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ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
FES
Le double enclouage par même voie d’abord
pour le traitement chirurgical des genoux
flottants (A propos de 9 cas)
MEMOIRE PRESENTE PAR :
Docteur Omar DAHMANI
Né le 10/05/1986 à Fès
POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN MEDECINE
OPTION : Chirurgie Traumatologique et Orthopédique
Sous la direction de
Professeur : Abdelmajid ELMRINI
Session Mai 2014
1
Sommaire
2
Sommaire --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1
Introduction ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4
Matériel et méthodes --------------------------------------------------------------------------------------------- 6
I. Critères d’inclusion et d’exclusion: ----------------------------------------------------------------- 7
II. Clinique : --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
III. Imagerie et anatomopathologie: -------------------------------------------------------------------- 8
IV. Traitement : --------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
V. Critères d’évaluation : ----------------------------------------------------------------------------------- 13
A. Critères per et postopératoires: ----------------------------------------------------------------- 13
B. Critères Cliniques : ------------------------------------------------------------------------------------- 13
C. Critères radiologiques : ------------------------------------------------------------------------------ 14
Résultats ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
I. Etude épidémiologique : --------------------------------------------------------------------------------- 16
A- L’âge : -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
B- Le sexe : ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 16
C- Côté opéré : ----------------------------------------------------------------------------------------------- 17
D- Etiologie : -------------------------------------------------------------------------------------------------- 18
II. Clinique : -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18
III. Imagerie et anatomopathologie : ------------------------------------------------------------------ 19
IV. Traitement : -------------------------------------------------------------------------------------------------- 23
V. Complications : ---------------------------------------------------------------------------------------------- 26
VI. Résultats thérapeutiques : ---------------------------------------------------------------------------- 26
A. Résultats fonctionnels : ------------------------------------------------------------------------------ 26
B. Résultats radiologiques : ---------------------------------------------------------------------------- 27
1. Evolution favorable : ----------------------------------------------------------------------------------- 27
2. Pseudarthrose : ------------------------------------------------------------------------------------------- 30
3
3. Déviations axiales : ------------------------------------------------------------------------------------- 31
Discussion ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 32
I. Données sociodémographiques: -------------------------------------------------------------------- 33
II. Lésions associées : ----------------------------------------------------------------------------------------- 36
III. Traitement : -------------------------------------------------------------------------------------------------- 38
IV. Résultats fonctionnels : -------------------------------------------------------------------------------- 40
V. Résultats radiologiques : ------------------------------------------------------------------------------- 42
Conclusion ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 43
Résumés ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45
Référence -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 48
4
Introduction
5
Le genou flottant est un concept défini par Blake et McBride [1] pour
décrire les fractures ipsilatérales du fémur et du tibia ; l’aspect le plus souvent
rencontré est celui du genou flottant extra-articulaire. Il résulte souvent d'un
traumatisme à haute énergie et est généralement accompagnée d’autres lésions
potentiellement vitales [2, 3]. Cette lésion a été isolée du fait de sa gravité, de
son traitement difficile et de ses résultats souvent mauvais [3].
Si la prise en charge chirurgicale est admise par tous, les techniques
d’ostéosynthèse ont évolué avec la généralisation de l’enclouage verrouillé
antérograde puis rétrograde et récemment les plaques verrouillée; Ainsi,
l’objectif de notre étude rétrospective, menée sur neuf malade au service de
Chirurgie Ostéo-Articulaire (B4) du CHU Hassan II, était de mettre en exergue les
résultats à long terme de la technique de double enclouage tout par le genou,
c’est-à-dire rétrograde du fémur et antérograde du tibia dans la prise en charge
des genoux flottants extra-articulaires, en présentant.
6
Matériel et méthodes
7
Il s’agissait d’une étude rétrospective, menée au service de Chirurgie
Ostéo-Articulaire (B4) du CHU Hassan II de Fès, colligeant 11 patients, traités
entre 2008 et 2011 pour fractures diaphysaires homolatérales du fémur et de la
jambe, située entre la ligne intertrochantérienne et le tiers distal du tibia, non
amputé et non décédé lors de la prise en charge initiale. Deux patients ont été
exclus de l’étude (Deux malades perdus de vue) ; donc seuls neuf patients ont
été inclus.
I. Critères d’inclusion et d’exclusion:
Le critère d’inclusion se référait à :
L’existence de genou flottant extra-articulaire (type I de la classification
de Fraser [4]) ;
Traité par double enclouage rétrograde pour le fémur et antérograde
pour le tibia ;
A travers la même voie d'abord parapatellaire interne.
Ont été exclues :
Les malades ayant des dossiers médicaux incomplets ou perdus de
vue ;
Les genoux flottants articulaires (type II de la classification de Fraser
[4]) ;
Et les genoux flottants traitées par les autres techniques (Clou
antérograde du fémur, plaque vissée du fémur, plaque vissée du
tibia…).
8
II. Clinique :
L’examen locorégional trouvait une déformation du fémur et de la jambe
homolatérale, il recherchait une ouverture cutanée (classée selon la classification
de Cauchoix et Duparc [5]), une atteinte vasculaire ou nerveuse, une atteinte du
pivot central du genou, un syndrome de loge et autres lésions associées.
