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Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de tres niveles Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.
Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:
o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tu plan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.
o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas reglas sobre qué cubre tu
plan y qué no. Para saber más, lee el Certificado o Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan. Si no sabes dónde encontrar estos documentos, pide una copia a tu empleador.
o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos, hemos
incluido algunas preguntas frecuentes (frequently asked questions, FAQ) sobre cómo está hecha la lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.
o La lista de medicamentos más actualizada de tu plan (incluidos los medicamentos que se han agregado,
los medicamentos genéricos, etc.) está disponible en empireblue.com y elija Beneficios de Prescripción. Selecciona la lista de medicamentos seleccionados.
Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios para miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.
05277NYMENEBC
Lista de medicamentos seleccionados
¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE. UU.
¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.
¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:
o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.
La columna de notas indica si necesitas aprobación previa para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).
Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Su costo compartido depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más bajo será el costo compartido. Esta es una explicación de los niveles de tu plan:
o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor
precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.
o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.
o Los medicamentos de nivel 3 tienen el costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. Además, el nivel 3 puede incluir medicamentos recientemente aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones crónicas complejas, y pueden requerir una administración especial.
¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes consultar en línea el costo compartido de un medicamento y comparar precios en diferentes farmacias. Para eso:
o En la esquina superior derecha de la página de inicio de empireblue.com, selecciona Manage Prescriptions (Administrar recetas)
del ícono Popular Tasks (Tareas frecuentes); luego, inicia sesión con tu nombre de usuario y contraseña. Si no te has registrado en el sitio, primero debes hacerlo.
o En la página personal Pharmacy Overview (Descripción de farmacia), selecciona Price a Medication (Calcular el precio de un
medicamento); luego, selecciona una o más farmacias y escribe el nombre del medicamento del que quieres saber el precio. Ten en cuenta lo siguiente: Esta herramienta te dará una estimación del costo, pero es posible que no refleje el monto real que pagarás en la farmacia. Los precios reales se basan en el diseño de tu plan y, también, incluyen el impuesto a las ventas, si corresponde.
Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo? Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:
o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.
o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.
o Puedes buscar medicamentos genéricos en empireblue.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso
se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, el monto que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.
¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.
¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.
Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.
La lista de medicamentos más actualizada (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y alternativos, etc.) siempre está disponible en línea tras iniciar sesión en empireblue.com
¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en empireblue.com.
¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA).
Una nota sobre analgésicos opioides. El costo compartido para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más bajo en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido.
Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.
REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.
Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita. Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato. DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.
LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.
PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.
QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.
SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.
ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.
Lista de medicamentos selectos de New York 2019
Table of Contents
ADJUVANTES QUÍMICOS O FARMACÉUTICOS .................................................................................................................. 7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANTI-INFECCIOSOS ............................................................................................................................................. 7AGENTES DE DIAGNÓSTICO .............................................................................................................................................. 12AGENTES DE TERAPIA CARDIOVASCULAR .....................................................................................................................12AGENTES DE TERAPIA GASTROINTESTINAL ...................................................................................................................17AGENTES DE TERAPIA RESPIRATORIA ............................................................................................................................20AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ................................................................................................................23AGENTES HEMATOLÓGICOS ..............................................................................................................................................29AGENTES INMUNOSUPRESORES ...................................................................................................................................... 31AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 31ANALGÉSICO, ANTINFLAMATORIO O ANTIPIRÉTICO ..................................................................................................... 33ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................37ANTÍDOTOS Y OTROS AGENTES DE REVERSIÓN ........................................................................................................... 41ANTINEOPLÁSICOS ..............................................................................................................................................................41BIOLÓGICOS ......................................................................................................................................................................... 42DEPENDENCIA QUÍMICA, AGENTES PARA TRATAMIENTO ............................................................................................45DERMATOLÓGICO ................................................................................................................................................................45DISPOSITIVOS CON Y SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS ...................................................................................51ENDOCRINO .......................................................................................................................................................................... 53EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO, PRODUCTOS NUTRICIONALES ......................................................................................58ESCLEROSIS MÚLTIPLE ...................................................................................................................................................... 61FDB CLASS OBSOLETE-NOT USED ................................................................................................................................... 61INSUMOS Y PREPARADOS DENTALES ............................................................................................................................. 61MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL .......................................................................................... 62MODIFICADORES METABÓLICOS ...................................................................................................................................... 62ÓTICO .....................................................................................................................................................................................63PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................... 63SISTEMA LOCOMOTOR ....................................................................................................................................................... 63TERAPIA DE LA GOTA Y LA HIPERURICEMIA .................................................................................................................. 63TERAPIA DEL TRASTORNO COGNITIVO ........................................................................................................................... 64TERAPIA GENITOURINARIA ................................................................................................................................................ 64TERAPIA PARA TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN ...................................................................................................65
5
6
Lista de medicamentos selectos de New York 2019
CURRENT AS OF 10/1/2019
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ADJUVANTES QUÍMICOS O FARMACÉUTICOS
ADJUVANTE FARMACÉUTICO
SHINGRIX ADJUVANT COMPONENT-PF INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 2 $0
PRODUCTOS QUIMICOS A GRANEL
NYSTATIN (BULK) POWDER 150 MILLION UNIT
Nivel 1
AGENTES ANORRECTALES
AGENTES ANORRECTALES
hydrocortisone topical cream with perineal applicator
Nivel 1
proctosol hc topical cream with perineal applicator
Nivel 1
proctozone-hc topical cream with perineal applicator
Nivel 1
ANAL FISSURE PAIN/TRATAMIENTO DE AGENTES
RECTIV RECTAL OINTMENT
Nivel 3
PREPARADOS HEMORROIDALES
hydrocortisone-pramoxine rectal cream 1-1 %
Nivel 1
AGENTES ANTI-INFECCIOSOS
AGENTES ANTIBACTERIALES, OTROS
MONUROL ORAL PACKET
Nivel 3
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule
Nivel 1
nitrofurantoin oral suspension
Nivel 1
AGENTES ANTIBACTERIANOS ANTIPROTOZOARIOS
metronidazole oral capsule
Nivel 1
metronidazole oral tablet Nivel 1
AGENTES ANTILEPROSOS, DAPSONA
DAPSONE ORAL TABLET
Nivel 2
THALOMID ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA; SP; QL
AGENTES ANTIMICOBACTERIANOS
CYCLOSERINE ORAL CAPSULE
Nivel 3
ethambutol oral tablet Nivel 2
isoniazid oral solution Nivel 1
isoniazid oral tablet Nivel 1
PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3
pyrazinamide oral tablet Nivel 2
rifabutin oral capsule Nivel 2
rifampin oral capsule Nivel 2
RIFATER ORAL TABLET Nivel 3
SIRTURO ORAL TABLET Nivel 3
TRECATOR ORAL TABLET
Nivel 3
XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES ANTINFECCIOSOS, OTROS
ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP; LD
methenamine hippurate oral tablet
Nivel 2
methenamine mandelate oral tablet
Nivel 2
NEBUPENT INHALATION RECON SOLN
Nivel 3
En vigencia desde el 1 de octubre de 20197
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES ANTIPROTOZOARIOS
ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 3
ALINIA ORAL TABLET Nivel 3
atovaquone oral suspension
Nivel 2
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS B
adefovir oral tablet Nivel 3 SP
BARACLUDE ORAL SOLUTION
Nivel 3 SP
entecavir oral tablet Nivel 3 SP
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION
Nivel 3 SP
tenofovir disoproxil fumarate oral tablet
Nivel 3
VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG
Nivel 3
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE HEPATITIS C
MAVYRET ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
moderiba oral tablet Nivel 2 SP
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 180 MCG/0.5 ML
Nivel 3 SP; QL
PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 SP; QL
PEGASYS SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 SP; QL
PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT 50 MCG/0.5 ML
Nivel 3 SP
ribasphere oral capsule Nivel 2 SP
ribasphere oral tablet 600 mg
Nivel 2 SP
ribasphere ribapak oral tablets,dose pack 600 mg (7)- 400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7), 600-400 mg (28)-mg (28), 600-600 mg (28)-mg (28)
Nivel 2 SP
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ribavirin oral capsule Nivel 2 SP
ribavirin oral tablet 200 mg Nivel 2 SP
SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
VOSEVI ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL
AMIBICIDAS
paromomycin oral capsule Nivel 1
AMINOGLICÓSIDOS
neomycin oral tablet Nivel 1
AMINOPENICILINAS
amoxicillin oral capsule Nivel 1
amoxicillin oral suspension for reconstitution
Nivel 1
amoxicillin oral tablet Nivel 1
amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg
Nivel 1
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution
Nivel 1
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet
Nivel 1
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable
Nivel 1
ampicillin oral capsule Nivel 1
MOXATAG ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR
Nivel 3
ANTHELMINTIC AGENTS - MACROCYCLIC LACTONES
ivermectin oral tablet Nivel 1
ANTIBIÓTICO SULFONAMIDA
sulfadiazine oral tablet Nivel 2
ANTIBIÓTICOS ANTIMICÓTICOS
fluconazole oral suspension for reconstitution
Nivel 1 QL
fluconazole oral tablet Nivel 1 QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 20198
Nombre del medicamento
Nivel Notas
flucytosine oral capsule Nivel 2
griseofulvin microsize oral suspension
Nivel 1
griseofulvin microsize oral tablet
Nivel 1
griseofulvin ultramicrosize oral tablet
Nivel 1
itraconazole oral capsule Nivel 2 PA; QL
ketoconazole oral tablet Nivel 1 QL
NOXAFIL ORAL SUSPENSION
Nivel 3 QL
nystatin oral tablet Nivel 1
terbinafine hcl oral tablet Nivel 1 QL
voriconazole oral suspension for reconstitution
Nivel 2 PA; QL
voriconazole oral tablet Nivel 2 PA; QL
ANTIHELMÍNTICOS
ivermectin oral tablet Nivel 1
praziquantel oral tablet Nivel 2
ANTIVIRALES, ESPECÍFICOS DE VIH
abacavir oral solution Nivel 2
abacavir oral tablet Nivel 2
abacavir-lamivudine oral tablet
Nivel 3
abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet
Nivel 3
APTIVUS ORAL CAPSULE
Nivel 3
APTIVUS ORAL SOLUTION
Nivel 3
atazanavir oral capsule Nivel 3
BIKTARVY ORAL TABLET
Nivel 3
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG
Nivel 3
didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec)
Nivel 2
EDURANT ORAL TABLET
Nivel 3
efavirenz oral capsule Nivel 3
efavirenz oral tablet Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
EMTRIVA ORAL CAPSULE
Nivel 3
EMTRIVA ORAL SOLUTION
Nivel 3
EVOTAZ ORAL TABLET Nivel 3
GENVOYA ORAL TABLET
Nivel 3
INTELENCE ORAL TABLET
Nivel 3
INVIRASE ORAL TABLET
Nivel 3
ISENTRESS ORAL TABLET
Nivel 2
ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE
Nivel 2
KALETRA ORAL TABLET
Nivel 3
lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg
Nivel 2
lamivudine-zidovudine oral tablet
Nivel 3
lopinavir-ritonavir oral solution
Nivel 2
nevirapine oral suspension Nivel 2
nevirapine oral tablet Nivel 2
NORVIR ORAL CAPSULE
Nivel 2
NORVIR ORAL SOLUTION
Nivel 2
PREZISTA ORAL SUSPENSION
Nivel 3
PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG
Nivel 3
RESCRIPTOR ORAL TABLET
Nivel 3
ritonavir oral tablet Nivel 2
SELZENTRY ORAL TABLET
Nivel 3
stavudine oral capsule Nivel 2
STRIBILD ORAL TABLET
Nivel 3
tenofovir disoproxil fumarate oral tablet
Nivel 3
TIVICAY ORAL TABLET Nivel 3
TRIUMEQ ORAL TABLET
Nivel 3
En vigencia desde el 1 de octubre de 20199
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRUVADA ORAL TABLET
Nivel 2
VIRACEPT ORAL TABLET
Nivel 3
VIREAD ORAL TABLET150 MG, 200 MG, 250 MG
Nivel 3
zidovudine oral capsule Nivel 2
zidovudine oral syrup Nivel 2
zidovudine oral tablet Nivel 2
ANTIVIRALES, GENERALES
acyclovir oral capsule Nivel 1
acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml
Nivel 1
acyclovir oral tablet Nivel 1
famciclovir oral tablet Nivel 1
oseltamivir oral capsule Nivel 2 QL
oseltamivir oral suspension for reconstitution
Nivel 2 QL
RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE
Nivel 2 QL
rimantadine oral tablet Nivel 1
valacyclovir oral tablet Nivel 1
valganciclovir oral recon soln
Nivel 2 SP
valganciclovir oral tablet Nivel 2 SP
CARBAPENEM, ANTIBIÓTICOS
ertapenem injection recon soln
Nivel 2
CEFALOSPORINA, ANTIBIÓTICOS
