Manejo de Pacientes con diagnóstico reciente de … de la recaptación de serotonina-noradrenalina...

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La IASP reúne a científicos, clínicos, proveedores de servicios de salud y diseñadores de políticas para estimular y apoyar el estudio del dolor y traducir ese conocimiento en un mejor alivio del dolor en todo el mundo.

• HOJADEDATOSNºXIII

ManejodePacientescondiagnósticorecientededolorcrónicopostoperatorio.Amenudoinfradiagnosticado,eldolorcrónicopostoperatorio(DCPO)escomúnyafectaalacalidaddevidadelospacientes[5,8].Seestimaquelaincidenciatotalvaríaentreel20%yel50%delospacientespostoperatoriosylaincidenciadeundolorseveroeincapacitanteseestimaentreun2%yun10%.LaetiologíadelDCPOnoestádeltodoestablecida,peroabarcafactoresbiológicos,psicológicosysociales.LosfactoresderiesgoparaeldesarrollodeDCPOincluyendolorcrónicopreoperatorio,edadtemprana,susceptibilidadgenética,problemaspsicológicos,factorescognitivos,lesiónquirúrgicadelosnerviosyseveridaddeldoloragudoinmediatamentedespuésdelacirugía[2,5].DCPOestancomúnquehasidodocumentadoesencialmentetrastodotipodeintervenciónquirúrgicaydiferentesnombreshansidodadosparacadasíndromeespecífico:p.ej.Dolorpost-mastectomíaopost-toracotomía[7].Compartirestainformaciónconlospacientespuederesultartranquilizadoralmostrarlesquenoestánsolos,quesussíntomassecreenyquelosprofesionalesdelasaludtienenexperienciaclínicasustancialenelmanejoyeltratamientodesuproblemaparticular.LospacientescondiagnósticorecientedeDCPOamenudopasanunavaloraciónclínicaparaconfirmareldiagnósticodesospechaeidentificarlosmecanismossubyacentesdedolor.Múltiplescaracterísticasdeldolordeberíanserevaluados,incluyendogravedad,calidad,localización(es)ycaracterísticastemporales.Otrascaracterísticasclínicascomoelfuncionamientofísicoyemocionalylacalidaddevidatambiéndebenserevaluados.Lassiguientespreguntaspuedenserdeayudaparaconfirmareldiagnóstico:

• ¿Haaparecidoeldolortrasunprocedimientoquirúrgico?• ¿Estáexcluidalaposibilidaddequeeldolorprovengadeunproblemapreexistente?

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• ¿Hapersistidoeldolordurantemásdetresmeses?• ¿Puedenserexcluidasotrascausasdedolor,comoinfecciónorecurrenciadeunaenfermedad

maligna?DCPOpuededefinirsecomolacombinacióndediferentestiposclínicosdedolor,comoneuropático,nociceptivo,referidoovisceral.

• EldolorneuropáticoeseltipomásfrecuentedeDCPO• Elusodeherramientasdedetección(p.ej.DN4,painDETECT,NPQ,LANSS)basadassoloenlas

descripcionesverbalesdeldolorocombinadoconunexamenclínicoespecífico,puedenserdeayudaparaidentificareldolorneuropáticocomoelcomponenteprincipalosecundariodelDCPO[4].

Comoenelcasodeotrossíndromesdedolorcrónico,DCPO,unavezarraigado,puedeserpolifacéticoydifícilderevertir.Además,eldolorcrónicoamenudodesarrollaotrascomorbilidades,comoalteracionesdelsueñootrastornosenelestadodeánimo[6].LaprevencióncontinúasiendolallaveparalareduccióndelimpactodelDCPOsobrelasalud[5].Portanto,elseguimientopostoperatoriointensivoyelmanejotempranoporpartedeunespecialistapuedenserbeneficiososenelpostoperatorioparalospacientesquepresentanlosprimerossíntomasdedolororecurrencia.Enpacientesseleccionadossedebeconsiderarladerivaciónaunprogramadedolormultidisciplinario.ElabordajemultimodalparaelmanejodelDCPOserealizasegúnlosmecanismossubyacentesylacomorbilidaddeldolor.Aunquelabasedelaevidenciaenmuchosdesuscomponentesestálimitada,puedenproveeraliviosintomáticodeldolorenpacientesindividuales.Dichomanejopuedeincluirlossiguientes:

