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MANEJO DEL MANEJO DEL DIABETICO DIABETICO
HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO
OSCAR ROSERO OSCAR ROSERO OLARTEOLARTE
MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA ENDOCINOLOGIAENDOCINOLOGIACCUCC – UNIDIABETES CCUCC – UNIDIABETES
INTRODUCCIONINTRODUCCION
La diabetes predispone a la La diabetes predispone a la hospitalizacionhospitalizacion Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria Enfermedad vascular cerebralEnfermedad vascular cerebral Enfermedad vascular perifericaEnfermedad vascular periferica NefropatiaNefropatia InfeccionInfeccion Amputacion de MMIIAmputacion de MMII
INTRODUCCIONINTRODUCCION
El tratamiento intensivo de la El tratamiento intensivo de la diabetes y la hiperglicemia en el diabetes y la hiperglicemia en el paciente hospitalizado paciente hospitalizado disminuye disminuye morbilidad y mortalidadmorbilidad y mortalidad
8% 12.4%
PREVALENCIAPREVALENCIA
12.4%
Egresos hospitalarios
Diabetes como comorbilidad
Diabetes diagnostico principal
12-36%
Diabetes no conocida o hiperglicemia relacionada
PREVALENCIAPREVALENCIA
UCIC pacientes con IAM no UCIC pacientes con IAM no diabéticosdiabéticos Test tolerancia 75grs de glucosaTest tolerancia 75grs de glucosa
31% diabéticos al egreso31% diabéticos al egreso 25% diabéticos a los 3 meses25% diabéticos a los 3 meses
Pacientes diabéticosPacientes diabéticos 24% hospitalizados una vez al año24% hospitalizados una vez al año 3 veces mas hospitalizaciones que no 3 veces mas hospitalizaciones que no
diabéticosdiabéticos
MECANISMOS DE MECANISMOS DE ASOCIACIONASOCIACION
SISTEMA INMUNESISTEMA INMUNE
DISFUNCION DISFUNCION FAGOCITARIAFAGOCITARIA
Adhesión
Quimiotaxis
Capacidad bactericida
Fagocitosis
Glicemia > 200mg/dLGlicemia > 200mg/dL
SISTEMA CARDIOVASCULARSISTEMA CARDIOVASCULARHIPERGLICEMIA
PRECONDICION ISQUEMICA
CIRCULACION COLATERAL
APOPTOSIS
MIOCITOS
ISQUEMIA DE
REPERFUSION
CATECOLAMINAS
QT PROLONGAD
O
ET-1
TAMAÑO DEL INFARTO
MASA MIOCARDICA
ARRITMOGENESIS
TENSION ARTERIAL
FALLA CARDIACA
HEMOSTASIAHEMOSTASIAHIPERGLICEMIA
ACTIVIDAD FIBRINOLITICA
ACTIVADOR DEL
PLASMINOGENO
PAI-1 VON WILLEBRAND
TROMBOXANO
ESTADO PROCOAGULANTE
ACTIVACION
PLAQUETARIA
TROMBOSIS
INFLAMACIONINFLAMACIONHIPERGLICEMIA
TNF-α IL-6 IL-18 NF-κβ
TAMAÑO DEL INFARTO FALLA RENAL FALLA CARDIACA
INESTABILIDAD DE LA PLACA
ACTIVACION INFLAMATORIA
RESPUESTA INFLAMATORI
A
Glicemia > 180mg/dLGlicemia > 180mg/dL
DISFUNCION ENDOTELIALDISFUNCION ENDOTELIAL
HIPERGLICEMIA
ACTIVACION DE NO ESPECIES REACTIVAS DE O2
TONO VASCULAR ANTIOXIDACION ESTADO ANTIADHESIVO PERMEABILIDAD
MECANISMOS NO CONOCIDOS
Glicemia > Glicemia > 142-300mg/dL142-300mg/dL
SISTEMA NERVIOSO SISTEMA NERVIOSO CENTRALCENTRAL
HIPERGLICEMIA
LACTATO
ESPECIES REACTIVAS DE O2
AREA DE PENUMBRA
GLUTAMATO
ACIDOSIS
FLUJO CEREBRAL
AUMENTO DE LA LESION
ISQUEMICA
Ca INTRACELULAR
MUERTE NEURONAL
EDEMA CEREBRAL
INSULINA: INSULINA: PER SEPER SE TERAPEUTICA?TERAPEUTICA?
