LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR

Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨.

Grey-Turner. 1944

Antecedentes Históricos

• 1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada

• 1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon

• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar

• 1892 Terrier, el primero en usar un stent

Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

Antecedentes Históricos

• 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduode nostomía por litiasis

• 1897 Roux realzia la primera anastomosis de I. delgado en Y

• 1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión

• 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto hepático izquierdo.

Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

Definición

• Se define la lesión quirúrgica como la

obstrucción (ligadura, clipado o estenosis

cicatrizal), sección parcial o total de la vía

biliar principal o de conductos aberrantes que

drenan un sector o segmento hepático

Epidemiología

• La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.7%

• La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990)

• En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3%

Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

Mecanismos de lesión

1. Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones

2. Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral.

Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

Mecanismos de lesión

1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado2. La luz de la vía biliar principal puede ser oclluida

tras la ligadura del cístico3. La irrigación de la vía biliar principal se puede

comprometer tras una disección excesiva4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una

tracción excesiva5. Uso inadecuado del electrocauterio

Factores de riesgo

1.- Anatomía peligrosa o No identificación:• Inserción baja del conducto hepático• Conducto cístico paralelo o en espiral• Variantes vasculares

COMO SE PREVIENE??1. TRIANGULO DE CALOT2. Nunca seccionar sin haber identificado el cistico y

su emergencia3. Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

2.- Asociación a patología del paciente • Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf poliquistica

hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante

COMO SE PREVIENE?1. No operar en agudo2. En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del cístico

con el colédoco3. En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el dedo

para delimitar el cístico

Factores de riesgo

r

3.- Cirugia peligrosa:• Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la

disección, lesiones térmicas

COMO SE PREVIENE??1. Conversión de laparoscopía a abierta2. NO INSISTIR3. Ver las 2 ramas de los clips4. No Bovie en la vía bilar

Factores de riesgo

Critical View

Clasificación de Bismuth

Clasificación de Bismuth

Clasificación de Strasberg• Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el

hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.• Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es casi

siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.• Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.

También es debido a un hepático derecho aberrante.• Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación

inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.

• Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores. Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar– E1 : transección a mas de 2 cm del hilio– E2: transección a menos de 2 cm del hilio– E3: transección a nivel del hilio– E4: separación de CHD y CHI– E5: tipo C + lesión del Hilio

Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

Clasificación de Stewart-Way

• Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco

• Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip

• Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común

• Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio

Presentación Clínica

1. Durante la cirugía2. Post operatorio temprano menor a 1 semana3. De 3 meses o más

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Durante la cirugia

• 15% no se reconocen durante la Qx• 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar

sin evidencia de perforación de la vesícula• Sospecha?? Convertirla• Siempre identificar vía biliar principal

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Post operatorio temprano

• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia

• Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas

• 3.5 a 7 dias post qx• 25% ictericia sin dolor• Mas del 50% fiebre y sepsis• Pocos con fuga biliar externa

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

3 meses o más

• Ictericia obstructiva sin colangitis• Estenosis tardías se deberán a isquemia u

oclusión parcial de la vía biliar• Pocos Px acuden con obstrucciones

intermitentes y colangitis• Frecuentemente desarrollan fístulas

espontáneas a duodeno o colon• Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e

hipertensión portalGouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Diagnóstico

Laboratorio :• Leucocitosis• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT• Transaminasas elevadas relativamente• Disminución de albúmina• Alargamiento del TP

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Imagen• USG abdominal• Detecta colecciones• Dilatación de VB intra y extrahepática• Facilita aspiración percutánea• Menos exacta para determinar etiología y nivel de

la lesión• Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10

mg/dl y de 47% cuando es menor.

Diagnóstico

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

ColangioIRM• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción• Buena intensidad de señal con la bilis• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100%

de los casos• El nivel de obstrucción en caso el 87%• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se

distingue en la mayoría de los casosPande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Diagnóstico

Colangio IRM

TAC abdominal• En lesiones tardias puede detectar los

biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática

• El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción

Diagnóstico

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

CPRE• Diagnóstica y terapéitica• Efectiva en 90-95%• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E de 90

y 100%• Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación,

sepsis y depresión CR (5%)• Detecta grado y nivel de estenosis• Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede

mostrar la vía biliar proximal

Diagnóstico

Procedimientos Quirúrgicos

1. Reparación termino – terminal2. Hepatoyeyunoanastomosis3. Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz4. Construcción de la bifurcación biliar5. Procedimiento de Longmire6. Hepaticoduodenostomía

Reparación transquirúrgica

• Menor morbilidad y mortalidad• Tejido normal• Buena condición fisiológica• Posibilidad de un solo procedimiento• Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo

de Kehr, por 3 a 4 semanas

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

• En secciones parciales menores a 180° de la circunferencia de la vía biliar, se pueden reparar con cierre primario sobre el tubo de Kehr

• En secciones mayores a 180° de la circunferencia, el tubo de Kehr debe exteriorizarse en forma separada al anastomosis

Reparación transquirúrgica

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

• Si el conducto biliar fue seccionado totalmente y los extremos pueden aproximarse sin tensión, puede realizarse una anastomosis T-T.

• En lesiones altas, se prefiere una hepatico yeyuno anastomosis en Y de Roux

Reparación transquirúrgica

Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343

Reparación Quirúrgica

• La reconstrucción de la vía biliar se debería realizar tras 6 a 8 semanas

• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera mas frecuente de reparar la VB:– Exposición de conductos biliares proximales sanos– Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua– Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía– Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es

dificultosa

J Am Coll Surg 2005, 193: 101-125

Reparación tipo Heineke

Mikulicz

Procedimiento de Longmire

• Movilización del lóbulo izquierdo• Abordaje del conducto del segmento III y ocasionalmente, del II.•Anastomosis en Y de Roux con asa defuncionalizada

Tubos transanastomóticos

Ventajas:• Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas• Permitir lavados, disminuyendo la incidencia

de colangitis• Realizar colangiografías de control• Impedir estenosis mientras se cicatriza• Cubrir al paciente de falla de sutura

Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44

Tratamiento NO quirúrgico

Colangiografia transparietohepática (CPTH):• Define el lugar y causa dela lesión y permite

un drenaje biliar externo• Paliación para pacientes con mal pronóstico• Identifica muy bien lesiones B3 y B4

Ann Surg 2002; 215: 203-208

CPRE:• Permite la realización de la esfinterotomía

para disminuir la presión ductal, Stents para canalizar fugas y drenajes nasobiliares

Tratamiento NO quirúrgico

Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841

Resultados

• 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux

con hepaticoyeyunostomía.

• La reparación primaria con una anastomosis

termino terminal ha mostrado ser inefectiva

Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365

Pronóstico

• La morbilidad post operatoria de una reparación biliar es alta

• Complicaciones hasta en un 30%• La mortalidad en colecistectomia convencional es

de 5%, en laparoscópica es de 7.8%• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años

para decir que hay buenos resultados de la cirugía• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis

bilioentérica. Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27

Conclusiones

• La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave de la colecistectomía

• Una técnica Qx cuidadosa, detección temprana, manejo adecuado, van a minimizar la frecuencia y morbilidad de las lesiones. Tomar en cuenta la colangiografía.

• En lesiones reconocidas en el PO temprano, no requieren reparación inmediata, salvo que exista peritonitis biliar

• La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en y de Roux es la mejor manera de restaurar el flujo biliar

• La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) esta asociada a menores complicaciones que una reparación temprana

Conclusiones