P E L A A M B
C O O R D E N A D O R A D O C O M I T Ê D E D O R N O I D O S O S B E D
M E M B R O D A CO M I S S ÃO D E D O R N O I D O S O S B G G
IX PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
EM FISIOPATOLOGIA E TERAPÊUTICA DA DOR
2019Equipe De Controle de Dor – Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicas da
FMUSP
DOR NO IDOSO
Dra. Karol Thé
Dra. Karol Thé
ESTIMATIVA POPULAÇÃO BRAS: 208.500.000 - 13% IDOSOS ( 2018)233.090.000 - 32% IDOSOS ( 2060)
ESPERANÇA VIDA AO NASCER : 76,2 ANOS (MÉDIA) – 201881 ANOS ( MÉDIA) – 2060
Dra. Karol Thé
Dra. Karol Thé
IBGE,2018
Dra. Karol Thé
Dor no Idoso
Pós- Graduação em DorHospital Israelita Albert Einstein
Karol Bezerra Thé
Médica, especialista em Geriatria SBGG/AMB
Home Care Einstein
Pós- Graduação em Dor HIAE
2013
ENVELHECIMENTO
Declínio fisiológico das funções orgânicas
Aumento das doenças crônicas
DOR
Dra. Karol Thé
ENVELHECIMENTO E DOR
• Nos consultórios médicos, 73% dos idosos queixam-se de
algum tipo de dor. (Sleep. 2007 Mar 1;30(3):274-80)
• 50 a 60% ficam parcial ou totalmente incapacitados.
Dra. Karol Thé
Doenças osteomusculares
Estenose espinal
Fraturas
Úlceras de pressão
Retenção urinária
Constipação
Deficiência de vitamina D
Polimialgia reumática
Doença arterial coronariana
Dor orofacial
Doença de Paget
Doença vascular periférica
Neuropatia diabética
Neuralgia pós-herpética
Síndrome dolorosa pós-AVE
Câncer
Neuralgia do trigêmeo
Radiculopatias compressivas
CAUSAS COMUNS DE DOR NO IDOSO
Shega J, et al. Pain in Person with Dementia: complex, common, challenging. The Journal of Pain.
2007:373-37
Nem sempre a causa é uma só
“Se muitos problemas que
acompanham a idade são
incuráveis, como reumatismo,
desgastes articulares, dor na
coluna, entre outros, a dor tem
uma possibilidade de alívio e,
ao contrário do que muitos
pensam, envelhecimento e dor
não são sinônimos”
Newton Barros 07/12/2006
▪ 20-50% IDOSOS DA COMUNIDADE
▪ 45-80% INSTITUCIONALIZADOS
▪ 25% MORREM SEM OBTER CONTROLE ADEQUADO DA DOR
Kaasalainen S, Molloy DW. Pain and aging. Geriatrics today: J Can Geriatr Soc 2001; Bjoro K, Herr K. Clin Geriatr Med 2008
Dra. Karol Thé
N = 1.271 idosos
Dor crônica = 29,7%Dor lombar e MMII = 47,3%Intensidade moderada = 45,8%Frequência diária = 49,6%
Dra. Karol Thé
Dra. Karol Thé
▪ 872 idosos▪ Prevalência de dor crônica = 52,8% ▪ Localização mais frequente: membros inferiores = 34,5%▪ região lombar = 29,5%▪ Intensidade forte ou pior possivel = 54,7%
Pereira LV, et al. Prevalência, intensidade de dor crônica e autopercepção de saúde entre idosos: estudo de base populacional. 2014;22(4):662-9
◆Projeto Longevos: 330 idosos > 80 anos independentes
◆Prevalência de dor crônica 20,9%
◆ Intensidade moderada a intensa
◆Nociceptiva (80,3%)
◆Localização lombar (32,7%) e MMII (principalmente joelhos)
Dra. Karol Thé
Dra. Karol Thé
Dra. Karol Thé
•CONDIÇÕES ASSOCIADAS A PRESENÇA DE DOR ESTÃO ENTRE AS CINCO MAIORES CAUSAS DE TEMPO VIVIDO COM INCAPACIDADE.