cefaclor oral capsule Nivel 1
cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml
Nivel 1
cefaclor oral tablet extended release 12 hr
Nivel 2
cefadroxil oral capsule Nivel 1
cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml
Nivel 1
cefadroxil oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cefdinir oral capsule Nivel 1
cefdinir oral suspension for reconstitution
Nivel 1
cefditoren pivoxil oral tablet
Nivel 2
cefixime oral capsule Nivel 2
cefpodoxime oral suspension for reconstitution
Nivel 2
cefpodoxime oral tablet Nivel 2
cefprozil oral suspension for reconstitution
Nivel 1
cefprozil oral tablet Nivel 1
cefuroxime axetil oral tablet
Nivel 1
cephalexin oral capsule Nivel 1
cephalexin oral suspension for reconstitution
Nivel 1
cephalexin oral tablet Nivel 1
SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML
Nivel 3
COMBINACIONES DE PLASMOCIDAS
atovaquone-proguanil oral tablet
Nivel 1
COARTEM ORAL TABLET
Nivel 3
GLYCYLCYCLINE ANTIBIOTICS
tigecycline intravenous recon soln
Nivel 2
INFLUENZA ANTIVIRAL AGENTS - PA ENDONUCLEASE INHIBITOR
XOFLUZA ORAL TABLET
Nivel 3
LINCOSAMIDAS
clindamycin hcl oral capsule
Nivel 1
clindamycin palmitate hcl oral recon soln
Nivel 1
clindamycin pediatric oral recon soln
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201910
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MACRÓLIDOS
azithromycin oral packet Nivel 1 QL
azithromycin oral suspension for reconstitution
Nivel 1 QL
azithromycin oral tablet Nivel 1 QL
clarithromycin oral suspension for reconstitution
Nivel 1
clarithromycin oral tablet Nivel 1
clarithromycin oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
DIFICID ORAL TABLET Nivel 3 PA
e.e.s. 400 oral tablet Nivel 2
ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg
Nivel 1
erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg
Nivel 1
erythromycin ethylsuccinate oral tablet
Nivel 2
erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec)
Nivel 2
erythromycin oral tablet Nivel 2
erythromycin oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 1
PENICILINAS
dicloxacillin oral capsule Nivel 1
penicillin v potassium oral recon soln
Nivel 1
penicillin v potassium oral tablet
Nivel 1
PLASMOCIDAS
chloroquine phosphate oral tablet
Nivel 1
DARAPRIM ORAL TABLET
Nivel 3 PA; LD; QL
hydroxychloroquine oral tablet
Nivel 1
mefloquine oral tablet Nivel 1
PRIMAQUINE ORAL TABLET
Nivel 3
quinine sulfate oral capsule
Nivel 2 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
QUINOLONES
ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr
Nivel 1 QL
ciprofloxacin hcl oral tablet Nivel 1 QL
FACTIVE ORAL TABLET Nivel 3 QL
levofloxacin oral tablet Nivel 2 QL
moxifloxacin oral tablet Nivel 2 QL
ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg
Nivel 1 QL
SULFONAMIDAS ABSORBIBLES
PRIMSOL ORAL SOLUTION
Nivel 3
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension
Nivel 1
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet
Nivel 1
sulfatrim oral suspension Nivel 1
trimethoprim oral tablet Nivel 1
TETRACICLINA
avidoxy oral tablet Nivel 1
demeclocycline oral tablet Nivel 2
doxycycline hyclate oral capsule
Nivel 1
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 mg
Nivel 1
doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg
Nivel 1 PA
doxycycline monohydrate oral capsule
Nivel 1
doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution
Nivel 1
doxycycline monohydrate oral tablet
Nivel 1
minocycline oral capsule Nivel 1
minocycline oral tablet Nivel 1
minocycline oral tablet extended release 24 hr 115 mg, 135 mg, 45 mg, 65 mg, 90 mg
Nivel 1 PA
morgidox oral capsule 100 mg
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201911
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ORACEA ORAL CAPSULE,IR - DELAY REL,BIPHASE
Nivel 3
tetracycline oral capsule Nivel 1
tigecycline intravenous recon soln
Nivel 2
VANCOMICINA Y DERIVADOS
linezolid oral suspension for reconstitution
Nivel 2 PA; QL
linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL
SIVEXTRO ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
vancomycin oral capsule Nivel 2 PA
AGENTES DE DIAGNÓSTICO
AGENTES DE DIAGNÓSTICO: COMPLEMENTO RADIOLÓGICO GASTROINTESTINAL
GLUCAGEN DIAGNOSTIC KIT INJECTION RECON SOLN
Nivel 2
GLUCAGON HCL INJECTION RECON SOLN
Nivel 2
AGENTES DE TERAPIA CARDIOVASCULAR
AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS PULMONARES
ADEMPAS ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
treprostinil sodium injection solution
Nivel 3 SP
VENTAVIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
AGENTES BLOQUEADORES ALFA ADRENÉRGICOS
doxazosin oral tablet Nivel 1
phenoxybenzamine oral capsule
Nivel 2 QL
prazosin oral capsule Nivel 1
terazosin oral capsule Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES BLOQUEADORES ALFA/BETA ADRENÉRGICOS
carvedilol oral tablet Nivel 1
labetalol oral tablet Nivel 1
AGENTES BLOQUEADORES BETA ADRENÉRGICOS
acebutolol oral capsule Nivel 1
atenolol oral tablet Nivel 1
betaxolol oral tablet Nivel 1
bisoprolol fumarate oral tablet
Nivel 1
BYSTOLIC ORAL TABLET
Nivel 3
LEVATOL ORAL TABLET
Nivel 3
metoprolol succinate oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
metoprolol tartrate oral tablet
Nivel 1
nadolol oral tablet Nivel 2
pindolol oral tablet Nivel 2
propranolol oral capsule,extended release 24 hr
Nivel 1
propranolol oral solution Nivel 1
propranolol oral tablet Nivel 1
sorine oral tablet Nivel 2
sotalol af oral tablet Nivel 2
sotalol oral tablet Nivel 2
timolol maleate oral tablet Nivel 1
AGENTES BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO
afeditab cr oral tablet extended release 30 mg
Nivel 2 DO
afeditab cr oral tablet extended release 60 mg
Nivel 2 QL
amlodipine oral tablet 10 mg
Nivel 1 QL
amlodipine oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 DO
En vigencia desde el 1 de octubre de 201912
Nombre del medicamento
Nivel Notas
cartia xt oral capsule,extended release 24hr 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
cartia xt oral capsule,extended release 24hr 240 mg, 300 mg
Nivel 1 QL
diltiazem hcl oral capsule,ext.rel 24h degradable 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
diltiazem hcl oral capsule,ext.rel 24h degradable 240 mg
Nivel 1 QL
diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr
Nivel 2 QL
diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
diltiazem hcl oral capsule,extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
Nivel 1 QL
diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 240 mg, 300 mg, 360 mg
Nivel 1 QL
diltiazem hcl oral tablet Nivel 1 QL
diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 180 mg
Nivel 1 DO
diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
Nivel 1 QL
dilt-xr oral capsule,ext.rel 24h degradable 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
dilt-xr oral capsule,ext.rel 24h degradable 240 mg
Nivel 1 QL
felodipine oral tablet extended release 24 hr 10 mg
Nivel 1 QL
felodipine oral tablet extended release 24 hr 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 DO
isradipine oral capsule Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
matzim la oral tablet extended release 24 hr 180 mg
Nivel 1 DO
matzim la oral tablet extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
Nivel 1 QL
nicardipine oral capsule Nivel 2 QL
nifedipine oral capsule Nivel 2 QL
nifedipine oral tablet extended release 24hr 30 mg
Nivel 2 DO
nifedipine oral tablet extended release 24hr 60 mg, 90 mg
Nivel 2 QL
nifedipine oral tablet extended release 30 mg
Nivel 2 DO
nifedipine oral tablet extended release 60 mg, 90 mg
Nivel 2 QL
nimodipine oral capsule Nivel 2 QL
nisoldipine oral tablet extended release 24 hr 17 mg, 20 mg, 8.5 mg
Nivel 1 DO
nisoldipine oral tablet extended release 24 hr 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg
Nivel 1 QL
taztia xt oral capsule,extended release 24 hr 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
taztia xt oral capsule,extended release 24 hr 240 mg, 300 mg, 360 mg
Nivel 1 QL
verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct 100 mg
Nivel 1 DO
verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct 200 mg, 300 mg
Nivel 1 QL
verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 120 mg, 180 mg
Nivel 1 DO
verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 240 mg, 360 mg
Nivel 1 QL
verapamil oral tablet Nivel 1 QL
verapamil oral tablet extended release
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201913
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES DE TERAPIA ANAFILAXIA
epinephrine injection auto-injector
Nivel 1 QL
SYMJEPI INJECTION SYRINGE
Nivel 3 QL
AGENTES DIURÉTICOS, OTROS
acetazolamide oral capsule, extended release
Nivel 1
acetazolamide oral tablet Nivel 1
AMMONIUM CHLORIDE INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3
eplerenone oral tablet Nivel 2
methazolamide oral tablet Nivel 2
SAMSCA ORAL TABLET Nivel 3 SP; LD
spironolactone oral tablet Nivel 1
AGENTES INHIBIDORES DE LA RENINA
aliskiren oral tablet 150 mg
Nivel 2 DO
aliskiren oral tablet 300 mg
Nivel 2 QL
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ALDOSTERONA
eplerenone oral tablet Nivel 2
spironolactone oral tablet Nivel 1
ANTIANGINOS, OTROS
ranolazine oral tablet extended release 12 hr
Nivel 2
ANTIARRÍTMICOS
amiodarone oral tablet Nivel 1
disopyramide phosphate oral capsule
Nivel 2
dofetilide oral capsule Nivel 2
flecainide oral tablet Nivel 2
mexiletine oral capsule Nivel 2
MULTAQ ORAL TABLET Nivel 3
pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg
Nivel 2
propafenone oral capsule,extended release 12 hr
Nivel 2
propafenone oral tablet Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
quinidine sulfate oral tablet Nivel 1
sorine oral tablet Nivel 2
sotalol af oral tablet Nivel 2
sotalol oral tablet Nivel 2
ANTIHYPERLIPIDEMIC - OMEGA-3 FATTY ACID TYPE
omega-3 acid ethyl esters oral capsule
Nivel 1 QL
VASCEPA ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
BLOQUEO GANGLIONAR, NO DESPOLARIZANTE
VECAMYL ORAL TABLET
Nivel 3
DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
amiloride oral tablet Nivel 2
DYRENIUM ORAL CAPSULE
Nivel 3
triamterene oral capsule Nivel 2
triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule 37.5-25 mg
Nivel 1
triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet
Nivel 1
DIURÉTICOS DE ASA
bumetanide oral tablet Nivel 1
ethacrynic acid oral tablet Nivel 2
furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml (8 mg/ml)
Nivel 1
furosemide oral tablet Nivel 1
torsemide oral tablet Nivel 1
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS
digox oral tablet Nivel 1
digoxin oral solution 50 mcg/ml
Nivel 1
digoxin oral tablet Nivel 1
LANOXIN ORAL TABLET Nivel 3
En vigencia desde el 1 de octubre de 201914
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
ambrisentan oral tablet Nivel 3 PA; SP; LD; QL
bosentan oral tablet Nivel 3 SP; QL
sildenafil (antihypertensive) oral tablet
Nivel 2 PA; SP; QL
tadalafil (antihypertensive) oral tablet
Nivel 3 PA; SP; QL
HIPOTENSIVOS, ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA
candesartan oral tablet Nivel 1 QL
candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg
Nivel 1 QL
candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 32-25 mg
Nivel 1
EDARBI ORAL TABLET40 MG
Nivel 3 DO
EDARBI ORAL TABLET80 MG
Nivel 3 QL
eprosartan oral tablet Nivel 1 QL
irbesartan oral tablet 150 mg, 75 mg
Nivel 1 DO
irbesartan oral tablet 300 mg
Nivel 1 QL
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg
Nivel 1 QL
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 300-12.5 mg
Nivel 1
losartan oral tablet Nivel 1 QL
losartan-hydrochlorothiazide oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg
Nivel 1 QL
losartan-hydrochlorothiazide oral tablet 50-12.5 mg
Nivel 1 DO
olmesartan oral tablet 20 mg
Nivel 2 DO
olmesartan oral tablet 40 mg, 5 mg
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg
Nivel 1 DO
telmisartan oral tablet 80 mg
Nivel 1 QL
valsartan oral tablet Nivel 1 QL
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 80-12.5 mg
Nivel 1 DO
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg
Nivel 1 QL
HIPOTENSIVOS, INHIBIDORES DE LA ECA, COMBINACIONES
benazepril oral tablet Nivel 1
benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
captopril oral tablet Nivel 2
captopril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 2
enalapril maleate oral tablet
Nivel 1
enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
fosinopril oral tablet Nivel 1
fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
lisinopril oral tablet Nivel 1
lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
moexipril oral tablet Nivel 1
perindopril erbumine oral tablet
Nivel 1
quinapril oral tablet Nivel 1
quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
ramipril oral capsule Nivel 1
trandolapril oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201915
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HIPOTENSIVOS, SIMPATOLÍTICOS
clonidine hcl oral tablet Nivel 1
guanfacine oral tablet Nivel 1
methyldopa oral tablet Nivel 1
HIPOTENSIVOS, VARIOS
atenolol-chlorthalidone oral tablet
Nivel 1
bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral tablet
Nivel 1
nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 80-5 mg
Nivel 1
propranolol-hydrochlorothiazid oral tablet
Nivel 1
HIPOTENSIVOS, VASODILATADORES
hydralazine oral tablet Nivel 1
minoxidil oral tablet Nivel 1
INHIBIDOR DE LA ECA/COMBINACIÓN DEL BLOQUEADOR DEL CANAL DE CALCIO
amlodipine-benazepril oral capsule
Nivel 1
trandolapril-verapamil oral tablet, ir - er, biphasic 24hr 1-240 mg
Nivel 1 DO
trandolapril-verapamil oral tablet, ir - er, biphasic 24hr 2-180 mg, 2-240 mg, 4-240 mg
Nivel 1 QL
LIPOTRÓPICOS
amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg
Nivel 1 QL
amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
Nivel 1 DO
Nombre del medicamento
Nivel Notas
atorvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO; $0
atorvastatin oral tablet 40 mg
Nivel 1 DO
atorvastatin oral tablet 80 mg
Nivel 1 QL
cholestyramine (with sugar) oral powder
Nivel 2 QL
cholestyramine (with sugar) oral powder in packet
Nivel 2 QL
cholestyramine light oral powder
Nivel 2 QL
cholestyramine light oral powder in packet
Nivel 2
colesevelam oral powder in packet
Nivel 2
colesevelam oral tablet Nivel 2
colestipol oral granules Nivel 1
colestipol oral packet Nivel 1
colestipol oral tablet Nivel 1
ezetimibe oral tablet Nivel 2 PA; QL
fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg
Nivel 1
fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg
Nivel 1 QL
fenofibrate nanocrystallized oral tablet 145 mg, 48 mg
Nivel 1 QL
fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg
Nivel 1 QL
fenofibric acid (choline) oral capsule,delayed release(dr/ec)
Nivel 1 QL
fenofibric acid oral tablet Nivel 1 QL
fish oil ec 1,000 mg softgel Nivel 1
fluvastatin oral capsule Nivel 1 DO; $0
fluvastatin oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1 $0
gemfibrozil oral tablet Nivel 1
LIVALO ORAL TABLET 1 MG, 2 MG
Nivel 3 ST; DO
LIVALO ORAL TABLET 4 MG
Nivel 3 ST; QL
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO; $0
En vigencia desde el 1 de octubre de 201916
Nombre del medicamento
Nivel Notas
lovastatin oral tablet 40 mg
Nivel 1 $0; QL
niacin oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1 QL
omega-3 acid ethyl esters oral capsule
Nivel 1 QL
pravastatin oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO; $0
pravastatin oral tablet 40 mg
Nivel 1 $0
pravastatin oral tablet 80 mg
Nivel 1 $0; QL
prevalite oral powder Nivel 2 QL
prevalite oral powder in packet
Nivel 2
rosuvastatin oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 2 DO; $0
rosuvastatin oral tablet 20 mg
Nivel 2 DO
rosuvastatin oral tablet 40 mg
Nivel 2 QL
simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
Nivel 1 DO; $0
simvastatin oral tablet 80 mg
Nivel 1 PA; QL
VASCEPA ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
TIAZIDA Y DIURÉTICOS RELACIONADOS
chlorothiazide oral tablet Nivel 1
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 1
hydrochlorothiazide oral capsule
Nivel 1
hydrochlorothiazide oral tablet
Nivel 1
indapamide oral tablet Nivel 1
methyclothiazide oral tablet
Nivel 1
metolazone oral tablet Nivel 1
VASODILATADORES, CORONARIA
isosorbide dinitrate oral tablet
Nivel 1
isosorbide dinitrate oral tablet extended release
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
isosorbide mononitrate oral tablet
Nivel 1
isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
nitro-bid transdermal ointment
Nivel 1
nitroglycerin oral capsule, extended release
Nivel 2
nitroglycerin sublingual tablet
Nivel 1
nitroglycerin translingual spray,non-aerosol
Nivel 2
nitro-time oral capsule, extended release
Nivel 1
VASOPRESOR ADRENÉRGICO
midodrine oral tablet Nivel 2
AGENTES DE TERAPIA GASTROINTESTINAL
ÁCIDOS BILIARES
CHOLBAM ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; LD; QL
AGENTES ANTIEMÉTICOS/ANTIVÉRTIGOS
aprepitant oral capsule Nivel 2 QL
aprepitant oral capsule,dose pack
Nivel 2 QL
CESAMET ORAL CAPSULE
Nivel 3
COMPAZINE ORAL TABLET
Nivel 1
dronabinol oral capsule Nivel 2
granisetron hcl oral tablet Nivel 2 QL
meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg
Nivel 1
ondansetron hcl oral solution
Nivel 2 QL
ondansetron hcl oral tablet Nivel 2 QL
ondansetron oral tablet,disintegrating
Nivel 2 QL
phenadoz rectal suppository
Nivel 2
prochlorperazine maleate oral tablet
Nivel 1
promethazine oral syrup Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201917
Nombre del medicamento
Nivel Notas
promethazine oral tablet Nivel 1
promethazine rectal suppository
Nivel 2
promethegan rectal suppository
Nivel 2
SANCUSO TRANSDERMAL PATCH WEEKLY
Nivel 3 QL
scopolamine base transdermal patch 3 day
Nivel 2
trimethobenzamide oral capsule
Nivel 1
VARUBI ORAL TABLET Nivel 3 QL
AGENTES DE CONSTIPACIÓN IDIOPÁTICA CRÓNICA
LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 72 MCG
Nivel 2
AGENTES DEL SÍNDROME DEL INTESTINO CORTO (SBS)
SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 10 MG, 20 MG
Nivel 3 PA; SP; QL
AGENTES DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS)
alosetron oral tablet Nivel 2 QL
AMITIZA ORAL CAPSULE
Nivel 3
LINZESS ORAL CAPSULE
Nivel 2
VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS)
alosetron oral tablet Nivel 2 QL
AMITIZA ORAL CAPSULE
Nivel 3
LINZESS ORAL CAPSULE
Nivel 2
VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
budesonide oral capsule,delayed,extend.release
Nivel 2 QL
CIMZIA POWDER FOR RECONST SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201918
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
hydrocortisone rectal enema
Nivel 2
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 100 MG/ML
Nivel 3 PA; SP; QL
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE 100 MG/ML
Nivel 3 PA; SP; QL
STELARA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP; QL
STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP; QL
STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE 90 MG/ML
Nivel 3 PA; SP; QL
ANTIDIARREICOS
diphenoxylate-atropine oral liquid
Nivel 1
diphenoxylate-atropine oral tablet
Nivel 1
MOTOFEN ORAL TABLET
Nivel 3
ANTIESPASMÓDICOS
anaspaz oral tablet,disintegrating
Nivel 2
dicyclomine oral capsule Nivel 1
dicyclomine oral solution Nivel 1
dicyclomine oral tablet Nivel 1
glycopyrrolate oral tablet Nivel 1
hyoscyamine sulfate oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1
methscopolamine oral tablet
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ENZIMAS PANCREÁTICAS
ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)10,000-32,000 -42,000 UNIT, 15,000-47,000 -63,000 UNIT, 20,000-63,000- 84,000 UNIT, 25,000-79,000- 105,000 UNIT, 3,000-10,000 -14,000-UNIT, 40,000-126,000- 168,000 UNIT, 5,000-17,000- 24,000 UNIT
Nivel 2
ESTIMULANTES DE MOTILIDAD INTESTINAL
metoclopramide hcl oral solution
Nivel 1
metoclopramide hcl oral tablet
Nivel 1
metoclopramide hcl oral tablet,disintegrating
Nivel 1
INFLAMACIÓN CRÓNICA, ENFERMEDAD DE COLON, 5 AMINOSALICILATOS
APRISO ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR
Nivel 3 QL
balsalazide oral capsule Nivel 1 QL
DIPENTUM ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
mesalamine with cleansing wipe rectal enema kit
Nivel 2 QL
sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL
sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 1 QL
LAXANTES Y CATÁRTICOS
constulose oral solution Nivel 1
enulose oral solution Nivel 1
gavilyte-c oral recon soln Nivel 1 $0
gavilyte-g oral recon soln Nivel 1 $0
gavilyte-n oral recon soln Nivel 1 $0
generlac oral solution Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201919
Nombre del medicamento
Nivel Notas
lactulose oral solution Nivel 1
MOVIPREP ORAL POWDER IN PACKET
Nivel 3
OSMOPREP ORAL TABLET
Nivel 3
peg 3350-electrolytes oral recon soln
Nivel 1 $0
peg-3350 with flavor packs oral recon soln
Nivel 1 $0
peg-electrolyte soln oral recon soln
Nivel 1 $0
peg-prep oral kit Nivel 1 $0
polyethylene glycol 3350 oral powder
Nivel 1 $0
polyethylene glycol 3350 oral powder in packet
Nivel 1 $0
PREPOPIK ORAL POWDER IN PACKET
Nivel 3
SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL RECON SOLN
Nivel 3
trilyte with flavor packets oral recon soln
Nivel 1 $0
REDUCTORES DE SECRECIÓN ÁCIDA GÁSTRICA
carafate oral suspension Nivel 1
cimetidine hcl oral solution Nivel 1
cimetidine oral tablet Nivel 1
DEXILANT ORAL CAPSULE,BIPHASE DELAYED RELEAS
Nivel 3 PA; QL
famotidine oral suspension Nivel 1
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg
Nivel 1
lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)
Nivel 1 QL
misoprostol oral tablet Nivel 1
nizatidine oral capsule Nivel 1
nizatidine oral solution Nivel 1
omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)
Nivel 1 QL
pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
rabeprazole oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 2 QL
ranitidine hcl oral capsule Nivel 1
ranitidine hcl oral syrup Nivel 1
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg
Nivel 1
sucralfate oral tablet Nivel 1
SALES BILIARES
ursodiol oral capsule Nivel 2
ursodiol oral tablet Nivel 2
AGENTES DE TERAPIA RESPIRATORIA
AGENTES BETA ADRENÉRGICOS
albuterol sulfate inhalation solution for nebulization
Nivel 1
albuterol sulfate oral syrup Nivel 1
ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE
Nivel 3 QL
BROVANA INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION
Nivel 3 QL
levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization
Nivel 2
metaproterenol oral syrup Nivel 1
PERFOROMIST INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION
Nivel 3 QL
PROAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 2 QL
PROAIR RESPICLICK INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
PROVENTIL HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 3 QL
SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE
Nivel 2 QL
STRIVERDI RESPIMAT INHALATION MIST
Nivel 3 QL
terbutaline oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201920
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VENTOLIN HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 3 QL
XOPENEX HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 3 QL
AGENTES BRONCODILATADORES GENERALES
DALIRESP ORAL TABLET
Nivel 3 QL
ipratropium bromide inhalation solution
Nivel 1 QL
SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST
Nivel 3 QL
SPIRIVA WITH HANDIHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE
Nivel 3 QL
TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA
tobramycin in 0.225 % nacl inhalation solution for nebulization
Nivel 3 SP
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS PULMONAR
OFEV ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; LD; QL
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA
CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION
Nivel 3 SP; LD
KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET25 MG
Nivel 3 PA; SP; QL
KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET50 MG, 75 MG
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
KALYDECO ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA
ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG/ ACTUATION (30), 220 MCG/ ACTUATION (120), 220 MCG/ ACTUATION (30), 220 MCG/ ACTUATION (60)
Nivel 2 QL
ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 220 MCG/ ACTUATION (14)
Nivel 2
budesonide inhalation suspension for nebulization
Nivel 1 QL
cromolyn inhalation solution for nebulization
Nivel 2
FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE
Nivel 2 QL
FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 2 QL
montelukast oral granules in packet
Nivel 1 QL
montelukast oral tablet Nivel 1 QL
montelukast oral tablet,chewable
Nivel 1 QL
PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED
Nivel 2 QL
zafirlukast oral tablet Nivel 1
zileuton oral tablet, er multiphase 12 hr
Nivel 2
ANTIHISTAMÍNICOS NASALES
azelastine nasal aerosol,spray
Nivel 1 QL
DYMISTA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
Nivel 3 QL
olopatadine nasal spray,non-aerosol
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201921
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIHISTAMÍNICOS
carbinoxamine maleate oral liquid
Nivel 1
carbinoxamine maleate oral tablet
Nivel 1
cetirizine oral solution 1 mg/ml
Nivel 1
clemastine oral tablet 2.68 mg
Nivel 1
cyproheptadine oral syrup Nivel 1
cyproheptadine oral tablet Nivel 1
desloratadine oral tablet Nivel 1
desloratadine oral tablet,disintegrating
Nivel 1
diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml
Nivel 2
diphenhydramine hcl injection syringe
Nivel 2
diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg
Nivel 1
fexofenadine oral tablet 180 mg
Nivel 1
levocetirizine oral solution Nivel 1
levocetirizine oral tablet Nivel 1
phenadoz rectal suppository
Nivel 2
promethazine oral syrup Nivel 1
promethazine oral tablet Nivel 1
promethazine rectal suppository
Nivel 2
promethegan rectal suppository
Nivel 2
COMBINACIÓN DE AGENTES BETA ADRENÉRGICOS
ANORO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE
Nivel 3 QL
ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization
Nivel 2
COMBINACIONES ANTITUSIVAS NO NARCÓTICAS
benzonatate oral capsule 100 mg, 200 mg
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
promethazine-dm oral syrup
Nivel 1
COMBINACIONES DE ANTIHISTAMÍNICOS Y DESCONGESTIVOS
promethazine vc oral syrup
Nivel 1
promethazine-phenylephrine oral syrup
Nivel 1
COMBINACIONES DE ANTITUSIVOS NARCÓTICOS
codeine-guaifen 10-100 mg/5 ml (otc)
Nivel 1 PA
codeine-guaifen 10-100 mg/5 ml a/f,d/f,s/f (otc)
Nivel 1 PA
g tussin ac oral liquid Nivel 1 PA
guaiatussin ac oral liquid Nivel 1 PA
guaifen-codeine 100-10 mg/5 ml (otc)
Nivel 1 PA
guaifen-codeine 100-10 mg/5 ml inner (otc)
Nivel 1 PA
guaifen-codeine 100-10 mg/5 ml outer (otc)
Nivel 1 PA
guaifen-codeine 200-20 mg/10 ml inner (otc)
Nivel 1 PA
guaifen-codeine 200-20 mg/10 ml outer (otc)
Nivel 1 PA
guaifenesin ac oral liquid Nivel 1 PA
guaifenesin-codeine syrup (otc)
Nivel 1 PA
guaifenesin-codeine syrup (otc)
Nivel 1 PA
hydrocodone-chlorpheniramine oral suspension,extended rel 12 hr
Nivel 1
hydrocodone-homatropine oral syrup 5-1.5 mg/5 ml
Nivel 1
promethazine-codeine oral syrup
Nivel 1 PA
promethazine-phenyleph-codeine oral syrup
Nivel 1 PA
TUZISTRA XR ORAL SUSPENSION,EXTENDED REL 12 HR
Nivel 3 PA
virtussin ac oral liquid Nivel 1 PA
En vigencia desde el 1 de octubre de 201922
Nombre del medicamento
Nivel Notas
COMBINACIONES DE GLUCOCORTICOIDES Y BETA-ADRENÉRGICOS
ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 2 QL
BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE
Nivel 3 QL
DULERA INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 2 QL
fluticasone propion-salmeterol inhalation blister with device
Nivel 1 QL
SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER
Nivel 2 QL
wixela inhub inhalation blister with device
Nivel 1 QL
CORTICOESTEROIDES NASALES
flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025 %)
Nivel 1 ST; QL
fluticasone propionate nasal spray,suspension
Nivel 1 QL
OMNARIS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
Nivel 3 ST; QL
MUCOLÍTICOS
acetylcysteine solution Nivel 2
NASAL, OTROS
TYZINE NASAL DROPS0.05 %
Nivel 3
XANTINAS
theochron oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1
theophylline oral elixir Nivel 1
theophylline oral solution Nivel 1
theophylline oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1
theophylline oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
AGENTES DE HSDD
ADDYI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES HIPNÓTICOS
HETLIOZ ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ramelteon oral tablet Nivel 2 ST; QL
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD
HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE
Nivel 3 PA; QL
tetrabenazine oral tablet Nivel 2 PA; SP; LD
AGENTES PARA LA FIBROMIALGIA
pregabalin oral capsule Nivel 2 PA; QL
pregabalin oral solution Nivel 2 PA; QL
ANSIOLÍTICOS
alprazolam oral tablet Nivel 1
buspirone oral tablet Nivel 1
clonazepam oral tablet Nivel 1
clonazepam oral tablet,disintegrating
Nivel 1
diazepam intensol oral concentrate
Nivel 1
diazepam oral concentrate Nivel 1
diazepam oral solution Nivel 1
diazepam oral tablet Nivel 1
hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml
Nivel 1
hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1
hydroxyzine pamoate oral capsule
Nivel 1
meprobamate oral tablet Nivel 1
oxazepam oral capsule Nivel 2
ANTICONVULSIVOS
APTIOM ORAL TABLET Nivel 3
BANZEL ORAL SUSPENSION
Nivel 3
BANZEL ORAL TABLET Nivel 3
carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr
Nivel 1
carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml
Nivel 1
carbamazepine oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201923
Nombre del medicamento
Nivel Notas
carbamazepine oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1
carbamazepine oral tablet,chewable
Nivel 1
CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG
Nivel 3
clobazam oral suspension Nivel 2
clobazam oral tablet Nivel 2
clonazepam oral tablet Nivel 1
clonazepam oral tablet,disintegrating
Nivel 1
DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT
Nivel 2 QL
DIASTAT RECTAL KIT Nivel 2 QL
diazepam rectal kit Nivel 2 QL
divalproex oral capsule, delayed rel sprinkle
Nivel 2
divalproex oral tablet extended release 24 hr
Nivel 2
divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 2
epitol oral tablet Nivel 1
ethosuximide oral capsule Nivel 1
ethosuximide oral solution Nivel 1
felbamate oral suspension Nivel 2
felbamate oral tablet Nivel 2
FYCOMPA ORAL TABLET
Nivel 3
gabapentin oral capsule Nivel 2
gabapentin oral solution Nivel 2
gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg
Nivel 2
lamotrigine oral tablet Nivel 1
lamotrigine oral tablet, chewable dispersible
Nivel 1
levetiracetam oral solution Nivel 2
levetiracetam oral tablet Nivel 2
levetiracetam oral tablet extended release 24 hr
Nivel 2
oxcarbazepine oral suspension
Nivel 2
oxcarbazepine oral tablet Nivel 2
PEGANONE ORAL TABLET
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
phenobarbital oral elixir Nivel 1
phenobarbital oral tablet Nivel 1
phenytoin sodium extended oral capsule
Nivel 1
pregabalin oral capsule Nivel 2 PA; QL
pregabalin oral solution Nivel 2 PA; QL
primidone oral tablet Nivel 1
tiagabine oral tablet Nivel 2
topiramate oral capsule, sprinkle
Nivel 1
topiramate oral tablet Nivel 1
valproic acid (as sodium salt) oral solution
Nivel 1
valproic acid oral capsule Nivel 1
vigabatrin oral powder in packet
Nivel 2 SP; LD
vigabatrin oral tablet Nivel 2 SP
VIMPAT ORAL SOLUTION
Nivel 3
VIMPAT ORAL TABLET Nivel 3
zonisamide oral capsule Nivel 2
ANTIDEPRESIVOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES ALFA-2
mirtazapine oral tablet Nivel 1
mirtazapine oral tablet,disintegrating
Nivel 1
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS E INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN NO SELECCIONADOS RELACIONADOS
amitriptyline oral tablet Nivel 1
amoxapine oral tablet Nivel 1
clomipramine oral capsule Nivel 2
desipramine oral tablet Nivel 2
doxepin oral capsule Nivel 1
doxepin oral concentrate Nivel 1
imipramine hcl oral tablet Nivel 1
maprotiline oral tablet Nivel 1
nortriptyline oral capsule Nivel 1
nortriptyline oral solution Nivel 1
protriptyline oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201924
Nombre del medicamento
Nivel Notas
trimipramine oral capsule Nivel 1
ANTIDEPRESIVOS, OTROS
TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 5 MG
Nivel 3 ST; DO
TRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG
Nivel 3 ST; QL
VIIBRYD ORAL TABLET10 MG, 20 MG
Nivel 3 ST; DO
VIIBRYD ORAL TABLET40 MG
Nivel 3 ST; QL
VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK10 MG (7)- 20 MG (23)
Nivel 3 ST; QL
ANTIPSICÓTICOS, DOPAMINA ATÍPICA Y ANTAGONISTAS DE SEROTONINA
aripiprazole oral solution Nivel 2
aripiprazole oral tablet Nivel 2
clozapine oral tablet Nivel 2
clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg
Nivel 2
FANAPT ORAL TABLET Nivel 3
FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK
Nivel 3
LATUDA ORAL TABLET Nivel 3
olanzapine oral tablet Nivel 2
olanzapine oral tablet,disintegrating
Nivel 2
paliperidone oral tablet extended release 24hr
Nivel 2
quetiapine oral tablet Nivel 2
quetiapine oral tablet extended release 24 hr
Nivel 2
risperidone oral solution Nivel 1
risperidone oral tablet Nivel 1
risperidone oral tablet,disintegrating
Nivel 2
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET
Nivel 3
ziprasidone hcl oral capsule
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIPSICÓTICOS, TÍPICOS
chlorpromazine oral tablet Nivel 2
COMPAZINE ORAL TABLET
Nivel 1
fluphenazine hcl oral concentrate
Nivel 1
fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1
fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1
haloperidol oral tablet Nivel 1
loxapine succinate oral capsule
Nivel 1
perphenazine oral tablet Nivel 1
pimozide oral tablet Nivel 2
prochlorperazine maleate oral tablet
Nivel 1
thioridazine oral tablet Nivel 1
thiothixene oral capsule Nivel 1
trifluoperazine oral tablet Nivel 1
BENZODIACEPINAS
alprazolam oral tablet Nivel 1
clobazam oral suspension Nivel 2
clobazam oral tablet Nivel 2
clonazepam oral tablet Nivel 1
