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Manejo antibiótico del neutropenico febril
Judith Vázquez25 de Noviembre de 2o1o
Clasificación de recomendaciones
Características del paciente neutropénico
• 50% neutropénicos febriles: infección establecida u oculta
• 1/5 pacientes con <100 Neutrófilos/mm3: bacteriemia
• Infección fúngica: causa común de infección 2aria en neutropénicos con tratamiento antibiótico de amplio espectro
• Localización infección: • Tracto GI MUCOSITIS (microorganismos oportunistas)• Tegumento procedimientos invasivos (recambio dispositivos acceso vascular)
DefinicionesFiebre:
Única toma de temperatura oral ⩾38.3ºC o ⩾38ºC durante ⩾1 hora
Neutropenia:
Recuento de neutrófilos <500/mm3 o <1000/mm3 con previsión de disminución a <500/mm3
Evaluación inicial:
Determinar riesgo de complicaciones (duración de neutropenia, alt función fagocítica, otros defectos de la respuesta inmune...)
Indicación de Vancomicina
Susceptibilidad a ERV, BLEA, SARM?
Lugar de infección
Patrones de sensibilidad local
Alergia/disfunción órganos
ATB previos
Amplio espectro, Antipseudomona, Bactericida
Evaluación• Ausencia de signos y síntomas de inflamación en neutropenia severa
• Ausencia de signos de celulitis: ↓induración, eritema, pustulación• Rx tórax sin infiltración en infección pulmonar• Meningitis sin pleocitosis en LCR• Infección urinaria sin piuria
• Buscar signos y síntomas sutiles: dolor en zonas de probable infección
• Recoger cultivo de bacterias y hongos• Si catéter de acceso venoso central recoger ⩾1 hemocultivos de la luz del
dispositivo así como de vía periférica• Hemocultivos cuantitativos si sospecha infección relacionada con catéter• Bacteriemia de alto grado (>500ufc/ml) se asocian con ↑ratio morbi mortalidad• Entrada de cateter inflamada o con exudado: tinción gram, bact y hongos• Fosa nasal anterior: colonización por SARM, Pneumococo R a penicilina o
Aspergillus• Recto: Pseudomona aeruginosa, BGN multiR o Enterococo R a vancomicina
Evaluación• Ausencia de signos y síntomas de inflamación en neutropenia severa
• Ausencia de signos de celulitis: ↓induración, eritema, pustulación• Rx tórax sin infiltración en infección pulmonar• Meningitis sin pleocitosis en LCR• Infección urinaria sin piuria
• Buscar signos y síntomas sutiles: dolor en zonas de probable infección
• Recoger cultivo de bacterias y hongos• Si catéter de acceso venoso central recoger ⩾1 hemocultivos de la luz del
dispositivo así como de vía periférica• Hemocultivos cuantitativos si sospecha infección relacionada con catéter• Bacteriemia de alto grado (>500ufc/ml) se asocian con ↑ratio morbi mortalidad• Entrada de cateter inflamada o con exudado: tinción gram, bact y hongos• Fosa nasal anterior: colonización por MRSA, Pneumococo R a penicilina o
Aspergillus• Recto: Pseudomona aeruginosa, BGN multiR o Enterococo R a vancomicina
OBSERVAR:
∙ Dispositivos acceso vascular, piel, pulmones, senos,
Tracto GI, perivaginal y perianal
∙ Comorbilidades
∙ Tiempo desde último ciclo de QT
∙ Hª de infecciones previas
∙ Tratamiento o profilaxis ATB reciente
∙ Fármacos
∙ VIH
∙ Exposición a: familiares enfermos, animales, viajes,
Tuberculosis, infusión de fluidos reciente
Evaluación
• Rx tórax si síntomas respiratorios y TACAR aún con Rx tórax normal• TACAR pulmonar: Revela neumonía en 50% neutropénicos febriles con Rx tórax
normal
• Biospia de lesiones cutáneas sospechosas de infección: Citología, gram y cultivo
• Hemograma, bioquímica (Creatinina, Urea, Transaminasas): Cada 3 días durante atb intensiva
Tratamiento antibiótico inicial
• Rápido!
