La psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia. Nadie está exento! Curso de...

La psicofarmacoterapia durante el embarazo y la lactancia.

Nadie está exento!

Curso de Psicofarmacología 2009

Hospital Posadas

Laura S. LorenzoMédica, especialista en PsiquiatríaCapítulo de Psicofarmacología APSACentro Psinapsys La Plata

Lo que dicen los libros

• “Poblaciones especiales”

• Limitación por la falta de datos

• Farmacocinética en embarazo y lactancia

• Categoría de riesgo teratogénico de FDA

• Evaluar riesgo - beneficio

¿Cómo pensar este tema en la práctica?

• “Poblaciones especiales”• Limitación por la falta de datos• Farmacocinética en embarazo y lactancia• Categoría de riesgo teratogénico de FDA• Evaluar riesgo - beneficio

Ampliar la perspectiva

“Poblaciones especiales”

• La mayoría de los trastornos psiquiátricos se producen entre los 18 y los 45 - 50 años

• Coincide con la etapa fértil de las mujeres

• ¿Frecuencia de mujeres en la consulta psiquiátrica?– 2300 pacientes ambulatorios 60,5% mujeres

» Zimmerman M. Psychological Medicine (2008), 38, 199

– 606 pacientes ambulatorios 61,6% mujeres

Limitación por falta de datos

• Percepción de riesgo = reporte de casos– Genera hipótesis– No determina asociación

• Cambiar el concepto

Evaluación de riesgo: cohortes, casos y

controles

Evaluación de fármacos: ensayos randomizados

controlados

CEMIC. Curso MBE 2007

Registros de nacimientos

Servicios de información teratogénica

Datos retrospectivos

Muchos casos (obligatorio)Dificultad para precisar las exposicionesInformación menos confiable

Datos prospectivos

Menos casos (voluntario)Se pueden precisar mejor las exposiciones Información más confiable

Bases de datos administrativas

Muchos datos (prestaciones, prescripciones, internaciones etc.)Recolección prospectivaPueden vincularse entre sí y con otras bases

Fuentes de datos y diseño de estudios

Bases de datos administrativas

PrestacionesPrescripciones

Reporte o serie de casos

Cohortes prospectivas

Casos y controles

Cohortes retrospectivas

Servicios de información teratológica

Registros nacionales de nacimientos

Metanálisis

Farmacocinética en el embarazo y lactancia

• Madre– Demora en el vaciado gástrico– Mayor volumen de distribución– Menor unión a proteinas– Mayor metabolismo hepático– Aumento del filtrado glomerular

Tener en cuenta las modificaciones en los niveles plasmáticos

Farmacocinética en el embarazo y lactancia

• Feto– Bajos niveles de unión de droga a proteinas– Metabolismo hepático inmaduro– BHE permeable

Exposición a niveles plasmáticos elevados

Categorías de riesgo teratogénico

A

B

C

D

X

Sin riesgo fetal

Sin evidencia de riesgo en humanos

El riesgo no puede descartarse

Evidencia positiva de riesgo

Contraindicado en embarazo

Estudios controlados en embarazadas

Estudios humanos sin anomalías y estudios en animales con algún efecto o estudios animales sin efectos

Sin estudios en humanos y riesgo en animales o falta de estudios

Decisión riesgo - beneficio

El riesgo supera el beneficio

Burt VK, Hendrick VC: Women’s Mental Heath 2001

Evaluación riesgo - beneficio

Evaluar riesgo-beneficio en el embarazo

Datos de estudios

Saber acerca de la enfermedad

Saber acerca de los fármacos

Datos de la paciente

Estudios Observacionales- Descriptivos

Reporte de casos- Analíticos

CohortesCasos y controles

Ensayos clínicosEstudios Observacionales- Descriptivos

Serie de casosFrecuencia

- AnalíticosCohortesCasos y controles

Evaluación riesgo - beneficio

Datos de estudios sobre los fármacos

Medicación eficaz

Severidad de la enfermedad

Datos de estudios sobre la enfermedad

Primer trimestre

1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre

SNC

CorazónMiembros

OjosOídos

PaladarGenitales ext.