L’examen général est indispensable, recherchait les lésions associées à
distance, le genou flottant survient le plus souvent chez des patients
polytraumatisés nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. La gravité du
genou flottant a été évaluée en utilisant l’ISS (Injury Severity Score) (Tableau 1)
défini par Baker [6, 7].
III. Imagerie et anatomopathologie:
L’analyse radiologique des lésions s’est faite en utilisant la classification
de Winquist [8] pour la communition osseuse (Figure 1) et la classification de
Fraser [4] pour le type anatomopathologique (Figure 2).
IV. Traitement :
L’ostéosynthèse des deux foyers a consisté à un double enclouage
rétrograde pour le fémur et antérograde pour le tibia (le fémur a été toujours
fixé en premier). Ce traitement chirurgical a été réalisé sur une table ordinaire,
au cours du même temps opératoire, à travers une même voie d’abord para
patellaire interne (Figure 4) et avec une seule installation (Figure 3).
9
Tableau 1: Score ISS (Injury Severity Score).
10
Figure 1 : Classification de Winquist.
Figure 2 : Classification de Fraser.
11
Figure 3 : Installation du malade lors du traitement chirurgical du genou par
double enclouage.
12
Figure 4 : Voie d’abord parapatellaire pour le double enclouage.
13
V. Critères d’évaluation :
A. Critères per et postopératoires:
Les critères d’évaluation de la technique opératoire étaient :
Le temps opératoire ;
Les complications per et postopératoires ;
La mesure du saignement opératoire total : elle était basée sur le calcul
du volume globulaire perdu (VGP) [9] qui était difficile vu la situation
d’urgence :
VGP = VST × (Ht Préopératoire – Ht à J5) + n CG
VGP : Volume Globulaire Perdu ;
VST : Volume Sanguin Total = 62 ml/kg chez la femme, 68ml/kg
chez l’homme, en corrigeant par + 5ml/kg chez le sujet athlétique
et – 5ml/kg chez le sujet obèse ;
Ht : Hématocrite en % ;
CG : Concentrés Globulaires contenant en moyenne 150 à 180 ml
de globules rouges ;
Et enfin la durée d’hospitalisation.
B. Critères Cliniques :
Les résultats cliniques ont été évalués par :
Le score de Karlström et Olerud [10] au dernier recul, qui reste la
référence malgré ses limites puisque le résultat est définit par le plus
mauvais critère (Tableau 2).
Les critères objectifs qui étaient : la mesure de la flexion active du
genou, la recherche de troubles rotatoires et de raccourcissement.
14
C. Critères radiologiques :
Les résultats radiologiques ont été jugés par
Le délai de consolidation ;
La survenue ou non d’une pseudarthrose ;
Et la présence ou non d’un cal vicieux.
Critères Excellent Bon Moyen Mauvais
Symptôme
subjectif cuisse ou
jambe
0
Symptôme
occasionnel
Peu invalidant
Retentissement
sévère régulier
sur la fonction
Retentissement
majeur sur la
fonction
Douleur au repos
Symptôme
subjectif
genou ou cheville
0 Symptôme
occasionnel
Retentissement
régulier sur la
fonction
Retentissement
majeur sur la
fonction
Douleur au repos
Marche Illimitée Limitation
occasionnelle
Limitation
permanente Aides nécessaires
Travail et sport
Idem
avant
accident
Limitation
sport, travail
idem
Niveau inférieur
d’activité au
travail
Invalidité permanente
Troubles
angulaires des
membres
inférieurs
0 < 10° 10°-20° > 20°
Raccourcissement 0 < 1cm 1-3 cm > 3 cm
Mobilité de la
hanche, genou et
cheville
0
< 10° cheville
< 20° hanche
et/ou genou
10°-20° cheville
20°-40° hanche
et/ou genou
> 20° cheville
> 40° hanche et/ou
genou
Tableau 2 : Score de Karlström et Olerud.
15
Résultats
16
I. Etude épidémiologique :
A- L’âge :
La moyenne d’âge de nos patients au moment de l’intervention était de 35
ans, avec des extrêmes allant de 22 à 53 ans.
La tranche d’âge la plus concernée était de 30 à 40 ans.
Graphique 1 : Répartition des malades selon les tranches d'âge.
B- Le sexe :
Dans notre série on note une prédominance féminine :
7 cas des patients opérés étaient des hommes, soit 77,77 % des cas.
2 cas des patients opérés étaient des femmes, soit 22,22 % des cas.
20 - 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
17
Graphique 2 : Répartition des malades selon le sexe.
C- Côté opéré :
Dans notre étude 5 patients (55,55%) ont été opéré pour le côté gauche, 4
(44,44%) pour le côté droit.
Graphique 3 : Répartition des malades selon le côté opéré.
7
2
Homme
Femme
5
4
Côté droit
Côté gauche
18
D- Etiologie :
Ces fractures faisaient suite à un accident de la voie publique dans huit
cas (accident des deux roues dans cinq cas) et à un accident de travail dans un
cas.
