Lobectomías pulmonares. Dr. Armando Rivas Valencia Dr. Armando Rivas Valencia Especialista en...

Lobectomías pulmonares.Dr. Armando Rivas ValenciaEspecialista en tumores y cáncercorreo: clinica@cirugiaoncologia.com

Lobectomías pulmonares.• El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la

lobectomía.

DefinicionesT TUMOR PRIMARIO

T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO

TX TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO

TIS CARCINOMA IN SITU

T1

TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR POR MEDIO DE FIBROSCOPIA

Definiciones

T2

TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO, PERO QUE TIENE ASOCIADA

· UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,

· ATELECTASIA

· O NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL HILIO. BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA

T3

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:

· LA PARED TORAXICA,

· DIAFRAGMA,

· PLEURA MEDIASTINAL

· O PERICARDIO SIN INVOLUCRAR

· CORAZON,

· GRANDES VASOS,

· TRAQUEA,

· ESOFAGO,

· CUERPOS VERTEBRALES, O TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE LA CARINA SIN INVOLUCRARLA, O ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON

Definiciones

T4

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON

· INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA

· O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO

Nodos.N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES

N1 METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA

N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O SUBCARINALES

N3

METS A

· GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,

· HILIARES CONTRALATERALES,

· ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES

· O A GANGLIOS SUPRACLAVICULARES

Metástasis.

MX NO VALORABLES

M0 NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS

M1 METASTASIS DISTANTES PRESENTES (ESPECIFICAR ORGANO)

T.N.M. ESTADIFICACION

CA. OCULTO TX NO MO

ESTADIO 0 CARCINOMA IN SITU

ESTADIO 1

LIMITADO AL PULMON:

T1 N0 M0

T2 N0 M0

T.N.M. ESTADIFICACION

ESTADIO II

NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:

T1 N1 M0

T2 N1 M0

ESTADIO IIIa

CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

T.N.M. ESTADIFICACION

ESTADIO IIIb

INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y SUPRACLAVI CULAR:

CUALQUIER T N3 M0

T4 CUALQUIER N M0

ESTADIO IV

EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:

CUALQUIER T Y N Y M1

Etapas

Etapas

EtapasEl cáncer de pulmón es operable hasta la etapa IIIA

Etapas

Ganglios Mediastínicos superiores

• 1. Mediastínicos superiores • 2. Paratraqueales superiores • 3. Pretraqueales y retrotraqueales • 4. Paratraqueales inferiores (incluye vena ácigos)

GANGLIOS AORTICOS • 5. Subaórticos (ventana aorto-pulmonar) • 6. Paraaórticos

• GANGLIOS MEDIASTINICOS INFERIORES • 7. Subcarinales • 8. Paraesofágicos • 9. Del ligamento pulmonar

GANGLIOS PULMONARES • 10. Hiliares • 11. Interlobulares • 12. Lobulares • 13. Segmentarios

VALORACION PREOPERATORIA El objetivo es determinar la reserva

ventilatoria del paciente. Aún en operaciones abdominales puede

haber compromiso de la ventilación. Demandas respiratorias por el

metabolismo quirúrgico. El dolor de las heridas reduce la reserva

respiratoria.

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

FRECUENCIA de complicaciones pulmonares postoperatorias

Atelectasia postoperatoria 5%

Neumonitis postoperatoria 5%

Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico: Efecto de la cirugía en la ventilación Reserva ventilatoria preoperatoria Tratamiento preoperatorio de

alteraciones ventilatorias Cálculo de alteraciones postoperatorias

(CV, FEV1)

Evaluación preoperatoria CV anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al

60%. puede estar alterada por: • distensión abdominal • dolor toráxico • debilidad de la pared toráxica

Función ventilatoria en un post-operatorio:

1er día 50%

2do día 50%

3er día 40%

4to día 35%

5to día 35%

6to día 30%

Evaluación preoperatoria. CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF). mide la resistencia al flujo del aire de

las vías respiratorias La CVF debe ser igual que la CV

FEV1 Debe ser superior a 1.25 Litros

Medicina Nuclear fracción de eyección ventricular en

reposo debe ser mayor del 40% También se puede calcular por

ecocargiografia

Histología

Los tipos histológicos más frecuentes son:

CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.

Sitomatología

CRECIMIENTO CENTRAL O ENDOBRONQUIAL.

A. TOS

B. HEMOPTISIS

C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR

D. DISNEA POR OBSTRUCCION

E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA

CRECIMIENTO PERIFERICO.

A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O DE LA PARED TORAXICA

B. TOS

C. DISNEA RESTRICTIVA

D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR CAVITACION DEL TUMOR

DISEMINACION REGIONAL.

A. OBSTRUCCION TRAQUEAL

B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA

C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA

D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y DISNEA.

E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER

F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST

G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR

H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.

I. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO CARDIACO RESULTANTES

J. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA

Protocolo de estudio• HISTORIA CLINICA • LABORATORIO CLINICO • IMAGEN

o RX SIMPLES, o TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES, o ULTRASONIDO o Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

• ANATOMIA PATOLOGICA • ULTRASONIDO HEPATICO • RASTREOS OSEOS • ESTUDIOS CON RADIOISOPOS

Protocolo de estudio• ESOFAGOGRAMA • BIOPSIAS • ESPIROMETRIA • TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO • BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM • GAMMAGRAFIA CEREBRAL • BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y

TOMA DE BIOPSIA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I•(T1N0M0 T2N0M0)•RESECCION EN CUÑA •SEGMENTECTOMIA •LOBECTOMIA •NEUMONECTOMIA•CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II•( T1N1 Y T2N1 M0).•EXCISION QUIRURGICA •LOBECTOMIA •NEUMONECTOMIA •MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA BRONCOGENICO Etapa II.

CANCER ESCAMOSO 75% - 53%

ADENOCARCINOMA 52% - 25%

LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES

LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA SOBREVIDA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa

•LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%

CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS

•TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.•QUIMIOTERAPIA.•No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses. •CIRUGIA. Generalmente esta contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del diagnóstico.•Es un tumor de gran agresividad biológica.

TECNICA QUIRURGICA.

TECNICA QUIRURIGA.

Seccionar: el músculo dorsal ancho el borde inferior del músculo trapecio el músculo romboides anteriormente el músculo serrato

mayor Los músculos intercostales Colocar Finoquieto

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD.

Describir si hay adenopatías y los grupos afectados

Verificar el estado de las estructuras hiliares.

Determinar si hay invasión pleural.

TECNICA QUIRURGICA

Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal

TECNICA QUIRURGICA

se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar

TECNICA QUIRURGICA

Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio pulmonar

En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposicion

TECNICA QUIRURGICA

Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la tráquea en dirección céfalo-caudal

Se diseca y rodea con el dedo la arteria pulmonar

TECNICA QUIRURGICA

Ligar: la arteria pulmonar Vena pulmonar Seccionar y suturar el bronquio

principal

El bronquio se cierra con sutura de vicryl o con engrapadora (se pueden dar los puntos junto con una tira de teflon para reforsar la pared del muñón bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial)

Cerrar defectos pleurales y pericárdicos

GRACIAS.