•AUSTRÁLIA: ARTRALGIA / LOMBALGIA TRIPLICA A PROBABILIDADE DE ABSENTEÍSMO. IDOSOS ESTÃO DEIXANDO DE RETORNAR AO TRABALHO POR CONDIÇÕES DOLOROSAS.
•PACIENTES PORTADORES DE SÍNDROMES DOLOROSAS CONSOMEM 2X SERVIÇOS SAÚDE
Heschke N, Kamper SJ, Maher CG. The epidemiology and economyconsequences of pain; Maio Clinic, 2015
Dra. Karol Thé
▪ EUA ( 2010) : SÍNDROMES DOLOROSAS $ 635 BILHÕES
CANCER: $ 243 BILHÕES
DOENÇAS CARDÍACAS: $ 309 BILHÕES
DIABETES $ 188 BILHÕES
The high price of pain: the economic impact of persistent pain in Australia. 2007Goskin DI, Richard P. The economic costs of pain in USA. J Pain, 2012
Dra. Karol Thé
▪ AUMENTO DO ABSENTEÍSMO NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS
▪ IDOSOS ESTÃO DEIXANDO O MERCADO DE TRABALHO
▪ REDUÇÃO DO PIB ANUAL
▪MAIOR GASTOS COM SERVIÇOS DE SAÚDE
Dra. Karol Thé
Kayho Y et al. Impact of Pain on Incident Risk of Disability in Elderly Japanese: Cause-specific Analysis
Anesthesiology. 2017 Apr;126(4):688-696
Dra. Karol Thé
DOR CRÔNICA X MOBILIDADE
Dellarosa M, Pimenta CA, Duarte YA. Dor crônica em idosos residentes em SP: prevalência, características e associação com capacidade funcional e mobilidade. 2013
FATORES RELACIONADOS A DECLÍNIO FUNCIONAL:INTENSIDADE DA DORMULTIPLAS LOCALIZAÇÕESLOMBAR / MMII
Dra. Karol Thé
National Health and Aging Trends Study , EUA. 2011
National Health and Aging Trends Study , EUA. 2011
Pereira LV, et al. Prevalência, intensidade de dor crônica e autopercepção de saúde entre idosos: estudo de base populacional. 2014;22(4):662-9
Dra. Karol Thé
▪ROMPER MITOS RELACIONADOS A DOR NO IDOSO
▪AVALIAR E MENSURAR
1. DISTÚRBIOS SENSORIAIS
2. COGNIÇÃO
3. INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
4. INFORMAÇÕES INDIRETAS
▪CONHECER OS MEDICAMENTOS E SUA FARMACOCINÉTICA
▪CONHECER OUTROS MÉTODOS TERAPÊUTICOS
▪INSERIR NO CURRICULO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Dra. Karol Thé
• Hiperalgesia secundária prolongada
Zheng, S.J et al.: Age-related differences in the time course of capsaicin-induced hyperalgesia.
Pain. 85:51-58 2000
• Desregulação da via descendente inibitória
M. Lariviere, et al.: Changes in pain perception and descending inhibitory controls start at middle age in
healthy adults.