Bacterias Gram positivas: 60 70%• Algunos meticilinR: Subsidiarios de Vancomicina, Teicoplanina, Quinupristina
Dalfopristina, Linezolid• Más indolentes: SCN, Enterococos R a Vancomicina, Corynebacterium jeikeium
Retraso de pocos días en inicio de tto no determina pronóstico, alarga estancia• Fulminantes: Staph aureus, Strept viridans y pneumococo
Bacilos gram negativos: Ps aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella: ATB concretos
Hongos: Sobreinfecciones
Selección régimen antibiótico:• IMP: Tipo de bacteria, Frecuencia de infección, sensibilidad atb• Tener en cuenta: Toxicidad, Insuficiencia renal o hepática,
monitorización
Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio
• Factores de bajo riesgo para infecciones severas:
Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio
• Posible tto ATB oral y ambulatorio en neutropenia febril de bajo riesgo (AI) sin foco de infección bacteriana, signos o síntomas de infección sistémica
• Debe haber posibilidad de valoración médica 24h 7d de semana
Nivel de riesgo para uso de ATB orales y manejo ambulatorio
• Pacientes pediátricos: Bajo riesgo de complicaciones infecciosas
Monocitos ≥100/mm3 + No comorbilidades + Rx tórax N
• Alternativa a tratamiento ambulatorio: Ingreso corto, inicio ATB ev, exclusión de infeccción fulminante y observación 1º cultivos
ATB vía oral
Pronóstico de pc de bajo riesgo tratados con ATB vo equivalente a ev si ambos grupos se manejan ingresados
VENTAJAS:
Costes
Facilidad manejo ambulatorio
Evitar uso de catéter
REGIMENES EMPLEADOS:
Ofloxacino, Ciprofloxacino y Ciprofloxacino+Amoxiclavulánico
QUINOLONAS:
No tan efectivas frente a gram+ como cefalosporinas y carbapenems
Predisponen a sepsis por S.viridans
No en <18a
Empleados al alta tras cefepime ev >48h
NCCNExploración física cuidadosa
Revisar resultados analíticos
Revisar criterios sociales para tto domiciliario (pc de acuerdo, telf, médico disponible, acceso facil a urgencias...)
Evaluar tto ATB vo (no nauseas ni vómitos, tolera, no profilaxis fluoroquinolonas)
Valoración a las 212h para confirmar bajo riesgo, 1ªdosis ATB, alta
Tratamiento: ATB ev ambulatorio, ATB ev y vo o ATB vo (ciprofloxacino + amoxiclavulánico)
Seguimiento: Diario durante primeras 72h.
Ingreso si: Cultivo +, nuevos signos o síntomas, fiebre persistente o recurrente del 35d, intolerancia oral
ATB endovenosos
3 esquemas:
1∙ MONOTERAPIA2∙ 2 ATB sin GLICOPÉPTIDO3∙ VANCOMICINA + 1 o más ATB
ATB endovenosos
1∙ MONOTERAPIA
Cefalosporinas 3ª y 4ªG (Ceftazidima o Cefepime) o Carbapenem (Imipenem o Meropenem)
• No diferencias entre monoterapia y combinaciones atb en tratamiento empírico en neutropenia febril no complicada (AI)
• Monitorización estrecha:
No respuesta, infecciones 2arias, efectos adversos, microorganismos resistentes• Adición de otro ATB si progresa la clínica• No cubiertos:
SCN, SAMR, Enterococo R Vancomicina, Streptococco pneumoniae R a penicilina, Streptococo viridans
NCCN, añade:
PiperacilinaTazobactam
Categoria 1 para todos atb excepto para Ceftazidima (Categoria 2B)
ATB endovenosos
2∙ 2 ATB sin GLICOPÉPTIDO
Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Carboxi o Ureidopenicilina (Ticarcilinaclavulánico o PiperazilinaTazobactam)
Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Cefalosporina antipseudomona (Cefepime o ceftazidima)
Aminoglucósido (Gentamicina, Tobramicina o Amicacina) + Carbapenem (Imipenem o Meropenem)
Quinolona (Moxifloxacino o Levofloxacino) + B lactámico o Glicopéptido (PiperacilinaTazobactam...) Si no ha recibido profilaxis con quinolonas
NCCN:
VENTAJAS DESVENTAJASEfecto sinérgico frente a algunos BGN Falta de actividad frente a algunos G+Mínima aparición de cepas resistentes Nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokaliemia
Monitorizar niveles de aminoglucósidos si alteración función renal
Todos de Categoria 1
ATB endovenosos
3∙ VANCOMICINA + 1 o más ATB
