JEFE CURSO: DR. ENRIQUE JUAN DÍAZ GREENE PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO LEOPOLDO RODRÍGUEZ WEBER...

JEFE CURSO: DR. ENRIQUE JUAN DÍAZ GREENEPROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO LEOPOLDO RODRÍGUEZ WEBER

SUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R3MIPRESENTA: DRA. GRETA REYES R2MI

TUMORES PRIMARIOS SNC

DEFINICIÓN

•Grupo diverso de neoplasias surgidas de diferentes células del sistema nervioso central.

•Parénquima cerebral, meninges, nervios craneales, hipófisis, pineal.

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

•Clasificación OMS, 2007

•Morfología, citogenética, genética molecular y marcadores inmunológicos –pronóstico—

•Histopatología

•Determinar el grado de degeneración según las características histológicas del tumor

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

CLASIFICACIÓN

• HISTOPATOLOGÍA

www.acnr.co.uk/pdfs/volume4issue6/v4i6neuropath.pdf

• Grado I bajo potencial proliferativo, de naturaleza frecuentemente discreta y posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.

• Grado II infiltrantes y de baja actividad mitótica pero que recidivan. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de degeneración.

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

• Grado III lesiones de neoplasia histológica probada, en forma de actividad mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.

• Grado IV actvidad mitótica que las hace propensas a la necrosis y, en general, se relacionan con mala evolución prequirúrgica y posquirúrgica.

Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68, 1993.

• 2% De todas las neoplasias

• 6to lugar de tumores más comunes en adultos

• 2do lugar de tumores más comunes en niños

• 70% supratentoriales

www.acnr.co.uk/pdfs/volume4issue6/v4i6neuropath.pdf

EPIDEMIOLOGÍA

GLIOMAS: ASTROCITOMA 15%

OLIGODENDROGLIOMA 20%

LINFOMA PRIMARIO 3%

80%

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• Grupo de “gliomas”: astrocitos, oligodendrocitos y células ependimarias.

• Gliomas, 80% de tumores primaros del SNC

• Acumulo de aberraciones genéticas

– Astrocitoma pilocítico ( grado I)– Astrocitoma difuso (grado II)– Astrocitoma anaplásico (grado III)– Glioblastoma (grado IV) 70%

N Engl J Med 2008;359:492-507

malignos

GLIOMAS

Astrocitoma pilocítico Astrocitoma difuso

Astrocitoma anaplásico Glioblastoma

GLIOMAS• Sustancia blanca del lóbulo frontal

• 30-50 años, hombres 2:1mujeres (astrocitomas)• 64 años gliobastomas

• Factores de riesgo: uso teléfono celular*, macrosómicos (+ 4 kg), exposición radiación ionizante

• Relación factores inmunológicos y gliomas: atópicos (IgE/Atopia).

• Hasta el 5% tiene historia familiar de gliomas (neurofibromatosis)

World J Surg Oncol 2006 Oct 11;4:74

GLIOMAS• Clínica: cefalea** HEC(95%) , cambios en la visión

(cuadrantopsia homónima), vómito.• Etapas tardías: cambios en la personalidad y crisis

convulsivas.

• Déficit focal neurológico

• Diagnóstico: TC (hipodensidad), RM hiperintensidad focal. Reforzamiento alrededor de la masa y edema.

• Espectroscopía: ↑ pico colina, ↓ N-acetil aspartato

• Marcadores : EGFR, codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70 III)

Clin J Oncol Nurs 2000 Jul-Aug;4(4):153

• Tratamiento: extirpación + radioterapia (1 año + vida) + quimioterapia.

• 60 Gy• Procarbazina, lomustine, vincristina• Cisplatino, etopósido

• Terapia molecular: inhibidores, inhibidores de tirosin quinasas (respuesta 0-15%)

• Pronóstico: – Mal pronóstico a mayor edad– Grado histológico, glioblastoma.– Karnofsky bajo– Tumor irresecable– 5 años PO

Treatment Guidelines from The Medical Letter 2003

GLIOMAS

RM. T1. Glioma maligno recurrenteA: glioma inicialB: 2 meses después tratamiento con inhibidores de EGFR y sirulimusC: FLAIR inicialD: FLAIR post tratamiento

70% de los gliomas

60% en pacientes entre 55-74 años

1.5 veces mas común en hombres

En USA 3/100 000 año

Europa -2/100 000 añoCrit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52

GLIOBLASTOMAS

GLIOBLASTOMAS

• Factores de riesgo:

• 75% deleción cromosoma 10, gen ANXA

• Glioblastoma de novo: deleción 10q (pesticidas y radiación ionizante)

• Glioblastoma secundario, derivado de un astrocitoma de bajo grado o anaplásico.

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52

GLIOBLASTOMAS

• Patogénesis:

• Es el mas maligno de los astrocitomas

• Astrocitos poco diferenciados

• Patrón de crecimiento infiltrativo/difuso

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52

GLIOBLASTOMAS

• Clínica: dependerá del sitio –Debilidad– Cambios cognitivos

Generalmente es un déficit subgabudo progresivo

Lancet 2001 Sep 1;358(9283):727

GLIOBLASTOMAS

• Diagnóstico: RM

– En T1, nodulos isointensos con reforzamiento irregular

– Caracteristica la irregularidad en serpetina de los margenes de la lesión

– T2/FLAIR: hiperintensidad

Lancet 2001 Sep 1;358(9283):727

A: T1 reforzamiento7irrupción BHE, edema perilesionalB: T2 extensión de la señal hiperintensa hasta el

cuerpo calloso y edema.C: PO T1 no reforzamiento, area de edema residula

por infiltración.