Períodos de desarrollo con mayor sensibilidad al efecto teratogénicoAlto riesgo de malformaciones mayores

Semanas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No suceptiblea teratogénesis

¿Cuáles son los riesgos?

TeratogenicidadMalformaciones

Toxicidad perinatal

Mala adaptación neonatal

1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto

EmbriotoxicidadAlteraciones del neurodesarrollo

Desarrollo

¿Cómo evaluar el riesgo?

1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto Desarrollo

MalformacionesAborto

Crecimiento(PretérminoBajo peso)

Período Gestacional

Período Perinatal

Problemas de adaptación

neonatal

Período de Neuro-

desarrollo

ApegoAlteraciones en el neuro-desarrollo

Evaluación riesgo - beneficio

Datos de estudios sobre los fármacos

Medicación eficaz

Severidad de la enfermedad

Datos de estudios sobre la enfermedad

Embarazo

Trastornopsiquiátrico

No protege de la enfermedad ni la mejoraDepresión: aumenta riesgo recaídaT. Bipolar: aumenta riesgo recaída (peor si se suspende el EA)Esquizofrenia: no mejora, aumenta riesgo de recaída por interrupción de la medicaciónT. ansiedad: no mejoran (a veces empeoran)

¿Qué le hace el embarazo al trastorno psiquiátrico?

Alto riesgo de recaída en el

posparto

¿Qué le hace el trastorno psiquiátrico al embarazo?

Embarazo

Trastornopsiquiátrico

En general, asociado con peores resultados (bajo peso, prematurez, mortalidad perinatal)EF y depresión con más datos

Riesgo biológicoDirecta

Dificultades para el cuidadoIndirecta

¿Cómo es la relación entre embarazo y trastornos psiquiátricos?

EmbarazoTrastorno

psiquiátrico

NO ES NEUTRAL

Evaluación riesgo - beneficio

Severidad de la enfermedad

Datos de estudios sobre la enfermedad

Medicación eficaz

Datos de estudios sobre los fármacos

Datos acerca de los psicofármacos

• Antidepresivos– IRSS– VFX, MTZ, BPR– TC, IMAO

• Estabilizadores– Litio– Anticonvulsivantes

• Antipsicóticos– Viejos (“típicos”)– Nuevos (“atípicos”)

• Benzodiazepinas

Tener en cuenta:

Tipos de estudios

Período del embarazo

Antidepresivos IRSS

MalformacionesAborto

Crecimiento(PretérminoBajo peso)

Período Gestacional

Malformaciones en general: riesgo bajoMalformaciones específicas: Craniosinostosis, onfalocele

Defectos cardíacos (PXT)

En animales: relación de la serotonina en la morfogénesis cardíaca y craneal

No se puede decir que estén libres de riesgo pero el riesgo es bajo

Todo tipo de estudios

Alwan & Friedman. CNS Drugs 2009; 23 (6): 493-509

AD y malformaciones: cohorte prospectiva

1243 expuestas a AD 1243 no expuestas a AD

928 incluidasAD primer trimestre

928 controles

30 (3,2%) malformaciones

31 (3,3%) malformaciones

OR 0,9 (0,5 - 1,61)

Einarson A. y cols. Can J Psychiatry. 2009 Apr;54(4):242-6

Antidepresivos IRSS

MalformacionesAborto

Crecimiento(PretérminoBajo peso)

Período Gestacional

2 Metanálisis de estudios de cohorteRR = 1.45 / OR = 1,70 (IC 95% 1,28-2,25)

Hemmels y col. Ann Pharmacother 2005;39(5):803Rahimi y cols. Reprod Toxicol 2006;22:571

Revisión sistemática (N = 12)Expuestas 10% a 17% / No expuestas 7% a 11%El aumento de riesgo no puede ser excluido

ProblemasReporte de abortos electivos como espontáneosNo puede excluir a la depresión como causaHay muchas causas de aborto espontáneo

Gentile S. CNS Spectr. 2008;13(11):960-966

Cohorte prospectivaRR 1,63 (IC 95% 1,24-2,14)