Clinical Journal of Pain. 23:506-510 2007
FISIOPATOLOGIA & IDADE AVANÇADA
• 12 estudos
• Objetivo: tentativa de mostrar evidências de que idosos
teriam mudanças no limiar dor comparado aos adultos
jovens
• Não há evidências que determinem mudanças na
sensibilidade dolorosa em idosos saudáveis comparados
com individuos jovens
2017
AVALIAÇÃO DE DOR NO IDOSO
AVALIAÇÃO DE DOR
Questionário autorelato
❑Escala visual analógica
❑Escala numérica verbal
❑Escala de descritores verbais
❑Escala de faces
Questionários multidimencionais
❑Mcgill
❑Inventário Breve de Dor
❑GPM (Geriatric Pain Measure)
Rev Dor. São Paulo, 2015 abr-jun;16(2):136-41
Dra. Karol Thé
ESCALAS UNIDIMENSIONAIS DE DOR
• Projeto Longevos: 330 idosos > 80 anos independentes
• Prevalência de dor crônica 20,9%
• Escalas de avaliação preferidas: EF e ENV
DOR NA DEMÊNCIA
Dra. Karol Thé
DEMÊNCIA
✓ 2015 → 47milhões
✓ 2030 → 75 milhões
✓ 2050 →132 milhões
✓ 60% vivem em paises em desenvolvimento
Burlá, et al. 2013
Sampson EL, et al. 2015
DEMÊNCIA
PREVALÊNCIA:
❑ > 65 ANOS: 6%
❑ > 80 ANOS: 30%
Dra. Karol Thé
PREVALÊNCIA DE DEMÊNCIA POR 100.000 HABITANTES POR REGIÃO
Anos vividos com incapacidade e Anos de vida perdidos por 100.000 habitantes devido a Demência por idade
Lancet Neurol, 2018
❑ Prevalência alta
❑ O prejuízo na comunicação representa a maior barreira para
a avaliação da dor
❑ A experiência de dor é mais comum na fase final da
demência do que na fase final do câncer.
Corbett A, et al. Rev Neurol 2012;8:264-74
Van K et al. BMC Geriatrics 2015:15-29
DOR & DEMÊNCIA
Dra. Karol Thé
Malara A, et al. Journal of Alzheimer’s Disease 50(2016)1217-1225
233 idosos
demenciados em ILP
Dra. Karol Thé
❑ Idosos com demência e dor decorrente de estágio avançado
do câncer recebem menos analgésicos do que idosos sem
demência mesmo estando num estágio de mesma
evolução.
Monroe et al 2012
SUBTRATAMENTO DA DOR & DEMÊNCIA
Dement Geriatric Cogn Disord 2016;41:181-1911.897 pessoas
Malara A, et al. Journal of Alzheimer’s Disease 50(2016)1217-1225
COMO AVALIAR A DOR NO IDOSO COM DEMÊNCIA?
Dra. Karol Thé
Obter o autorelato de dor sempre que possível
Investigar condições clínicas que possam estar causando dor
Relato da família/cuidador
Observar comportamentos que podem sugerir presença de dor
SEMPRE...
American Society Pain Management
Dra. Karol Thé
MANIFESTAÇÕES DE DOR EM IDOSOS COM DEFICIT COGNITIVO
EXPRESSÃO FACIAL Tristeza, facies de raiva, caretas
VERBALIZAÇÃO/VOCALIZAÇÃO Gemidos, gritos, pedidos de socorro
MOVIMENTOS CORPORAIS Rigidez, tensão muscular a
movimentação, alteração na marcha
MUDANÇA NA INTERAÇÃO
INTERPESSOAL
Agressividade, apatia, isolamento social
MUDANÇA NAS ATIVIDADES
ROTINEIRAS
Recusa alimentar, mudança no apetite,
sonolência, perambulação
MUDANÇA NO ESTADO MENTAL Confusão mental, choros, irritabilidade,
agitação
AGS. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211
Dra. Karol Thé
❑ Abbey (Abbey Pain Scale)
❑ ADD (Assessment od Discomfort in Dementia)
❑ DS-DAT (Discomfort in Dementia of the Alzheimer’s Type)
❑ CPAT (Certified Nursing Assistant Pain Assessment Tool)
❑ NOPPAIN (Noncommunicative Patient’s Pain Assessment Instrument)
❑ CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators)
❑ PADE (Pain Assessment for the Dementing Elderly)
❑ MOBID e MOBID 2 (Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-
Dementia Pain Scale)
❑ PAINE (Pain Assesment in Non communicative Elderly Persons)
