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José Yesid Rodríguez Quintero
Centro de Investigaciones Microbiológicas del Cesar
Dirección: Calle 16C #19D - 14 Barrio Dangond (Valledupar- Cesar - Colombia)
Teléfono: 5800126 - 5806696 - 301288735
email: cimcecorreo@gmail.com
Infección es 2da causa de muerte en pacientes endiálisis◦ 1 ra: ECV◦ 25% muertes en hemodiálisis◦ Mortalidad por infección es 100-300 veces mayor que
en la población general
EUA Pacientes con ERT- diálisis◦ Hospitalización por infección anual 26% niños 31% adultos
◦ Aunque se ha estabilizado la tasa de hospitalización depacientes en diálisis desde 1993, el % de pacienteshospitalizados por causa infecciosa ha incrementado en26% desde 1993
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40
Canadá: 2001-2007
4807 pacientes◦ 876 Murieron 1er año
◦ 304 (34.7%) Murieron primeros 90 días
Int J Nephrol 2012: 1-6
Infect Dis Clin N Am 2012; 26:127-41Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40
UremiaDiabetesInmunosupresión farmacológicaBioincompatibilidad de membranas
Inmunosupresión
Inmunidad mediada por célulasDisfunción fagociticaSobrecarga de hierroBiofilm
Inmunidad humoralProducción de anticuerpos
Infección
Patogénesis
ColonizaciónTipo de acceso vascularSobrecarga de hierroContaminación del dializado
Relacionadas al sitio de acceso◦ Hemodiálisis
Bacteriemia
◦ Diálisis peritoneal
Peritonitis
No relacionadas al sitio de acceso◦ Hepatitis virales
◦ Neumonía
◦ Tuberculosis
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88
Riesgo depende del tipo de acceso:◦ Fistulas A-V nativa: 0.3 por 100 pac-mes
◦ Injerto AV: 0.7 por 100 pac-mes
◦ CVC tunelizado: 4.6 por 100 pac-mes
◦ CVC no tunelizado: 7.3 por 100 pac-mes
Sitio de implante de catéter◦ Femoral > Yugular > Subclavio
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88Hippokratia 2011; 15(1): 12-7
Incidencia es 100 veces mayor que en la población general◦ 45,2 vs 0,4 episodios/1000 pacientes año
Mayor mortalidad, incremento en estancia hospitalaria e incremento en los costos al compararlo con la población general
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40
h
Bla IInac
t
Bla IAct
bla Z bla Ibla R1
B-lactamasas
PBPs
Mec I
Act
mec A mec ImecR1
PBP2a
Mec I
Inact
van A
Vancomicina
Vancomicina
ResiduosD-Ala-D-Ala
Pared engrosada
ResiduosD-Ala-D-Lac
AB
C D
Penicilina Meticilina
Inh trascripción
Mecanismo de resistencia en S. aureus
SAMR > SAMS ◦ Mortalidad: 2,2 veces
◦ Estancia hospitalaria
◦ Costos
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40
Skin Preparation
Prepare clean skin with a >0.5% chlorhexidine preparation with alcohol before central venous catheter and peripheral arterial catheter insertion and during dressing changes. If there is a contraindication to chlorhexidine, tincture of iodine, an iodophor, or 70% alcohol can be used as alternatives [82, 83]. Category IA
http://www.cdc.gov/hicpac/pubs.html
Por cada 1000 desinfecciones del sitio de inserción de un CVC con corhexidina en comparación con yodopovidona se previenen◦ 71 episodios de colonización
◦ 11 episodios de bacteriemia
Ann Intern Med. 2002;136:792-801.
Lavado de manos◦ Insertar el catéter◦ Antes de manipular
Sitio de inserción◦ Femoral > Yugular >Subclavio
Uso de guantes estériles
Apósitos estériles, transparentes, de poliuretano (cambio cada 7 día)
Inserción o curación y antes de utilizarlos: ◦ Clorh + Alcohol Isopropilico> clorhexidina > Iodo
povidona◦ No ungüentos antisépticos
Infectio 2010; 14(4):292-308
Definir fuente de la bacteriemia (Control de foco infeccioso, tratamiento Qx, disminuir inoculo)
Descartar endocarditis infecciosa, trombosis séptica de fistulas AV
Retiro de catéter de hemodiálisis◦ S. aureus
◦ Hongos
◦ Microorganismos multi-resistentes
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88Am J Kidney Dis 2011;57(4):624-40
Vancomicina MIC y mortalidad1
◦ Estudio prospectivo de sujetos con bacteremia por SARM
◦ Mortalidad significativamente aumentada con MICs altas de vancomicina (>1 μg/mL)
◦ Aumento >6 veces en la probabilidad de muerte a medida que la CIM de vancomicina aumentó de 1 a 2 μg/mL
◦ Necesidad de aumentar la dosificación de vancomicina debido al riesgo de mortalidad