Graphique 4 : Répartition des malades selon le côté opéré.
II. Clinique :
Le genou flottant était fermé dans six cas. La fracture fémorale était
ouverte dans un seul cas (Stade I) et la fracture tibiale était ouverte dans deux
cas (Un cas stade I et un cas stade II). Aucune atteinte vasculo-nerveuse ni du
pivot central n’a été retrouvée. L’association à d’autres lésions a été fréquente :
deux cas de traumatismes crâniens, un cas de traumatisme abdominal et un cas
de traumatisme maxillo-facial. Le score ISS moyen était de 17. Trois patients
avaient un score supérieur à 18 constituant par définition des polytraumatisés.
8
1
AVP
Accident de travail
19
Lésions associées Nombre de cas
Traumatismes crâniens 2 cas.
traumatisme abdominal 1 cas.
Traumatisme maxillo-facial 1 cas.
Tableau 3 : Les différentes lésions associées.
III. Imagerie et anatomopathologie :
Selon la classification de Fraser [4], tous nos malades ont un genou
flottant de type I (Fig.4) ; La fracture du fémur siégeait au tiers inférieur dans
cinq cas et au tiers moyen dans quatre cas, cependant, la fracture du tibia
siégeait au tiers moyen dans quatre cas, au tiers supérieur dans trois cas et
au tiers inférieur dans deux cas.
Classification de Fraser Nombre de cas
Type I 9 cas
Type II 0 cas
Tableau 4 : Répartition des malades selon la classification de Fraser.
Selon la classification de Winquist [8], nous avons noté trois fractures de
type I, quatre fractures de type II et deux fractures de type III.
20
Classification de Winquist Nombre de cas
Type I 3 cas
Type II 4 cas
Type III 2 cas
Tableau 5 : Répartition des malades selon la classification de Winquist.
21
22
Figure 4: Genou flottant de Type I selon la classification de Fraser.
23
IV. Traitement :
Sur le plan thérapeutique, le délai de prise en charge était en moyenne de
trois jours (1-8 jours).
L’enclouage tout par le genou a été réalisé dans tous les cas (Figure 5).
Le temps opératoire moyen a été de 146 minutes (110 à 215 minutes). Le
temps opératoire pour le temps fémoral était de 70 minutes en moyenne
(35 à 120 minutes). Le temps opératoire pour le tibia était de 60 minutes (30 à
100 minutes).
Le traitement médical pour les fractures ouvertes a consisté en une bi ou
tri antibiothérapie systématiquement associée à un traitement anticoagulant.
Aucun geste vasculaire ni musculaire n’a été nécessaire.
Le traitement des lésions associées a toujours été réalisé par des équipes
pluridisciplinaires, et une réanimation première a été nécessaire dans un seul
cas.
24
25
Figure 5 : Enclouage tout par le genou : Clou rétrograde long pour le fémur et
clou antérograde pour le tibia.
26
V. Complications :
Nous avons déploré un seul cas de choc hémodynamique qui a été
stabilisé. La mesure du volume globulaire perdu était difficile, pourtant le
saignement opératoire nous semble moindre que celui des autres techniques
opératoires (aucun cas de recours à la transfusion n'a été signalé). Nous n’avons
noté aucune complication septique, ni thrombo-embolique. Il n’y a pas eu de
décès dans notre série. La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours avec
des extrêmes de 4 et 21 jours.
VI. Résultats thérapeutiques :
A. Résultats fonctionnels :
Le recul moyen était de 19 mois (de 4 à 40 mois).
Les résultats cliniques ont été évalués avec le score de Karlström et Olerud
[10] (Tab. 1). Il était excellent pour deux cas, bon pour quatre, moyen pour deux
et mauvais pour un (lié à une pseudarthrose).
Deux patients ont présenté un déficit de flexion du genou mais toujours
de plus de 90°; mais aucun n’avait un déficit d’extension.
Nous avons notés également un cas de douleur intermittente du genou.
Aucun trouble rotatoire n’a été signalé. Aucune instabilité antéropostérieure du
genou ni lésion méniscale n’a été diagnostiquée.
27
B. Résultats radiologiques :
1. Evolution favorable :
Une évolution favorable avec consolidation a été notée dans huit cas avec
le délai moyen est de 93 jours (Figure 6).
28
29
Figure 6: Double enclouage à dix mois de recul.
30
2. Pseudarthrose :
Une pseudarthrose aseptique du fémur est survenue dans un seul cas
(Figure 7), elle a été traitée par décortication et greffe spongieuse.
Figure 7: Double enclouage: contrôle radiologique en postopératoire immédiat.
31
Figure 8: Pseudarthrose aseptique du fémur après dix mois de recul.
3. Déviations axiales :
Les résultats radiologiques montraient des déviations axiales du membre
inférieur réparties de la façon suivante :
Au fémur : deux varus (maximum 10°), un valgus (6°), un flessum (8°) et
aucun recurvatum;
Au tibia : un varus (5°), aucun valgus, flessum, ni recurvatum. Aucun
patient n’a présenté des répercutions cliniques nécessitant une
ostéotomie de correction. Aucune inégalité de longueur des membres
inférieurs n’a été notée.