❑ DOLOPLUS 2
❑ PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)
❑ PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to
Communicate)
❑ MPS (Mahoney Pain Scale)
❑ ADD (Assessment of Discomfort in Dementia)
❑ ALGOPLUS
Dra. Karol Thé
❑ 23 artigos selecionados
❑Média de idade: 80 anos
❑ Oito estudos→ múltiplas escalas
❑ Treze avaliaram confiabilidade e validade das escalas
Neurodegener.Dis.Manag. 2016
Dra. Karol Thé
❑ Escalas de autorelato são padrão-ouro para avaliar dor em idosos com
cognição preservada
❑Mais de 90% dos idosos com demência moderada sao capazes de usar a
Escala de Descritores Verbais (VDS)
❑ VAS e NVS sao confiáveis, porém menos em comparação com VDS
Neurodegener.Dis.Manag. 2016
Dra. Karol Thé
❑ PAINAD, DOLOPLUS II e PACSLAC são as mais usadas na pratica
clinica
❑ PACSLAC é a única que contempla todos os 6 dominios de
comportamento nao-verbais recomendados pela AGS
❑ Estudos mostram que PACSLAC é a que tem maior habilidade de
diferenciar um estado comportamental associado à dor de outro não
associado à dor.
Neurodegener.Dis.Manag. 2016
Dra. Karol Thé
PACSLAC – VALIDAÇÃO BRASILEIRA
Dra. Karol Thé
Checklist de Avaliação de Dor em Idosos com Habilidade
Limitada para comunicação-Português (PACSLAC-P)
Pontuação das sub-escalas:
1- Expressão facial
2- Atividade/movimento corporal
3- Social/personalidade/humor
4- Outros (mudanças psicológicas, mudanças em comer e dormir e
comportamento vocal)
Pontuação total do checklist (somar os totais das 4 sub-escalas)
Dra. Karol Thé
• Estratégia de avaliação
• O uso apropriado de analgésicos reduziu significativamente
sintomas de agitação, agressividade e o uso de antipsicóticos
em casas de repouso.
Husebo BS, et al. 2011
TERAPÊUTICA DA DOR NO IDOSO COM DEMÊNCIA
Dra. Karol Thé
MANEJO DA DOR NO IDOSO
IMPORTANTE:
Estabelecer metas antes do inicio da terapia analgésica
Educar paciente/familia
Reduzir a incapacidade relacionada a dor é mais importante
do que eliminar completamente a dor
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
AINHs
▪ Medicamentos mais prescritos após os 65 anos
▪ Evitar os de meia-vida longa
▪ Reações adversas no TGI, SCV e Renal são comuns
▪ HDA é 7x mais prevalente no idoso e 10% são casos fatais
▪ Tem sido causa de até ¼ das admissões hospitalares
devido a reação adversa em idosos.
Pharmacological Management of Persistent Pain in older Persons. AGS. 2009
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
PARACETAMOL
• Recomendado como 1a escolha analgésica em diversos
consensos.
• Não deve exceder a dose maxima diaria de 4g/dia pelo
risco de toxicidade hepatica
• Individuos com < 50Kg é recomendado - dose maxima de
2g/24h.
American Geriatric Society (AGS), 2009
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
ADT:
• São metabolizados mais lentamente
• Maior concentração sérica, taxa de depuração prolongada e
maior meia-vida
• Estreita margem de segurança
• Complicações cardiovasculares mais frequentes em altas
doses
• Hipotensão postural é o efeito adverso cardiovascular mais
comum
• Piorar instabilidade postural, risco de quedas.
AD DUAL:
• duloxetina e venlafaxina são seguros
American Geriatric Society (AGS), 2009
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
ANTICONVULSIVANTES
▪ idosos com dor de componente neuropática.
▪ Gabapentina e pregabalina melhor perfil de tolerância
▪ Têm depuração dependente da função renal – necessidade
de ajuste de doses na IR.