clonazepam oral tablet,disintegrating
Nivel 1
DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT
Nivel 2 QL
DIASTAT RECTAL KIT Nivel 2 QL
diazepam intensol oral concentrate
Nivel 1
diazepam oral concentrate Nivel 1
diazepam oral solution Nivel 1
diazepam oral tablet Nivel 1
diazepam rectal kit Nivel 2 QL
estazolam oral tablet Nivel 1
oxazepam oral capsule Nivel 2
CANNABIS AND CANNABINOID RECEPTOR AGONISTS
CESAMET ORAL CAPSULE
Nivel 3
dronabinol oral capsule Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201925
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DÉFICIT DE ATENCIÓN, HIPERACTIVIDAD (TDAH)/NARCOLEPSIA
armodafinil oral tablet 150 mg, 250 mg, 50 mg
Nivel 2 PA; QL
armodafinil oral tablet 200 mg
Nivel 2 PA
atomoxetine oral capsule Nivel 2 PA
clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1 PA
dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic 50-50
Nivel 1 PA
dexmethylphenidate oral tablet
Nivel 1 PA
dextroamphetamine oral capsule, extended release
Nivel 1 PA
dextroamphetamine oral tablet
Nivel 1 PA
dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr
Nivel 1 PA
dextroamphetamine-amphetamine oral tablet
Nivel 1 PA
guanfacine oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1 PA
metadate er oral tablet extended release
Nivel 1 PA
methamphetamine oral tablet
Nivel 2 PA
methylphenidate hcl oral capsule, er biphasic 30-70
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl oral capsule,er biphasic 50-50
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl oral solution
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl oral tablet
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl oral tablet extended release
Nivel 1 PA
methylphenidate hcl oral tablet extended release 24hr 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg
Nivel 1 PA
modafinil oral tablet 100 mg
Nivel 2 PA; DO
modafinil oral tablet 200 mg
Nivel 2 PA; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VYVANSE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA
VYVANSE ORAL TABLET,CHEWABLE
Nivel 3 PA
XYREM ORAL SOLUTION
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
zenzedi oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 1 PA
ESTIMULANTES DEL SNC
dextroamphetamine oral capsule, extended release
Nivel 1 PA
dextroamphetamine oral solution
Nivel 1 PA
dextroamphetamine oral tablet
Nivel 1 PA
dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr
Nivel 1 PA
dextroamphetamine-amphetamine oral tablet
Nivel 1 PA
methamphetamine oral tablet
Nivel 2 PA
procentra oral solution Nivel 1 PA
zenzedi oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 1 PA
INHIBIDOR SELECTIVO DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
citalopram oral solution Nivel 1 QL
citalopram oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO
citalopram oral tablet 40 mg
Nivel 1 QL
escitalopram oxalate oral solution
Nivel 1 QL
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 1 DO
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
Nivel 1 QL
fluoxetine oral capsule 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO
fluoxetine oral capsule 40 mg
Nivel 1 QL
fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec)
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201926
Nombre del medicamento
Nivel Notas
fluoxetine oral solution Nivel 1 QL
fluoxetine oral tablet 10 mg
Nivel 1 DO
fluoxetine oral tablet 20 mg
Nivel 1
fluvoxamine oral tablet 100 mg
Nivel 1 QL
fluvoxamine oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 1 DO
paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 1 DO
paroxetine hcl oral tablet 30 mg, 40 mg
Nivel 1 QL
paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 12.5 mg
Nivel 1 DO
paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 25 mg, 37.5 mg
Nivel 1 QL
sertraline oral concentrate Nivel 1 QL
sertraline oral tablet 100 mg
Nivel 1 QL
sertraline oral tablet 25 mg, 50 mg
Nivel 1 DO
INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE ANTAGONISTAS DE SEROTONINA-2 (SARIS)
nefazodone oral tablet Nivel 1
trazodone oral tablet Nivel 1
INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE DOPAMINA Y NOREPINEFRINA (IRND)
bupropion hcl oral tablet 100 mg
Nivel 1 QL
bupropion hcl oral tablet 75 mg
Nivel 1 DO
bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg
Nivel 1 DO
bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg
Nivel 1 QL
bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 100 mg
Nivel 1 DO
Nombre del medicamento
Nivel Notas
bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 150 mg
Nivel 1 $0
bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 200 mg
Nivel 1
INHIBIDORES DE RECAPTACIÓN DE SEROTONINA-NOREPINEFRINA (IRSN)
desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 100 mg
Nivel 1 QL
desvenlafaxine succinate oral tablet extended release 24 hr 25 mg, 50 mg
Nivel 1 DO
duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg, 40 mg, 60 mg
Nivel 2 QL
duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg
Nivel 2 DO
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK
Nivel 3 ST; QL
FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR
Nivel 3 ST; QL
SAVELLA ORAL TABLET
Nivel 2 QL
SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK
Nivel 2 QL
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 150 mg
Nivel 1 QL
venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 37.5 mg, 75 mg
Nivel 1 DO
venlafaxine oral tablet Nivel 1 QL
VENLAFAXINE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 150 MG, 225 MG
Nivel 1 QL
venlafaxine oral tablet extended release 24hr 37.5 mg, 75 mg
Nivel 1 DO
En vigencia desde el 1 de octubre de 201927
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDORES MAO
EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR
Nivel 3
MARPLAN ORAL TABLET
Nivel 3
phenelzine oral tablet Nivel 1
tranylcypromine oral tablet Nivel 1
MEDICAMENTOS ANTIMANÍACOS
lithium carbonate oral capsule
Nivel 1
lithium carbonate oral tablet
Nivel 1
lithium carbonate oral tablet extended release
Nivel 1
lithium citrate oral solution Nivel 1
MEDICAMENTOS PARA EL PARKINSON, ANTICOLINÉRGICO
benztropine oral tablet Nivel 1
trihexyphenidyl oral elixir Nivel 1
trihexyphenidyl oral tablet Nivel 1
MEDICAMENTOS PARA EL PARKINSON, OTROS
amantadine hcl oral capsule
Nivel 2 QL
amantadine hcl oral solution
Nivel 2
amantadine hcl oral tablet Nivel 2 QL
APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
Nivel 3 SP; LD; QL
bromocriptine oral capsule Nivel 1
bromocriptine oral tablet Nivel 1
carbidopa oral tablet Nivel 2
carbidopa-levodopa oral tablet
Nivel 1
carbidopa-levodopa oral tablet extended release
Nivel 2
carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating
Nivel 2
entacapone oral tablet Nivel 2 QL
pramipexole oral tablet Nivel 2 QL
rasagiline oral tablet Nivel 2
ropinirole oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ropinirole oral tablet extended release 24 hr
Nivel 2
selegiline hcl oral capsule Nivel 2
selegiline hcl oral tablet Nivel 2
tolcapone oral tablet Nivel 2 QL
PREPARADOS PARA LA MIGRAÑA
almotriptan malate oral tablet
Nivel 1 QL
dihydroergotamine nasal spray,non-aerosol
Nivel 2 QL
divalproex oral tablet extended release 24 hr
Nivel 2
eletriptan oral tablet Nivel 2 QL
ergotamine-caffeine oral tablet
Nivel 1
frovatriptan oral tablet Nivel 2 QL
migergot rectal suppository
Nivel 1
naratriptan oral tablet Nivel 1 QL
rizatriptan oral tablet Nivel 1 QL
rizatriptan oral tablet,disintegrating
Nivel 1 QL
sumatriptan nasal spray,non-aerosol
Nivel 1 QL
sumatriptan succinate oral tablet
Nivel 1 QL
sumatriptan succinate subcutaneous cartridge
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous pen injector
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous solution
Nivel 2 QL
sumatriptan succinate subcutaneous syringe 6 mg/0.5 ml
Nivel 2 QL
zolmitriptan oral tablet Nivel 1 QL
zolmitriptan oral tablet,disintegrating
Nivel 1 QL
SEDANTE HIPNÓTICO, BARBITÚRICOS
phenobarbital oral elixir Nivel 1
phenobarbital oral tablet Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201928
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SEDANTE HIPNÓTICO, NO BARBITÚRICOS
diphenhydramine hcl oral capsule 50 mg
Nivel 1
estazolam oral tablet Nivel 1
eszopiclone oral tablet 1 mg, 2 mg
Nivel 1 QL
eszopiclone oral tablet 3 mg
Nivel 1 PA; QL
SILENOR ORAL TABLET Nivel 3 QL
zaleplon oral capsule Nivel 1 QL
zolpidem oral tablet Nivel 1 QL
AGENTES HEMATOLÓGICOS
AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS
tranexamic acid oral tablet Nivel 1
AGENTES HEMORREOLÓGICOS
pentoxifylline oral tablet extended release
Nivel 1
AGENTES INHIBIDORES DE C1 ESTERASA
BERINERT INTRAVENOUS KIT
Nivel 3 PA; LD
BERINERT INTRAVENOUS RECON SOLN
Nivel 3 PA; LD
AGENTES INHIBIDORES DE LA TROMBINA
PRADAXA ORAL CAPSULE
Nivel 3 QL
AGENTES PARA LA ANEMIA FALCIFORME
DROXIA ORAL CAPSULE
Nivel 3
AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA
PROMACTA ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP
ANTICOAGULANTES ORALES
ELIQUIS ORAL TABLET Nivel 3 QL
ELIQUIS ORAL TABLETS,DOSE PACK
Nivel 3 QL
jantoven oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
warfarin oral tablet Nivel 1
XARELTO ORAL TABLET
Nivel 3 QL
XARELTO ORAL TABLETS,DOSE PACK
Nivel 3 QL
FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)
NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE, W/ WEARABLE INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
NEUPOGEN INJECTION SYRINGE
Nivel 3 PA; SP
FORMULACIONES DE COLORACIÓN CON HEPARINA
hep flush-10 (pf) intravenous solution
Nivel 1
heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution
Nivel 1
heparin flush(porcine)-0.9nacl intravenous kit
Nivel 1
heparin lock flush (porcine) intravenous solution
Nivel 1
heparin lock flush (porcine) intravenous syringe 10 unit/ml
Nivel 2
heparin lock flush (porcine) intravenous syringe 100 unit/ml
Nivel 1
heparin lock flush intravenous solution
Nivel 1
heparin lock flush intravenous syringe
Nivel 1
heparin lock intravenous solution
Nivel 1
heparin lockflush(porcine)(pf) intravenous syringe
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201929
Nombre del medicamento
Nivel Notas
heparin, porcine (pf) intravenous solution 100 unit/ml (1 ml)
Nivel 1
heparin, porcine (pf) intravenous syringe
Nivel 1
HEMATÍNICOS, OTRO
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
ARANESP (IN POLYSORBATE) INJECTION SYRINGE
Nivel 3 PA; SP
PROCRIT INJECTION SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
HEPARINA Y PREPARADOS RELACIONADOS
enoxaparin subcutaneous solution
Nivel 3 QL
enoxaparin subcutaneous syringe
Nivel 3 QL
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 QL
FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 QL
hep flush-10 (pf) intravenous solution
Nivel 1
heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)
Nivel 1
heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution
Nivel 1
heparin (porcine) injection cartridge
Nivel 1
heparin (porcine) injection solution
Nivel 1
heparin flush(porcine)-0.9nacl intravenous kit
Nivel 1
heparin lock flush (porcine) intravenous solution
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
heparin lock flush (porcine) intravenous syringe 10 unit/ml
Nivel 2
heparin lock flush (porcine) intravenous syringe 100 unit/ml
Nivel 1
heparin lock flush intravenous solution
Nivel 1
heparin lock flush intravenous syringe
Nivel 1
heparin lock intravenous solution
Nivel 1
heparin lockflush(porcine)(pf) intravenous syringe
Nivel 1
heparin(porcine) in 0.45% nacl intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml, 25,000 unit/500 ml
Nivel 1
heparin, porcine (pf) injection solution
Nivel 1
heparin, porcine (pf) injection syringe 5,000 unit/0.5 ml
Nivel 1
heparin, porcine (pf) intravenous solution 100 unit/ml (1 ml)
Nivel 1
heparin, porcine (pf) intravenous syringe
Nivel 1
INDIRECT FACTOR XA INHIBITORS
fondaparinux subcutaneous syringe
Nivel 3 QL
INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA
anagrelide oral capsule Nivel 2
aspirin-dipyridamole oral capsule, er multiphase 12 hr
Nivel 2 QL
BRILINTA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
cilostazol oral tablet Nivel 2
clopidogrel oral tablet 300 mg
Nivel 2
clopidogrel oral tablet 75 mg
Nivel 2 QL
dipyridamole oral tablet Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201930
Nombre del medicamento
Nivel Notas
prasugrel oral tablet 10 mg Nivel 2 QL
prasugrel oral tablet 5 mg Nivel 2 DO
AGENTES INMUNOSUPRESORES
INMUNOSUPRESORES
azathioprine oral tablet Nivel 2
cyclosporine modified oral capsule
Nivel 2 SP
cyclosporine modified oral solution
Nivel 2 SP
cyclosporine oral capsule Nivel 2 SP
gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg
Nivel 3 SP
gengraf oral solution Nivel 3 SP
mycophenolate mofetil oral capsule
Nivel 3 SP
mycophenolate mofetil oral tablet
Nivel 3 SP
mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 3 SP
sirolimus oral solution Nivel 3 SP
tacrolimus oral capsule Nivel 3 SP
AGENTES OFTÁLMICOS
AGENTES ANTINFLAMATORIOS OFTÁLMICOS
bromfenac ophthalmic (eye) drops
Nivel 2
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
diclofenac sodium ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
DUREZOL OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3 QL
fluorometholone ophthalmic (eye) drops,suspension
Nivel 1
flurbiprofen sodium ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
FML S.O.P. OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT
Nivel 3
ketorolac ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) DROPS,GEL
Nivel 3
LOTEMAX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT
Nivel 3
loteprednol etabonate ophthalmic (eye) drops,suspension
Nivel 2
NEVANAC OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
prednisolone acetate ophthalmic (eye) drops,suspension
Nivel 1
prednisolone sodium phosphate ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
XIIDRA OPHTHALMIC (EYE) DROPPERETTE
Nivel 3 PA; QL
ANTIBIÓTICO OFTÁLMICO, COMBINACIONES DE CORTICOESTEROIDES
neomycin-bacitracin-poly-hc ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic (eye) drops,suspension
Nivel 1
neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic (eye) drops,suspension
Nivel 1
neo-polycin hc ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
TOBRADEX OPHTHALMIC (EYE) OINTMENT
Nivel 3
tobramycin-dexamethasone ophthalmic (eye) drops,suspension
Nivel 1
ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS
ak-poly-bac ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201931
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AZASITE OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3
bacitracin ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
bacitracin-polymyxin b ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
BESIVANCE OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
ciprofloxacin hcl ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
erythromycin ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
gatifloxacin ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
gentak ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
gentamicin ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
gentamicin ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
levofloxacin ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
moxifloxacin ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
neomycin-bacitracin-polymyxin ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
neo-polycin ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
ofloxacin ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
polycin ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
sulfacetamide sodium ophthalmic (eye) ointment
Nivel 1
tobramycin ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIFÚNGICOS OFTÁLMICOS
NATACYN OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
ANTIHISTAMÍNICOS OFTÁLMICOS
azelastine ophthalmic (eye) drops
Nivel 1 QL
BEPREVE OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3 PA; QL
epinastine ophthalmic (eye) drops
Nivel 1 QL
LASTACAFT OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3 PA; QL
olopatadine ophthalmic (eye) drops
Nivel 2 PA; QL
ANTIVIRALES OFTÁLMICOS
trifluridine ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
ZIRGAN OPHTHALMIC (EYE) GEL
Nivel 3
BETABLOQUEADORES OFTÁLMICOS
COMBIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS OFTÁLMICOS
ALOCRIL OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3 PA; QL
ALOMIDE OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3 PA; QL
cromolyn ophthalmic (eye) drops
Nivel 1 QL
LÁGRIMAS ARTIFICIALES
LACRISERT OPHTHALMIC (EYE) INSERT
Nivel 3
MIDRIÁTRICOS
tropicamide ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201932
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MIÓTICOS/OTROS REDUCTORES DE PRESIÓN INTRAOCULAR
apraclonidine ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
AZOPT OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
betaxolol ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
bimatoprost ophthalmic (eye) drops
Nivel 2
brimonidine ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
carteolol ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
dorzolamide ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