32
Discussion
33
I. Données sociodémographiques:
Les genoux flottants sont relativement rares. Peu de travaux ont été
consacrés à ce traumatisme étagé, et la majorité des séries rapportées sont
courtes. La revue de la littérature ne retrouve que trois séries qui rapportent plus
de 60 cas : Blake et Mc Bryde [1] rapportent une série de 119 cas sur une
période de 15 ans, Fraser et al. [4] publient une série canadienne multicentrique
de 222 cas et Pietu et al. [23] rapportent une étude française multicentrique de
172 cas. Les patients amputés d’emblée n’ont pas été inclus dans notre étude et
la prévalence globale dans les autres séries est importante allant de 6 a 27% [15,
17, 27]. Cette relative rareté est retrouvée dans la littérature [2, 11-13] et ne
doit pas occulter de la gravité de ces lésions qui surviennent dans un contexte
de polytraumatisme.
Dans notre série les lésions prédominent à droite, contrairement aux
séries de Bohn et al. [26] et Hegazy et al [28]. Ces derniers incriminent le mode
de circulation à droite. Les étiologies sont dominées par les accidents de la voie
publique. Selon Dwyer et al. [15], 86,6% de ces lésions sont dues aux accidents
de la voie publique et 10% aux accidents de travail. Yokoyama et al. [7] quand à
lui retrouve 80% de cas d’AVP. Ces chiffres pourraient s’expliquer par la vélocité
des traumatismes. La prédominance masculine est retrouvée par Dwyer et al.
[15], Bohn et al. [26] et Hegazy et al [28]. Nous pensons que cela est du à
l’attitude plus agressive des hommes au volant, marquée par les excès de
vitesse. Baker et al. [6] ne confirme pas cette hypothèse et dénombre une égale
répartition homme-femme. L’âge moyen de 33 ans retrouvé dans notre étude
atteste que ces lésions surviennent surtout chez les sujets jeunes c’est-à-dire la
frange d’âge active de notre population. Ce chiffre s’accorde avec la littérature
où seul Vieth et al. [21] note une moyenne d’âge de 22 ans dans sa série de 33
34
patients. Pour Bohn et al. [26], elles sont aussi fréquentes chez l’adulte que chez
l’enfant. Les professions libérales, les ouvriers et les fonctionnaires sont les plus
touchés, mettant en exergue l’impact socioéconomique important de ces
traumatismes au sein de la population.
Auteurs Nombre de cas Période d’étude Age moyen (ans)
KARLSTROM.G [10] 31 1962-1977 26
FRASER.R.D [4] 222 1965-1975 34
VEITH.RG [21] 54 1968-1978 32
HUNG.S.H [27] 36 1992-1996 38
RETHMAN.U [33] 29 1998-2001 28
PIETU.G [23] 172 1977-2006 31
NOTRE SERIE 9 2008-2011 35
Tableau 6 : L’âge moyen des patients selon les auteurs.
Auteurs Hommes Femmes
KARLSTROM.G [10] 17 14
FRASER.R.D [4] 167 55
VEITH.RG [21] 32 22
HUNG.S.H [27] 26 10
RETHMAN.U [33] 27 2
PIETU.G [23] 135 37
NOTRE SERIE 7 2
Tableau 7 : R&partition par le sexe selon les auteurs.
35
Auteurs Nombre de cas Droit Gauche
FRASER.R.D [4] 222 91 131
VEITH.RG [21] 54 30 24
HUNG.S.H [27] 36 22 14
RETHMAN.U [33] 29 19 10
PIETU.G [23] 172 104 68
NOTRE SERIE 9 5 4
Tableau 8 : Répartition du côté atteint selon les auteurs.
Auteurs AVP(%) Autres
causes(%) Voiture Piétons 2 roues
KARLSTROM.G [10] 58 26 16 0
FRASER.R.D [4] 35 20 31 14
VEITH.RG [21] 38,5 23 38,5 0
HUNG.S.H [27] 20 30 44 6
PIETU.G [23] 20 28 45 7
NOTRE SERIE 1 2 5 1
Tableau 9 : Répartition des étiologies selon les auteurs.
Sur le plan général, le genou flottant survient le plus souvent chez des
patients polytraumatisés nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. Dans
notre série, trois patients étaient des polytraumatisés. Schiedts et al. [14]
rapportent un taux de 100%. La mortalité à l’arrivée est rapportée avec un taux
de 5,6% [15] à 8,6% [16].
36
II. Lésions associées :
Sur le plan loco-régional, l’ouverture cutanée représente une complication
fréquente ; 69% ont au moins une des deux fractures ouvertes [2, 4, 7, 10, 15-
21]. Le taux élevé des fractures ouvertes illustre bien la nature souvent appuyée
du traumatisme. L’atteinte neurologique est rapportée dans environ 10% des cas
et vasculaire dans 6,4% des cas [2, 4, 15, 21-23]. Dans notre série le genou
flottant était fermé dans six cas. La fracture fémorale était ouverte dans un seul
cas (Stade I) et la fracture tibiale était ouverte dans deux cas (Un cas stade I et
un cas stade II). Aucune atteinte vasculo-nerveuse ni du pivot central n’a été
retrouvée.