Einarson A y cols. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(5):452–456

Antidepresivos IRSS

MalformacionesAborto

Crecimiento(PretérminoBajo peso)

Período Gestacional

Riesgo de pretérmino sugerido por estudios desde 1996

Estudio prospectivo (N = 238); 5 grupos:No Dp/ No IRSSIRSS continuoDp continuaIRSS parcialDp parcial

Malformac menores, peso al nacer y sindrome neonatal sin difererencia

Wisner KL y cols. Am J Psychiatry 2009;AiA:1-10

20% parto pretérmino

Antidepresivos IRSS

Síndrome de mala adaptación neonatal en 30% de recién nacidos expuestos

Moses-Kolko y col. JAMA 2005;293:2372

Hipertensión pulmonar persistente del neonato (PPHN)Riesgo población general 1 a 2 /1000 = 0,1 a 0,2%Riesgo asociado a IRSS 6 a 12 /1000 = 0,6 a 1,2%

Chambers C y cols. N Eng J Med 2006;354:579

Riesgo asociado a IRSS 4 a 8/1000 = 0,4 a 0,8%Kallen B & Otterblad Olausson P. Pharmacoepidemiol Drug Safety 2008; 17: 801–806

Sin asociaciónAndrade y cols. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, (2009) DOI: 10.1002/pds

Período Perinatal

Problemas de adaptación

neonatalPodrían ser dos síndromes

•respiratorio por efecto directo•neurológico - gastorintestinal - somático por abstinencia

Belik J. Semin Perinatol 2009;32:350-354

Antidepresivos IRSS

• No parecen asociarse a alteraciones en el neurodesarrollo

» Nulman y col. New Engl J Med 1997;336:258-62» Nulman y col. Am J Psychiatry 2002;159:1889-95» Heikkinen y col. Clin Pharmacol Ther

2002;72(2):184-91» Simon y col. Am J Psychiatry 2002;159:2055-61» Misri y cols. Am J Psychiatry 2006;163:1026» Oberlander et al. Arch Pediatr Adolesc Med

2007;161:22

Período de Neuro-

desarrollo

Alteraciones en el neuro-desarrollo

Otros antidepresivos

• Venlafaxina – No asociado con malformaciones, sí con síntomas neonatales

» Einarson et al. Am J Psychiatry 2001;158:1728» Yaris F y cols. Reprod Toxicol 2004;19:235-8.» Ferreira y cols. Pediatrics 2007;119;52

• Mirtazapina– No asociado con malformaciones

» Djullus y cols. J Clin Psychiatry 2006;67:1280-4» Way CM. Pharmacotherapy. 2007;27(4):546-552» Lennesta R, Kallen B. J Clin Psychopharm 2007;27:607

• Bupropion– No asociado con malformaciones, sí con aborto espontáneo

» Chun-Fan-Chan y col. Am J Obstet Gynecol, 2005;192,932-6» Cole y cols. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007 May;16(5):474

– Considerar riesgo de convulsiones y preeclampsia

Tricíclicos

• Gestacional– No parecen asociarse a un aumento del riesgo de producir

malformaciones» Wisner y col. JAMA 1999;282:1264-9» Cott & Wisner. Int Rev Psychiatry 2003;15:217-30

• Perinatal– Síndromes neonatales de abstinencia y de toxicidad neonatal

anticolinérgica» Nonacs & Cohen. J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7):24-30

– Clomipramina asociada a convulsiones y abstinencia» Sanz y col. Lancet 2005; 365:482-87

• Desarrollo– No parecen producir alteraciones del desarrollo

» Nulman y col. New Engl J Med 1997;336:258-62

IMAO

• Pocos datos de teratogenicidad

• Riesgo de crisis hipertensivas con medicación tocolítica

• Suele evitarse su uso durante el embarazo

» Nonacs & Cohen. J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7):24-30

Litio

• Reevaluación epidemiológica– Registros sobrevalorados

• Reevaluación farmacológica– Efectos relacionados con la dosis en animales

• Teratogenicidad– Riesgo 10 a 20 veces aumentado para

malformaciones cardiovasculares (valvulopatía)– 1 en 10.000 a 1 en 1000 = Riesgo 0,01% a 0,1%

