Maneig bàsic de l’ECMO · Maneig bàsic de l’ECMO Generalitats de la teràpia. Albert Duran...

Maneig bàsic de l’ECMOGeneralitats de la teràpia

Albert Duran Cambra

Unitat Cures Agudes Cardiològiques

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

1

Índex1. Introducció

2. Conceptes bàsics ECMO VAComponents del circuitSuport circulatoriSuport respiratori

3. Maneig4. Complicacions5. Utilitat en pacient crític cardiològic6. Conclusions

3

Índex1. Introducció

2. Conceptes bàsics ECMO VAComponents del circuitSuport circulatoriSuport respiratori

3. Maneig4. Complicacions5. Utilitat en pacient crític cardiològic6. Conclusions

4

Conceptes bàsics

1. ECMO: Membrana d’Oxigenació Extracorpòria

2. Es coneix com ECMO qualsevol tipus de teràpia desuport circulatori / respiratori que inclou una membranad’oxigenació extracorpòria en el seu circuit.

3. Aquestes teràpies proporcionen suport:• Respiratori ECMO VV• Circulatori (i respiratori) ECMO VA

5

Conceptes bàsics

6

Conceptes bàsics

Fallo 1ari injert VD + hipoxèmia severa Suport circulatori + respiratori(Arlequí)

Altres configuracions

ECMO dreta ECMO VAV

7

Conceptes bàsics

8

Components del circuit

9

Components del circuit

10

Components del circuit

11

Components del circuit

12

Components del circuit

13

Components del circuit

Cànules.

Venosa21 - 23 Fr

55 cm Multiperforada

Arterial19 – 21 Fr

15 cm

14

Components del circuit

1. CànulesPosicionament cànula venosa és clau per funcionamentMonitorització ETE durant la implantació

15

Components del circuit

1. CànulesPosicionament cànula venosa és clau per funcionamentMonitorització ETE durant la implantació

✓

16

17

Components del circuit

18

19

Components del circuit

20

• Clorur Polivinilic• Recobertes d’heparina (permet menor Hep)

Components del circuit

21

Components del circuit

22

Bomba

Centrimag Rotaflow

• Centrífugues• Han disminuït molt l’hemòlisi respecte les 1eres

23

Components del circuit

24

Components del circuit

25

Components del circuit• Membrana (Polimetilpentè)

7000 nm

Microporous membranepore size max. <0.2 µm

bloodpath

gaspath

0,12 nm

26

Components del circuit

Gas blender

27

Components del circuit

Intercanviador de calor

28

Suport Circulatori

Característiques:

1. Circulació en paral.lel

2. Bypass parcial

3. Circuit tancat

29

Suport Circulatori

Característiques:

1. Circulació en paral.lel

2. Bypass parcial

3. Circuit tancat

30

Circulació en paral·lel

31

Circulació en paral·lel

32

Suport Circulatori

Circulació en paral·lel. Conseqüències

1) Perfusió hemicòs superior: circulació nativa

Perfusió hemicòs inferior: ECMO

33

Suport Circulatori

Síndrome d’Arlequí o nord-sud

Pulmó KOCor OK

Monitorització pO2 a. radial dreta

34

Sd Arlequin

• Tractament:• Optimització paràmetres ventilatoris.• Augmentar fluxe ECMO• Cambiar canulació a axilar o central• Canviar a configuració VAV

35

Suport Circulatori

Circulació en paral·lel. Conseqüències

1) Perfusió hemicòs superior: circulació nativa

Perfusió hemicòs inferior: ECMO

2) Increment postcàrrega VE

“bon suport circulatori, mala asistència ventricular”

36

Suport Circulatori

Característiques:

1. Circulació en paral.lel

2. Bypass parcial

3. Circuit tancat

37

• Bypass parcialObertura de la vàlvula aòrtica

+ ++ ++++

Suport Circulatori

38

• No obertura de la vàlvula aòrtica

Suport Circulatori. Complicacions

L’obertura de la vàlvula aòrtica és imprescindible

39

IABP i ECMO

40

Suport Circulatori

• Monitoritzar apertura de la vàlvula aòrtica• Monitoritzar pO2 a. radial dreta

41

Suport Circulatori

Característiques:

1. Circulació en paral.lel

2. Bypass parcial

3. Circuit tancat

42

1. Circuit tancat. Conseqüències:- El fluxe generat depèn de:

Precàrrega RPM Postcàrrega

Suport Circulatori

43

P1-10 a -70

P2< 300

P3< 300

P< 40

Suport Circulatori

44

45

• Baix fluxe: 1 l/min

Suport Circulatori

46

Suport Circulatori• Precàrrega RPM Postcàrrega

-300 150 140

10

47

Depén de:

Suport Respiratori

48

Depén de:

Suport Respiratori

49

F sang FiO2 F gas

O2

CO2

✓ ✓✓

Suport Respiratori

50

Maneig

51

Posta en marxa1. RPM per aconseguir adequada perfussió perifèrica,

mantenint obertura de la vàlvula aòrtica.