Auteurs Nombre de cas Ouverture cutanée(%)
KARLSTROM.G [10] 31 54,8
FRASER.RD [4] 222 55
VEITH.RG [21] 54 57
HUNG.S.H [27] 36 55,6
RETHMAN.U [33] 29 20,7
PIETU.G [23] 172 69,2
NOTRE SERIE 9 3
Tableau 10 : Etude comparative de la litérature selon l’ouverture cutanée.
L’association à d’autres lésions a été fréquente : deux cas de
traumatismes crâniens, un cas de traumatisme abdominal et un cas de
traumatisme maxillo-facial. Le score ISS moyen était de 17. Trois patients
avaient un score supérieur à 18 constituant par définition des polytraumatisés.
L’association de lésions ménisco-ligamentaires à un genou flottant est une
notion acquise, pourtant dans notre série aucune lésion ménisco-ligamentaire
n’a été notée. McAndrew [24] rapporte le taux le plus faible (7%). Szalay [25]
37
retrouve un taux de 53%. Dans la majorité des séries [4, 13, 14, 20, 21, 25], le
diagnostic d’atteinte ligamentaire est fait au stade de laxité. Nous pensons que
la recherche des lésions ligamentaires du genou devrait être la règle après
ostéosynthèse des deux foyers fracturaires.
Auteurs Nombre de cas Lésion ligamentaire (%)
FRASER.R.D [4] 222 7,6
RETHMAN.U [33] 29 13,8
PIETU.G [23] 172 3
NOTRE SERIE 0 0
Tableau 11 : Les lésions ligamentaires selon les auteurs.
Auteurs Polyfracturés (%) Polytraumatisés(%)
KARLSTROM.G [10] 48,3 32,2
VEITH.RG [21] 44 37
HUNG.SH [27] 33,3 33,3
RETHMAN.U [33] 82,7 17,2
NOTRE SERIE 39,1 13,04
Tableau 12 : Les lésions associées à distance selon les auteurs.
Au plan nosologique, les genoux flottants extra-articulaires de type I sont
beaucoup plus fréquents que leurs déclinaisons articulaires de type II dans
toutes les séries non exclusives [2, 4, 11, 26]. A noter que notre série se penche
que sur les genoux flottants de type I (100%) : La fracture du fémur siégeait
au tiers inférieur dans cinq cas et au tiers moyen dans quatre cas, cependant,
la fracture du tibia siégeait au tiers moyen dans quatre cas, au tiers
supérieur dans trois cas et au tiers inférieur dans deux cas. Et selon la
classification de Winquist [8], nous avons noté trois fractures de type I, quatre
fractures de type II et deux fractures de type III.
38
Auteurs
I(%) II(%)
IIa IIb IIc
FRASER.RD [4] 70,7 16,7 4,5 8,1
VEITH.RG [21] 46,4 27,8 24 1,8
HUNG SH [27] 47,2 22,2 25 5,6
PIETU.G [23] 71,5 8,2 11,6 8,7
NOTRE SERIE 100 0 0 0
Tableau 12 : Classification de Fraser selon les auteurs.
III. Traitement :
Du fait de la rareté des genoux flottants et de leur grande variabilité,
l’étude de la littérature ne permet pas de donner d’orientations thérapeutiques
surtout pour les types II [27]. Mais, la plupart des auteurs préconisent le
traitement chirurgical aussi bien pour les types I que pour les types II [11, 17,
18, 23, 27, 28]. Dans notre série l’enclouage tout par le genou a été réalisé dans
tous les cas. Le temps opératoire moyen a été de 146 minutes (110 à 215
minutes). Le temps opératoire pour le temps fémoral était de 70 minutes
en moyenne (35 à 120 minutes). Le temps opératoire pour le tibia était de 60
minutes (30 à 100 minutes). Le traitement médical pour les fractures ouvertes a
consisté en une bi ou tri antibiothérapie systématiquement associée à un
traitement anticoagulant. Le traitement des lésions associées a toujours été
réalisé par des équipes pluridisciplinaires, et une réanimation première a été
nécessaire dans un seul cas.
Ainsi, dans les séries les plus récentes, le traitement des genoux flottants
de type I fait le plus possible appel au double enclouage [17, 18, 23, 29-31]
avec deux méthodes:
39
la technique du double enclouage descendant du fémur et du tibia et ;
la technique de l’enclouage tout par le genou, c’est-à-dire rétrograde
du fémur et antérograde du tibia, c’est le cas de notre série.
En comparant ces deux techniques de double enclouage, le tout par le
genou permet de n’effectuer qu’une seule installation sur table ordinaire
radiotransparente avec un gain important de temps à la fois sur le temps
opératoire peau à peau et sur le temps global incluant l’intervention et
l’installation [23, 31].
Cet intérêt a déjà été souligné par Rios et al. [31] pour qui le résultat
fonctionnel est meilleur en cas de tout par le genou.