• Educacióndelpacienteyapoyoenlaautogestión• Manejofarmacológico

o Revisióncuidadosaregularyprogramadadelaliviodeldolorylosefectossecundariossonnecesariosparaguiarlafarmacoterapia

o Medicacióndeprimeralíneaanti-neuropática[1,3]§ Antidepresivostricíclicos(p.ej.amitrptilina,nortiptilina)§ Inhibidoresdelarecaptacióndeserotonina-noradrenalina(IRNSscomo

duloxetinayvenlafaxina)§ Gabapentinaypregabalina§ Lidocaínatópica§ Capsaicinatópica

o Losopioidesmayoressolodeberíanserprescritoscongranprecaucióntrasunaevaluacióndelriesgo-beneficio.

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• Enfoquesintervencionistastalescomoinyeccionesespecíficasdeobjetivosyneuroestimulación/modulación

• Terapiasfísicas• Intervencionespsicológicamentebasadas,comoterapiascognitivo-conductuales• asesoramientovocacional

LospacientesconDCPOdebenserinformadosdequeestánenriesgodedesarrollardolorcróniconuevamentetrasfuturascirugíasotraumatismos.Lospacientesysusproveedoresdeatenciónmédicadebenestarprevenidosacercadecirugíasinnecesariaseinapropiadas.Además,laidentificaciónpreoperatoriadeposiblesfactoresderiesgoyunaanalgesiaperioperatoriamultimodalyagresivaestánindicadasencasodefuturosprocedimientosquirúrgicosotrastraumatismos.BIBLIOGAFÍA[1] AttalN,BouhassiraD.Pharmacotherapyofneuropathicpain:whichdrugs,whichtreatmentalgorithms?Pain2015;156(Suppl1):S104–14.[2] ChapmanCR,VierckCJ.Thetransitionofacutepostoperativepaintochronicpain:anintegrativeoverviewofresearchonmechanisms,JPain2016;16:30329–7.[3] FinnerupNB,AttalN,HaroutounianS,McNicolE,BaronR,DworkinRH,GilronI,HaanpääM,HanssonP,JensenTS,KamermanPR,LundK,MooreA,RajaSN,RiceAS,RowbothamM,SenaE,SiddallP,SmithBH,WallaceM.Pharmacotherapyforneuropathicpaininadults:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurol2015;14:162–73.[4] HaanpääM,AttalN,BackonjaM,BaronR,BennettM,BouhassiraD,CruccuG,HanssonP,HaythornthwaiteJA,IannettiGD,JensenTS,KauppilaT,NurmikkoTJ,RiceAS,RowbothamM,SerraJ,SommerC,SmithBH,TreedeRD.NeuPSIGguidelinesonneuropathicpainassessment.Pain2011;152:14–27.[5] KehletH,JensenTS,WoolfCJ.Persistentpostsurgicalpain:riskfactorsandprevention.Lancet2006;367:1618–25.[6] MacraeWA.Chronicpost-surgicalpain:10yearson.BrJAnaesth2008;101:77–86.[7] MerskeyH,BogdukN,editors.Classificationofchronicpain,2nded.Seattle:IASPPress;1994.[8] NirajG,RowbothamDJ.Persistentpostoperativepain:wherearewenow?BrJAnaesth2011;107:25–9.[9] ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN).Managementofchronicpain.Edinburgh:SIGN;2013.SIGNpublicationno.136.Availableatwww.sign.ac.uk.AUTORESBartMorlion,MD,PhD,DESADirectordelCentroLeuvendeAlgologíayGestióndelDolorHospitalesUniversitariosLeuven,KULeuven,BélgicaProfesorhonoríficoasociado,UniversidaddeGroningen,PaísesBajosDanielB.Carr,MD,DABPM,FFPMANZCA(Hon)ProfesordeSaludPúblicayMedicinaComunitariaProfesordeAnestesiologíayMedicinaDirectorFundadordelProgramaTuftssobreInvestigación,EducaciónyPolíticasobreelDolorBoston,Mass.,EE.UU

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REVISORESDidierBouhassira,MD,PhDCentrodeevaluaciónytratmientodeldolorHospitalAmbroiseParéBoulogne-Billancourt,FranciaProfesordr.GuyHansProfesordeAnestesiologíaUniversidaddeAmberesAmberes, BélgicaTRADUCTORESSilviadelaTorre,MDHospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.AlexBarrosoMD,PhD.HospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.

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