La replicación viral activa en el momento del trasplante ... · Introducción La presencia de...

La replicación viral activa en el momentodel trasplante constituye un factor de

riesgo independiente de pérdida del injertorenal en receptores seropositivos para el

virus de la hepatitis C (VHC)

0-31

Miguel A. Gentil Govantes1, F.M. González Roncero1, N. Esforzado2, N. Saval3, J.M. Cruzado4, J.M. Morales5.

1 Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; 2 Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona; 3 Departamento Médico, Novartis Farmacéutica S.A., Barcelona; 4 Hospital de Bellvitge, Barcelona; 5 Hospital 12 de Octubre, Madrid

Introducción

�La presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) predice menor supervivencia de receptor e injerto en el trasplante renal (TR).

�Está por determinar si la viremia activa en el momento del trasplante ejerce una influencia adicional sobre esos peores resultados a largo plazo.

Metanálisis de Supervivencia TR / VHC

Paciente - RR: 1.8 (1.6-2.0)

Fabrizi F. et al. Am J Transpl, 5:1452, 2005

Injerto - RR: 1.6 (1.4-1.8)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

INJERTO FUNCIONAL MUERTE con RF

hazard

ratio

Donante Cadáver

Donante Vivo

Informe USRDS 2007. Periodo: 2000-2005. Riesgo relativo por análisis de Cox

Registro USA

Influencia del VHC+ en la supervivencia

SV del TR en VHC positivo: Australia-N.Zelanda

VHC +

VHC +

SV paciente SV injerto

HR= 2.4 (1.7-3.4) – p=0.000 HR= 1.7 (1.3-2.3) – p=0.000

Estudio Español de Nefropatía Crónica

Supervivencia del TR según VHC+

Cox: RR = 1.31 (1.11-1.54) – p=0.001

VHC+

VHC+

Cox: RR = 1.59 (1.30-1.95) – p<0.0001

Injerto Paciente

Influencia de viremia y alteración hepática en la SV en VHC

Supervivencia del injerto ajustada por Cox

p = 0.006-0.007

Mahmoud IM. Am J Kidney Dis 43:131, 2004

Influencia de viremia y alteración hepática en la SV en VHC

Supervivencia del receptor ajustada por Cox

p = 0.02-0.04

Mahmoud IM. Am J Kidney Dis 43:131, 2004

Objetivo principal

�Conocer la supervivencia del paciente y del injerto renal en pacientes con TR y serología positiva para VHC según presencia o no de viremia activa (PCR positivo cualitativo o cuantitativo) al trasplantar.

Diseño y métodos: reclutamiento

Estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico.Revisión de los trasplantes renales realizados entre el 01/01/1997 al 31/12/2006, en 4 centros españoles.

Se identificaron los casos con

� Serología Elisa pre-TR conocida POSITIVA a VHC

� Viremia pre-TR conocida (cualitativa o cuantitativa)

� Trasplante renal no combinado

Diseño y métodos: agrupamiento

GRUPO A: Todos los pacientes trasplantados con serología positiva y viremia negativa pre-TR (espontánea o tras tratamiento antiviral)

GRUPO B: Los dos pacientes más cercanos en el tiempo a cada caso del Grupo A (previo y posterior) trasplantados con serología positiva y viremia positiva (independientemente de haber recibido o no el tratamiento)

���� subgrupos:

� por bioquímica hepática al trasplantar en el grupo B (pos):

Normal / Alterada (TGP> 40 y/o GGT > 60)

� por reactivación o no tras el TR en el grupo A (neg)

Resultados: Características basales en el Tx

Sin diferencias significativas:

Edad y sexo receptorEdad y sexo donante Causa muerte donanteDuración del tratamiento sustitutivo previoDuración seropositividad VHCRetrasplantePRA pico y pre-TRHistocompatibilidad HLAInmunosupresión empleada

Resultados: Características basales en el Tx

15(19,2)22 (53,7)Tratamiento antiviral previo* (n, %)

38,2 (27,0)18,7 (13,4)

Bioquímica hepática pre-TR

ALT (U/L)*, media (DE)

28,9 (14,7)19,3 (11,8)AST (U/L)*, media (DE)

53,5 (51,0)23,2 (18,1)GGT (U/L)*, media (DE)

33,34,9Donante VHC+ *, %

10,30 Diabetes mellitus pre-TR*, %

20,7 ± 3,7

Grupo A (n=41)

19,0 ± 4,3Tiempo isquemia fría* (h), media DE

Grupo B (n=78)

*Diferencias estadísticamente significativas, p<0,05

Resultados: Evolución post-trasplante

44 (56,4)10 (24,4)Hepatopatía crónica*, n (%)

Grupo A (n=41) Grupo B (n=78)

Citólisis*, n (%) 3 (7,3) 30 (38,5)

Creatinina sérica1*(mg/dl), media (DE) 1,9 (1,6) 3,0 (2,7)

Filtrado glomerular1* (ml/min), media (DE) 56,9 (27,9) 43,7 (22,4)

Rechazo agudo, n (%) 9 (22,0) 26 (33,3)

Neoplasias, n (%) 6 (14,6) 11 (14,1)

Diabetes post-trasplante, n (%) 8 (19,5) 20 (25,6)