Les critiques à l’égard de cette technique sont principalement axées sur le
problème ligamentaire [23, 32, 33]. En effet, il semble difficile d’effectuer une
réparation du pivot central ou une ligamentoplastie avec les clous en place
[23], mais nous pensons que les lésions ligamentaires sont plus rares dans les
genoux flottants de type I, elles sont surtout l’apanage des types II ; d’ailleurs
Gregory et al. [17] n’en retrouvent aucun cas dans leur série, et c’est pareil dans
notre étude. En outre, tous les gestes intra-articulaires secondaires, d’après
Piétu et al. [23], n’ont été réalisés que pour les genoux flottants de type II.
40
Auteurs Méthodes
ECM(%) PV(%) FE(%) Autres(%)
VEITH.RG [21] Fémur 96,3 3,7 0 0
Tibia 38,9 57,4 3,7 0
HUNG.S.H [27] Fémur 63,9 19,4 2,8 13,9
Tibia 52,8 11,2 5,5 30,5
RETHMAN.U
[33]
Fémur 69 31 0 0
Tibia 65,5 27,6 6,9 0
PIETU.G [19] Fémur 71,9 7 13,5 7,6
Tibia 54,5 5,9 25,1 14,6
NOTRE SERIE Fémur 100 0 0 0
Tibia 100 0 0 0
Tableau 13 : Différentes méthodes thérapeutiques selon les auteurs.
IV. Résultats fonctionnels :
Les résultats fonctionnels après fracture homolatérale du fémur et du tibia
sont difficiles à évaluer vu la diversité des critères d’évaluation.
Dans notre série, nous avons déploré un seul cas de choc hémodynamique
qui a été stabilisé. La mesure du volume globulaire perdu était difficile, pourtant
le saignement opératoire nous semble moindre que celui des autres techniques
opératoires (aucun cas de recours à la transfusion n'a été signalé). Nous n’avons
noté aucune complication septique, ni thrombo-embolique. Il n’y a pas eu de
décès dans notre série. La durée moyenne d’hospitalisation était de 7 jours avec
des extrêmes de 4 et 21 jours.
Dans les séries utilisant les critères de Karlström et Olerud, le taux de
résultats satisfaisants varie de 28% [4] à 83% [21]. Dans notre série le taux des
résultats satisfaisants est près de 90% : les résultats cliniques ont été évalués
41
avec le score de Karlström et Olerud [10] (Tab. 1). Il était excellent pour deux
cas, bon pour quatre, moyen pour deux et mauvais pour un (lié à une
pseudarthrose). Deux patients ont présenté un déficit de flexion du genou mais
toujours de plus de 90°; mais aucun n’avait un déficit d’extension. Nous avons
notés également un cas de douleur intermittente du genou. Aucun trouble
rotatoire n’a été signalé. Aucune instabilité antéropostérieure du genou ni lésion
méniscale n’a été diagnostiquée.
L’analyse de la littérature a montré que sur le plan fonctionnel, l’âge [19],
l’atteinte vasculaire, le type de genou flottant articulaire ou non [34],
l’ouverture des fractures fémorale ou tibiale leur complexité et leur siège (fémur
distal) [35] paraissent prépondérants de même que l’atteinte du pivot central.
L’ISS ne semble pas avoir d’influence [23] et le rôle néfaste du tabagisme
n’a pu être évalué [19].
Il en résulte que le genou flottant de type I a un meilleur devenir que celui
de type II [23, 34]. Et d’après notre étude nous pouvons également déduire que
le genou flottant de type I traité par enclouage tout par le genou a plus meilleur
devenir que celui traité par les autres moyens d’ostéosynthèse, parceque nous
avons constaté moins de complications peropératoires (moins de saignement,
moins de recours à la transfusion, moins d’embolie graisseuse) et même de
complication postopératoire (moins de risque infectieux et moins de durée
d’hospitalisation), malgré que les résultats fonctionnels, sur la mobilité et le
syndrome rotulien sont comparables [23]. Cet intérêt a déjà été souligné par
Rios et al. [31] pour qui le résultat fonctionnel est meilleur en cas de tout
par le genou.
42
V. Résultats radiologiques :
Dans notre série, une évolution favorable avec consolidation a été notée
dans huit cas avec le délai moyen est de 93 jours. Une pseudarthrose aseptique
du fémur est survenue dans un seul cas, elle a été traitée par décortication et
greffe spongieuse. Les résultats radiologiques montraient également des
déviations axiales du membre inférieur réparties de la façon suivante :
au fémur : deux varus (maximum 10°), un valgus (6°), un flessum (8°) et
aucun recurvatum;
au tibia : un varus (5°), aucun valgus, flessum, ni recurvatum. Aucun
patient n’a présenté des répercutions cliniques nécessitant une
ostéotomie de correction. Aucune inégalité de longueur des membres
inférieurs n’a été notée.
Ainsi, l’absence de consolidation fracturaire reste une complication
relativement rare dans notre série avec une pseudarthrose fémorale dans un seul
cas. Bien qu’avec l’enclouage le taux de pseudarthrose ait diminué, il varie dans
les séries de 4 à 11 % pour le fémur et de 3 à 30 % pour le tibia [23].