Cohen LS y cols. JAMA. 1994;271:146-150Giles JJ & Bannigan JG. Curr Pharm Design, 2006, 12, 1531-1541Llewellin A y cols. J Clin Psychiatry 1998;59(supl 6):57-64

Li

Litio

• Toxicidad perinatal– Polihidramnios– Diabetes insípida nefrogénica– “floppy baby”

• Cianosis e hipotonía

• Neurodesarrollo– No parece producir alteraciones

Llewellin A y cols. J Clin Psychiatry 1998;59(supl 6):57-64

Li

Ácido valproico

• Teratogenicidad 6% al 20%– Defectos del tubo neural, cardíacos,

urogenitales, anomalías múltiples– Dosis dependiente– Peor si se combina con otros– Síndrome fetal por valproato

Nguyen HTT y cols. Advanced Therapy 2009

VAL

• Neurodesarrollo– Retraso en el desarrollo 25% a 70%– Mayores necesidades de educación especial– Déficit de IQ verbal 20% a 30%– Dosis dependiente– Asociado con ADHD– Trastornos del espectro autista

Bromley RL y cols. Neurology 2008;71;1923-1924

Nguyen HTT y cols. Advanced Therapy 2009

Ácido valproicoVAL

Meador KJ y cols. N Engl J Med 2009;360:1597-605.

• Teratogenicidad 2% a 8%– Espina bífida, defectos craneofaciales, hipospadia y

malformaciones cardiovasculares– Coagulopatía, microcefalia, alteraciones de

crecimiento– Peor si se combina con otros anticonvulsivantes

• Neurodesarrollo– Retraso en el desarrollo 14% a 20%– Déficit de IQ verbal 7%

Nguyen HTT y cols. Advanced Therapy 2009

CarbamazepinaCBZ

• Teratogenicidad– Riesgo aumentado para defectos orofaciales

• North American AED Pregnancy Registry (1)

– Prevalencia 8.9:1000 en expuestos a lamotrigina en 1° trimestre

– Prevalencia general entre 0.50 y 2.16:1000

• International LTG Pregnancy Register (2)

– 680 expuestos (% malformaciones)» LTG= 2,8%

» LTG + VAL= 10,5%

LTG

(1) Holmes LB y cols. Birth Defects Research Part A. 2006; 76(5): 318. Holmes LB y cols. Neurology 2008;70:2152–2158

(2) Cunnington M, Tennis P, International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Neurology 2005;64:955

Lamotrigina

• Teratogenicidad– Casos y controles basado en población

• Datos de registro EUROCAT• Defectos orofaciales vs. otras malformaciones• LTG monoterapia en el primer trimestre no parece

asociada con aumento del riesgo de defectos orofaciales

» Dolk H y cols. Neurology 2008;71:714–722

• Neurodesarrollo– No parece asociado a alteraciones

LTGLamotrigina

Estabilizadores

TeratogenicidadMalformaciones

Toxicidad perinatal

Mala adaptación neonatal

1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto

EmbriotoxicidadAlteraciones del neurodesarrollo

Desarrollo

LTGLiCBZVAL

LiLTGCBZVAL

LTGCBZVALLi

AntipsicóticosTípicos

Muchos datosHaloperidol parece

seguro

Toxicidad neonatal transitoria

???

Atípicos

Pocos datosTener en cuenta:

Riesgo metabólicoBaja prolactina

Pocos datos

No hay datos

Yonkers K. y cols. Am J Psychiatry 2004;161:608Patton y col. Can J Psychiatry 2002;47(10):959-65Menon S. Arch Gynecol Obstet (2008) 277:1–13ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2008;111(4):1001

Período gestacional

Período perinatal

Período de neurodesarrollo

APS gestacional

• Registro sueco: riesgo moderado OR 1,52 (1,05 - 2,19)» Reis M, Källén B. J Clin Psychopharmacol 2008;28:279–88