dorzolamide-timolol ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
latanoprost ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
levobunolol ophthalmic (eye) drops 0.5 %
Nivel 1
LUMIGAN OPHTHALMIC (EYE) DROPS 0.01 %
Nivel 3
metipranolol ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3
pilocarpine hcl ophthalmic (eye) drops 1 %, 2 %, 4 %
Nivel 1
timolol maleate ophthalmic (eye) drops
Nivel 1
timolol maleate ophthalmic (eye) gel forming solution
Nivel 1
TRAVATAN Z OPHTHALMIC (EYE) DROPS
Nivel 3
ZIOPTAN (PF) OPHTHALMIC (EYE) DROPPERETTE
Nivel 3
OFTÁLMICOS, OTROS
SIMBRINZA OPHTHALMIC (EYE) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANALGÉSICO, ANTINFLAMATORIO O ANTIPIRÉTICO
ANALGÉSICO/ANTIPIRÉTICOS, SALICILATOS
butalbital-aspirin-caffeine oral capsule
Nivel 1
butalbital-aspirin-caffeine oral tablet
Nivel 1
diflunisal oral tablet Nivel 1
ANALGÉSICOS, NARCÓTICOS
acetaminophen-codeine oral solution 120 mg-12 mg /5 ml (5 ml), 120-12 mg/5 ml, 300 mg-30 mg /12.5 ml
Nivel 1 PA; QL
acetaminophen-codeine oral tablet
Nivel 1 PA; QL
ascomp with codeine oral capsule
Nivel 1 PA; QL
butalbital compound w/codeine oral capsule
Nivel 1 PA; QL
butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule
Nivel 1 PA; QL
butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol
Nivel 1 QL
codeine sulfate oral tablet Nivel 2 PA; QL
codeine-butalbital-asa-caff oral capsule
Nivel 1 PA; QL
diskets oral tablet,soluble Nivel 1 PA; QL
EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL ONLY,EXT.REL PELL
Nivel 3 PA; QL
endocet oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
Nivel 2 QL
fentanyl transdermal patch 72 hour
Nivel 2 PA; QL
hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325 mg/15 ml(15 ml), 7.5-325 mg/15 ml
Nivel 1 QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201933
Nombre del medicamento
Nivel Notas
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg
Nivel 1 QL
hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200 mg, 5-200 mg, 7.5-200 mg
Nivel 1 QL
hydromorphone oral liquid Nivel 1 QL
hydromorphone oral tablet Nivel 1 QL
hydromorphone rectal suppository
Nivel 2 QL
ibuprofen-oxycodone oral tablet
Nivel 1 QL
levorphanol tartrate oral tablet 2 mg
Nivel 2 PA; QL
LEVORPHANOL TARTRATE ORAL TABLET 3 MG
Nivel 2 PA
meperidine injection cartridge
Nivel 1 QL
meperidine oral solution Nivel 1 QL
meperidine oral tablet Nivel 1 QL
methadone intensol oral concentrate
Nivel 1 PA; QL
methadone oral concentrate
Nivel 1 PA; QL
methadone oral solution Nivel 1 PA; QL
methadone oral tablet Nivel 1 PA; QL
methadone oral tablet,soluble
Nivel 1 PA; QL
methadose oral concentrate
Nivel 1 PA; QL
methadose oral tablet,soluble
Nivel 1 PA; QL
morphine concentrate oral solution
Nivel 1 QL
morphine oral capsule,extend.release pellets
Nivel 2 PA; QL
morphine oral solution Nivel 1 QL
morphine oral tablet Nivel 1 QL
morphine oral tablet extended release
Nivel 2 PA; QL
morphine rectal suppository
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR
Nivel 3 PA; QL
oxycodone oral capsule Nivel 2 QL
oxycodone oral concentrate
Nivel 2 QL
oxycodone oral solution Nivel 2 QL
oxycodone oral syringe Nivel 2 QL
oxycodone oral tablet Nivel 2 QL
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
Nivel 1 QL
oxycodone-aspirin oral tablet
Nivel 1 QL
oxymorphone oral tablet Nivel 2 QL
oxymorphone oral tablet extended release 12 hr
Nivel 2 PA; QL
pentazocine-naloxone oral tablet
Nivel 1 QL
tramadol oral tablet Nivel 1 QL
tramadol oral tablet extended release 24 hr
Nivel 2 PA; QL
tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr
Nivel 2 PA; QL
vicodin es oral tablet Nivel 2 QL
vicodin hp oral tablet Nivel 2 QL
vicodin oral tablet Nivel 2 QL
ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, ORAL ONLY, ER 12HR
Nivel 3 PA; QL
ANALGÉSICOS, NO NARCÓTICOS
butalbital-acetaminophen oral tablet
Nivel 1
butalbital-acetaminophen-caff oral capsule
Nivel 1
butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 50-325-40 mg
Nivel 1
tencon oral tablet 50-325 mg
Nivel 1
zebutal oral capsule 50-325-40 mg
Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201934
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIARTRÍTICO, AGENTES ANTAGONISTAS DEL FOLATO
methotrexate sodium oral tablet
Nivel 2
ANTINFLAMATORIO, INHIBIDOR DE LA SÍNTESIS DE PIRIMIDINA
RIDAURA ORAL CAPSULE
Nivel 3
FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME)
ACTEMRA ACTPEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
ACTEMRA SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
hydroxychloroquine oral tablet
Nivel 1
minocycline oral capsule Nivel 1
minocycline oral tablet Nivel 1
ORENCIA (WITH MALTOSE) INTRAVENOUS RECON SOLN
Nivel 3 PA; SP; QL
ORENCIA CLICKJECT SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
penicillamine oral capsule Nivel 2
sulfasalazine oral tablet Nivel 1 QL
sulfasalazine oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 1 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INHIBIDOR DEL FACTOR DE LA NECROSIS TUMORAL ANTINFLAMATORIA
CIMZIA POWDER FOR RECONST SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ENBREL MINI SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201935
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
INHIBIDOR DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ANTINFLAMATORIO
CIMZIA POWDER FOR RECONST SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
CIMZIA STARTER KIT SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ENBREL MINI SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN CROHNS-UC-HS START SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN PSOR-UVEITS-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEDI CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 80 MG/0.8 ML-40 MG/0.4 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEN CROHNS-UC-HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEN PSOR-UV-ADOL HS SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT 40 MG/0.4 ML
Nivel 3 PA; SP; QL
HUMIRA(CF) SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT
Nivel 3 PA; SP; QL
SIMPONI ARIA INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
SIMPONI SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201936
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SIMPONI SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
INMUNOSUPRESORES
azathioprine oral tablet Nivel 2
CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE
Nivel 3 SP
cyclosporine modified oral capsule
Nivel 2 SP
cyclosporine modified oral solution
Nivel 2 SP
cyclosporine oral capsule Nivel 2 SP
gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg
Nivel 3 SP
gengraf oral solution Nivel 3 SP
mycophenolate mofetil oral capsule
Nivel 3 SP
mycophenolate mofetil oral tablet
Nivel 3 SP
NSAIDS
celecoxib oral capsule Nivel 2 ST; QL
diclofenac potassium oral tablet
Nivel 1
diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 1
ec-naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 1
etodolac oral capsule Nivel 1
etodolac oral tablet Nivel 1
etodolac oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
fenoprofen oral tablet Nivel 1 QL
flurbiprofen oral tablet Nivel 1
ibu oral tablet Nivel 1
ibuprofen oral suspension Nivel 1 QL
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
Nivel 1
indomethacin oral capsule Nivel 1 QL
indomethacin oral capsule, extended release
Nivel 1 QL
ketoprofen oral capsule Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg
Nivel 1 QL
ketorolac oral tablet Nivel 1 QL
meclofenamate oral capsule
Nivel 1
mefenamic acid oral capsule
Nivel 1 QL
meloxicam oral suspension
Nivel 1 QL
meloxicam oral tablet Nivel 1 QL
nabumetone oral tablet Nivel 1
naproxen oral suspension Nivel 1
naproxen oral tablet Nivel 1
naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 1
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
Nivel 1
oxaprozin oral tablet Nivel 1
piroxicam oral capsule Nivel 1
sulindac oral tablet Nivel 1
tolmetin oral capsule Nivel 2
tolmetin oral tablet Nivel 2
ZIPSOR ORAL CAPSULE Nivel 3 ST; QL
ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA
econtra one-step oral tablet
Nivel 1 $0; QL
ELLA ORAL TABLET Nivel 3 $0
levonorgestrel oral tablet 1.5 mg
Nivel 1 $0; QL
my way oral tablet Nivel 1 $0; QL
next choice one dose oral tablet
Nivel 1 $0; QL
option-2 oral tablet Nivel 1 $0; QL
PLAN B ONE-STEP ORAL TABLET
Nivel 1 $0; QL
ANTICONCEPTIVOS
AFIRMELLE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
altavera (28) oral tablet Nivel 1 $0
alyacen 1/35 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 1 de octubre de 201937
Nombre del medicamento
Nivel Notas
alyacen 7/7/7 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
amethia lo oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
amethia oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
amethyst (28) oral tablet Nivel 1 $0
apri oral tablet Nivel 1 $0
aranelle (28) oral tablet Nivel 1 $0
ashlyna oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
aubra eq oral tablet Nivel 1 $0
aubra oral tablet Nivel 1 $0
AUROVELA 1.5/30 (21) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA 1/20 (21) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA FE 1.5/30 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
AUROVELA FE 1-20 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
aviane oral tablet Nivel 1 $0
AYUNA ORAL TABLET Nivel 1 $0
azurette (28) oral tablet Nivel 1 $0
BALCOLTRA ORAL TABLET
Nivel 3 $0
balziva (28) oral tablet Nivel 1 $0
BEKYREE (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
BLISOVI 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
BLISOVI FE 1.5/30 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
BLISOVI FE 1/20 (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
briellyn oral tablet Nivel 1 $0
camila oral tablet Nivel 1 $0
camrese lo oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
camrese oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
caziant (28) oral tablet Nivel 1 $0
chateal (28) oral tablet Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
chateal eq (28) oral tablet Nivel 1 $0
cryselle (28) oral tablet Nivel 1 $0
cyclafem 1/35 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
cyclafem 7/7/7 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
cyred eq oral tablet Nivel 1 $0
cyred oral tablet Nivel 1 $0
dasetta 1/35 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
dasetta 7/7/7 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
daysee oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
deblitane oral tablet Nivel 1 $0
delyla (28) oral tablet Nivel 1 $0
desog-e.estradiol/e.estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
drospirenone-e.estradiol-lm.fa oral tablet
Nivel 1 $0
drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
elinest oral tablet Nivel 1 $0
emoquette oral tablet Nivel 1 $0
enpresse oral tablet Nivel 1 $0
enskyce oral tablet Nivel 1 $0
errin oral tablet Nivel 1 $0
estarylla oral tablet Nivel 1 $0
ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
falmina (28) oral tablet Nivel 1 $0
FAYOSIM ORAL TABLETS,DOSE PACK,3 MONTH
Nivel 1 $0
FEMYNOR ORAL TABLET
Nivel 1 $0
gianvi (28) oral tablet Nivel 1 $0
hailey 24 fe oral tablet Nivel 1 $0
HAILEY ORAL TABLET Nivel 1 $0
heather oral tablet Nivel 1 $0
incassia oral tablet Nivel 1 $0
En vigencia desde el 1 de octubre de 201938
Nombre del medicamento
Nivel Notas
introvale oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
isibloom oral tablet Nivel 1 $0
jasmiel (28) oral tablet Nivel 1 $0
jencycla oral tablet Nivel 1 $0
jolessa oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
JULEBER ORAL TABLET
Nivel 1 $0
junel 1.5/30 (21) oral tablet Nivel 1 $0
junel 1/20 (21) oral tablet Nivel 1 $0
junel fe 1.5/30 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
junel fe 1/20 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
junel fe 24 oral tablet Nivel 1 $0
KAITLIB FE ORAL TABLET,CHEWABLE
Nivel 1 $0
KALLIGA ORAL TABLET Nivel 1 $0
kariva (28) oral tablet Nivel 1 $0
kelnor 1/35 (28) oral tablet Nivel 1 $0
kelnor 1-50 oral tablet Nivel 1 $0
kurvelo (28) oral tablet Nivel 1 $0
l norgest/e.estradiol-e.estrad oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
larin 1.5/30 (21) oral tablet Nivel 1 $0
larin 1/20 (21) oral tablet Nivel 1 $0
larin 24 fe oral tablet Nivel 1 $0
larin fe 1.5/30 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
larin fe 1/20 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
LARISSIA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
layolis fe oral tablet,chewable
Nivel 1 $0
leena 28 oral tablet Nivel 1 $0
lessina oral tablet Nivel 1 $0
levonest (28) oral tablet Nivel 1 $0
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg
Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg (28)
Nivel 1 $0
levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
levonorg-eth estrad triphasic oral tablet
Nivel 1 $0
levora-28 oral tablet Nivel 1 $0
lillow (28) oral tablet Nivel 1 $0
LO LOESTRIN FE ORAL TABLET
Nivel 3 $0
loryna (28) oral tablet Nivel 1 $0
low-ogestrel (28) oral tablet
Nivel 1 $0
LO-ZUMANDIMINE (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
lutera (28) oral tablet Nivel 1 $0
lyza oral tablet Nivel 1 $0
marlissa (28) oral tablet Nivel 1 $0
medroxyprogesterone intramuscular suspension
Nivel 1 $0
medroxyprogesterone intramuscular syringe
Nivel 1 $0
MELODETTA 24 FE ORAL TABLET,CHEWABLE
Nivel 1 $0
MIBELAS 24 FE ORAL TABLET,CHEWABLE
Nivel 1 $0
microgestin 1.5/30 (21) oral tablet
Nivel 1 $0
microgestin 1/20 (21) oral tablet
Nivel 1 $0
microgestin fe 1.5/30 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
microgestin fe 1/20 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
mili oral tablet Nivel 1 $0
mono-linyah oral tablet Nivel 1 $0
NATAZIA ORAL TABLET Nivel 3 $0
necon 0.5/35 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
nikki (28) oral tablet Nivel 1 $0
nora-be oral tablet Nivel 1 $0
noreth-ethinyl estradiol-iron oral tablet,chewable
Nivel 1 $0
En vigencia desde el 1 de octubre de 201939
Nombre del medicamento
Nivel Notas
norethindrone (contraceptive) oral tablet
Nivel 1 $0
norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 1-20 mg-mcg
Nivel 1 $0
norethindrone-e.estradiol-iron oral tablet
Nivel 1 $0
norethindrone-e.estradiol-iron oral tablet,chewable
Nivel 1 $0
norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg (28)
Nivel 1 $0
norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet 0.25-35 mg-mcg
Nivel 1 $0
norgestrel-ethinyl estradiol oral tablet
Nivel 1 $0
NORLYDA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
norlyroc oral tablet Nivel 1 $0
nortrel 0.5/35 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
nortrel 1/35 (21) oral tablet Nivel 1 $0
nortrel 1/35 (28) oral tablet Nivel 1 $0
nortrel 7/7/7 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
NUVARING VAGINAL RING
Nivel 3 $0
ocella oral tablet Nivel 1 $0
ogestrel (28) oral tablet Nivel 1 $0
orsythia oral tablet Nivel 1 $0
philith oral tablet Nivel 1 $0
pimtrea (28) oral tablet Nivel 1 $0
pirmella oral tablet Nivel 1 $0
portia 28 oral tablet Nivel 1 $0
previfem oral tablet Nivel 1 $0
RAJANI ORAL TABLET Nivel 1 $0
reclipsen (28) oral tablet Nivel 1 $0
RIVELSA ORAL TABLETS,DOSE PACK,3 MONTH
Nivel 1 $0
setlakin oral tablets,dose pack,3 month
Nivel 1 $0
sharobel oral tablet Nivel 1 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SIMLIYA (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
SIMPESSE ORAL TABLETS,DOSE PACK,3 MONTH
Nivel 1 $0
SLYND ORAL TABLET Nivel 3 $0
sprintec (28) oral tablet Nivel 1 $0
sronyx oral tablet Nivel 1 $0
syeda oral tablet Nivel 1 $0
TARINA 24 FE ORAL TABLET
Nivel 1 $0
tarina fe 1/20 (28) oral tablet
Nivel 1 $0
tarina fe 1-20 eq (28) oral tablet
Nivel 1 $0
TAYTULLA ORAL CAPSULE
Nivel 3 $0
tilia fe oral tablet Nivel 1 $0
TRI FEMYNOR ORAL TABLET
Nivel 1 $0
tri-estarylla oral tablet Nivel 1 $0
tri-legest fe oral tablet Nivel 1 $0
tri-linyah oral tablet Nivel 1 $0
TRI-LO-ESTARYLLA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LO-MARZIA ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LO-MILI ORAL TABLET
Nivel 1 $0
TRI-LO-SPRINTEC ORAL TABLET
Nivel 1 $0
tri-mili oral tablet Nivel 1 $0
tri-previfem (28) oral tablet Nivel 1 $0
tri-sprintec (28) oral tablet Nivel 1 $0
trivora (28) oral tablet Nivel 1 $0
tri-vylibra lo oral tablet Nivel 1 $0
tri-vylibra oral tablet Nivel 1 $0
tulana oral tablet Nivel 1 $0
tydemy oral tablet Nivel 1 $0
velivet triphasic regimen (28) oral tablet
Nivel 1 $0
VIENVA ORAL TABLET Nivel 1 $0
viorele (28) oral tablet Nivel 1 $0
vyfemla (28) oral tablet Nivel 1 $0
En vigencia desde el 1 de octubre de 201940
Nombre del medicamento
Nivel Notas
vylibra oral tablet Nivel 1 $0
wera (28) oral tablet Nivel 1 $0
wymzya fe oral tablet,chewable
Nivel 1 $0
xulane transdermal patch weekly
Nivel 1 $0
zarah oral tablet Nivel 1 $0
zenchent (28) oral tablet Nivel 1 $0
zovia 1/35e (28) oral tablet Nivel 1 $0
ZUMANDIMINE (28) ORAL TABLET
Nivel 1 $0
ANTÍDOTOS Y OTROS AGENTES DE REVERSIÓN
AGENTES QUELANTES
CHEMET ORAL CAPSULE
Nivel 3
FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG
Nivel 3 PA; LD
penicillamine oral capsule Nivel 2
trientine oral capsule Nivel 2 SP
