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María Isabel Mena Hernández
MIR 2 UDMFYC Fuerteventura
MANEJO DE LOS CORTICOIDES EN ATENCIÓN PRIMARIA
• Tratamiento antiinflamatorio e inmunosupresor.
• Tratamiento de procesos inflamatorios localizados mediante inyección local.
• Tratamiento urgente de la anafilaxia, angioedema y asma aguda grave .
• Tratamiento neoplásico coadyuvante.
• Terapia sustitutiva de la insuficiencia suprarrenal y de la hiperplasia adrenal congénita.
• Tratamiento de procesos inflamatorios graves que precisen nula retención hidrosalina (edema cerebral)
INDICACIONES MÁS FRECUENTES
• Dosis única matutina diaria (antes del desayuno)
• Pauta a días alternos:
- menos efectos secundarios.
- no utilidad con altas dosis.
- utilidad en retirada progresiva.
POSOLOGÍA
• Oral
• Intravenosa, pulsos ev
• Intramuscular
• Intrarticular
• Tópica
• Inhalada
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Acción breve: <12 horas Hidrocortisona: baja potencia antiinflamatoria Cortisona
Acción intermedia: 12-36 horas Prednisona: más experimentado Metilprednisolona: menos efectos mineralocorticoides Deflazacort: menos alteración del metabolismo hidrocarbonado y
menos osteopenia Fludrocortisona: terapia sustitutiva Triamcinolona : trastornos del aparato locomotor
Acción prolongada: > 48 horas Parametasona Betametasona Dexametasona
CORTICOIDES DE USO CLÍNICO HABITUAL
Riesgo/beneficio.Mínima dosis necesaria.Menor tiempo posible.Revisión periódica del tratamiento.Dosis suprafisiológicas => evaluación
eje HHS.
PRINCIPIOS GENERALES
Efectos secundarios glucocorticoides
Efectos secundarios mineralocorticoides
Síntomas de retirada
EFECTOS SECUNDARIOS
• Alteración del metabolismo hidrocarbonado / DM
• Hipertensión.• Complicaciones gastrointestinales:
dispepsia, esofagitis, ulcus.• Trastornos psíquicos: hipomanía, depresión,
pérdida de memoria, insomnio, psicosis.• Alteraciones de la sangre: leucocitosis al
inicio del tto, trombocitosis.
EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 1
• Síndrome de cushing yatrógeno.• Miopatía esteroidea:
Más frecuente a altas dosis, en tratamiento con triamcinolona y en mujeres.
Predominio proximal, enzimas musculares normales.
• Susceptibilidad a infecciones: reactivación de TBC, infecciones oportunitas, herpes zoster…)
• Alteraciones cutáneas: atrofia dérmica, petequias y equimosis, retraso en la cicatrización de heridas, acné, eritema, estrias, telangiectasias, hipertricosis
EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 2
• Dislipemia.
• Pancreatitis.
• Hígado graso.
• Alteraciones menstruales y disminución de la fertilidad.
• Complicaciones oftalmológicas: cataratas, glaucoma.
EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 3
• Osteoporosis.
• Osteonecrosis.
• Cierre de epífisis óseas en niños.
• Arterioesclerosis precoz.
EFECTOS GLUCOCORTICOIDES 4
• Retención hidrosalina.
• Hipopotasemia.
• Alcalosis metabólica.
• Debilidad muscular.
EFECTOS MINERALOCORTICOIDES
Reactivación de la enfermedad de base.
Insuficiencia suprarrenal: tras suspensión, estrés o enfermedad grave.
Cuadro leve: debilidad, letargia, pérdida de peso, artromialgias, rinitis, conjuntivitis, nódulos dolorosos, cefalea y ocasionalmente fiebre….
SÍNTOMAS DE RETIRADA
Rara: < de 5mg prednisona/día.
Posible: ttos prolongados 5-20 mg prednisona/día.
Probable:
• < 3 semanas con > 20mg prednisona/día
• > 5 días con 40 mg prednisona/día
• Cualquier paciente que desarrolle fenotipo tipo cushing.
SUPRESIÓN EJE HHS
30% de los pacientes tratados con corticoides de modo crónico tienen fracturas a los 5 años.
>5-7.5mg prednisona, >3 meses => tto profiláctico
De elección:• Carbonato cálcico: 500-1000 mg/día
• Vitamina D3: 400-800 UI/día (dosis mayores de 500, repartir en 2 dosis(absorción máxima 500)
Densitometría ósea previa recomendable (+ repetición anual; si pérdida>5%, añadir ttoantiresortivo)
Monitorizar calciuria: >4mg/Kg/día=>hidroclorotiazida
PROFILAXIS DE OSTEOPOROSIS
RR < al de los AINE
Indicaciones de gastroprotección:
- asociación a AINE
- ancianos
- antecedentes de ulcus o enfermedades
sistémicas graves
- altas dosis o dosis mantenidas en el
tiempo
PROFILAXIS DE GASTROPATÍA
Retirar sin problemas:• Duración de menos de 3 semanas.
• Dosis de < de 5 mg prednisona/día.
Retirada inmediata:• Psicosis esteroidea
• Úlcera corneal por herpes virus.
Tiempo de recuperación del eje H-H-S: 2-7 días/ 1 año
Es necesaria mantener la corticoterapia hasta que se tiene la evidencia de la recuperación, por lo menos parcial del eje HHS
RETIRADA DE CORTICOIDES
> 60 mg prednisona/día => 10mg/día cada 1-2 semanas
20-60 mg prednisona/día => 5 mg/día cada 1-2 semanas
10-19 mg prednisona/día => 2,5 mg/día cada 1-2 semanas
5-9 mg prednisona/día => 1 mg/día cada 1-2 semanas
ESTRATEGIA DE RETIRADA PROGRESIVA
Cortisol plasmático matinal libre de interferencias medicamentosas.
Valores de cortisol plasmático mayores de 14.5 microgramos/día son indicativos de recuperación adecuada.
Si valores menores de 14.5, realizar test de estimulo con ACTH.
EVALUACIÓN EJE HHS
Mínima dosis, menor tiempo posible.
Educación del paciente: informar de los efectos secundarios, ejercicio físico y dieta pobre en sodio e hipocalórica.
Mantoux antes de empezar el tratamiento.
Control de glucemia, TA , lípidos y tensión ocular.
Profilaxis de osteoporosis y gastropatía.
Aumento de la dosis en situaciones de estrés e infección severa.
CONCLUSIONES
FIN
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
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