Les facteurs intervenant dans la consolidation sont l’âge, le sexe, le type
de genou flottant, le siège, la comminution et l’ouverture des fractures fémorale
et tibiale [23].
Les cals vicieux sont relativement fréquents et soulignent la difficulté de
redonner un axe correct au membre inférieur en cas de genou flottant.
Karlström [10] et Mc Andrew [24] retrouvent cette complication dans
respectivement 3 et 17,8% des cas. Dans notre série, cette complication a été
notée dans trois cas, aucun cal vicieux n’est symptomatiques.
Il n’y avait pas de différence significative pour la survenue de
pseudarthrose ou de cals vicieux entre les séries d’enclouage antérograde et
rétrograde.
43
Conclusion
44
Actuellement, l’enclouage bidiaphysaire à foyer fermé est plus
recommandé en cas de genou flottant de type I, et c’est l’enclouage tout par le
genou qui est plus préférable si l’on en a l’habitude avec une seule voie d’abord,
une même installation, moins de saignement, moins de risque de complications
générales (embolie graisseuse…), temps opératoire moins important, la durée
d’hospitalisation moins importante, moins de risque infectieux, avec cependant
une restriction du fait de l’atteinte associée possible du pivot central.
Pour obtenir des résultats régulièrement satisfaisant, il convient de
sélectionner les malades (genou flottant de type I). Nous pouvons même élargir
le spectre d’indication pour les genoux flottants de type I avec un trait de refend
condylien (Type IIb) (Fig.1).
45
Résumés
46
Résumé :
Le genou flottant est une entité lésionnelle rare, complexe et grave. Son
traitement est difficile et controversé. Nous présentons les résultats à long
terme de la technique de double enclouage tout par le genou dans la prise en
charge des genoux flottants extra-articulaires. Les auteurs rapportent une étude
rétrospective de neuf genoux flottants extra-articulaires.
La série est composée de sept hommes et deux femmes, d’âge moyen 35
ans. Le genou flottant était ouvert dans trois cas. Le «Injury Severity Score» (ISS)
moyen était de 17. La série comportait 100% de genou flottant type I selon la
classification de Fraser. Tous nos patients ont été traités par la technique de
double enclouage tout par le genou. Le temps opératoire moyen a été de 146
minutes. Tous les malades ont été revus avec un recul moyen de 19 mois. Les
résultats globaux évalués selon le score de Karlstöm et Olerud étaient excellents
pour deux cas, bons pour quatre, moyens pour deux et mauvais pour un. La
consolidation a été obtenue dans huit cas avec un délai moyen de 93 jours.
La technique d’enclouage tout par le genou a montré de meilleurs
résultats dans cette série surtout pour le temps opératoire, le saignement et la
durée d’hospitalisation.
47
Abstract:
Floating Knee injuries are uncommon and complex injuries. Management
of this injury has been variously described in the literature. We present the
outcome of the intramedullary nailing using a single knee incision for treatment
of extra-articular floating knee. We report a retrospective series of nine patients
with a extra-articular floating knee.
There were seven men and two women with an average age of 35 years. At
least one of the fractures was open in three cases. The average Injury Severity
Score (ISS) was 17. According to Fraser’s classification, 100% of the cases are
type I. All our patients were treated by the intramedullary nailing using a single
knee incision. The mean operating time was 146 minutes. The mean follow up is
19 months. According to the Karlström criteria the end results were excellent in
two cases, good in four, acceptable in two and poor in one. Bone union was
achieved in eight cases with an average period of 93 days.
The intramedullary nailing using a single knee incision has shown in this
series better results.
48
Référence
49
[1] Blake R, Mcbryde A. The floating knee: ipsilateral fractures of the tibia and
femur. South Med J. 1975; 68: 13-16.
[2] Kao FC, Tu YK, Hsu KY, Su JY, Yen CY, Chou MC. Floating knee injuries: a high
complication rate. Orthopedics. 2010; 33(1):14.
[3] Rethnam U, Yesupalan RS, Nair R. Impact of associated injuries in the floating
knee: a retrospective study. BMC Musculoskelet Disord. 2009; 10:7.
[4] Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J
Bone Joint Surg Br. 1978; 60-B(4):510-5.
[5] Cauchoix J, Duparc J, Boulez P. Traitement des fractures ouvertes de jambe.
Mem Acad Chir. 1957; 83(25-26):811-22.
[6] Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a
method for describing patients with multiple injuries and evaluating
emergency care. J Trauma. 1974; 14(3):187-96.
[7] Yokoyama K, Tsukamoto T, Aoki S, Wakita R, Uchino M et al. Evaluation of
functional outcome of the floating knee injury using multivariate analysis.
Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(8):432-5.
50
[8] Winquist RA, Hansen ST Jr. Comminuted fractures of the femoral shaft treated
by intramedullary nailing. Orthop Clin North Am. 1980; 11(3):633-48.
[9] Brecher ME, Monk T, Goodnough LT. A standardized method for calculating
blood loss. Transfusion. 1997; 37(10):1070-4.
[10] Karlström G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint
Surg Am. 1977; 59(2):240-3.