ANTAGONISTAS DE NARCÓTICOS
naloxone injection solution Nivel 2 QL
naloxone injection syringe Nivel 2 QL
naltrexone oral tablet Nivel 1
ANTÍDOTOS
acetylcysteine solution Nivel 2
ANTINEOPLÁSICOS
BLOQUEADOR DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO
ERBITUX INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS - INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA
HYCAMTIN ORAL CAPSULE
Nivel 3 SP
Nombre del medicamento
Nivel Notas
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS/INMUNOSUPRESORES
abiraterone oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION
Nivel 3 PA; SP
AFINITOR ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP
anastrozole oral tablet Nivel 2 QL
bexarotene oral capsule Nivel 3 PA; SP; QL
bicalutamide oral tablet Nivel 2
BOSULIF ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL
capecitabine oral tablet Nivel 3 PA; SP
CAPRELSA ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
COMETRIQ ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; LD; QL
CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE
Nivel 3 SP
EMCYT ORAL CAPSULE Nivel 3 PA
ERIVEDGE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
erlotinib oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL
etoposide oral capsule Nivel 3 SP
exemestane oral tablet Nivel 2 QL
FARYDAK ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
flutamide oral capsule Nivel 2
GILOTRIF ORAL TABLET
Nivel 2 PA; SP; LD; QL
GLEOSTINE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA
hydroxyurea oral capsule Nivel 2
IBRANCE ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
ICLUSIG ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL
imatinib oral tablet Nivel 3 PA; SP; QL
IMBRUVICA ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; LD; QL
IMBRUVICA ORAL TABLET
Nivel 3 PA; LD; QL
INLYTA ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; QL
INTRON A INJECTION RECON SOLN
Nivel 3 SP
En vigencia desde el 1 de octubre de 201941
Nombre del medicamento
Nivel Notas
INTRON A INJECTION SOLUTION
Nivel 3 SP
JAKAFI ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL
LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG X 1), 14 MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18 MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20 MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10 MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG X 2)
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
LENVIMA ORAL CAPSULE 12 MG/DAY (4 MG X 3)
Nivel 3 PA; SP; QL
LENVIMA ORAL CAPSULE 4 MG
Nivel 3 PA; SP
letrozole oral tablet Nivel 2 QL
leucovorin calcium oral tablet
Nivel 2
LEUKERAN ORAL TABLET
Nivel 3
leuprolide subcutaneous kit
Nivel 3 PA; SP
LYNPARZA ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
LYSODREN ORAL TABLET
Nivel 2 QL
MATULANE ORAL CAPSULE
Nivel 3 LD
MEKINIST ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
melphalan oral tablet Nivel 3 SP
mercaptopurine oral tablet Nivel 2
methotrexate sodium oral tablet
Nivel 2
mitoxantrone intravenous concentrate
Nivel 3 SP
MYLERAN ORAL TABLET
Nivel 3
NEXAVAR ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
nilutamide oral tablet Nivel 3 QL
ODOMZO ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
OFEV ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; LD; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
POMALYST ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
REVLIMID ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
SPRYCEL ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
STIVARGA ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
SUTENT ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
TABLOID ORAL TABLET Nivel 3
TAFINLAR ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
tamoxifen oral tablet Nivel 2 $0
TASIGNA ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
temozolomide oral capsule Nivel 3 PA; SP; QL
THALOMID ORAL CAPSULE
Nivel 2 PA; SP; QL
toremifene oral tablet Nivel 3 QL
tretinoin (chemotherapy) oral capsule
Nivel 2
TYKERB ORAL TABLET Nivel 2 PA; SP; QL
VOTRIENT ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
XALKORI ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
XTANDI ORAL CAPSULE Nivel 3 PA; SP; QL
ZELBORAF ORAL TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
ZOLINZA ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
ZYDELIG ORAL TABLET Nivel 3 PA; SP; LD; QL
ZYKADIA ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; SP; QL
ZYTIGA ORAL TABLET500 MG
Nivel 3 PA; SP; QL
BIOLÓGICOS
EXTRACTOS ALERGÉNICOS
GRASTEK SUBLINGUAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
INMUNOGLOBULINAS
HYQVIA SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP
En vigencia desde el 1 de octubre de 201942
Nombre del medicamento
Nivel Notas
VACUNAS INMUNOLÓGICAS
ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN
Nivel 3 $0
ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
AFLURIA QD 2019-20(3YR UP)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0
AFLURIA QD 2019-20(6-35MO)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0
AFLURIA QUAD 2019-20(6MO UP) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0
BEXSERO INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 2 $0
BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
FLUAD 2019-2020 (65 YR UP)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
FLUARIX QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUBLOK QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUCELVAX QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUCELVAX QUAD 2019-2020 INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
FLULAVAL QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLULAVAL QUAD 2019-2020 INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
FLUMIST QUAD 2019-2020 NASAL NASAL SPRAY SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUZONE HIGH-DOSE 2019-20 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUZONE QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
FLUZONE QUAD 2019-2020 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
FLUZONE QUAD 2019-2020 INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 1 $0; QL
FLUZONE QUAD PEDI 2019-20 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 1 $0; QL
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 2 $0
GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 2 $0
En vigencia desde el 1 de octubre de 201943
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1,440 ELISA UNIT/ML
Nivel 3 $0
HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
HEPLISAV-B (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 3 $0
HEPLISAV-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
HIBERIX (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN
Nivel 3 $0
IMOVAX RABIES VACCINE (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN
Nivel 3
INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
IPOL INJECTION SUSPENSION
Nivel 3 $0
IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 3 $0
MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT
Nivel 3 $0
M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN
Nivel 3 $0
PEDIARIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 3 $0
PENTACEL (PF) INTRAMUSCULAR KIT
Nivel 3 $0
PENTACEL ACTHIB COMPONENT (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN
Nivel 3 $0
PNEUMOVAX 23 INJECTION SOLUTION
Nivel 2 $0
PNEUMOVAX 23 INJECTION SYRINGE
Nivel 2 $0
PREVNAR 13 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 2 $0
PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 3 $0
QUADRACEL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
RABAVERT (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 3
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
ROTARIX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 3 $0
ROTATEQ VACCINE ORAL SOLUTION
Nivel 3 $0
SHINGRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 2 $0
SHINGRIX GE ANTIGEN COMPONENT INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 2 $0
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
En vigencia desde el 1 de octubre de 201944
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
TRUMENBA INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 2 $0
TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION
Nivel 3
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION
Nivel 3 $0
VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE
Nivel 3 $0
VARIVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 3 $0
VIVOTIF ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)
Nivel 2
YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 3
ZOSTAVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION
Nivel 2 $0
DEPENDENCIA QUÍMICA, AGENTES PARA TRATAMIENTO
AGENTES PARA DEJAR DE FUMAR
bupropion hcl (smoking deter) oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1 $0; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
bupropion hcl oral tablet sustained-release 12 hr 150 mg
Nivel 1 $0
CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET
Nivel 3 $0; QL
CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL
CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK
Nivel 3 $0; QL
NICOTROL INHALATION CARTRIDGE
Nivel 3 $0
NICOTROL NS NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
Nivel 3 $0
ANTAGONISTA DEL ALCOHOL
acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec)
Nivel 2 QL
disulfiram oral tablet Nivel 1
ANTAGONISTAS DE NARCÓTICOS
buprenorphine hcl sublingual tablet
Nivel 2 QL
buprenorphine-naloxone sublingual tablet
Nivel 1 QL
DERMATOLÓGICO
AGENTES ANTIACNÉ, TÓPICOS
adapalene-benzoyl peroxide topical gel with pump
Nivel 2
azelaic acid topical gel Nivel 2
AZELEX TOPICAL CREAM
Nivel 3 PA
benzoyl peroxide topical cleanser 3 %, 6 %, 9 %
Nivel 1
benzoyl peroxide topical foam 5.3 %
Nivel 1
bp 10-1 topical cleanser Nivel 1
bpo topical gel Nivel 1
bpo topical towelette 6 % Nivel 1
cleansing wash topical cleanser
Nivel 1
clindamycin phosphate topical foam
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201945
Nombre del medicamento
Nivel Notas
clindamycin phosphate topical gel
Nivel 1
clindamycin phosphate topical lotion
Nivel 1
clindamycin phosphate topical solution
Nivel 1
clindamycin phosphate topical swab
Nivel 1
clindamycin-benzoyl peroxide topical gel
Nivel 1
clindamycin-benzoyl peroxide topical gel with pump 1-5 %
Nivel 1
clindamycin-tretinoin topical gel
Nivel 2
dapsone topical gel Nivel 2
ery pads topical swab Nivel 1
erygel topical gel Nivel 1
erythromycin with ethanol topical gel
Nivel 1
erythromycin with ethanol topical solution
Nivel 1
erythromycin with ethanol topical swab
Nivel 1
erythromycin-benzoyl peroxide topical gel
Nivel 1
metronidazole topical cream
Nivel 1
metronidazole topical lotion
Nivel 1
rosadan topical cream Nivel 1
sss 10-5 topical foam Nivel 1
sulfacetamide sodium (acne) topical suspension
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur topical cleanser 10-5 % (w/w), 9-4 %, 9-4.5 %
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur topical cream 10-2 %
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur topical lotion 10-5 % (w/v), 10-5 % (w/w)
Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur topical pads, medicated 10-4 %
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sulfacetamide sodium-sulfur topical suspension
Nivel 1
sulfacetamide sod-sulfur-urea topical cleanser
Nivel 1
sulfacetamide-sulfur-cleansr23 topical kit
Nivel 1
sulfact na-sul-avobnz-otn-ocsa topical combo pack,cleanser and cream
Nivel 1
AGENTES ANTINFLAMATORIOS ESTEROIDES TÓPICOS
alclometasone topical cream
Nivel 1
alclometasone topical ointment
Nivel 1
amcinonide topical cream Nivel 1
amcinonide topical lotion Nivel 1
amcinonide topical ointment
Nivel 1
betamethasone dipropionate topical cream
Nivel 1
betamethasone dipropionate topical lotion
Nivel 1
betamethasone dipropionate topical ointment
Nivel 1
betamethasone valerate topical cream
Nivel 1
betamethasone valerate topical foam
Nivel 1
betamethasone valerate topical lotion
Nivel 1
betamethasone valerate topical ointment
Nivel 1
betamethasone, augmented topical cream
Nivel 1
betamethasone, augmented topical gel
Nivel 1
betamethasone, augmented topical lotion
Nivel 1
betamethasone, augmented topical ointment
Nivel 1
clobetasol scalp solution Nivel 1
clobetasol topical cream Nivel 1
clobetasol topical foam Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201946
Nombre del medicamento
Nivel Notas
clobetasol topical gel Nivel 1
clobetasol topical lotion Nivel 1
clobetasol topical ointment Nivel 1
clobetasol topical shampoo
Nivel 1
clobetasol-emollient topical cream
Nivel 1
clobetasol-emollient topical foam
Nivel 1
CLODERM TOPICAL CREAM
Nivel 3
CORDRAN TAPE LARGE ROLL TOPICAL TAPE
Nivel 3
cormax scalp solution Nivel 1
desonide topical cream Nivel 1
desonide topical lotion Nivel 1
desonide topical ointment Nivel 1
desoximetasone topical cream
Nivel 1
desoximetasone topical gel
Nivel 1
desoximetasone topical ointment
Nivel 1
diflorasone topical cream Nivel 1
diflorasone topical ointment
Nivel 1
fluocinolone and shower cap scalp oil
Nivel 1
fluocinolone topical cream Nivel 1
fluocinolone topical oil Nivel 1
fluocinolone topical ointment
Nivel 1
fluocinolone topical solution
Nivel 1
fluocinonide topical cream Nivel 1
fluocinonide topical gel Nivel 1
fluocinonide topical ointment
Nivel 1
fluocinonide topical solution
Nivel 1
fluocinonide-e topical cream
Nivel 1
fluocinonide-emollient topical cream
Nivel 1
flurandrenolide topical cream
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
flurandrenolide topical lotion
Nivel 2
fluticasone propionate topical cream
Nivel 1
fluticasone propionate topical lotion
Nivel 1
fluticasone propionate topical ointment
Nivel 1
halcinonide topical cream Nivel 2
halobetasol propionate topical cream
Nivel 1
halobetasol propionate topical ointment
Nivel 1
HALOG TOPICAL CREAM
Nivel 3
HALOG TOPICAL OINTMENT
Nivel 3
hydrocortisone butyrate topical cream
Nivel 1
hydrocortisone butyrate topical lotion
Nivel 1
hydrocortisone butyrate topical ointment
Nivel 1
hydrocortisone butyrate topical solution
Nivel 1
hydrocortisone butyr-emollient topical cream
Nivel 1
hydrocortisone topical cream 2.5 %
Nivel 1
hydrocortisone topical cream with perineal applicator
Nivel 1
hydrocortisone topical lotion 2.5 %
Nivel 1
hydrocortisone topical ointment 2.5 %
Nivel 1
hydrocortisone valerate topical cream
Nivel 1
hydrocortisone valerate topical ointment
Nivel 1
mometasone topical cream
Nivel 1
mometasone topical ointment
Nivel 1
mometasone topical solution
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201947
Nombre del medicamento
Nivel Notas
prednicarbate topical cream
Nivel 1
prednicarbate topical ointment
Nivel 1
proctosol hc topical cream with perineal applicator
Nivel 1
proctozone-hc topical cream with perineal applicator
Nivel 1
triamcinolone acetonide topical cream
Nivel 1
triamcinolone acetonide topical lotion
Nivel 1
triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
Nivel 1
trianex topical ointment Nivel 1
triderm topical cream 0.1 %
Nivel 1
TRIDERM TOPICAL CREAM 0.5 %
Nivel 1
AGENTES ANTIPSORIÁSICOS
acitretin oral capsule Nivel 2
calcipotriene scalp solution
Nivel 1
calcipotriene topical cream Nivel 1
calcipotriene topical ointment
Nivel 1
calcipotriene-betamethasone topical ointment
Nivel 1
calcitrene topical ointment Nivel 1
calcitriol topical ointment Nivel 1
COSENTYX (2 SYRINGES) SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
COSENTYX PEN (2 PENS) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
COSENTYX PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
COSENTYX SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
methoxsalen oral capsule,liqd-filled,rapid rel
Nivel 2 SP
STELARA SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP; QL
STELARA SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
tazarotene topical cream Nivel 2
TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 %
Nivel 3
TAZORAC TOPICAL GEL Nivel 3
AGENTES DE CRECIMIENTO DEL CABELLO
finasteride oral tablet 1 mg Nivel 1
AGENTES PARA ROSÁCEA, TÓPICOS
azelaic acid topical gel Nivel 2
AZELEX TOPICAL CREAM
Nivel 3 PA
cleansing wash topical cleanser
Nivel 1
metronidazole topical gel Nivel 1
metronidazole topical gel with pump
Nivel 1
MIRVASO TOPICAL GEL Nivel 3
MIRVASO TOPICAL GEL WITH PUMP
Nivel 3
ORACEA ORAL CAPSULE,IR - DELAY REL,BIPHASE
Nivel 3
ROSADAN TOPICAL GEL
Nivel 1
sulfacetamide sod-sulfur-urea topical cleanser
Nivel 1
sulfact na-sul-avobnz-otn-ocsa topical combo pack,cleanser and cream
Nivel 1
AGENTES SISTÉMICOS CONTRA EL ACNÉ
amnesteem oral capsule Nivel 2 PA
claravis oral capsule Nivel 2 PA
minocycline oral tablet extended release 24 hr 115 mg, 135 mg, 45 mg, 65 mg, 90 mg
Nivel 1 PA
En vigencia desde el 1 de octubre de 201948
Nombre del medicamento
Nivel Notas
zenatane oral capsule Nivel 2 PA
AGENTES TÓPICOS, VARIOS
ammonium lactate topical cream
Nivel 1
ammonium lactate topical lotion
Nivel 1
diclofenac sodium topical gel 1 %
Nivel 2 QL
FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 12 HOUR
Nivel 3 QL
mafenide acetate topical packet
Nivel 2
OVACE TOPICAL CLEANSER
Nivel 3
podofilox topical solution Nivel 1
