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CASO CLÍNICOJosé Luis Rivera Pedraza.R1CG
Fecha de ingreso : 3 de Mayo 2009
Sexo: Masculino
Edad: 28 años
Estado civil: Casado
Escolaridad: Licenciatura
Religión: Católica
Abuelo Paterno: DM e IAM causa del fallecimiento
Abuela Paterna: DM, HAS finada no especifica causa.
Abuelo Materno: Angina inestable de 7 años de evolución.
Tratamiento no especificado.
Abuela Materna: HAS controlada y bajo tratamiento medico
(captopril 1-0-0).
Resto interrogado y negado
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Fecha de nacimiento: 27 de Noviembre 1981.
Lugar de nacimiento: Distrito Federal.
Lugar de residencia: Distrito Federal.
Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Higiénicos: Adecuados.
Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad.
Actividad física: Ejercicio de manera regular 3 veces a la semana.
Tabaquismo: Negado.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Etilismo: Negado.
Esquema de vacunación: inmunizaciones esquema completo.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Transfusionales: 1 PG hace 4 años por quimioterapia
Médicos:
Tratado hace 5 años con quimioterapia a base cisplatino y
bleomicina.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alérgicos: Negados.
Traumáticos: Fractura de humero derecho hace 15 años
Quirúrgicos:
Amigdalectomia en la infancia
Resección Lóbulo hepático derecho y hemicolectomia izq por tumoración
no especificada.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia en Noviembre 2004 dolor en epigástrio intermitente sin irradiaciones de patron inespecífico.
Endoscopia: Sin datos patológicos.
TAC Abdomen: Normal.
Tratamiento com IBP que mejora sintomatologia.
PADECIMIENTO ACTUAL
Enero 2005
Fatiga, mal estado general, lo atribuye a carga de trabajo, sin ningun otro sintoma.
Julio 2005
Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico sin irradiaciones cuyo dolor se intensifica y se acompaña distension abdominal.
Perdida de peso de 7kgs en 3 meses
PADECIMIENTO ACTUAL
Acude con medico tratante quien realiza :
USG Hígado y vías biliares: con datos de malignidad en lóbulo hepático derecho.
Panendoscopia: Colon a nivel de Recto con datos de malignidad.
PET SCAN
TAC
Alfafetoproteina 8000 DHL 2000 HGCH 600
Tumoración en hígado, colon y ganglios retroperitoneales.
Se le realiza reseccion de lóbulo hepático derecho, hemicolectomia izq.
Tratado con quimioterapia. 8 ciclos.
Sigue en control con oncologo y medico tratante.
PADECIMIENTO ACTUAL
Remisión del cuadro.
Abril su oncólogo realiza control
27-04-2010 Lab.
AFP 69 (0.6-6.6) GCFB 0.0 DHL 268 (125-243) BH: hb16.9 hto 49% VCM 89.7 HCM 31.0 plaq. 204 leu 3.9 neu 40 bandas 0 eosin 4 basof 1 monoc 10 linf 45
PADECIMIENTO ACTUAL
30-04-2010
AFP 72.7 DHL 287
Paciente sin ninguna sintomatología a nivel abdominal.
Masa a nivel testicular de .5 cm la cual no ha aumentado de volumen desde hace dos meses, blanda, no fija a planos profundos, dolor de manera esporádica punzante sin irradiaciones ninguna sintomatología acompañante.
PADECIMIENTO ACTUAL
T/A: 110/70 mm Hg
Fc: 80 x minuto
Fr: 20 x minuto
Temp: 36.5ºC
Talla: 1.60cm
Peso actual: 65 Kg. Peso habitual: 65 kg
SIGNOS VITALES
Consciente, orientado, cooperador, sin fascies características, Glasgow 15, adecuada coloración e hidratación de mucosas y tegumentos.
Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, no agregados. Pulmonar bien ventilado sin estertores ni sibilancias.
EXPLORACION FISICA
Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con presencia de heridas quirúrgicas a nivel subcostal derecho y en línea media, peristalsis de adecuada frecuencia e intensidad, sin datos de irritación peritoneal. No se palparon masas o megalias.