ACIDOS GRASOS LIBRES
P INORGANICO
ATPISQUEMIA
ISQUEMIA
ARRITMIAS
CONTRACTILIDAD
INTEGRIDAD MEMBRANAS
Resultados independientes de control glicemicoResultados independientes de control glicemico
CATECOLAMINAS
SUSTRATO GLICOLITICO
GIK GLICOLISIS
P INORGANICO
INFARTO
CONTRACTILIDAD
TOT
T. HOSPITALIZACION
SOBREVIDA
INSULINAINSULINA
Otros efectos directos de la insulinaOtros efectos directos de la insulina Funcion endotelial (Vasodilatacion)Funcion endotelial (Vasodilatacion) PCR, NF-PCR, NF-κβκβ, MCP-1, TNF-, MCP-1, TNF-αα Estress oxidativo (Apoptosis)Estress oxidativo (Apoptosis) Fibrinogeno, PAI-1Fibrinogeno, PAI-1
¿Cuál es la glucemia ¿Cuál es la glucemia diana endiana en
pacientes ingresados?pacientes ingresados? IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211
mg/dLmg/dL Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en
pacientes pacientes con glucemia < 150 mg/dLcon glucemia < 150 mg/dL UCI quirúrgica: menor mortalidad con UCI quirúrgica: menor mortalidad con
glucemiaglucemia
media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 110 mg/dL)mg/dL)
¿Normoglucemia?¿Normoglucemia? ¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?
Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.
MANEJOMANEJO
Hipoglicemiantes oralesHipoglicemiantes orales SulfonilureasSulfonilureas
Incremento de eventos cardiovasculares?Incremento de eventos cardiovasculares? Inhibición de precondicionamiento isquemicoInhibición de precondicionamiento isquemico Aumento de la dispersión del QTAumento de la dispersión del QT
Inconvenientes Inconvenientes Larga vida media Larga vida media Riesgo de hipoglicemiaRiesgo de hipoglicemia
MANEJOMANEJO
Hipoglicemiantes oralesHipoglicemiantes orales MetforminaMetformina
Acidosis lácticaAcidosis láctica Falla cardiacaFalla cardiaca HipoperfusionHipoperfusion Insuficiencia renalInsuficiencia renal Enfermedad pulmonarEnfermedad pulmonar Edad avanzadaEdad avanzada
TiazolidenodionasTiazolidenodionas Aumento volumen intravascularAumento volumen intravascular Prevención de reestenosis coronaria?Prevención de reestenosis coronaria?
22-54% pacientes
NO se deben utilizar NO se deben utilizar antidiabéticos orales en antidiabéticos orales en paciente ingresado por paciente ingresado por
patología aguda conpatología aguda condiabetes o hiperglucemiadiabetes o hiperglucemia
Excepción: DM-2 en tto con dieta o Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta normal, no ADO con ingesta normal, no contraindicaciones, estabilidad contraindicaciones, estabilidad clínica y clínica y buen control glucémicobuen control glucémico
Inzucchi S. N Engl J Med 2006ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
¿Cómo lograr el control ¿Cómo lograr el control glucémico englucémico en
pacientes ingresados?pacientes ingresados? Insulina:Insulina: Paciente ambulatorio:Paciente ambulatorio: Necesidades = insulina basal + insulina prandialNecesidades = insulina basal + insulina prandial Paciente ingresado:Paciente ingresado: Necesidades = insulina basal + insulina prandial Necesidades = insulina basal + insulina prandial
+ + insulina relacionada con estrés (dosis insulina relacionada con estrés (dosis correctora)correctora)
Vía:Vía:
SubcutáneaSubcutánea
IntravenosaIntravenosa
Escala móvil de insulina Escala móvil de insulina regular scregular sc
Escala móvil de insulina regular sc Ins
• Control glucémico muy difícil: hipoglucemias postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente ingesta
Queale, Ann Intern Med1.997. Trence, J Clin Endocrinol Metab 2003.