1Último dato disponible*Diferencias estadísticamente significativas, p<0,05

Supervivencia paciente por VIREMIA PRE-TR

Tiempo de Supe rv iv e nc ia de l pa c ient e (me s e s )

Porcentaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T a b le o f S t a t is t ic s

6 1 . 2 2 3 1

M e a n M e d ia n I Q R

9 2 .2 6 4 * *

1 0 8 .2 9 1 1 4 2 . 9 0 9

T ip o d e

p a c ien te

G r u p o A

G r u p o B

C ur v a de S upe r v iv e n c ia de l p a c i e n te p o r g r up o

Pa cien te s e va luab le s

Kap lan -M e ie r M e thod

Log rank: p = 0.197

A- PCR NEG

B- PCR POS

Cox univariable: p = 0.2

HR = 1.64 (0.8 – 3.5)

Resultados: SV paciente según viremia /bioquímica

Tiemp o d e Sup e r v iv e nc ia d e l p a c ie n t e (me s e s )

Porcentaje

1 6014 01 2 01 008 06 04 02 00

1 0 0

8 0

6 0

4 0

2 0

0

T a b le o f S ta t i s t ic s

8 2 . 0 1 6 5

1 1 0 . 5 3 2 * *

M e a n M e d ia n I Q R

9 2 . 2 6 4 * *

9 9 . 5 3 5 1 1 3 . 4 8 8

P a c ie n tesegú viremia

V Positiva normal

V Negativa

V Pos ti a anormal

Curva de Supervivencia del paciente según Viremia

Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method

A = PCR neg

B = PCR pos

Bq normal

Bq alteradaLog –rank p=0,059

Cox univariable: A =1; p=0.06

B1: 0.9 (0.3 – 2.3) p = 0.8

B2: 2.1 (0.9 – 4.7) p = 0.07

SV paciente grupo A según reactivación vírica

Tiempo de supe rv iv e nc ia de l pa c ie nt e (me se s )

Porcentaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T ab le o f S ta tistics

*

M ea n M edia n IQ R

97.1177 * *

71.1245 85.9174

R ea c tiv a c ió n

d e la

v ir em ia

N o

S í

Cu rv a d e s up e r v iv e n c ia d e l p a c ie n t e d e l g ru p o A po r r e a c t iv a c ió n d e la v ire m ia

Pac ien te s e va luab le s

Ka p lan -M e ie r M e thod

Log rank: p = 0.039

NO reactiva

Reactivación post-TR(n=10)Cox univariable: p = 0.054

HR = 3.65 (0.98 – 13.6)

Resultados: Supervivencia del injerto por grupo (A/B)

Tiempo de Supervivencia del injerto (meses)

Porcentaj e

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Curva de supervivencia del injerto por grupo

Pacientes evaluables

Kaplan-Meier Method (muerte no censurada)Muerte no censurada

A- PCR NEG

B- PCR POS

Log rank: p = 0.047Cox univariable: p = 0.050

HR =1.83 (0.99 – 3.34)

Tiempo de Supe rv iv e nc ia d e l in je r t o (me s e s )

Porcentaje

16014012010080604 0200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Resultados: Supervivencia del injerto por grupo (A/B)

Muerte censurada

I

Curva de Supervivencia del injerto por grupo

Pacientes evaluables

Kaplan-Meier Method (muerte censurada)

A- PCR NEG

B- PCR POS

Log rank: p = 0.020Cox univariable: p = 0.02

HR = 2,56 (1.12 – 5.83)

Resultados: SV del injerto grupo A por reactivación

Muerte censurada

Tiempo de Superv ivencia del injerto (meses)

Por centaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T ab le o f S ta t is tic s

*

M e a n M e d ia n I Q R

1 00 ,9 76 * *

106,558 *

Reactivación

de la

Viremia

No

Sí

Curva de supervivencia del injerto del grupo A por reactivación de la viremia

Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method (muerte censurada)

NO reactiva

Reactivación post-TR(n=10)

Log rank: p = 0.9

Resultados: SV del injerto según viremia / bioquímica

Muerte censurada

Tiempo de Supervivencia del injerto (meses)

Porcentaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Table of S tatistics

*

83,819 112,331 *

Mean Median IQ R

104,859 * *

95,019 129,620

Paciente según viremia

V. Positiva normal

V. Negativa

V. Positiva anormal

Curva de supervivencia del injerto según viremia

Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method (muerte censurada)

A = PCR neg

B = PCR pos

Bq alterada

Bq normal

Log rank: p = 0.09

Alterada: HR= 2.31 (0.92 – 2.54) Normal: HR=2.54 (1.04-6.24)

Resultados: Supervivencia injertoAnálisis multivariante

Variables:

Grupo B vs A

Diálisis primera semana post-Tx (sí vs no)

Se han representado las variables que en el modelo de regresión de Cox multivariante presentaron una p<0,05.

Regresión de Cox multivariante del tiempo de supervivencia del injerto

3,125

3,106

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hazard ratio+/- Intervalo de confianza +/-95%

Muerte censurada

Conclusión

�En receptores de trasplante renal con anticuerpos para VHC, la replicación viral activa en el momento del trasplante constituye un factor de riesgo independiente de pérdida del injerto.