▪ Inicio com baixa dose e titulação gradativa
American Geriatric Society (AGS), 2009
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
TERAPIA TÓPICA
▪ Lidocaina
▪ Capsaicina
▪ AINHs
▪ ADT
▪ buprenorfina
▪ Fentanil
Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007400
ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS
OPIOIDES
▪ Dor moderada a forte com prejuizo funcional
▪ Titulação gradativa
▪ Atenção para risco de quedas.
▪ Prejuizo na função cognitiva até 7 dias após aumento de dose.
▪ Considerar a experiência profissional do prescritor
▪ Iniciar com 25% a 50% da dose recomendada para adultos
American Geriatric Society (AGS), 2009
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012
• 92 estudos entre janeiro de 1990 a maio de 2014
OBJETIVO:
• Resumir as abordagens terapêuticas
Quem é candidato a terapia farmacológica?
◆Dor com prejuízo na funcionalidade
◆Atenção à:
POLIFARMÁCIA
IATROGENIA
POLIFARMÁCIA
EPIDEMIA entre os idosos
30% dos individuos acima de 65 anos nos países
desenvolvidos usam > 5 medicamentos
POLIFARMÁCIA
Ingesta de cinco ou mais medicamentos ao dia
Hiperpolifarmácia: consumo >
10 medicamentos ao dia
POLIFARMÁCIA
USA:
33% de todas as prescrições médicas
Expectativa -> 50% em 2040
Canadá:
2/3 dos idosos: usam > 5 medicamentos
¼ dos idosos: usam > 10 medicamentos
American Geriatrics Society, 2014
Canadian Institute for Health Information, 2012
REV SAUDE PÚBLICA 2016;50(SUPL 2):9S
OBJETIVO: Identificar os fatores de risco para a polifarmácia
◆ 9.019 idosos > 60 anos
RESULTADOS:
18% usavam pelo menos 5 medicamentos
Polifarmacia: entre os mais idosos (70-79 anos) 22%, sexo feminino 20%
Regiao Sul 25%
autoavaliação de saúde ruim 37%
plano de saúde 23%
internação no ultimo ano 32%
doenca cardiaca 43%; diabetes 36%, obesidade 26%
IDADE AVANCADA
POLIFARMÁCIA
Reação adversa a
droga
Interação
medicamentosa
Número de medicamentos
Complexidade do regime
terapêutico
Alterações farmacocinéticas e
farmcodinâmicas
ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS NO ENVELHECIMENTO
ABSORÇÃO
↓ Secreção ácida
↓ fluxo sanguíneo gástrico
↓ motilidade gastrointestinal
↑ pH gastrointestinal
DISTRIBUIÇÃO
↓ volume plasmático (8%)
↓ débito cardíaco
↓ água corporal (25%)
↓ albumina plasmática (20%)
↑ massa de gordura (30 a 40%)
METABOLIZAÇÃO
↓ massa hepatica
↓ fluxo sanguineo hepático
↓ atividade enzimática
(citocromo P450)
↓ fase I metabolismo
(hidroxilação, n-metilação,
oxidação e hidrólise)
EXCREÇÃO
↓ massa renal
↓ número de néfrons funcionais
↓ fluxo sanguineo renal
↓ filtração glomerular (30-50%)
↑ incidência de esclerose
glomerular espontânea
FARMACODINÂMICA NO ENVELHECIMENTO
◆Diminuição da
densidade dos
receptores
◆Aumento da afinidade
dos receptores
◆Perda da função celular
com a idade, gerando
mair sensibilidade a
drogas.
