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LITIASIS URINARIA
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
DR. ABEL ROJAS Z.
CIRUJANO URÓLOGO - ENDOUROLOGÍA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE
UROLOGÍA
Marzo , 2016
EPIDEMIOLOGIA
Multifactorial - Recidivante
Incidencia 1 al 15 % en Estados Unidos 10 a
15%.
Predomina el género masculino (2 - 3 : 1).
Caucásicos, predomina en climas cálidos.
Pico de incidencia entre la 4ta y 6ta década de la
vida, poco frecuente en menores de 20 años.
Exposición laboral al calor.
El peso y el IMC se correlaciona con el riesgo de
litiasis.
AGUA: la ingesta da un efecto benéfico,
diferencias geográficas en la
litiasis se asocian a la cantidad de
electrolitos y minerales.
Sobresaturación urinaria de una sustancia cristalizable
Déficits de inhibidores de la cristalización (Citratos –
Pirofosfatos)
Cambios en el pH de la orina
Infecciones urinarias por gérmenes ureolíticos
Presencia de nucleantes heterogéneos
Zonas con flujo urinario reducido
Alteraciones en el urotelio.
Con frecuencia varias causas actúan conjuntamente
Los cálculos son la expresión final de un
trastorno
subyacente que motiva su formación
Composición e Incidencia
CALCULOS CÁLCICOS CALCULOS NO CÁLCICOS
Oxalato de Calcio (40-75%)
Bajo pH urinario
Cálculo de ácido úrico (7%)
Hidroxiapatita (20 %)
Cistinuria
Cálculo de cistina (1-3%)
Brushita (2 %)
Infección (desdobladores urea)
Cálculos de estruvita (7%)
Triamtireno-silice : menor al 1 %
2,8 Dihidrooxiadenina
Formación recurrente de calculos (≥ 3 calculos en
3 anos)
Calculos infecciosos
Calculos de acido urico y de urato (gota)
Niños y adolescentes
Calculos determinados geneticamente
• Cistinuria (tipo A, B, AB)
• Hiperoxaluria primaria (HP)
• Acidosis tubular renal (ATR) tipo I
• 2,8-dihidroxiadenina (carencia de adenina
fosforribosiltransferasa [APRT])
• Xantina – Fibrosis quística
Calculos de brucita
Hiperparatiroidismo
Enfermedades digestivas (enfermedad de
Crohn, malabsorcion, colitis)
Rinon solitario
Fragmentos residuales de calculos (3 meses
despues del tratamiento de calculos)
Nefrocalcinosis
Carga litiasica elevada bilateral
Antecedentes familiares de litiasis
Otros factores de riesgo en niños formadores de
calculos o pacientes con nefrocalcinosis (5)
.Enfermedad de Dent (gen CLCN5, ligado al
cromosoma X, sindrome de Fanconi)
.Sindrome de Bartter (hipopotasemia con alcalosis
metabolica hipocloremica)
.Sindrome de hipomagnesemia e hipercalciuria
familiar (SHHF) (paracelina-l, autosomica recesiva)
.Nefropatia hiperuricemica juvenil familiar (NHJF;
nefropatia quistica medular, NQM)
.Sindrome de Williams-Beuren - Antiguos neonatos
prematuros
La tasa de recurrencia de nuevos cálculos es
alta
40 % a 50 % dentro de los primeros 5 años
Los individuos que han tenido dos o más cálculos tienden
ha tener intervalos más cortos entre los sucesivos
episodios
Dado que la prevención está dirigida a evitar la formación de
nuevos cálculos y el crecimiento de los residuales, la
evaluación debe identificar los FACTORES
PREDISPONENTES
ETIOLOGÍA
Hiperurcosuria.
Hiperparatiroidismo
Hipercalciuria absortiva defecto a nivel de la mucosa
intestinal
Hipercalciuria renal
Hipercalciuria idiopática
Sdme. de malabsorción
Acidosis tubular renal
ITU
Cistinuria (autosómica recesiva)
PACIENTES QUE SE BENEFICIAN CON LA
EVALUACIÓN METABÓLICA
Litiasis cálcica con historia familiar
Litiasis cálcica con episodios previos
Cálculos de ácido úrico y cistina
Litiasis en niños
Litiasis en individuo monorreno
Litiasis cálcica con nefrocalcinosis o enfermedad metabólica
ósea
Litiasis asociada a enfermedad intestinal
Litiasis cálcica de difícil tratamiento
Cuadro Clínico
Paciente asintomático
Hallazgos incidentales en estudios de
imágenes (Litos de diversos tamaños,
ubicación y tiempo de evolución).
Por la eliminación de un lito.
COLICO RENAL
Es una Urgencia urológica de gravedad
variable
No todos los cólicos son causados por
cálculos
No todos los cálculos causan cólicos
El 80 % se eliminan espontáneamente
El cese completo del dolor no siempre es
una buena noticia.