Recomendaciones de la IDSA2
◦ Nivel mínimo de vancomicina def 15 a 20 mg/L cuando CIM <1 μg/mL
◦ Se debe considerar en terapia alterna con CIMs mayores
Factor OR (IC 95%) Valor P
Edad, por año 1,02 (1,00–1,04) ,013
Admón. de corticosteroides 1,85 (1,04–3,29) ,034
Pronóstico de la enfermedad de base
No fatal 1
Rápidamente fatal 1,81 (1,06–3,10) ,029
Finalmente fatal 10,2 (2,85–36,8) <,001
Fuente de la bacteremia
Bajo riesgo 1
Riesgo intermedio 2,18 (1,17–4,04) ,014
Alto riesgo 3,60 (1,89–6,88) <,001
Grupo de tratamiento
Vancomicina CIM 1 1
Vancomicina CIM 1,5 2,86 (0,87–9,35) ,08
Vancomicina CIM 2 6,39 (1,68–24,3) <,001
NA* 3,62 (1,20–10,9) <,001
Choque 7,38 (4,11–13,3) <,001
Factores independientemente asociados con la
mortalidad en pacientes con bacteremia por SARM1
1. Soriano et al. Clin Infect Dis. 2008;46(2):193-200.
2. Rybak MJ et al. Clin Infect Dis. 2009;49(3):325-327. Erratum in: Clin Infect Dis. 2009;49(9):1465.
29Clin Infect Dis. 2011;52(8):969-974.
0
20
40
60
80
100
0,5 1 2
2 G c/12H
1,5 G c/12H
1 G c/12H
0,5 c/12H
Valor MIC (mg/L)
Po
rcen
taje
Probabilidad de alcanzar la relación AUC/CIM >400 para esquemas de vancomicina de intensidad variable con valores Cmin entre 15 y 20 mg/L
Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98
Parámetro Recomendaciones
Concentraciones mínimas
óptimas
• Mínima debería ser >10 mg/L para evitar desarrollo de resistencia
• Para patógenos con CIM de 1 mg/L, mínima debería ser >15 mg/L para
alcanzar AUC:CIM de 400
Concentraciones mínimas
óptimas: infecciones
complicadas
(S. aureus NAH, etc)
• Se recomiendan concentraciones mínimas de 15-20 mg/L para mejorar
la penetración, aumentar la probabilidad de alcanzar el blanco y
mejorar los desenlaces clínicos
Esquema de dosificación para
alcanzar mínima óptima
• Se recomiendan dosis diarias de 15-20 mg/kg (empleando peso
corporal actual) c/8-12 h para la mayoría de pacientes con función
renal normal y cuando la CIM del organismo es <1 mg/L
• La meta de AUC/MIC >400 no es posible con la dosificación
convencional en pacientes con función renal normal cuando la CIM es
>2,0 mg/L
Control terapéutico del
medicamento para nefrotoxicidad
inducida por vancomicina
• Un mínimo de 2 o 3 elevaciones consecutivas documentadas en las
concentraciones de creatinina sérica (definidas como un aumento de
0,5 mg/dL o un aumento ≥50% sobre la línea de base, el que sea
mayor) posterior a varios días de terapia con vancomicina
Clin Infect Dis 2011;1–38
Clin Infect Dis 2009; 49:1–45
Clin Infect Dis 2005; 41:1373–406
Intensive Care Med (2009) 35:9–29
J Antimicrob Chemother 2008; 61: 976–994
Antiguas◦ TMP-SMX
◦ Clindamicina
◦ Doxiciclina
◦ Rifampicina
◦ Quinolonas
◦ Vancomicina
Nuevas◦ Linezolid
◦ Daptomicina
◦ Tigeciclina
◦ Quinupristin-Dalfupristin
◦ Telavancina
◦ Ceftaroline
Mayo Clin Proc. Dec 2011;86(12):1230-1242
1 episodio cada 18 meses (0,67 episodios año)
Dos de tres◦ 1. Signos y síntomas consistentes PDP
◦ 2. Leucocitos >100 /ml >50% neutrofilos
◦ 3. Cultivo positivo
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88 Infect Dis Clin N Am 2012; 26:127-41
AB intraperitoneales
Remover catéter◦ Peritonitis refractaria, recurrente
◦ Microorganismos: S aureus, P aeruginosa, Candidaspp.