EXPLORACION FISICA
Extremidades simétricas, llenado capilar de 2 segundos en las cuatro extremidades además de pulsos de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre si.
EXPLORACION FISICA
4/5/10:
BHC:Eritros: 5.36 Hb: 16.4Hto: 48.4%VCM: 90.3 FlCMHb: 34 pgPlaquetas: 222 Ul
LABORATORIOS
Leucocitos: 5.7 uL
Neutros segmentados: 53%
Bandas: 0%
Basofilos 1%
Eosinofilos 3%
Linfocitos: 35%
LABORATORIOS
BT: 1.04 BD: 0.28 BI: 0.76 FA: 79 TGO: 21.7 TGP: 27.0 DHL 287. AFP 72.7
LABORATORIOS
Na 140
k 4.28
Cl 106
P 3.17
Ca 9.6
LABORATORIOS
Albúmina 4
Proteínas totales 6.7 (6.0-8.5)
Ac. Úrico 5.6 (2.6-6.0)
LABORATORIOS
TP: 12.30 (12.30)
TTP: 29.20
TT: 21.7
INR: 1.00
LABORATORIOS
IMAGENOLOGIA
PET 30-4-2010
PET 30-4-2010
PET 30-4-2010
USG TESTICULAR
USG TESTICULAR
USG TESTICULAR
PET scan con tumoraciones hipercaptantes en hígado.
USG testicular:
Quiste de epididimo izq 0.54cm.
Imágenes Hipoecoicas sugestivas de proceso inflamatorio e infiltrativo.
Ingresa 5-10-2010.
Para manejo Quirurgico
PADECIMIENTO ACTUAL
INTERVENCIÓNQUIRÚRGICA
05-05-10
Se realiza laparotomia exploradora encontrando:
Tumoraciones hepaticas en segmentos 5 y 6 y se realiza resección de las mismas.
Orquiectomia izquierda.
Duracion 4 hrs. Sangrado 500cc. Sin complicaciones.
CIRUGIA 5-5-2010
PATOLOGIA
6/5/10 TA 100/70 FC 70 FR 20 T 36.5
Ayuno Nausea, 1 vomito No canaliza gases Peristalsis disminuida Drenaje 70cc serohematico BH hb 13.5 hto 39.0 plaq 156 leu 8.6 neu 86 linf 7 Na 138 K 4.22 Cl 106 Gluc 141.
PADECIMIENTO ACTUAL
7/5/10 TA 90/60 FC70 FR 18 T 36.5
Dieta liquida
Peristalsis disminuida
No evacuaciones, peristalsis disminuida.
Drenaje 60 cc serohematico
PADECIMIENTO ACTUAL
8/5/10 Signos vitales estables
Dieta liquida
12 evacuaciones diarreicas no fetidas, sin moco ni sangre.
Se retira drenaje
Peristalsis disminuida.
PADECIMIENTO ACTUAL
9/5/10 Signos vitales estables.
Dieta liquida Diarrea 9 ocasiones mismas caracteristicas. Peristalsis disminuida, dolor colico en hemiabdomen inf. No evacuaciones, canaliza gases. Coprologico: leucocitosis moderada, Blastocystis hominis. Metronidazol.
PADECIMIENTO ACTUAL
10/5/10 Signos vitales estables.
Sin diarrea.
Intolerancia a dieta liquida.
Peristalsis disminuida.
BH hb 11.9 hto 34.5 pla 214 leu 3.4 neu 58 linf 23
PADECIMIENTO ACTUAL
Rx SIMPLE ABDOMEN10/5/10
11/5/10 Signos vitales estables. Tolera dieta liquida. No evacuaciones, no canaliza gases. Ruidos peristalticos disminuidos, distensión abdominal,
sin datos de irritación peritoneal. Herida gastando 10 cc seroso.
Rx Abd Asa intestino delgado dilatada en mesogastrio.
PADECIMIENTO ACTUAL
12/5/10 Signos vitales estables.
No evacuaciones, no canaliza gases.