prudoxin topical cream Nivel 2
salicylic acid topical cream Nivel 1
salicylic acid topical cream,extended release
Nivel 1
salicylic acid topical foam Nivel 1
salicylic acid topical gel Nivel 1
salicylic acid topical liquid 26 %
Nivel 1
salicylic acid topical lotion Nivel 1
salicylic acid topical lotion,extended release
Nivel 1
salicylic acid topical shampoo
Nivel 1
salvax topical foam Nivel 1
SANTYL TOPICAL OINTMENT
Nivel 3
selenium sulfide topical lotion
Nivel 1
selenium sulfide topical shampoo 2.25 %
Nivel 1
silver sulfadiazine topical cream
Nivel 1
ssd topical cream Nivel 1
sulfacetamide sodium topical cleanser
Nivel 1
SULFACETAMIDE SODIUM TOPICAL CLEANSER, GEL
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
sulfacetamide sodium topical shampoo
Nivel 1
SULFAMYLON TOPICAL CREAM
Nivel 3
SYNERA TOPICAL PATCH, MEDICATED SELF-HEATING
Nivel 3
ANESTÉSICOS TÓPICOS
lidocaine-prilocaine topical cream
Nivel 1 QL
lidocaine-prilocaine topical kit
Nivel 1
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
ALTABAX TOPICAL OINTMENT
Nivel 3
CORTISPORIN TOPICAL CREAM
Nivel 3
CORTISPORIN TOPICAL OINTMENT
Nivel 3
gentamicin topical cream Nivel 1
gentamicin topical ointment
Nivel 1
mupirocin topical ointment Nivel 1
sss 10-5 topical cream Nivel 1
sulfacetamide sodium-sulfur topical cream 10-5 % (w/w)
Nivel 1
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
ciclopirox topical cream Nivel 1
ciclopirox topical gel Nivel 1
ciclopirox topical shampoo Nivel 1
ciclopirox topical solution Nivel 1
ciclopirox topical suspension
Nivel 1
clotrimazole topical cream Nivel 1
clotrimazole topical solution
Nivel 1
clotrimazole-betamethasone topical cream
Nivel 1
clotrimazole-betamethasone topical lotion
Nivel 1
econazole topical cream Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201949
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ERTACZO TOPICAL CREAM
Nivel 3
EXELDERM TOPICAL CREAM
Nivel 3
EXELDERM TOPICAL SOLUTION
Nivel 3
hydrocortisone-iodoquinol topical cream
Nivel 1
JUBLIA TOPICAL SOLUTION WITH APPLICATOR
Nivel 3
ketoconazole topical cream
Nivel 1
ketoconazole topical foam Nivel 1
ketoconazole topical shampoo
Nivel 1
MENTAX TOPICAL CREAM
Nivel 3
NAFTIFINE TOPICAL CREAM 1 %
Nivel 2
naftifine topical cream 2 % Nivel 2
nyamyc topical powder Nivel 1
nystatin topical cream Nivel 1
nystatin topical ointment Nivel 1
nystatin topical powder Nivel 1
nystatin-triamcinolone topical cream
Nivel 1
nystatin-triamcinolone topical ointment
Nivel 1
nystop topical powder Nivel 1
oxiconazole topical cream Nivel 2
OXISTAT TOPICAL LOTION
Nivel 3
ANTIVIRALES TÓPICOS
acyclovir topical ointment Nivel 3 QL
DENAVIR TOPICAL CREAM
Nivel 3 QL
CUIDADO DE HERIDAS
REGRANEX TOPICAL GEL
Nivel 3
DERIVADOS DE LA VITAMINA A
adapalene topical cream Nivel 1
adapalene topical gel Nivel 1
adapalene topical gel with pump
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
avita topical cream Nivel 1 PA
tazarotene topical cream Nivel 2
tretinoin (emollient) topical cream
Nivel 1 PA
tretinoin topical cream Nivel 1 PA
tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 %
Nivel 1 PA
ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS
crotan topical lotion Nivel 2
EURAX TOPICAL CREAM
Nivel 3
EURAX TOPICAL LOTION
Nivel 3
lindane topical shampoo Nivel 1
malathion topical lotion Nivel 1
permethrin topical cream Nivel 1
SKLICE TOPICAL LOTION
Nivel 3
spinosad topical suspension
Nivel 1
ULESFIA TOPICAL LOTION
Nivel 3
INMUNOMODULADORES TÓPICOS
imiquimod topical cream in packet
Nivel 1 PA; QL
pimecrolimus topical cream
Nivel 1 PA
tacrolimus topical ointment Nivel 1 PA
VEREGEN TOPICAL OINTMENT
Nivel 3
TÓPICO ANTINEOPLÁSICO Y PREMALIGNO
CARAC TOPICAL CREAM
Nivel 2 QL
diclofenac sodium topical gel 3 %
Nivel 2 QL
fluorouracil topical cream 5 %
Nivel 1 QL
fluorouracil topical solution Nivel 1 QL
PICATO TOPICAL GEL Nivel 3 PA; QL
TARGRETIN TOPICAL GEL
Nivel 3 PA; SP
En vigencia desde el 1 de octubre de 201950
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DISPOSITIVOS CON Y SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS
AGUJAS, DISPOSITIVOS SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS
insulin syringe-needle u-100 syringe 1 ml 30 gauge x 3/8"
Nivel 1
thinpro insulin syringe syringe 0.3 ml 29 gauge x 1/2", 0.5 ml 29 gauge x 1/2", 1 ml 29 gauge x 1/2"
Nivel 1
ANÁLISIS DE LA AZUCAR EN LA SANGRE
ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRP STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK GUIDE STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK SMARTVIEW TEST STRIP STRIP
Nivel 2 QL
ACCUTREND GLUCOSE STRIP
Nivel 2 QL
ONETOUCH VERIO STRIP
Nivel 2 QL
DIAFRAGMAS/CAPUCHÓN CERVICAL
CAYA CONTOURED VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
FEMCAP VAGINAL DEVICE
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
Nombre del medicamento
Nivel Notas
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
DISPOSITIVOS CON Y SIN AGUJAS, JERINGAS Y ACCESORIOS
ACCU-CHEK AVIVA CONTROL SOLN SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRP STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK COMP BLUE CONT, M-H SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK FASTCLIX LANCING DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE GLUCOSE METER
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE L1-L2 CTRL SOL SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE ME GLUCOSE MTR
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK NANO Nivel 2
ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS
Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201951
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTRL SOL SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK SMARTVIEW TEST STRIP STRIP
Nivel 2 QL
ACCU-CHEK SOFT DEV LANCETS KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS
Nivel 2
ACCU-CHEK VOICEMATE KIT
Nivel 2
ACCUTREND GLUCOSE CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ACCUTREND GLUCOSE STRIP
Nivel 2 QL
acti-lance lancets 17 gauge, 28 gauge
Nivel 1
CAYA CONTOURED VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
CHEMSTRIP BG LOG BOOK
Nivel 2
e-z ject lancets Nivel 1
E-Z JECT THIN LANCETS
Nivel 1
FEMCAP VAGINAL DEVICE
Nivel 3 $0
insulin syringe-needle u-100 syringe 1 ml 30 gauge x 3/8"
Nivel 1
ONETOUCH DELICA LANC DEVICE KIT
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA2 METER
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA2 METER KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRAMINI KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS
Nivel 2
ONETOUCH VERIO FLEX
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ONETOUCH VERIO HIGH CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IQ METER
Nivel 2
ONETOUCH VERIO MID CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH VERIO STRIP
Nivel 2 QL
ONETOUCH VERIO SYSTEM
Nivel 2
thinpro insulin syringe syringe 0.3 ml 29 gauge x 1/2", 0.5 ml 29 gauge x 1/2", 1 ml 29 gauge x 1/2"
Nivel 1
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 60 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 65 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 70 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 75 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 80 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 85 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 90 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
WIDE-SEAL DIAPHRAGM 95 VAGINAL DIAPHRAGM
Nivel 3 $0
SUMINISTROS MÉDICOS Y DME PARA EL ANÁLISIS Y MONITOREO DE LA GLUCOSA EN SANGRE
ACCU-CHEK AVIVA CONTROL SOLN SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER
Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201952
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ACCU-CHEK COMP BLUE CONT, M-H SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK FASTCLIX LANCING DEV KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE GLUCOSE METER
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE L1-L2 CTRL SOL SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK GUIDE ME GLUCOSE MTR
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET
Nivel 2
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK NANO Nivel 2
ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS
Nivel 2
ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTRL SOL SOLUTION
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFT DEV LANCETS KIT
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV
Nivel 2
ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS
Nivel 2
ACCU-CHEK VOICEMATE KIT
Nivel 2
ACCUTREND GLUCOSE CONTROL SOLUTION
Nivel 2
acti-lance lancets 17 gauge, 28 gauge
Nivel 1
CHEMSTRIP BG LOG BOOK
Nivel 2
e-z ject lancets Nivel 1
E-Z JECT THIN LANCETS
Nivel 1
ONETOUCH DELICA LANC DEVICE KIT
Nivel 2
ONETOUCH DELICA LANCETS
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ONETOUCH ULTRA CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA2 METER
Nivel 2
ONETOUCH ULTRA2 METER KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRAMINI KIT
Nivel 2
ONETOUCH ULTRASOFT LANCETS
Nivel 2
ONETOUCH VERIO FLEX
Nivel 2
ONETOUCH VERIO HIGH CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH VERIO IQ METER
Nivel 2
ONETOUCH VERIO MID CONTROL SOLUTION
Nivel 2
ONETOUCH VERIO SYSTEM
Nivel 2
ENDOCRINO
AGENTES ANDRÓGENOS
METHITEST ORAL TABLET
Nivel 3
testosterone 12.5 mg/1.25 gram
Nivel 2 PA; QL
testosterone 12.5 mg/1.25 gram outer
Nivel 2 PA; QL
testosterone 50 mg/5 gram pkt
Nivel 2 PA; QL
testosterone 50 mg/5 gram pkt inner
Nivel 2 PA; QL
testosterone 50 mg/5 gram pkt outer
Nivel 2 PA; QL
testosterone cypionate intramuscular oil
Nivel 1
testosterone transdermal gel in metered-dose pump 20.25 mg/1.25 gram (1.62 %)
Nivel 2 PA; QL
testosterone transdermal gel in packet 1 % (25 mg/2.5gram), 1.62 % (20.25 mg/1.25 gram), 1.62 % (40.5 mg/2.5 gram)
Nivel 2 PA; QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201953
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES DE SOMATOSTATINA
SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON
Nivel 3 PA; SP; QL
SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 10 MG, 30 MG
Nivel 3 PA; SP; QL
SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 20 MG, 40 MG, 60 MG
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 PA; SP; LD; QL
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP; QL
AGENTES ESTIMULANTES DE LA FORMACIÓN DE HUESOS
FORTEO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP; QL
AGENTES ESTROGÉNICOS
AMABELZ ORAL TABLET
Nivel 1
DUAVEE ORAL TABLET Nivel 3 QL
estradiol oral tablet Nivel 1
estradiol transdermal patch semiweekly
Nivel 1 QL
estradiol transdermal patch weekly
Nivel 1
estradiol-norethindrone acet oral tablet
Nivel 1
jinteli oral tablet Nivel 1
LOPREEZA ORAL TABLET
Nivel 1
MENEST ORAL TABLET Nivel 3
mimvey lo oral tablet Nivel 1
mimvey oral tablet Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PREMARIN ORAL TABLET
Nivel 3 QL
PREMPHASE ORAL TABLET
Nivel 3
PREMPRO ORAL TABLET
Nivel 3
AGENTES HIPOGLUCEMIANTES
CYCLOSET ORAL TABLET
Nivel 3
AGENTES PROGESTACIONALES
medroxyprogesterone oral tablet
Nivel 1 QL
norethindrone acetate oral tablet
Nivel 1
progesterone micronized oral capsule
Nivel 1 QL
AGENTES SUPRESORES HIPOFISARIOS
cabergoline oral tablet Nivel 1
ANTIHIPERGLICÉMICO, MIMÉTICO DE INCRETINA (AGONISTA DEL RECEPTOR GLP-1)
BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
OZEMPIC SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 ST; QL
VICTOZA 2-PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 2 ST; QL
VICTOZA 3-PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 2 ST; QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201954
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ANTIHIPERGLUCÉMICOS, TIPO ANÁLOGO DE AMILINA
SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA
SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA
CALCIMIMÉTICOS
cinacalcet oral tablet 30 mg, 60 mg
Nivel 2 PA; QL
cinacalcet oral tablet 90 mg
Nivel 2 PA
CALCITONINAS
calcitonin (salmon) nasal spray,non-aerosol
Nivel 2 QL
ESTEROIDES ANABÓLICOS
ANADROL-50 ORAL TABLET
Nivel 3
oxandrolone oral tablet Nivel 2 PA
GLUCOCORTICOIDES
cortisone oral tablet Nivel 1
decadron oral elixir Nivel 1
dexamethasone intensol oral drops
Nivel 1
dexamethasone oral elixir Nivel 1
dexamethasone oral solution
Nivel 1
dexamethasone oral tablet Nivel 1
hydrocortisone oral tablet Nivel 1
methylprednisolone oral tablet
Nivel 1
methylprednisolone oral tablets,dose pack
Nivel 1
millipred dp oral tablets,dose pack
Nivel 1
millipred oral tablet Nivel 1
prednisolone oral solution 15 mg/5 ml
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
prednisolone sodium phosphate oral solution 10 mg/5 ml, 15 mg/5 ml (3 mg/ml), 20 mg/5 ml (4 mg/ml), 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)
Nivel 1
prednisone intensol oral concentrate
Nivel 1
prednisone oral solution Nivel 1
prednisone oral tablet Nivel 1
prednisone oral tablets,dose pack
Nivel 1
veripred 20 oral solution Nivel 1
GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (HCG)
chorionic gonadotropin, human injection recon soln
Nivel 3 SP
chorionic gonadotropin, human intramuscular recon soln
Nivel 3 PA; SP
HIPERGLUCEMIA
GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION RECON SOLN
Nivel 2
GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) INJECTION RECON SOLN
Nivel 2
GLUCAGON HCL INJECTION RECON SOLN
Nivel 2
HIPOGLUCEMIA, INSULINA, INTENSIFICADOR DE RESPUESTA
AVANDIA ORAL TABLET2 MG, 4 MG
Nivel 3 ST; QL
pioglitazone oral tablet Nivel 1 QL
HIPOGLUCEMIA, INSULINA, TIPO ESTIMULANTE LIBERADOR
chlorpropamide oral tablet Nivel 1
glimepiride oral tablet Nivel 1
glipizide oral tablet Nivel 1
glipizide oral tablet extended release 24hr
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201955
Nombre del medicamento
Nivel Notas
glipizide-metformin oral tablet
Nivel 1
glyburide micronized oral tablet
Nivel 1
glyburide oral tablet Nivel 1
glyburide-metformin oral tablet
Nivel 1
nateglinide oral tablet Nivel 2
tolazamide oral tablet Nivel 1
tolbutamide oral tablet Nivel 2
HIPOGLUCEMIA, TIPO BIGUANIDA
metformin oral tablet Nivel 1
metformin oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
HIPOGLUCEMIA, TIPO INHIBIDOR DE LA ALFA GLUCOSIDASA
acarbose oral tablet Nivel 1
miglitol oral tablet Nivel 2
HORMONA ESTIMULADORA FOLICULAR (FSH)
GONAL-F RFF REDI-JECT SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP
GONAL-F RFF SUBCUTANEOUS RECON SOLN
Nivel 3 PA; SP
GONAL-F SUBCUTANEOUS RECON SOLN
Nivel 3 PA; SP
HORMONAS ANTIDIURÉTICAS Y VASOPRESORAS
desmopressin nasal spray with pump
Nivel 2
desmopressin nasal spray,non-aerosol
Nivel 2
desmopressin oral tablet Nivel 1
HORMONAS DEL CRECIMIENTO
NUTROPIN AQ NUSPIN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HORMONAS TIROIDEAS
ARMOUR THYROID ORAL TABLET
Nivel 1
levothyroxine oral tablet Nivel 1
levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
Nivel 1
liothyronine oral tablet Nivel 1
nature-throid oral tablet Nivel 1
NP THYROID ORAL TABLET 120 MG, 15 MG
Nivel 1
np thyroid oral tablet 30 mg, 60 mg, 90 mg
Nivel 1
SYNTHROID ORAL TABLET
Nivel 1
THYROLAR-1 ORAL TABLET
Nivel 3
THYROLAR-1/2 ORAL TABLET
Nivel 3
THYROLAR-1/4 ORAL TABLET
Nivel 3
THYROLAR-2 ORAL TABLET
Nivel 3
THYROLAR-3 ORAL TABLET
Nivel 3
unithroid oral tablet Nivel 1
westhroid oral tablet 130 mg, 195 mg, 32.5 mg, 65 mg, 97.5 mg
Nivel 1
WP THYROID ORAL TABLET
Nivel 1
INHIBIDOR DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA IV Y COMBINACIONES
JANUMET ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR
Nivel 2 ST; QL
JANUVIA ORAL TABLET Nivel 2 ST; QL
JENTADUETO ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
NESINA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL
ONGLYZA ORAL TABLET
Nivel 3 ST; QL
En vigencia desde el 1 de octubre de 201956
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TRADJENTA ORAL TABLET
Nivel 2 ST; DO
INHIBIDORES DE LA GONADOTROPINA SUPRESORES HIPOFISARIOS
danazol oral capsule Nivel 2
INHIBIDORES DE RESORCIÓN ÓSEA
alendronate oral solution Nivel 1
alendronate oral tablet Nivel 1 QL
etidronate disodium oral tablet
Nivel 2
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70 MG- 2,800 UNIT
Nivel 3 ST; QL
FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70 MG- 5,600 UNIT
Nivel 3 ST
ibandronate oral tablet Nivel 1 QL
raloxifene oral tablet Nivel 1 $0
risedronate oral tablet Nivel 1 QL
INHIBIDORES DE SODIO-GLUCOSA (SGLT2)
FARXIGA ORAL TABLET Nivel 3 ST; QL
INVOKAMET ORAL TABLET
Nivel 3 ST; QL
JARDIANCE ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
SYNJARDY ORAL TABLET
Nivel 2 ST; QL
XIGDUO XR ORAL TABLET, IR - ER, BIPHASIC 24HR
Nivel 3 ST; QL
INSULINAS
APIDRA SOLOSTAR U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 3 ST
APIDRA U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 3 ST
HUMALOG JUNIOR KWIKPEN U-100 SUBCUTANEOUS INSULIN PEN, HALF-UNIT
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMALOG KWIKPEN INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
HUMALOG MIX 50-50 INSULN U-100 SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2
HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
HUMALOG MIX 75-25(U-100)INSULN SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2