MANEJO DA DOR NO IDOSO
DESAFIO
Polifarmácia Racional X Polifarmácia Inapropriada
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS COMUNS COM RISCOS
POTENCIAIS DE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA POTENCIAL EFEITO/RISCO POTENCIAL
Opioide + hipnóticos sedativos Aumenta analgesia e hipotensão
Opioide + antipsicóticos Aumenta analgesia e efeito sedativo
Opioide + anticonvulsivantes Aumenta analgesia e efeito sedativo
Opioide + ADT Aumenta biodisponibilidade e toxicidade
da morfina
Opioide + antieméticos Redução do efeito analgésico do
tramadol
Opioide +antiulcerosos Aumenta a biodisponibilidde e toxicidade
da morfina
Corticosteróides + AINHs Aumenta o risco de sangramento TGI
Corticoisteroides + diuréticos Hipocalemia e arritma cardiaca
Analgésicos não-opioides + furosemida Redução do efeito antihipertensivo
QUEM SÃO OS DE MAIOR RISCO?
FATORES DO PACIENTE FATORES DO SISTEMA DE CUIDADO
Idade >85anos Prescrições múltiplas
Idosos frágeis Farmácias múltiplas
desnutrição Listas de medicamentos não revisadas
regularmente
Seis ou mais doenças crônicas Pobre comunicação entre os prescritores
Deficit cognitivo Regimes de prescrições complexos
Nove ou mais medicações prescritas
ou doses contadas
Doze ou mais medicações/dia
Cl creatinina <50ml/min
EAD prévio
Kim J. Polypharmacy and Medication Management in older adults. Nurs Clin N Am 52 (2017) 457-68
SEMPRE QUE POSSÍVEL…
◆Tentar a desprescrição
◆atenção as metas de cuidado e expectativa de vida -> em
constante dinâmica principalmente aos frágeis e em
demência avançada
◆Preferência por medidas não-farmacológicas
CONSENSO BRASILEIRO DE MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS PARA IDOSOS, 2016
CONSENSO BRASILEIRO DE MEDICAMENTOS INAPROPRIADOS PARA IDOSOS, 2016
PROBLEMA
Aumenta o risco de efeitos adversos à drogas
Reduz a aderência medicamentosa
Aumenta hospitalizações evitáveis
Aumento os custos para o paciente e ao sistema de saúde
Reduz a capacidade funcional e as AVD
Aumenta o risco de sindromes geriátricas: Desnutrição /
quedas / IU / deficit cognitivo
Levy H. Polypharmacy Reduction Strategies. Clin Geriatr Med 2017
EFEITO ADVERSO A DROGA
PREVALÊNCIA:
13% com até duas drogas
58% com até cinco drogas
82% acima de sete drogas
35% em idosos na comunidade
40% nos idosos hospitalizados
46,9% que chegam nos serviços de emergência.
Prybys KM, et al. Emerg Med Rep 2002;23(8):145-53
Shehab N. et al. JAMA 2016;316 (20):2115-25
CIRCULO VICIOSO IATROGÊNICO
Cascata farmacoiatrogênica
Dra. Karol Thé
MANEJO DA DOR CRÔNICA
RECOMENDAÇÕES:
• Seguir uma abordagem apropriada
para inicio da analgesia, avaliar
expectativas, riscos e beneficios do
tratamento
• Incorporar critérios de descontinuação
das medicações acordado como
paciente
• Revisar a efetividade, tolerabilidade e
conformidade da terapêutica escolhida
• Número de medicamentos devem ser
reduzidos sempre que possivel.
• QUEM É CANDIDATO A TERAPIA FARMACOLÓGICA?
• Dor que prejudica a funcionalidade
• ATENÇÃO À:
• Iniciar com dose baixa e titular gradativamente
• Preferencia pela via oral
• Doses de demanda podem ser usadas na dor episódica
• Atenção aos idosos com comprometimento cognitivo
• Doses fixas podem ser antecipadas em alguns casos
• Combinação com estrategias não-farmacológicas são
efetivas
COMISSÃO DE DOR SBGGDIOGO KALLAS BARCELLOS (MG)
FANIA CRISTINA SANTOS (SP)
KAROL THÉ (SP)
BIANCA BARROS (SE)
FERNANDA GAZONI (SP)
www. sbgg.org.br
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