Distensión abdominal. Intolerancia via oral.
Vomito en 1 ocasión 1lt gastroalimentario.
SNG gasto 900cc gastrobiliar.
PADECIMIENTO ACTUAL
12/5/10. Herida gasto 200cc seroso.
Citoquimico liquido abdominal: Color amarillo, aspecto turbio,
Leu 1000 Prot 3618 Gluc 7448 PMN 60.
BH hb16.9 hto 49.0 plaq 204 leuc 3.9 neu 40 linf 45.
AFP 6.5 GCFB 0.0 DHL 146
PADECIMIENTO ACTUAL
TAC ABDOMEN12/5/10
13/5/10 Signos vitales estables.
No canaliza gases, sin evacuaciones.
Distensión abdominal, sin datos de irritación peritoneal.
Ruidos peristalticos disminuidos en frecuencia e intensidad.
SNG gasto 850cc gastrobiliar 24 hrs.
PADECIMIENTO ACTUAL
14/5/10 Signos vitales estables. Continua con misma evolución. SNG 350cc 24 hrs.
PADECIMIENTO ACTUAL
Rx ABDOMEN-TORAXTRANSITO INTESTINAL
14/5/10
REINTERVENCIÓN30/01/10
Se realiza Laparotomia exploradora por suboclusion intestinal mas liberacion de adherencias asa-pared/ asa-asa de intestino delgado, lavado de cavidad abdominal.
Duracion 3 hrs. Sangrado 100cc. Sin complicaciones.
CIRUGIA 15-5-2010
16/5/10 Signos vitales estables.
AHNO, sin canalizar gases, sin evacuaciones.
SNG 200cc gastrobiliar.
PADECIMIENTO ACTUAL
17/5/10 Signos vitales estables.
AHNO, canaliza gases, 1 evacuacion con moco.
SNG 800cc gastrobiliar.
PADECIMIENTO ACTUAL
18/5/10 Signos vitales estables.
Neostigmina 1 dosis IM 14hrs
AHNO, canalizar gases, 6 evacuaciones consistencia blanda, con moco.
2 dosis Neostigmina IM 19hrs. 6 evacuaciones
SNG 1200cc gastrobiliar.
PADECIMIENTO ACTUAL
TUMOR GERMINAL EXTRAGONADAL
Tumores germinales 1-5% son extragonadales.
Tumores germinales extragonadales no seminomatosos en un 18% se asocian a cariotipo de Klinefelter.
40% se asocian a tipo seminomatoso / 60-70% no seminomatoso.
85 – 90 % no seminomatoso presentan metástasis al diagnostico.
Pulmones y estructuras toraxicas 1er sitio de metástasis.
Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with
extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001.
Tumor germinal extragonadal
Tumores germinales extragonadales de senos endodérmicos 1 er sitio de metástasis es cerebro.
TGE no seminomatosos respuesta a quimioterapia es del 38 al 68%.
Después de la remison posquimioterapia 8-15% sufren regresión 2 primeros años.
4.1% presentan cancer metacronico testicular.
Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with
extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001
Tumor germinal extragonadal
Pacientes edad inferior 50 años.
Afectación en la línea media (retroperitoneo o mediastino).
Elevación AFP
Deben recibir tratamiento.
Patrón inmunohistoquimico AFP, HGC
TAC Toracoabdominal, USG testicular descartar primario.
Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with
extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001
Tumor germinal extragonadal
Realizar resección quirúrgica masa si marcadores séricos elevados.
Masas residuales postquimioterapia deben realizarse solo si los marcadores se han normalizado.
3 factores de mal pronostico Respuesta o no a la inducción quimioterapia Tumor extragonadal Presencia de metástasis pulmonares AFP mayor 1000IU/L GCH-B mayor 1000 IU/L.
Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with
extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001
Tumor germinal extragonadal
66.6% pacientes con tumor germinal extragonadal tendrán USG testicular normal postquimioterapia.
Prefiere retrasar orquiectomia en pacientes postquimioterapia.
Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with
extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001
Tumor germinal extragonadal
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