VANCOMICINA aparición de resistencias asociadas (enterococos)• Infecciones Enterococo R poco frecuentes: Evitar VANCOMICINA
hasta resultados de cultivosAlgunos gram+ solo sensibles a VANCOMICINA (Streptococcus viridans)
Aunque algunas cepas R a penicilinas,pero atb como Ticarcilina, PiperTazo, cefepime y carbapenem tienen actividad excelente contra la mayoría de cepas
• Si aún gram+ causantes de infecciones severas: VANCOMICINA inicial en pc de alto riesgo, S en 24h si no identificadas
• Bacillus sp y C.jeikeium solo sensibles a VANCOMICINA: No severas
ATB endovenososINCLUSIÓN DE VANCOMICINA EN TTO INICIAL SI:
1∙ Sospecha de infección relacionada con catéter
2∙ Colonización conocida por pneumococo R a penicilinas y cefas o SARM
3∙ Hemocultivos + para Gram+ antes de identificación final y sensibilidad
4∙ Hipotensión o cualquier otro evidencia de alteración hemodinámica
NCCN añade:
5∙ Infección de tejidos blandos
6∙ Mucositis importante (QT intensiva)
7∙ ↑Riesgo infecciones por streptococos R a penicilinas (S.viridans)
8∙ Profilaxis con quinolonas y TrimetoprimSulfametoxazol
ATB endovenosos
VANCOMICINA +
Imipenem, cefepime, amicacina y ticarcilina, meropenem, ciprofloxacino, aztreonam, ceftazidima, ceftazidima y amicacina, tobramicina y piperacilina, ticarcilina y ceftazidima y ticarcilina
RECOMENDADO: VANCOMICINA + CEFEPIME o CARBAPENEMANTES: VANCOMICINA + CEFTAZIDIMA (R a ceftazidima)
ALTERNATIVAS A VANCOMICINA En organismos R a VANCOMICINA
LINEZOLID Enterococccus faecium R a VANCOMICINA(mielosupresión)
QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
DAPTOMICINA
VANCOMICINA/LINEZOLID en neumonía SARM asociada a ventilaciónNCCN:
Vancomicina, Linezolid, Quinupristina/Dalfopristina y Daptomicina nunca de inicio
Tratamiento antibiótico inicialCATÉTER• Sellar acceso vascular si infección de puerta de entrada o bacteriemia
relacionada (AII). • Causas más comunes de infección de catéter: Staph aureus y SCN• Responden a tto ev, no necesario retirar (excepto si infección tunel)
• Retirar si: • Recurre infección o ausencia de respuesta a tto en 23 días• Infección de tunel o zona peri port• Émbolos sépticos• Hipotensión asociada a manipulación de catéter• Si infección micobacteriana atípica: Retirar cateter + desbridamiento tejido (AII)• Si bacteriemia por: Bacillus sp, Ps aeruginosa, Senotrophomona maltófila, C.
Jeikeium, enterococo R Vancomicina y fungemia por Candida: Retirada catéter (CIII)
• Infección por Acinetobacter: Retirada del catéter frecuente
Impregnación del catéter con ATB, administración de ATB a través de su luz, rotación por ambas luces, uso de ATB y Heparina en soluciones cerradas
No uso rutinario de Vancomicina profiláctica en catéter
Tratamiento antibiótico inicialRECOMENDACIONES PARA RÉGIMEN INICIAL:
Riesgo alto o bajo para tratamiento infección severaAlto riesgo evBajo riesgo vo o ev (AII)
BAJO RIESGO
Adultos seleccionados para ATB vo: Ciprofloxacino + Amoxiclavulánico
Niños: No recomendada ATB inicial vo
ALTO RIESGODecisión de VANCOMICINA o no
Sin Vancomicina: Cefalosporina o Carbapenem evCon Vancomicina: 2 o 3 fármacos: Ceftazidima, Cefepime o
Carbapenem +/ aminoglucósido2 fármacos en casos complicados o resistencias a antimicrobianos
Manejo ATB durante 1ª semana
Afebril a los 35 días: RESPUESTA
A: Infección documentada: Considerar tto óptimo con mínimos efectos adversos o mantener amplio espectro para prevenir progresión a bacteriemia
Duración: 7 días mínimo o cultivos negativos y no signos ni sx de infección
Deseable que Neutrófilos ≥500/mm3 antes de S ATB
Si neutropenia prolongada discontinuar antes si:
Observación del pc, ausencia de mucositis, no evidencia de infección o sangrado, no previstos procedimientos invasivos ni QT
B: Fiebre de origen desconocido: Cambiar en 2d a ATB vo (ciprofloxacino + amoxiclavulánico)
Niños: Cambio tras 4872h ATB ev a Cefixime vo Igual efectivo
(Si no signos de sepsis ni mucositis severa en momento de ingreso y su curso y permanecen afebriles ≥48h, Neutrófilos ≥100/mm3 y bajo riesgo de complicaciones: S ATB ev y continuar con Cefixime vo)