[11] Rethnam U, Yesupalan RS, Nair R. The floating knee: epidemiology,
prognostic indicators & outcome following surgical management. J Trauma
Manag Outcomes. 2007;1(1):2.
[12] Mazas F, Capron M, De la Caffinière JY. Les éléments de gravité dans les
fractures de l'extrémité inférieure du fémur. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot. 1973; 59(5):415-26.
[13] Rööser B, Hansson P. External fixation of ipsilateral fractures of the femur
and tibia. Injury. 1985 ;16(6):371-3.
[14] Schiedts D, Mukisi M, Bouger D, Bastaraud H. Fractures des diaphyses
fémorales et tibiales homolatérales. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
1996;82(6):535-40.
[15] Dwyer AJ, Paul R, Mam MK, Kumar A, Gosselin RA. Floating knee injuries:
long-term results of four treatment methods. Int Orthop. 2005;29(5):314-
8.
51
[16] Anastopoulos G, Assimakopoulos A, Exarchou E, Pantazopoulos T.
Ipsilateral fractures of the femur and tibia. Injury. 1992;23(7):439-41.
[17] Gregory P, DiCicco J, Karpik K, DiPasquale T, Herscovici D, Sanders R.
Ipsilateral fractures of the femur and tibia: treatment with retrograde
femoral nailing and unreamed tibial nailing. J Orthop Trauma.
1996;10(5):309-16.
[18] Elmrini A, Elibrahimi A, Agoumi O, Boutayeb F, Mahfoud M et al. Ipsilateral
fractures of tibia and femur or floating knee. Int Orthop. 2006 October;
30(5): 325–328.
[19] Hee HT, Wong HP, Low YP, Myers L. Predictors of outcome of floating knee
injuries in adults: 89 patients followed for 2-12 years. Acta Orthop Scand.
2001;72(4):385-94.
[20] Van Raay JJ, Raaymakers EL, Dupree HW. Knee ligament injuries combined
with ipsilateral tibial and femoral diaphyseal fractures: the "floating knee".
Arch Orthop Trauma Surg. 1991;110(2):75-7.
[21] Veith RG, Winquist RA, Hansen ST Jr. Ipsilateral fractures of the femur and
tibia. A report of fifty-seven consecutive cases. J Bone Joint Surg Am.
1984;66(7):991-1002.
52
[22] Paul GR, Sawka MW, Whitelaw GP. Fractures of the ipsilateral femur and
tibia: emphasis on intra-articular and soft tissue injury. J Orthop Trauma.
1990;4(3):309-14.
[23] Piétu G, Jacquot F, Féron JM, et les membres du GETRAUM. Le genou flottant
: étude rétrospective de 172 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
2007;93(6):627-34.
[24] McAndrew MP, Pontarelli W. The long-term follow-up of ipsilateral tibial and
femoral diaphyseal fractures. Clin Orthop Relat Res. 1988;(232):190-6.
[25] Szalay MJ, Hosking OR, Annear P. Injury of knee ligament associated with
ipsilateral femoral shaft fractures and with ipsilateral femoral and tibial
shaft fractures. Injury. 1990 Nov;21(6):398-400.
[26] Bohn WW, Durbin RA. Ipsilateral fractures of the femur and tibia in children
and adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(3):429-39.
[27] Hung SH, Lu YM, Huang HT, Lin YK, Chang JK et al. Surgical treatment of
type II floating knee: comparisons of the results of type IIA and type IIB
floating knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 May;15(5):578-
86.
[28] Hegazy AM. Surgical management of ipsilateral fracture of the femur and
tibia in adults (the floating knee): postoperative clinical, radiological, and
functional outcomes. Clin Orthop Surg. 2011 Jun;3(2):133-9.
53
[29] Oh CW, Oh JK, Min WK, Jeon IH, Kyung HS et al. Management of ipsilateral
femoral and tibial fractures. Int Orthop. 2005;29(4):245-50.
[30] Ostrum RF. Treatment of floating knee injuries through a single
percutaneous approach. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jun;(375):43-50.
[31] Ríos JA, Ho-Fung V, Ramírez N, Hernández RA. Floating knee injuries
treated with single-incision technique versus traditional antegrade femur
fixation: a comparative study. Am J Orthop (Belle Mead NJ).
2004;33(9):468-72.
[32] Grimme K, Gosling T, Pape HC, Schandelmaier P, Krettek C. Fraktur des
medialen Femurkondylus als Komplikation bei der Entfernung eines
retrograden Femurnagels. Unfallchirurg. 2004 Jun;107(6):532-6.
[33] Rethnam U. Single incision nailing of the floating knee--do we ignore the
knee ligaments? Int Orthop. 2006;30(4):311.
[34] Yokoyama K, Nakamura T, Shindo M, Tsukamoto T, Saita Y et al.
Contributing factors influencing the functional outcome of floating knee
injuries. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2000;29(9):721-9.
[35] Bansal VP, Singhal V, Mam MK, Gill SS. The floating knee. 40 cases of
ipsilateral fractures of the femur and the tibia. Int Orthop. 1984;8(3):183-7.
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