2. Calen adequades condicions de:- precàrrega: PVC no baixa, correcte posicionament cànula venosa, absència de vessament pericàrdic, absència d’acodament del circuit- postcàrrega: absència d’acodament, PA no elevada.

Maneig

52

Posta en marxa• Fluxe d’ECMO inicial 50 ml/kg/min• FiO2 ECMO 100%, fluxe de gas 1:1• Ajustar segons monitorització1. Perfusió sistèmica adequada (Lactat, SVO2)2. Apertura de la vàlvula aòrtica

Maneig

53

Monitorització suport circulatori• SVO2 mixta / Lactat• Pressió arterial invasiva• pO2 a. radial dreta• Fluxe i Pressions del sistema / PVC / PCP• Ecocardio TT/TE: Apertura vàlvula aòrtica

Posició cànulaTaponament

Maneig

54

• TTPA: 1,5-1,8• ACT: 180-220 seg

• Plaquetes: >50000

• Fibrinogen >1,5 g/L

• Dímer-D Trombosi intracavitària / circuit / oxi

• Bilirrubina Hemòlisi

• Plaquetes >50000

Monitorització hemostàsia

Maneig

55

56

PACIENT

ECMO

Complicacions

NRL (anòxia cerebral)Insuficiècia renal agudaFracàs multiorgànic

Plaquetopènia, HITInfeccions (bacterièmia per catèter)

Trombosi (cànula, oxigenador, bomba, NRL)Hemorràgia (accès vascular, pericardi, NRL)HemòlisiIsquèmia arterial, sd compartimentalDistensió VE, EAP, trombosi ventricularArlequin

57

PACIENT

ECMO

Complicacions

NRL (anòxia cerebral)Insuficiècia renal agudaFracàs multiorgànic

Plaquetopènia, HITInfeccions (bacterièmia per catèter)

Trombosi (cànula, oxigenador, bomba, NRL)Hemorràgia (accès vascular, pericardi, NRL)HemòlisiIsquèmia arterial, sd compartimentalDistensió VE, EAP, trombosi ventricularArlequin

58

NRL (anòxia cerebral)Insuficiècia renal agudaFracàs multiorgànic

Plaquetopènia, HITInfeccions (bacterièmia per catèter)

Trombosi (cànula, oxigenador, bomba, NRL)Hemorràgia (accès vascular, pericardi, NRL)HemòlisiIsquèmia arterial, sd compartimentalDistensió VE, EAP, trombosi ventricularArlequin

PACIENT

ECMO

Complicacions

59

Utilitat en el pacient crític cardiològic

Suport hemodinàmic (fins 7 lpm) i respiratori molt importantImplantació ràpida, inclús al boxNo precisa esternotomia.

60

Suport hemodinàmic (fins 7 lpm) i respiratori molt importantImplantació ràpida, inclús al boxNo precisa esternotomia.

Utilitat en el pacient crític cardiològic

61

Número de ECMOs VA ELSO registry

ELSO registry 2018

Utilitat en el pacient crític cardiològic

62

Critical Care (2010) Journal of Critical Care (2012)

Pre ECMO Post ECMO

72,8% 39,1%

Utilitat en el pacient crític cardiològic

63

Resultats HSCSP

Exitus22%

Vius78%

ECMO

Exitus31%

Vius69%

UCI-C

Exitus37%

Vius63%

Hospitalització

64

INDICACIONSMiocarditis fulminantTEPFallo 1ari de l’injert

Post-IAM Shock post-cardiotomia

Miocardiopatia dilatada (Intermacs 1)Disfunció protèsicaPolitraumatisme

Supervivència 60-70%

Supervivència 40-50%

Supervivència 40%

65

INDICACIONS

Altres:Suport en intervencionisme d’alt risc (ACTP, Ablació TV)eCPR (RCP amb ECMO)Sepsis

66

LA INDICACIÓ

Els resutats depenen tant de la indicació com del timing d’implantació

“IMPLANTAR I DESPRÉS PENSAR......”

67

Conclusions

1. L’ECMO ofereix suport hemodinàmic i respiratoriimportant, és ràpida d’implantar, no requereixesternotomia, el que la fa una tècnica molt versàtil en pacient en shock cardiogènic.

2. Difícil maneig, freqüents complicacions greus i característiques dels pacients requereixen alt grau de coneixement i experiència per obtenir bons resultats

3. El timing en la indicació de l’ECMO és tan o mésimportant com la indicació

68

69

70

Programa ECMOEquip ECMO (2015)• Cirurgia cardíaca• Perfusionistes• Anestesiologia• Infermeria UCI-C• Cardiologia

71

Equip ECMO• Elaboració de protocol assistencial i material

específic per recollida de dades.

• Sessions de formació continuada.