1º Valoración a los 35 días: Bacteriemia, neumonia, desaparició fiebre, deterioro
Tiempo medio de desaparición de fiebre: Bajo riesgo: 2d Alto riesgo: 57d
Esperar 5 días a cambios ATB si es posible
NCCN
A: Infección documentada:
Mantener ATB inicial hasta ≥500N/mm3
Duración: Individualizar en función de:
Recuento de neutrófilosRápida ↓de fiebreFoco de infecciónPatógenoEnfermedad de base
B: Fiebre de origen desconocido:
Mantener ATB inicial hasta ≥500N/mm3
Si <500N/mm3: Continuar ATB hasta resolución o cambiar a ATB vo
Manejo ATB durante 1ª semana
Fiebre persistente a los 35 días: NO RESPUESTA
A: No definido foco de infección ni microorganismo:REEVALUACIÓN:
Revisión de cultivos previos
Examen físico meticuloso
Rx tórax y otras técnicas de imagen (Ecografía, TACAR)
Revisión de catéter
Solicitud de cultivos adicionales (sangre y lugares específicos)
Determinación de concentración sérica de ATB (aminoglucósidos)
Estudios adicionales de causas infrecuentes
B: Microorganismo definido y tratamiento adecuado: ≥5días hasta desaparición de fiebre
Infección R a ATB, respuesta lenta, aparición de 2ª infección, niveles de ATB
inadecuados en sangre y tejidos, fiebre medicamentosa, bacteriemias
deficientes de pared celular o infección de zona avascular (absceso o catéter)
Manejo ATB durante 1ª semana
Fiebre persistente a los 35 días: NO RESPUESTA FOCO NO DEFINIDO
1∙ CONTINUAR IGUAL TTO: Paciente estable, no nueva información en reevaluación. Sobre todo si se prevee recuperación
2∙ CAMBIAR O AÑADIR ATB: Evidencia de progresión o complicaciones
Si inicialmente monoterapia o 2 ATB sin Vancomicina: Añadir VANCOMICINA si existe alguno de los criterios para incluirla (CIII)
Si se aisla un microorganismo se puede añadir el ATB más apropiado y mantener ATB de amplio espectro
Si inicialmente Vancomicina: Considerar S para evitar desarrollo de R Se pueden continuar los otros ATB
Si no hay evidencia de progresión o si el paciente era de bajo riesgo pasar a ATB vo aún permaneciendo febril (CIII)
3∙ AÑADIR ANTIFÚNGICO...
Duración de ATBDeterminante más importante: Recuento de neutrófilos
N≥500/mm3: No identificación de infección tras 3 días, N ≥500/mm3 en 2 días consecutivos y afebril ≥48h: Suspender ATB (CIII)
N < 500/mm3: Si afebril pero neutropenia: Peor definido
1∙ Mantener ATB hasta resolución de neutropenia (BII)(toxicidad medicamentosas, sobreinfección por hongos o R)
2∙ Estable y categoria de bajo riesgo, sin infección identificable radiológica ni microbiológica: Suspender ATB tras 57d afebril
(Monitorizar)
3∙ Considerar mantener ATB durante todo el periodo de neutropenia si esta era profunda (<100/mm3), lesiones en mucosa oral y GI, signos vitales inestables u otros factores de riesgo (CIII)
4∙ Si neutropenia prolongada, no infección identificada: S ATB tras 2 semanas (CIII) (Monitorizar)
Duración de antifúngico variable
Uso de antivirales
No indicaciones en profilaxis ante neutropenia febril
Tratamiento si evidencia de infección viral clínica o de laboratorio
VHS o VVZ Si lesiones en piel o mucosas ACICLOVIR
Curar lesiones: Puerta de entrada de infecciones
Mejor respuesta de la fiebre en pacientes tratados
CMV Infecciones sistémicas en neutropenia febril poco frec, en TMO o en algunos tratamientos
GANCICLOVIR o FOSCARNET
Uso de GCSF• GCSF y GMCSF pueden reducir duración de neutropenia
• No reducen duración de fiebre, empleo de ATB, coste ni mortalidad relacionada con infección
• Indicados si se prevee:
• Curso fatal (Neumonía, hipotensión, sinusitis o celulitis severa, infección fúngica severa, fallo multiorgánico 2ario a sepsis)
• Largo retraso en recuperación medular
• Neutropenia severa permanente con infección sin respuesta a ATBNCCN• Pc neutropénicos + complicaciones infecciosas severas (Categoria 2B):
Neumonía, Infección fúngica invasiva, Infección en progresión
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