• Revisión sistemática: todos los trabajos con datos primarios de resultados de embarazos expuestos a APS– Metodología distinta, múltiples medicaciones

• En general los APS están asociados a:– Aumento del riesgo de malformaciones, sin diferencias de

clases• Rol de la patología subyacente o confundidores

– Aumento del riesgo de problemas perinatales

Gentile S. Schizophrenia Bulletin 2008doi:10.1093/schbul/sbn107

APS y aspectos neonatales

• Datos prospectivos del Registro de Información Teratológica Reino Unido

• Comparación de edad gestacional y peso al nacer en expuestos a APS típicos (45) vs. atípicos (25) vs. controles (38)– Atípicos: mayor tamaño para edad gestacional y

mayor peso al nacer– Más marcado para subanálisis OZP y CZP

Newham JJ y cols. Br J Psychiatry 2008;192, 333–337.

Benzodiazepinas

• Gestacional: datos de teratogenicidad (fisura palatina) no concluyentes– Varían según el tipo de estudio

• Perinatal: síndromes neonatales– efectos agudos (bajo Apgar, apnea, hipotonía,

dificultad en la succión)– abstinencia (temblor, diarrea, hipertonía, irritabilidad)

• Neurodesarrollo: sin datos

Einarson A. Medscape General Medicine 7(4):3, 2005Menon S. Arch Gynecol Obstet (2008) 277:1–13ACOG Practice Bulletin. Obstet Gynecol 2008;111(4):1001

Datos acerca de los psicofármacos

• Antidepresivos– IRSS– VFX, MTZ, BPR– TC, IMAO

• Estabilizadores– Litio– Anticonvulsivantes

• Antipsicóticos– Viejos (“típicos”)– Nuevos (“atípicos”)

• Benzodiazepinas Seguimos con dudas

Pocos datos: risperidona?

El viejo Haloperidol

No eran tan buenos

No era tan malo

Los datos, los que están

Pocos datos

síndrome neonatal

¿Cómo evaluar el riesgo?

1° trimestre 2° trimestre 3° trimestre Parto Desarrollo

Período Gestacional

Período Perinatal

Período de Neuro-

desarrollo

AD

BZD?

Li

ACAPS

AD

BZD

Li

AC

APS

AD

BZD?

Li

ACAPS?

Evaluación riesgo - beneficio

Datos de estudios sobre los fármacos

Medicación eficaz

Severidad de la enfermedad

Datos de estudios sobre la enfermedad

Ahora hay que tomar una decisión…

• Minimizar el riesgo• En la mayoría de los casos la decisión se

apoya en la severidad de la enfermedad• Si se decide medicar:

– Dosis mínima efectiva– La menor cantidad de fármacos– Lo que tenga mejores datos– Lo que ya le haya sido útil– Controlar exposiciones concomitantes

Ahora hay que tomar una decisión…

• Si se decide no medicar– Monitorear recaídas– Terapias no farmacológicas– Control de exposiciones concomitantes

• Documentar todas las decisiones• Participan:

– Paciente– Pareja o familiar– Otros especialistas: obstetra, pediatra.

Lactancia

Enfermedad no tratada

Uso de psicofármacos

Riesgo de enfermedad en el posparto

•recaída•reagudización•nueva enfermedad

Riesgo de medicación•lactancia y efectos sobre el bebé

Enfermedad no tratada

• Impacto de las enfermedades psiquiátricas sobre el recién nacido

– Dificultades en el proceso de establecimiento de la interacción madre-hijo

– Dificultades en el desarrollo

– Factor de riesgo para psicopatología en el desarrollo

– Riesgo de abuso, descuido o infanticidio

Farmacocinética en la lactancia

• Una droga segura durante el embarazo puede no serlo en la lactancia

• Concentraciones más altas en el recién nacido– inmadurez de las enzimas hepáticas– inmadurez renal– baja unión a proteínas– bajo volumen de distribución