““ESQUEMA MOVIL”ESQUEMA MOVIL”
No tiene en cuenta: No tiene en cuenta: Tiempos de alimentaciónTiempos de alimentación Dosis previa de insulinaDosis previa de insulina Individualidad del pacienteIndividualidad del paciente Uso de insulina basalUso de insulina basal Modificaciones dinámicasModificaciones dinámicas
Trata la hiperglicemia, no la previeneTrata la hiperglicemia, no la previene Mayor hiper e hipoglicemiaMayor hiper e hipoglicemia
NO utilizar pautas NO utilizar pautas subcutáneas sólo con subcutáneas sólo con
insulina regular → asociar insulina regular → asociar siempre insulina basal de siempre insulina basal de
acción lentaacción lenta
American Diabetes Association. Diabetes Care 2.009
Pautas de insulinización Pautas de insulinización más adecuadasmás adecuadas
Insulina basal:Insulina basal:
- Análogo de acción lenta: glargina, detemir- Análogo de acción lenta: glargina, detemir
- Insulina NPH- Insulina NPH - Insulina prandial con dosis correctora: 3 - Insulina prandial con dosis correctora: 3
dosis:dosis:
- Análogo de acción rápida (lispro, aspart, - Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)glulisina)
- Insulina regular- Insulina regular
Insulina basalInsulina basal
Tipo de insulina basal:Tipo de insulina basal:
– – Análogo de acción lenta: ↓ Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemiashipoglucemias
(importante si ayuno o ↓ ingesta)(importante si ayuno o ↓ ingesta)
• • 1 dosis de glargina1 dosis de glargina
• • 1-2 dosis de detemir1-2 dosis de detemir
NPH: 2-3 dosisNPH: 2-3 dosis
Insulina basalInsulina basal
Dosis de insulina basal:Dosis de insulina basal:
– – Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kgPaciente no insulinizado : 0,3 UI/kg
– – Paciente insulinizado : dosis total Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.previa x 0,6.
Sumar 20-30% si mal control o ↑ Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.hiperglucemia.
– – Se debe administrar aunque el Se debe administrar aunque el paciente esté en ayunas paciente esté en ayunas
Insulina basal: ajustes de Insulina basal: ajustes de dosisdosis
Necesidades de insulina muy Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente cambiantes en el paciente ingresado:ingresado:
– – Mejoría de la situación del Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades paciente ⇒ ↓ necesidades
– – Complicaciones (infección, etc) ⇒ Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑ necesidades ⇒ modificar dosis de ↑ necesidades ⇒ modificar dosis de insulina basalinsulina basal
Insulina prandialInsulina prandial
Tipo de insulina prandial:Tipo de insulina prandial:
– – Insulina regular: 30-45 min antes… Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado en el ambiente hospitalarioComplicado en el ambiente hospitalario
– – Lispro, aspart, glulisina:Lispro, aspart, glulisina:
• • Cuando la bandeja de comida esté Cuando la bandeja de comida esté delante del delante del pacientepaciente
• • Después de la ingesta si ésta es variableDespués de la ingesta si ésta es variable
(anorexia, vómitos)(anorexia, vómitos)
Insulina prandialInsulina prandial
• • Dosis de insulina prandial:Dosis de insulina prandial: – – Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kgPaciente no insulinizado : 0,2 UI/kg – – Paciente insulinizado : dosis total Paciente insulinizado : dosis total
previa x 0,4previa x 0,4
– – Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%) comida (40%) y cena (30%)y cena (30%)
– – No administrar si ayunasNo administrar si ayunas
Dosis correctoraDosis correctora
• ≠ • ≠ escala móvil (presencia de escala móvil (presencia de insulina basal)insulina basal)
• • Útil para tratamiento puntual de una Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemiahiperglucemia
Dieta en el paciente Dieta en el paciente diabético ingresadodiabético ingresado
• • Número de ingestas de los Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se lenta y rápida, no se precisan precisan snacks(sólo De-Co-Ce) snacks(sólo De-Co-Ce)
• • Asegurar consumo suficiente de Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa carbohidratos / aporte iv glucosa (150- (150- 250 g / día) para evitar la 250 g / día) para evitar la cetosis y la cetosis y la malnutriciónmalnutrición