• Atenció del pacient

• Revisió crítica dels casos.

72

ELSO Membership

73

ECMO / Pacients: 32 / 29 (1er cas al novembre de 2015 )

• 86% homes (25/29)

• Edat mitjana: 57 anys (23-72)

Pacients

INTERMACS 1

81%

INTERMACS 2

3%

ECPR16%

74

Indicacions

Post-cardiotomia

25% (8)

Fallo 1ari injert22% (7)

Post-IAM9% (3)

ICC19% (6)

Hipoxèmiarefractària

3% (1)

Rebuig agut13% (4)

Disfuncióprotèsica

3% (1)

Contusiómiocàrdica

3% (1)

TEP3% (1)

75

Tipus d’ECMO

• Durada mitjana del suport 6,4 dies (1 hora-16 dies)

VV; 1

VA; 29

Dreta; 2

76

ECMO dreta

Fallo 1ari injert VD + hipoxèmia severa

77

Supervivència

Exitus22%

Vius78%

ECMO

Exitus31%

Vius69%

UCI-C

Exitus37%

Vius63%

Hospitalització

78

Supervivència

Exitus22%

Vius78%

ECMO

Exitus31%

Vius69%

UCI-C

Exitus37%

Vius63%

Hospitalització

79

Supervivència

Exitus22%

Vius78%

ECMO

Exitus31%

Vius69%

UCI-C

Exitus37%

Vius63%

Hospitalització

80

Supervivència

Exitus22%

Vius78%

ECMO

Exitus31%

Vius69%

UCI-C

p=0,02

Exitus37%

Vius63%

Hospitalització

81

Implants

Vius

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Supervivència hospitalització

75%71%

66%60%

50%

82

Implants

Vius

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 63% supervivència

Supervivència hospitalització

83

ECMO i TC

84

ECMO i TC

ECMO

Levitronix

85

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

86

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

87

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

Hem d’evitar l’ECMO si pensem queel pacient és potencial tributari a TC?

88

ECMO i TC

Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre

BIV 48%

RVAD13%

LVAD39%

2009-2015

BIV 20%

RVAD10%LVAD

70%

2016-2018

n=23 n=10

89

Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre.

n=23 n=10

Exitus78% (18)

TC18% (4)

Recuperació4% (1)

2009-2015

Exitus30% (3)

TC70% (7)

2016-2018

ECMO i TC

90

Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre.

n=23 n=10

Exitus78% (18)

TC18% (4)

Recuperació4% (1)

2009-2015

Exitus30% (3)

TC70% (7)

2016-2018

ECMO i TC

Estabilització del pacient INTERMACS 1

91

Ús d’assistència ventricular com a pont a TC al nostre centre.

n=4 n=7

Vius75%

Exitus25%

2009-2015

Vius86%

Exitus14%

2016-2018

ECMO i TC

92

En resum a HSCSP des de 2016:

6 TC des d’ECMO / 4 vius

7 TC des de AV / 6 vius

Mortalitat hospitalització: 23%

ECMO i TC

93

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

Mortalitat hospitalització 33%

En resum a HSCSP des de 2015:

6 TC des d’ECMO / 4 vius (66%)

7 TC des de AV / 6 vius (86%)

Mortalitat hospitalització: 23%

94

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

95

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

96

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

97

TC i dispositius d’assistènciacirculatòria

TC• Estabilització de pacients INTERMACS 1

• Facilita pas a VAD (quan es pot)

• Permet tractar complicacions de TC (Fallo 1ari injert, Rebuig agut)

98

Conclusions

1. L’ECMO ofereix suport hemodinàmic i respiratoriimportant, és ràpida d’implantar, no requereixesternotomia, el que la fa una tècnica molt versàtil enpacient en shock cardiogènic.

2. Els resultats en el nostre centre es poden considerarexcel.lents (Equip ECMO, guàrdia).

3. L’ECMO ha tingut un impacte significatiu en el programade TC.

99

Gràcies

100

Per molts anys!

101

Per molts anys!

Fiuuuuu!

102

Complicaciones

PRE 24h 48h 72h

HIT: 0 pacientes

103

Shock post-IAM

Supervivències entorn a 60%.

104

Sèrie de 60 pacients consecutius (2010-2012) amb shock cardiogenic New york medical center.28% de mortalitat (40% IABP shock)

Shock post-IAM

105

Shock post-IAM

106

Shock post-IAM

107

Shock post-IAM. VSR

108

Shock post-cardiotomia

Supervivència 15-40%

109

Shock post-cardiotomia

110

Shock post-cardiotomia

111

Miocarditis fulminant

112

Miocarditis fulminant

113

TEP

Supervivència entorn 70%

114

TEP

115

Fallo 1ari de l’injert

Supervivència entorn al 70%

116

Fallo 1ari de l’injert

117

Fallo 1ari de l’injert

118

Politraumatisme

119

eCPR

120

Shock sèptic

121

Suport intervencionisme