Cólico Renal
Dolor paroxístico de tipo visceral (por distensión de la vía excretora
por encima del cálculo)
Asociado a una “tormenta neurovegetativa” (vómitos , ileo ,
sudoración,hipertensión, taquicardia etc)
Localizado en región lumbo-abdomino-genital
Inquietud motora
Exacerbaciones y calmas
Puede haber hematuria,polaquiuria,oliguria , anuria, disuria,
fiebre,tenesmo rectal.
Ausencia de signo de Bloomberg
Puño percusión positiva
Contractura muscular antálgica
MECANISMOS DEL DOLOR
Los cálculos caliciales no obstructivos suelen ser
asintomáticos aunque pueden presentarse con micro o
macrohematuria).
Si el cálculo se desplaza son frecuentes los signos y síntomas.
Si se desplaza puede ser detenido en las tres zonas fisiológicas
que disminuyen la luz ureteral:
1. Distal a la unión pieloureteral
2. En el entrecruzamiento con los vasos ilíacos
3. En la unión ureterovesical (75 al 80%)
Diagnósticos diferenciales
Aneurisma de aorta abdominal complicado
Pielonefritis aguda
Embarazo ectópico
Diverticulitis
Torsión del pedículo de quiste ovárico
Isquemia intestinal
Cólico biliar
Obstrucción intestinal
Apendicitis
Hemorragia retroperitoneal espontánea (S. de Wünderlich)
Pancreatitis
Peri o pielonefritis aguda
EX. COMPLEMENTARIOS
1) Análisis de orina (sed. y UC) y sangre 2) Rx AU 3) Ecografía Renal y vesical 4) UROTAC 5) URO RESONANCIA MAGNÉTICA 6) Pielografía Ascendente.
«Los estudios de imagen son
imprescindibles en los pacientes con fiebre o
un solo riñon y cuando el diagnostico de
litiasis es dudoso»
4 C
LABORATORIOS
Sedimento de orina, PH, cultivo.
Rutina de laboratorio: Hemograma, Acido
úrico, urea, creatinina(PTH- Ca )
Evaluación Abreviada en primeros
episodio(1er episodio y cálculo solitario )
Análisis del cálculo
Evaluación Ampliada.
Evaluación metabólica simplificada
Rx. de Árbol Urinario
70 a 90% suficientemente radioopacos
Radioopacos: fosfato de calcio, oxalato de
calcio, fosfato amonio magnesio
Parcialmente radioopacos: cistina
Radiolúcidos: ácido úrico
Visibilidad depende
Grado de opacidad
Tamaño
Posición en relación con otras estructuras abdominales.
Un cálculo opaco necesita un diámetro de 2 mm para ser visible en una Radiografía.
Baja sensibilidad (45- 59%) para los cálculos ureterales
”La posibilidad de ver con la ecografía las
estructuras del tracto urinario dependen de
la constitución corporal, la experiencia del
explorador y el equipo disponible.”
(Rumack, Wilson, Charboneau, 2da edición.).
Sensibilidad para detectar litiasis renal:
96%
ECOGRAFÍA
Método no invasivo
Cálculos radioopacos y radiolúcidos
Focos hiperecogénicos con sombra acústica posterior
Grado de uronefrosis asociada
El Ureter no puede ser valorada adecuadamente
UROGRAMA EXCRETOR
Utilizado durante mucho tiempo como la prueba
estándar para la valoración de la obstrucción y
función renal en pacientes con sospecha de litiasis
Renal.
Ventajas:
Accesible y fácil de interpretar.
Bajo costo
Provee información de la anatomía y función de ambos riñones.
En casos de obstrucción da información de:
Causa (litiasis radiopaca, coágulo)
Nivel
Diámetro, posición y tortuosidad del uréter por encima y por debajo de la obstrucción.
Tiempo de la obstrucción (según grado de dilatación)
Desventajas:
No se visualizan, Litiasis radiolúcidas no
obstructivas
Cálculos con igual densidad que el material de
contraste quedan ocultos por el contraste
Sólo el 60% de las litiasis son radioopacas.
Inadecuada concentración del material de
contraste que impide conocer el nivel de
obstrucción.
Efectos adversos de la sustancia de contraste
UROTAC
(Urotomografía)
Supera a todos los demás métodos para la
evaluación de cálculos en la vía urinaria
Popularizada por Smith (1996) para la
detección de cálculos renales y ureterales
Sensibilidad 97% y especificidad 96%
UROTAC
Detecta no solo los cálculos de oxalato y fosfato, sino también a los de estruvita, cistina y ácido úrico.
Explora todo el abdomen y pelvis
La exploración se realiza sin el empleo del material de contraste yodado
Capacidad para detectar lesiones no urológicas
UROTAC
Hallazgos directos e indirectos
Directos: reconocimiento de un cálculo
dentro del uréter y un reborde de tejido que
rodea el cálculo (signo del reborde)
Indirectos: uronefrosis, edema periureteral
URO-Resonancia(RMN)
No necesita sustancia de contraste
Calidad similar a la UROTAC
Aporta información, tanto renal como
retroperitoneal.