◦ Descartar colecciones
Infect Dis Clin N Am 2012; 26:127-41
Prevalencia: ◦ 500 millones de personas mundo (Infección) 7%
◦ 0,1-2% en EUA (baja), 3-5% sur América (intermedia), 5-20% Asia (alta)
◦ Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 10-17 mil
Incidencia en unidades renales:◦ Hemodiálisis: 0,19 por paciente-año
◦ Peritoneal: 0,01 por paciente-año
European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88
Hepatitis B aguda◦ Periodo de incubación: 2-3 meses (1-6)
◦ Síntomas:
< 1 año raramente
< 5 años 10%
Adultos: 30-80%
◦ Fulminante:
0,1-0,5%
Tiene AgSHBV (-) y DNA HBV (+)
10% de fallas hepáticas fulminantes
Hepatitis B crónica◦ AgSHBV > 6 meses◦ Según la edad Prenatal 90% Niñes 10-20% Adultos inmunocompetentes < 5%
◦ Comorbilidades Hemodiálisis: 60%
◦ Progresión a cirrosis a 5 años AgE HBV (-) 8-20% AgE HBV (+) 30-50%
◦ Ca Hepatoceluar en pacientes con cirrosis 3-6%
◦ Renales: 30% cambios histológicos. 5% mueren enfhepática
Hippokratia 2011; 15(2): 120-6
Ag HBV◦ Ag S HBV
◦ Ag Core HBV
◦ Ag E HBV
Carga viral
Ac HBV◦ Ac AgS HBV
◦ Ac Core total HBV
◦ Ac IgM Core HBV
◦ Ac IgG Core HBV
◦ Ac Ag E HBV
Prevalencia:
140 millones de personas mundo (Infección) 2-3% ◦ Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 7-10 mil
Responsable (casos): ◦ 20% Hepatitis aguda◦ 70% Hepatitis crónica ◦ 40% Cirrosis◦ 60% Ca hepatocelular◦ 30% Trasplantes hepáticos.
Incidencia Unidades renales: ◦ 0,011-0,06 por paciente-año
European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011Hippokratia 2011; 15(2): 120-6
Transfusión
Usuarios drogas IV 40%
Sexual
Perinatal
European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011
Infección aguda: ◦ Asintomática 50-90% de los casos
Infectados: ◦ 25% hepatitis aguda
◦ 75% infección crónica
Riesgo de progresión a cronicidad es > con la edad
European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011
Crónicos: ◦ 25% en 20 años progresan a cirrosis
mayor riesgo en infectados >40 a
Cirrosis: ◦ 1 -6% al año desarrolla Ca hepatocelular
European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011
100 Ptes Infección
6 meses
75 Ptes HC crónica
20 años
15 Ptes Cirrosis
5 años
2 Ptes CHC
Mandel. Principles and Practice of Infectious Disease. 2010
Elisa HCV: ◦ Test de screening
◦ Sensibilidad 3ra: 97%
◦ Ventana: 60 días
RIBA◦ Test confirmatorio
Carga viral◦ Ventana 3 días
Genotipificación◦ Pronostico y duración del tratamiento
European Association for the study of the liver. J Hepatol. 2011
Curado
Genotipificación
RIBA
Carga viral
Elisa HCV
Falso (+)
Infección por HCV
Albeldawi. Cleve Clin J Med. 2011: 77(9)
(-) (+)
(+) (-)
(+) (-)
Protocolos de screening y vacunación
Protocolos para el manejo de pacientes infectados con HBV, HCV y HIV◦ Maquinas y cuartos separados
◦ Capacidad infectante HBV> HCV> HIV
Prevención:◦ Vacunación
◦ Énfasis en medidas de control de infección universal
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88
Prevalencia mundial variable
33,2 millones de personas mundo(Infección) ◦ 60 millones desde el inicio de la epidemia
Colombia:◦ 1983 a Diciembre 2009 71.509 casos reportados,
140.125 casos estimados
◦ Muertes 9283
◦ Prevalencia de 0,3%
Valledupar: 354.445 (DANE 2005): 1063
Criterio clínico
Criterio epidemiológico
Criterio laboratorio:
Anticuerpos
Antígeno
Ácidos nucleicos
Aislamiento viral
La tasa de mortalidad por neumonía es 14-16v mayor que en la población general.
Estudio USRDS:◦ 300.000 pacientes
◦ 21% de los pacientes desarrollo neumonía el 1er año de inicio de diálisis
◦ Hemodiálisis > Peritoneal (29 vs 18 *100 ptes-año)
Hipoxemia transitoria en hemodiálisis sec a la marginación de leucocitosis en la vasculaturapulmonar
Institucionalización
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88
Hospitalización por neumonía◦ Riesgo de ECV dentro de los primeros 6 meses (HR
3.02, 95% CI 2.89–3.16)
Prevención◦ Vacunación anual contra influenza
◦ Vacunación contra pneumococo
Vacuna conjugada (prevenar 13) > vacuna no conjugada (pneumo 23)
Nat Rev Nephrol 2012; 8:77-88
Vacuna contra influenza◦ > 65 años
◦ Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, hemoglobinopatias
◦ Mujeres embarazadas > 2 trimestre
◦ Institucionalizados
◦ Trabajadores de la salud
Clin Microbiol Infec 2011;17 (supl 6):1-59
It is recommended that the following viruses be used for influenza vaccines in the 2012
• Influenza season (southern hemisphere): – A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; – A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus– B/Brisbane/60/2008-like virus
TBC pulmonar: cavernas
30% infectan
70-90% infección latente
5-10% Reactivación
HIV, DNT, IRC, DM, silicosis,
Inmunosupresion, gastrectomia
10-30% infección progresiva
Edad, intensidad y duración de la exposición,
Contacto con aerosoles. 1-5 ug.
2 sem de Tto no infectante
Biomedica 2004; 24(1):102-14
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