GLIOBLASTOMAS

• Patología

– Proliferación vascular y necrosis son característicos y esenciales para el Dx.

– Polimorfismo celular– Atipia nuclear– Actividad mitótica– Trombosis vascular– Crecimiento invasivo

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52.

a. Anaplasia b. Necrosis c. Proliferación

vascular

GLIOBLASTOMAS

• Tratamiento:– Resección – 60Gy en 30 sesiones por 6 semanas– Temozolomida ( agente alquilante)– Bevacizumab

• Pronóstico

– Menos del 30% sobrevive 1 año– 26% 2 años– 5% 3 años

Crit Rev Oncol Hematol. 2008 Aug;67(2):139-52.

• Lento crecimiento

• Crecimiento en sustancia blanca de hemisferios cerebrales predominantemente en lóbulos frontales. Línea media, superficiales.

• Codeleción 1p/19q (80-90% II, 50-70% III)

• Clínicamente: ( no diferencia con resto gliomas)– Crisis convulsivas focales **– Cefalea– Ocasionalmente déficit neurológico

OLIGODENDROGLIOMAS

N Engl J Med 2004;351:1875-82.

• Clínicamente: ( no diferencia con resto gliomas)– Crisis convulsivas focales **– Cefalea– Ocasionalmente déficit neurológico

• Neuroimagen: Masa confluente y con calcificaciones• RMN:

– Bajo grado: hiperintenso en T2 sin reforzamiento. Calcificaciones sugestivas. Más frecuente en d1p/19q

– Anaplásicos: reforzamiento

– d 1p/19q: reforzamiento en parches pero homogeneo– Sin deleción: reforzamiento en anillo con necrosis

OLIGODENDROGLIOMAS

Brain. 2006;129(Pt 7):1884.

RMA: FLAIR. Masa

infiltrativa , heterogénea. Lóbulo frontal derecho. Ambas sustancias

B: T1, isointensaC: POD:PO +

Quimioterapia

A: espectroscopia. Tumor/normalB: mapa a color de pico de colina/creatina en RMN T1.

relacion 4:1 hipermetabolismo-tumor bajo grado.

• Patología: la mayoría son bien diferenciados.

• Cambios morfológicos son graduales desde bien diferenciados a anaplásicos.

• Presencia de necrosis es de mal pronóstico.

Brain. 2006;129(Pt 7):1884.

OLIGODENDROGLIOMAS

• Biopsia.• HE• Datos de

infiltración, halos perinucleares y nucleares.

• Hipercelularidad, núcleos anaplásicos, mitosis, células apoptoicas.

Mejor pronóstico respecto al tiempo de sobrevida

por sensibilidad a quimioterapia

Brain. 2006;129(Pt 7):1884.

OLIGODENDROGLIOMASTratamiento:A. Resección quirúrgica

B. Radioterapia: 60 Gy en 30-35 fracciones

C. Régimen PVC:1. Procarbacina. Antineoplásico alquilante2. Lamustina. Antineoplásico alquilante3. Vincristina . Antineoplásico citotóxico.

Treatment Guidelines from The Medical Letter 2003 Mar;1(7):41

OLIGODENDROGLIOMAS

• Pronóstico:

• Mejor que en astrocitomas en casi el doble de sobrevida ** única diferencia con resto de los gliomas.

N Engl J Med 2004;351:1875-82.

• Variante infrecuente de LNH extranodular

• 3% tumores primarios SNC (año/ EUA)

• Factor riesgo: inmunodeficiencia congénita y/o adquirida

LINFOMAARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

LINFOMA

• El 90% de linfoma no-HIV es de células B (inmunoblastos)

• Predilección por infiltrar vasos sanguíneos

• Origen: pocos datos del neurotropismo

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

LINFOMA

• Interacción células tumorales y genes de la matriz extracelular ** posible neurotropismo.

• Sobreexpresión de genes asociados con: IL-4, XBP-1(mantenimiento celular) , factor de crecimiento células B ( células de vasos sanguíneos tumorales y tumor)

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

LINFOMA

Clínica: • 43% signos neurosiquiátricos • 33% datos de HEC• 14% crisis convulsivas• 4% síntomas oculares

• Afecta sobre todo zona sustancia blanca subcortical – por ello crisis convulsivas menos frecuentes—

• Es raro que se presente con síntomas B

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• Diagnóstico:

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

Hasta 15% en VIH

LINFOMA

• Neuroimagen: RMNreforzamiento homogéneo ( anillo)

Inmunocompetentes: 65% única lesión– un hemisferio cerebral (38%)– Tálamo y ganglios basales ( 16%)– Periventricular (12%)– Cerebelo (9%) ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• A: T1 reforzamiento homogéneo, periventricular.• B: FLAIR edema peritumoral con efecto masa

• Patología:

• Pronóstico:–Marcadores : BCL 6 22-100% (buen

pronóstico)• CD19, CD20 o CD79a

– 3 grupos: • Menos de 50 años + • Más de 90 años + Karnofsky mayor a 70• Más de 90 + menos de 70

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010

• Tratamiento: • Esteroides: sobrevida de 117 meses en

respondedores• Quimioterapia: metotrexate 8g/m2,

sobrevida hasta 55 meses

• Radiación: respuesta inicial en 90%, sobrevida 12-18 meses. No recomendable despues 60 años

• Qx. No recomendada, solo bajo efecto de HEC. 1-4 meses sobrevida PO

ARCH NEUROL/VOL 67 (NO. 3), MAR 2010