Las guías que se presentan a
continuación son orientadoras y
de ninguna manera reemplazan el
criterio del médico tratante a la
hora de indicar un procedimiento.
Los Litos Renales deben ser tratados cuando :
Crecimiento del volumen litiásico
Formación de novo
Obstrucción
Asociado a infección
Litiasis sintomática
Comorbilidad
Preferencia del paciente
Situación Social
Contraindicaciones
Anticoagulación (relativa)
Infección urinaria no tratada (o sin profilaxis
previa)
Interposición de órganos entre el riñón y la
piel
Tumor en el trayecto presuntivo de acceso
Tumor maligno de riñon
Embarazo
TRATAMIENTO
CARGA LITIASICA:
SC = L ・ a ・π・ 0,25 (π = 3,14159
VC = L ・ a ・ p ・π・ 0,167 (π = 3,14159)
Cólico renal
Cálculo viable riñón
Cálculo no viable superior
uréter
medio
inferior
FACTORES A EVALUAR
Está en anuria?
Es Monorreno ?
Se sospecha bacteriemia?
Tiene antecedentes de litiasis?
Está embarazada?
Tiene insuficiencia renal crónica?
Está inmunodeprimido?
Responde a la analgesia de primera línea?
Es un trasplantado renal ?
OBJETIVOS A CUMPLIR
1º Calmar el dolor
2º Confirmar el diagnóstico etiológico
3º Evaluar gravedad del cuadro
4º Manejar el/los cálculos según tamaño
y localización.
MANEJO DEL DOLOR
CALOR LOCAL: baños de inmersión.
AINE’s (1b - A)
OPIOIDES(4C).
Drenaje con catéter doble jota o Nefrostomía de
urgencia: àparentemente iguales (1b - A)
ITU complicada, Sepsis
Dolor intratable
Anuria, monorreno
TRATAMIENTO MÉDICO
95% menores de 4 mm y 50% menores de 6 mm se eliminan espontáneamente
Conducta expectante (tratamiento sintomático, estimulación de la diuresis)
Tratamiento médico en cálculos de ácido úrico (alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio o citrato de potasio)
Tratamiento Medico expulsivo: Tamsulosina.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
«cálculos con un diámetro superior a 7 mm esta
indicada la extracción, se ha demostrado que
los cálculos renales asintomáticos originaran
problemas clínicos con el tiempo»(2a- B)
LITOTRICIA RENAL PERCUTÁNEA (NLP)
Cirugía Intra-Renal Retrograda(CIRR)
LITOTRICIA EXTRACORPOREA(LEOC)66 a 99 %
Cirugía a cielo abierto
Cirugía laparoscópica
NPL
En los cálculos del polo inferior, la LEOC,
la NLP y la ureteronefroscopia flexible
son procedimientos rivales con diferentes
tasas de éxito y complicaciones y
aceptación por los pacientes(1b - A)
En los casos no complicados, la
nefrolitotomia percutanea sin tubos, con
o sinaplicacion de una endoprotesis
selladora o en doble J, representa una
alternativa segura (A)
CIRR
Hace mas de 20 años que se utiliza
En los cálculos renales, la LEOC y la NLP
son las opciones terapéuticas primarias
recomendadas.
La URS flexible ofrece una alternativa
terapeutica eficaz, especialmente para los
calculos del polo inferior con un diametro
de hasta 20 mm
Las tasas de ausencia de cálculos para
los cálculos ≤ 1,5 cm son del 50 %-80 % (;
también pueden tratarse cálculos mas
grandes con éxito, es eficaz en litos
resistentes a la LEOC (1b - A)
Indicaciones de cirugía
Abierta - Laparoscópica
Carga litiásica compleja , fracaso del
tratamiento con LEOC o NLP o de un
procedimiento CIRR.
Riñón no funcionante, polo no funcionante
para nefrectomía parcial.
Tratamiento Médico
Disolución quimiolítica de cálculos
mediante irrigación percutánea.
Eliminacion activa de calculos renales
de acido urico con un diametro
maximo ≤ 20 mm(superficie
aproximada ≤ 300 mm2): quimiolisis
oral (2ª- B) y LEOC más Q (2ª - B)
Eliminación activa de cálculos renales
(radiopacos) con un diámetro máximo ≤ 20
mm: LEOC, NPL (1b .A), CIRR(2a -
C)laparoscopia (2a - C), Abierta 4C.
Eliminación activa de cálculos renales
(radiopacos) con un diámetro máximo > 20
mm: NPL, LEOC (1b- A) LAP-AB 4C
Los pacientes con cálculos coraliformes pueden
ser tratados normalmente de
conformidad con los principios indicados para los
cálculos grandes (diámetro > 20 mm/300 mm2)
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