• Elevada liposolubilidad de la mayoría de los psicofámacos

• Concentración de lípidos en la leche materna

Seeman MV: Am J Psychiatry 2004;161:1324-1333

Antidepresivos y lactancia

• IRSS– STL y PXT son preferibles a FXT y CIT– sCIT menor concentración que CIT

• BPR– Pocos datos, reportes de convulsiones

• MTZ– Pocos datos, vigilar sedación

• VFX– Sin reportes de efectos adversos

• ADTc– sin reportes de efectos adversos

» Meltzer-Brody S y cols. Current Psychiatry 2008 Vol. 7, No. 5» Gentile S. Drug Safety 2007; 30 (2): 107-121» Eberhard-Gran y cols. CNS Drugs 2006; 20 (3): 187-198

Antipsicóticos y lactancia

• Hay muy pocos datos sobre su uso en lactancia• Habitualmente se suspende la lactancia debido

a la severidad de la patología• APS típicos: pueden producir letargia• APS atípicos: aparentemente sin problemas en

los pocos datos disponibles• Cuidado con CZP y OZP• No recomendados por lo pediatras…

Gentile S. J Clin Psychiatry 2008;69:666

Estabilizadores y lactancia• Litio

– Riesgo de toxicidad por inmadurez renal– Contraindicado por American Academy of Pediatrics (AAP)

• Valproato– Compatible con la lactancia (AAP)– Pocos datos y de pacientes epilépticas…

• Carbamazepina– Compatible con la lactancia (AAP)– Controlar hepatotoxicidad y toxicidad hematológica

• Lamotrigina– Detectable en el lactante (30% de la concentración en el

suero materno)– Monitorear al bebé por rash

» Yonkers et al: Am J Psychiatry 2004;161:608:620» Burt V & Rasgon N. Bipolar Disord 2004: 6: 2–13.

Benzodiazepinas y lactancia

• Asociadas a reportes de letargia, sedación y dificultad respiratoria

• Es preferible usar la de vida media más corta y evitar las de vida media larga

• Si hay que usarlas en dosis alta en el posparto, mejor no amamantar

• En forma esporádica se pueden manejar

» Eberhard-Gran y cols. CNS Drugs 2006; 20 (3): 187

De nuevo tenemos que decidir…

• La severidad de la enfermedad va a determinar la decisión

• Es probable que indiquemos suspender la lactancia en casos de psicosis, trastorno bipolar o depresión severa

Consideraciones generales

• Elegir la droga más segura– datos de uso directo en niños– vida media corta– mayor peso molecular– alta unión a proteínas en el suero materno– la que haya sido útil antes y si es posible, la que se

haya usado en el embarazo– monoterapia– cuidado con los genéricos

Burt VK et al: Am J Psyichiatry 2001;158:1001-1009Newport DJ et al: J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7)Seeman MV: Am J Psychiatry 2004;161:1324-1333

Consideraciones generales• Consultar con el pediatra

– realizar evaluación basal del bebé

– cuidado con los antitérmicos (sobrecarga para el metabolismo)

• Alertar a la madre sobre posibles efectos en el bebé

• Tomar la medicación inmediatamente después de amamantar o antes del período más largo de sueño del bebé

• Extracción de leche 8 - 9 hs luego de la medicación

• Combinar con biberón para minimizar el riesgo y mantener la lactancia

Burt VK et al: Am J Psyichiatry 2001;158:1001-1009Newport DJ et al: J Clin Psychiatry 2002;63(supl 7)Seeman MV: Am J Psychiatry 2004;161:1324-1333

LA LACTANCIA NO EVITA EL EMBARAZO

Conclusiones para llevar

• A todos nos va a tocar alguna paciente embarazada…

• NO APURARSE A DECIDIR!!!!!!

• A veces puede ser peor el remedio que la enfermedad (casos leves)

• A veces puede ser peor la enfermedad que el remedio (casos severos)

• Informarse para informar y documentar

• No hay ninguna decisión libre de riesgo

Escenarios de decisión

Episodio gestacional

Mujer que planea embarazarse

Pensarla embarazadaInformación y ácido fólico

Embarazada con enfermedad psiquiátrica

MedicadaOJO con lo que sacan!

