La historia clínica pediátrica y del adolescente

La historia clínica pediátrica y del adolescente

Dr. Julio Valdés Pediatra

Historia clínica pediátrica

El ambiente físico• Menor tiempo posible

• La educación comienza en la sala de espera• Privacidad y confidencialidad

• Limpio y ordenado• Privacidad y confidencialidad

Historia clínica pediátrica

Relación médico pacienteEl éxito depende de la comunicación lograda

La principal diferencia :la historia se toma de un intermediario

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Factores que intervienen en la relación:Afectivos

ÉticosTécnicosSociales

Ambientales

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Principios de la ética médica

1. Beneficencia2. No maleficencia

3. Justicia 4. Autonomía

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Tipos de consulta

Control infantilMorbilidad Emergencias

Domiciliar

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La entrevistaObjetivos de esta :

1. Recopilar información2. Detectar problemas

3. Educar y motivar4. Establecer acuerdos

5. Mejorar la relación médico paciente.

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Etapas de la entrevistao Apertura

( Ganar confianza)o Cuerpo

(Recopilar información)o Cierre

(Indicaciones y acuerdos)

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Apertura

• Empático y respetuoso• Contacto visual• Lenguaje claro

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Técnicas :• Facilitar• Repetir• Aclarar• Enfatizar• interpretar

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Cuerpo o anamnesisPróxima

(Enfermedad actual)Remota

(Antecedentes)Por sistemas

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Historia próxima

• Agotar el síntoma• Ser observador y preguntar por lo que se presente, aunque no sea mencionado por el

paciente

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Historia remotaNeonatos y lactantes:

• Crecimiento y desarrollo• Inmunizaciones• prenatal

• Alimentación y lactancia• Antecedentes familiares y socio económicos

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Historia remotaPreescolar y escolar:

• crecimiento y desarrollo(puberal)• inmunizaciones

• factores de riesgo de maltrato o accidentes• hábitos y conducta• Alimentación

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Historia remota• crecimiento y desarrollo(puberal)

• hábitos y conducta• autoestima

• Relaciones sexuales y embarazo• Consumo de sustancias

• alimentación• Relación con los padres

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Cierre o epicrisis1. Resumen

2. Diagnóstico3. Negociar un plan

4. Educar y entregar indicaciones5. Aclarar dudas

6. Despedida

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Registro

Dos tipos de historia1. Clásica

2. Orientada por problemasSOAP(Subjective, Objective, Assessment, Plan)

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Historia clínica ClásicaFecha, hora y datos del paciente

Motivo de consultaAnamnesis

Examen físicoDiagnóstico

PlanNombre , sello y firma

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Historia clínica por problemas1. Problemas2. Subjetivo3. Objetivo

4. Diagnóstico5. Plan

(Plan diagnóstico, terapéutico, educacional)

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Bibliografía1.Semiología Pediátrica: Conociendo al niño sano

Autores: Luisa Schonhaut, Marcela AssefPrimera edición, 2004

2.El Pediatra Eficiente.Leal Quevedo, Francisco; Plata Rueda, Ernesto

Editorial Médica Panamericana S.A.6a edición (2002)

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Bibliografía

Medical records that guide and teachN Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600