Insulina regular Insulina regular intravenosaintravenosa
• • Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla con controla con insulina sc o se desea un control insulina sc o se desea un control estricto rápidoestricto rápido
• • Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos)Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos)
– – Control más rápido de la hiperglucemiaControl más rápido de la hiperglucemia
– – Mejor control glucémicoMejor control glucémico
– – Hipoglucemias menos frecuentes y más Hipoglucemias menos frecuentes y más brevesbreves
Inconvenientes: glucemias horarias → coste Inconvenientes: glucemias horarias → coste humanohumano
INFUSION DE INSULINAINFUSION DE INSULINA
INDICACIONINDICACION EVIDENCIAEVIDENCIA
Cetoacidosis diabetica y estado hiperosmolarCetoacidosis diabetica y estado hiperosmolar AA
Cuidado pre, intra y posquirurgicoCuidado pre, intra y posquirurgico CC
Posoperatorio de cirugia cardiacaPosoperatorio de cirugia cardiaca BB
Transplante de organosTransplante de organos EE
Infarto agudo del miocárdico o shock cardiogenicoInfarto agudo del miocárdico o shock cardiogenico AA
Evento vascular cerebralEvento vascular cerebral EE
Hiperglicemia durante dosis altas de corticoidesHiperglicemia durante dosis altas de corticoides EE
Diabetes tipo 1 sin via oralDiabetes tipo 1 sin via oral EE
Paciente quirúrgico en estado critico y ventilación Paciente quirúrgico en estado critico y ventilación mecánicamecánica
AA
Trabajo de parto y partoTrabajo de parto y parto --
Ajuste de dosis de insulina en diabetes tipo 1 o 2 al iniciar Ajuste de dosis de insulina en diabetes tipo 1 o 2 al iniciar VOVO
CC
INFUSION DE INSULINAINFUSION DE INSULINA
Guías generales: Guías generales: Objetivo: 110-Objetivo: 110-180mg/dl180mg/dl Infusión estándar: 100UI/100ml SSN por Infusión estándar: 100UI/100ml SSN por
bombabomba Inicio: Inicio:
Pacientes quirúrgicos con dosis de agente oral 24 Pacientes quirúrgicos con dosis de agente oral 24 horas antes cuando >120mg/dl, otros con >70mg/dlhoras antes cuando >120mg/dl, otros con >70mg/dl
Diabetes tipo 1: al cese de acción de ultima dosis de Diabetes tipo 1: al cese de acción de ultima dosis de insulinainsulina
Suspender cuando tolere via oral y ha recibido Suspender cuando tolere via oral y ha recibido dosis de insulina subcutaneadosis de insulina subcutanea
Insulina intravenosa Insulina intravenosa dosificacion dosificacion
– – Insulinizado: 50-80% de dosis total scInsulinizado: 50-80% de dosis total sc
– – No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/hNo insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h
• • Hiperglucemia franca o estrés: . 2 UI/hHiperglucemia franca o estrés: . 2 UI/h
• • Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada 2-3h2-3h
• • Mejor exceso de insulina que defecto de insulinaMejor exceso de insulina que defecto de insulina
• • Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KClAporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl
• • Protocolo que considere la tasa de cambio de laProtocolo que considere la tasa de cambio de la
glucemia en el ajuste de dosisglucemia en el ajuste de dosis
CAMBIO A INSULINA SUBCUTANEACAMBIO A INSULINA SUBCUTANEA
Iniciar antes de suspender infusion:Iniciar antes de suspender infusion:
NPH: 1-3 horasNPH: 1-3 horas
Regular: 2 horasRegular: 2 horas
Rapida: 30 minutosRapida: 30 minutos
Calculo de dosis:Calculo de dosis:
0.3-1Unidad/Kg/24 horas0.3-1Unidad/Kg/24 horas
50% del requerimiento previo como insulina 50% del requerimiento previo como insulina
basalbasal
Nutrición enteralNutrición enteral
• • Insulina basal:Insulina basal:
– – 40% dosis total para evitar hipoglucemias 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se interrumpe la nutriciónsi se interrumpe la nutrición
– – Análogo de acción lenta mejor que NPHAnálogo de acción lenta mejor que NPH
• • Insulina prandial: regular o lispro antes Insulina prandial: regular o lispro antes de los bolos (o cada 4-6h)de los bolos (o cada 4-6h)