Evaluar el riesgoLimitar las exposiciones

No medicada

Planea embarazarse

Considerarla embarazada desde el primer día

Suplemento de ácido fólico

Documentar el uso de método anticonceptivo

Discutir qué hacer en caso de embarazo antes de estar embarazada

Ayudarla a elegir ginecólogo/obstetra/pediatra

Mujer que planea embarazarse Datos de estudios

sobre los fármacos

Medicación eficaz

Severidad de la enfermedad

Datos de estudios sobre la enfermedad

Mi paciente se embarazó

Llamado telefónico con evatest positivo– Hola Doc, me parece que estoy embarazada

– ¡¡¡¿Cómo embarazada?!!!

– Y si, vió que yo le dije que andaba con ganas, ya tengo 35, y si no es ahora, cuándo? Además tengo pareja hace 6 meses…

– Pero yo te dije que era mejor planificarlo, pensarlo antes, hablar con tu pareja, con tu ginecólogo, con el neonatólogo…

– Tiene razón… pero ¿qué hago ahora con la medicación?

– …??????????

Primer paso: no entrar en pánico

• Sacar la medicación en forma inmediata no siempre es la mejor opción

• Depende del tipo de enfermedad y de la historia de esa paciente

• La suspensión del tratamiento aumenta el riesgo de recaída

Segundo paso: evaluar el riesgo de la enfermedad

• Considerar el diagnóstico de la paciente– ¿Cuál es la severidad de la enfermedad en esta

paciente?– ¿Está sintomática al momento de embarazarse?

• Pensar en el posparto– Alta probabilidad de recaída– ¿Prevenir el episodio de posparto?– ¿Querrá amamantar?

Segundo paso: evaluar el riesgo de la medicación

• Teratogenicidad de los psicofármacos

• “Usar la medicación que tenga mejores datos”

• ¿Le voy a cambiar la medicación con la que está estabilizada para ponerle otra que no sé si va a funcionar?

Tercer paso: la decisión

• Decidir y DOCUMENTAR la decisión

Historia personal de la enfermedad

Datos sobre los medicamentos

Preferencia de la paciente Datos de estudios

sobre los fármacos

Medicación eficaz

Severidad de la enfermedad

Datos de estudios sobre la enfermedad

Datos de la paciente

Datos de estudios

Decisión informada

No entrar en pánico!

Evaluar riesgo-beneficio

Saber acerca de la enfermedad

Saber acerca de los fármacos

Caso clínico

• Paciente de 38 años, embarazo 18 semanas (consulta mayo 2008)

• Primer embarazo, pareja estable, deseado y buscado• Antecedentes

– Embarazo ectópico 2001– Embarazo anembrionado 2006– Historia de varios episodios depresivos (1° a los 20 años) y TOC– Antecedentes de tratamiento con antidepresivos– 2007: tratamiento con CMP 25 mg dos meses y suspensión

para embarazarse

• Semana 12: síntomas depresivos, CMP 25 mg/d y CLZP 0,5 mg/d

Caso clínico

• Evaluación: síntomas depresivos y obsesivos

• Semana 22: mejoría sintomática, decide continuar tratamiento en su ciudad.– Clomipramina 25 mg/d– Clonazepam 0,25 mg/d

• Decide suspender la medicación hacia el final del embarazo

• Vuelve después de 2 meses del parto• ????

Caso clínico

• Cesárea 7/10/08

• A las dos semanas: depresión severa, ideas de muerte, marcada inhibición

• Consulta 4/12/08: Se indica clomipramina y lactancia

• Consulta 15/12/08: No responde, aumento de CMP (50 mg/d), CLZP (1 mg/d). Se agrega RIS (0,25 mg/d)

• Consulta 26/12/08: leve mejoría, CMP 75 mg/d

• Consulta 6/01/09: no aumentó, leve mejoría

• Consulta 29/01/09: empeora con la vuelta de la menstruación, RIS 0,5

Caso clínico

• Consulta 2/03/09: vuelve a fluctuar con la menstruación. CMP 75 mg/d, luego 150 mg/d y RIS 1 mg/d

• Consulta 31/03/09: mucho mejor tanto de lo depresivo como de lo obsesivo.

• Canceló el turno siguiente