HUMALOG U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
Nivel 2
HUMALOG U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2
HUMULIN 70/30 U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2
HUMULIN 70/30 U-100 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
HUMULIN N NPH INSULIN KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
HUMULIN N NPH U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2
HUMULIN R REGULAR U-100 INSULN INJECTION SOLUTION
Nivel 2
HUMULIN R U-500 (CONC) INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201957
Nombre del medicamento
Nivel Notas
HUMULIN R U-500 (CONC) KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
insulin lispro subcutaneous insulin pen
Nivel 2
insulin lispro subcutaneous solution
Nivel 2
LANTUS SOLOSTAR U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
LANTUS U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2
LEVEMIR FLEXTOUCH U-100 INSULN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
LEVEMIR U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2
NOVOLIN 70/30 U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2
NOVOLIN 70-30 FLEXPEN U-100 SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
NOVOLIN N NPH U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS SUSPENSION
Nivel 2
NOVOLIN R REGULAR U-100 INSULN INJECTION SOLUTION
Nivel 2
NOVOLOG FLEXPEN U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
NOVOLOG MIX 70-30 U-100 INSULN SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2
NOVOLOG MIX 70-30FLEXPEN U-100 SUBCUTANEOUS INSULIN PEN
Nivel 2
Nombre del medicamento
Nivel Notas
NOVOLOG PENFILL U-100 INSULIN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE
Nivel 2
NOVOLOG U-100 INSULIN ASPART SUBCUTANEOUS SOLUTION
Nivel 2
MINERALOCORTICOIDES
fludrocortisone oral tablet Nivel 1
OXITÓCICOS
methylergonovine oral tablet
Nivel 1
PREPARADOS ANTITIROIDEOS
methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg
Nivel 1
propylthiouracil oral tablet Nivel 1
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA SUPRESOR
OSPHENA ORAL TABLET
Nivel 3 QL
SUPRESORES ANÁLOGOS DE HIPÓFISIS LHRH (GNRH) AGONISTAS
LUPANETA PACK (1 MONTH) KIT. SYRINGE AND TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
LUPANETA PACK (3 MONTH) KIT. SYRINGE AND TABLET
Nivel 3 PA; SP; QL
SYNAREL NASAL SPRAY,NON-AEROSOL
Nivel 3 PA; SP; QL
EQUILIBRIO ELECTROLÍTICO, PRODUCTOS NUTRICIONALES
AGENTES CON MINERALES Y ELECTROLITOS
SSKI ORAL SOLUTION Nivel 3
AMINOÁCIDOS
levocarnitine oral tablet Nivel 2
NUTRAMINE ORAL POWDER
Nivel 3
En vigencia desde el 1 de octubre de 201958
Nombre del medicamento
Nivel Notas
DILUYENTES CLORURO DE SODIO
sodium chloride 0.9 % injection solution
Nivel 1
PREPARADOS DE VITAMINA B
cyanocobalamin (vitamin b-12) injection solution
Nivel 1
PREPARADOS DE VITAMINA D
calcitriol oral capsule Nivel 1
calcitriol oral solution Nivel 2
ergocalciferol (vitamin d2) oral capsule 50,000 unit
Nivel 1
vitamin d2 oral capsule Nivel 1
PREPARADOS DE VITAMINAS PRENATALES
bal-care dha oral combo pack,tablet and cap,dr
Nivel 1
c-nate dha oral capsule Nivel 1
complete natal dha oral combo pack
Nivel 1
completenate oral tablet,chewable
Nivel 1
elite ob with dha oral capsule
Nivel 1
elite-ob 400 oral capsule Nivel 1
ELITE-OB ORAL TABLET
Nivel 1
folivane-ob oral capsule Nivel 1
hemenatal ob + dha oral combo pack
Nivel 1
hemenatal ob oral tablet Nivel 1
mynatal advance oral tablet
Nivel 1
mynatal oral capsule Nivel 1
mynatal oral tablet Nivel 1
mynatal plus oral tablet Nivel 1
mynatal-z oral tablet Nivel 1
mynate 90 plus oral tablet extended release
Nivel 1
obstetrix dha oral combo pack,tablet and cap,dr
Nivel 1
pnv ob+dha oral combo pack 27-1-50-250 mg
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pnv-dha + docusate oral capsule
Nivel 1
pnv-ferrous fumarate-docu-fa oral tablet
Nivel 1
pnv-omega oral capsule Nivel 1
pr natal 400 ec oral combo pack,tablet and cap,dr
Nivel 1
pr natal 400 oral combo pack
Nivel 1
pr natal 430 ec oral combo pack,tablet and cap,dr
Nivel 1
pr natal 430 oral combo pack
Nivel 1
prenaissance oral capsule Nivel 1
prenaissance plus oral capsule
Nivel 1
prenatabs fa oral tablet Nivel 1
prenatabs rx oral tablet Nivel 1
prenatal 19 (with docusate) oral tablet
Nivel 1
prenatal low iron oral tablet
Nivel 1
prenatal multivitamin tablet Nivel 1 $0
PRENATAL ONE DAILY ORAL TABLET
Nivel 1 $0
prenatal plus (calcium carb) oral tablet
Nivel 1
prenatal plus oral tablet Nivel 1
prenatal vitamin plus low iron
Nivel 1
prenatal-u oral capsule Nivel 1
preplus oral tablet Nivel 1
se-natal 19 (with docusate) oral tablet
Nivel 1
se-natal 19 oral tablet,chewable
Nivel 1
taron-c dha oral capsule Nivel 1
taron-prex prenatal-dha oral capsule
Nivel 1
tl-select oral capsule Nivel 1
triadvance oral tablet Nivel 1
trinatal rx 1 oral tablet Nivel 1
trinate oral tablet Nivel 1
triveen-duo dha oral combo pack
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201959
Nombre del medicamento
Nivel Notas
triveen-one oral capsule Nivel 1
triveen-prx rnf oral capsule Nivel 1
trust natal dha oral combo pack
Nivel 1
vena-bal dha oral combo pack,tablet and cap,dr
Nivel 1
vinacal oral tablet Nivel 1
vinate care oral tablet,chewable
Nivel 1
vinate gt oral tablet Nivel 1
vinate ii oral tablet Nivel 1
vinate m oral tablet Nivel 1
vinate one oral tablet Nivel 1
vinate pn care oral tablet Nivel 1
vinate ultra oral tablet Nivel 1
VIRT-NATE DHA ORAL CAPSULE
Nivel 1
virt-pn dha oral capsule Nivel 1
virt-pn plus oral capsule Nivel 1
virt-select oral capsule Nivel 1
vitafol-ob oral tablet Nivel 1
vp-ch plus oral capsule Nivel 1
vp-ch-pnv oral capsule Nivel 1
zatean-pn dha oral capsule
Nivel 1
zatean-pn plus oral capsule
Nivel 1
zingiber oral tablet Nivel 1
RESINAS LIBERADORAS DE POTASIO
sodium polystyrene sulfonate oral powder
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate oral suspension
Nivel 2
sodium polystyrene sulfonate rectal enema 30 gram/120 ml
Nivel 1
sps (with sorbitol) oral suspension
Nivel 2
sps (with sorbitol) rectal enema
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
SOLUCIONES DE CLORURO DE SODIO
sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution
Nivel 1
sodium chloride 0.45 % intravenous piggyback
Nivel 1
sodium chloride 0.9 % injection solution
Nivel 1
sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral solution
Nivel 1
sodium chloride 0.9 % intravenous piggyback
Nivel 1
sodium chloride 3 % intravenous parenteral solution
Nivel 1
sodium chloride 5 % intravenous parenteral solution
Nivel 1
sodium chloride intravenous parenteral solution 2.5 meq/ml
Nivel 1
SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN
PHYSIOLYTE IRRIGATION SOLUTION
Nivel 3
sodium chloride irrigation solution
Nivel 1
SUSTITUTO DEL CALCIO
calcium acetate oral tablet 667 mg
Nivel 2
SUSTITUTO DEL HIERRO
ELITE-OB ORAL TABLET
Nivel 1
fe c plus oral tablet Nivel 1
SUSTITUTO DEL POTASIO
EFFER-K ORAL TABLET, EFFERVESCENT 10 MEQ, 20 MEQ
Nivel 3
effer-k oral tablet, effervescent 25 meq
Nivel 1
klor-con 10 oral tablet extended release
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201960
Nombre del medicamento
Nivel Notas
klor-con 8 oral tablet extended release
Nivel 1
klor-con m10 oral tablet,er particles/crystals
Nivel 1
klor-con m15 oral tablet,er particles/crystals
Nivel 1
klor-con m20 oral tablet,er particles/crystals
Nivel 1
klor-con/ef oral tablet, effervescent
Nivel 1
potassium chloride oral capsule, extended release
Nivel 1
potassium chloride oral tablet extended release
Nivel 1
potassium chloride oral tablet,er particles/crystals
Nivel 1
VITAMINAS PEDIÁTRICAS CON FLÚOR
multi-vitamin with fluoride oral drops
Nivel 3 $0
multivitamin with fluoride oral tablet,chewable
Nivel 3 $0
multi-vitamin with fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg, 0.5 mg
Nivel 3 $0
multivitamins with fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg, 0.5 mg
Nivel 3 $0
mvc-fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg, 0.5 mg
Nivel 3 $0
triple vitamin with fluoride oral drops
Nivel 3 $0
tri-vitamin with fluoride oral drops
Nivel 3 $0
tri-vite with fluoride oral drops
Nivel 3 $0
vitamins a,c,d and fluoride oral drops
Nivel 3 $0
VITAMINAS
folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT
Nivel 3 PA; SP
Nombre del medicamento
Nivel Notas
EXTAVIA SUBCUTANEOUS RECON SOLN
Nivel 3 PA; SP
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG
Nivel 3 PA; SP; QL
glatiramer subcutaneous syringe
Nivel 3 PA; SP
glatopa subcutaneous syringe
Nivel 3 PA; SP
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 3 PA; SP
PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 3 PA; SP
REBIF (WITH ALBUMIN) SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 2 PA; SP
REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR
Nivel 2 PA; SP
REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SYRINGE
Nivel 2 PA; SP
FDB CLASS OBSOLETE-NOT USED
ARGININE VASOPRESSIN (AVP) V2 RECEPTOR ANTAGONIST, SELECTIVE
SAMSCA ORAL TABLET Nivel 3 SP; LD
INSUMOS Y PREPARADOS DENTALES
AGENTES PARA LA BOCA Y GARGANTA
cevimeline oral capsule Nivel 2
clotrimazole mucous membrane troche
Nivel 2 QL
DEBACTEROL MUCOUS MEMBRANE SOLUTION
Nivel 3
DEBACTEROL MUCOUS MEMBRANE SWAB
Nivel 3
lidocaine viscous mucous membrane solution
Nivel 1 QL
nystatin oral suspension Nivel 1
oralone dental paste Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201961
Nombre del medicamento
Nivel Notas
pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2
triamcinolone acetonide dental paste
Nivel 1
ANTISÉPTICOS, OTROS
chlorhexidine gluconate mucous membrane mouthwash
Nivel 1
paroex oral rinse mucous membrane mouthwash
Nivel 1
periogard mucous membrane mouthwash
Nivel 1
INHIBIDORES DE LA COLAGENASA PERIODONTAL
doxycycline hyclate oral tablet 20 mg
Nivel 1
PREPARACIONES DE FLUORUROS
dentagel dental gel Nivel 1
fluoride (sodium) dental gel
Nivel 1
fluoride (sodium) oral drops
Nivel 1 $0
fluoride (sodium) oral tablet,chewable 0.25 mg(0.55 mg sod. fluoride), 0.5 mg (1.1 mg sodium fluorid)
Nivel 1 $0
fluoride (sodium) oral tablet,chewable 1 mg (2.2 mg sod. fluoride)
Nivel 1
fluoridex daily defense dental paste
Nivel 1
fluoritab oral tablet,chewable 0.5 mg (1.1 mg sodium fluorid)
Nivel 1 $0
fluoritab oral tablet,chewable 1 mg (2.2 mg sod. fluoride)
Nivel 1
ludent fluoride oral tablet,chewable 0.25 mg(0.55 mg sod. fluoride), 0.5 mg (1.1 mg sodium fluorid)
Nivel 1 $0
ludent fluoride oral tablet,chewable 1 mg (2.2 mg sod. fluoride)
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
PREVIDENT 5000 BOOSTER PLUS DENTAL PASTE
Nivel 3
PREVIDENT 5000 ENAMEL PROTECT DENTAL PASTE
Nivel 3
PREVIDENT DENTAL GEL
Nivel 3
sf dental gel Nivel 1
MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
AGENTES CONTRA LA IMPOTENCIA
sildenafil oral tablet Nivel 1 PA; QL
tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 PA; QL
MODIFICADORES METABÓLICOS
AGENTES DE DEFICIENCIA METABÓLICA
calcitriol oral capsule Nivel 1
calcitriol oral solution Nivel 2
CARBAGLU ORAL TABLET, DISPERSIBLE
Nivel 3 LD
CYSTADANE ORAL POWDER
Nivel 3 LD
doxercalciferol oral capsule
Nivel 2
levocarnitine (with sugar) oral solution
Nivel 1
levocarnitine oral tablet Nivel 2
miglustat oral capsule Nivel 3 PA; SP
ORFADIN ORAL CAPSULE
Nivel 3 PA; LD
paricalcitol oral capsule Nivel 2
sodium phenylbutyrate oral tablet
Nivel 2 PA; QL
XURIDEN ORAL GRANULES IN PACKET
Nivel 3 PA; LD; QL
AGENTES DE TRATAMIENTO CON FENILCETONURIA (PKU)
KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE
Nivel 3 PA; SP; LD
En vigencia desde el 1 de octubre de 201962
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ÓTICO
PREPARADOS ÓTICOS, MISCELÁNEOS, ANTINFECCIOSOS
acetic acid otic (ear) solution
Nivel 1
CIPRO HC OTIC (EAR) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
CIPRODEX OTIC (EAR) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
ciprofloxacin hcl otic (ear) dropperette
Nivel 1
COLY-MYCIN S OTIC (EAR) DROPS,SUSPENSION
Nivel 3
fluocinolone acetonide oil otic (ear) drops
Nivel 1
hydrocortisone-acetic acid otic (ear) drops
Nivel 1
neomycin-polymyxin-hc otic (ear) drops,suspension
Nivel 1
neomycin-polymyxin-hc otic (ear) solution
Nivel 1
ofloxacin otic (ear) drops Nivel 1
PRODUCTOS VAGINALES
ANTIBIÓTICOS VAGINALES
clindamycin phosphate vaginal cream
Nivel 1
metronidazole vaginal gel Nivel 1
vandazole vaginal gel Nivel 1
ANTIMICÓTICOS VAGINALES
GYNAZOLE-1 VAGINAL CREAM
Nivel 3
miconazole-3 vaginal suppository
Nivel 1
terconazole vaginal cream Nivel 1
terconazole vaginal suppository
Nivel 1
PREPARADOS DE ESTRÓGENO VAGINALES
estradiol vaginal cream Nivel 2
estradiol vaginal tablet Nivel 2 QL
Nombre del medicamento
Nivel Notas
ESTRING VAGINAL RING
Nivel 3 QL
PREMARIN VAGINAL CREAM
Nivel 3 QL
YUVAFEM VAGINAL TABLET
Nivel 2 QL
SISTEMA LOCOMOTOR
OTROS MEDICAMENTOS AUTÓNOMOS/DEL SNC
guanidine oral tablet Nivel 1
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
Nivel 2
RELAJANTES DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO
baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 2
carisoprodol oral tablet Nivel 1
chlorzoxazone oral tablet Nivel 1
cyclobenzaprine oral tablet Nivel 1
dantrolene oral capsule Nivel 2
metaxalone oral tablet Nivel 1
methocarbamol oral tablet Nivel 1
orphenadrine citrate oral tablet extended release
Nivel 1
tizanidine oral capsule Nivel 1
tizanidine oral tablet Nivel 1
TERAPIA DE LA GOTA Y LA HIPERURICEMIA
AGENTES URICOSÚRICOS
probenecid oral tablet Nivel 1
COLCHICINA
COLCHICINE ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
COLCRYS ORAL TABLET
Nivel 3 PA; QL
COMBINADOS DE COLQUICINA
probenecid-colchicine oral tablet
Nivel 1
En vigencia desde el 1 de octubre de 201963
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TERAPIA PARA HIPERURICEMIA, INHIBIDORES DE PURINA
allopurinol oral tablet Nivel 1
febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL
TERAPIA DEL TRASTORNO COGNITIVO
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
donepezil oral tablet Nivel 2
donepezil oral tablet,disintegrating
Nivel 2
galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr
Nivel 2
galantamine oral solution Nivel 2
galantamine oral tablet Nivel 2
memantine oral solution Nivel 2
memantine oral tablet Nivel 2
memantine oral tablets,dose pack
Nivel 2
NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK
Nivel 2
rivastigmine tartrate oral capsule
Nivel 2
TERAPIA DEL TRASTORNO COGNITIVO
ergoloid oral tablet Nivel 2
TERAPIA GENITOURINARIA
AGENTE PARA LA INCONTINENCIA/ANTIESPASMÓDICO PARA TRACTO URINARIO
anaspaz oral tablet,disintegrating
Nivel 2
darifenacin oral tablet extended release 24 hr
Nivel 2 ST
flavoxate oral tablet Nivel 1
hyoscyamine sulfate oral tablet extended release 12 hr
Nivel 1
Nombre del medicamento
Nivel Notas
oxybutynin chloride oral syrup
Nivel 1
oxybutynin chloride oral tablet
Nivel 1
oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr
Nivel 1
solifenacin oral tablet Nivel 2
tolterodine oral tablet Nivel 1
TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR
Nivel 3
trospium oral capsule,extended release 24hr
Nivel 2
AGENTES ANALGÉSICOS/ANESTÉSICOS PARA TRACTO URINARIO
phenazopyridine oral tablet 100 mg, 200 mg
Nivel 1
AGENTES ANTIBACTERIANOS URINARIOS
ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr
Nivel 1 QL
methenamine hippurate oral tablet
Nivel 2
methenamine mandelate oral tablet
Nivel 2
MONUROL ORAL PACKET
Nivel 3
nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg
Nivel 1
nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule
Nivel 1
nitrofurantoin oral suspension
Nivel 1
AGENTES INTERSTICIALES DE LA CISTITIS
ELMIRON ORAL CAPSULE
Nivel 3
AGENTES PARA VEJIGA HIPERACTIVA
MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR
Nivel 3
En vigencia desde el 1 de octubre de 201964
Nombre del medicamento
Nivel Notas
AGENTES PARASIMPÁTICOS
bethanechol chloride oral tablet
Nivel 2
AGENTES URINARIOS
AMMONIUM CHLORIDE INTRAVENOUS SOLUTION
Nivel 3
DESINTOXICANTES DE SANGRE
calcium acetate oral tablet 667 mg
Nivel 2
FOSRENOL ORAL POWDER IN PACKET
Nivel 3 PA
lanthanum oral tablet,chewable
Nivel 2
sevelamer carbonate oral powder in packet
Nivel 1
sevelamer carbonate oral tablet
Nivel 1
VELPHORO ORAL TABLET,CHEWABLE
Nivel 3 PA
HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA/AGENTES MICCIONALES
alfuzosin oral tablet extended release 24 hr
Nivel 1
dutasteride oral capsule Nivel 2
finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1
silodosin oral capsule Nivel 2
tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg
Nivel 1 PA; QL
tamsulosin oral capsule Nivel 1
MODIFICADORES DEL PH URINARIO
potassium citrate oral tablet extended release
Nivel 2
potassium citrate-citric acid oral solution
Nivel 1
POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE - VASOPRESSIN V2 RECEPTOR ANTAGONISTS
SAMSCA ORAL TABLET Nivel 3 SP; LD
Nombre del medicamento
Nivel Notas
TERAPIA PARA TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
AGENTES ESTIMULANTES DEL APETITO
dronabinol oral capsule Nivel 2
En vigencia desde el 1 de octubre de 201965
En vigencia desde el 1 de octubre de 201966
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Rev. 7/19
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