• • Las fórmulas bajas en carbohidratos y Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en ricas en grasas se asocian a mejor control grasas se asocian a mejor control metabólicometabólico
Nutrición parenteralNutrición parenteral
• • Necesidades basales: 2 opciones:Necesidades basales: 2 opciones:
– – Insulina basal subcutánea (análogo de Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)acción lenta)
– – Insulina regular iv añadida a las bolsas de Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP NP
• • 2/3 de la dosis subcutánea2/3 de la dosis subcutánea
• • Se recomienda la adición de insulina Se recomienda la adición de insulina regular a lasregular a las
bolsas de NP, subiendo la dosis gradualmentebolsas de NP, subiendo la dosis gradualmente
hasta lograr control **hasta lograr control **Peterson L, Diabetes 1976
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
1.1. El buen control glicemico se asocia con mejores El buen control glicemico se asocia con mejores desenlaces en el paciente hospitalizado (B)desenlaces en el paciente hospitalizado (B)
Objetivos:Objetivos: <110mg/dL preprandial y <180mg/dL posprandial <110mg/dL preprandial y <180mg/dL posprandial
2.2. La terapia intensiva con insulina para mantener cifras La terapia intensiva con insulina para mantener cifras de glicemia entre 80-110mg/dL reduce la de glicemia entre 80-110mg/dL reduce la morbimortalidad en pacientes quirúrgicos en UCI (A)morbimortalidad en pacientes quirúrgicos en UCI (A)
3.3. La infusión de insulina es segura y efectiva para La infusión de insulina es segura y efectiva para controlar la glicemia durante cirugia, inestabilidad controlar la glicemia durante cirugia, inestabilidad hemodinámica y en pacientes con NVO (B)hemodinámica y en pacientes con NVO (B)
4.4. La infusión de insulina seguida de un régimen La infusión de insulina seguida de un régimen multidosis mejora la sobrevida en pacientes con IAM multidosis mejora la sobrevida en pacientes con IAM (A)(A)
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
5.5. Los pacientes deficientes en insulina deben recibir Los pacientes deficientes en insulina deben recibir insulina basal para prevenir cetoacidosis (B)insulina basal para prevenir cetoacidosis (B)
6.6. Los esquemas fijos de insulina mejoran el control Los esquemas fijos de insulina mejoran el control glicemico comparados con los esquemas moviles (B)glicemico comparados con los esquemas moviles (B)
7.7. A los pacientes capaces de realizar automonitoreo y A los pacientes capaces de realizar automonitoreo y aplicación de la insulina debe permitírseles aplicación de la insulina debe permitírseles participar en el manejo (E)participar en el manejo (E)
8.8. Los pacientes sin historia de diabetes mellitus con Los pacientes sin historia de diabetes mellitus con glicemias en hospital >125mg/dL deben ser glicemias en hospital >125mg/dL deben ser evaluados dentro del mes siguiente del egreso (E)evaluados dentro del mes siguiente del egreso (E)
9.9. Un equipo dedicado al manejo de la diabetes Un equipo dedicado al manejo de la diabetes disminuye la presencia de hiper o hipoglicemias (B)disminuye la presencia de hiper o hipoglicemias (B)
10.10. La educación para el egreso es parte fundamental La educación para el egreso es parte fundamental del manejo del diabético hospitalizado (C)del manejo del diabético hospitalizado (C)
ConclusionesConclusiones
• • El control El control INTENSIVOINTENSIVO de la hiperglucemia de la hiperglucemia puede mejorar puede mejorar MUCHOMUCHO el pronóstico de los el pronóstico de los pacientes.pacientes.
• • ¿Umbral? ¿Glucemia basal ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-15090-150 mg/dL? mg/dL?
¿Normoglucemia?¿Normoglucemia?
• • NO utilizar ADO NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia en paciente con hiperglucemia y y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta correcta y buen control. y buen control.
• • Insulina subcutánea: Insulina subcutánea: SIEMPRESIEMPRE aportar insulina aportar insulina basal basal además de insulina de acción rápidaademás de insulina de acción rápida
• • Insulina en perfusión iv: flexiblesInsulina en perfusión iv: flexibles
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