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8/9/2019 Manejo del tratamiento farmacolgico en adolescentes con TDAH_Dr. F. Daz Atienza
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Manejo del tratamientoManejo del tratamiento
farmacologfarmacologcoco enenadolescentes afectos deadolescentes afectos de
TDAHTDAH
Francisco DFrancisco D
az Atienzaaz Atienza
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Por qu tratar el TDAH?
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CLNICA NUCLEARDELTDAH:
HIPERACTIVIDAD
DFICIT DE ATENCIN
IMPULSIVIDAD
TRASTORNOS
ASOCIADOS
AL TDAH
REPERCUSIN
PERSONAL
FUNCIONAMIENTOESCOLAR
RELACIONESFAMILIARES
RELACIONESPERSONALES
NIO
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Plan de tratamiento (I)Plan de tratamiento (I)1. TDAH como problema por lo general
crnico2. Evidencias ms recientes relativas a los
tratamientos ms eficaces3. Valorar si existen otros T.
neuropsiquitricos comrbidos4. Debe ser multimodal
(NICE,72 (2008)
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Plan de tratamiento (II)Plan de tratamiento (II)5. Se han de tener en cuenta las
preferencias y preocupaciones de lospadres y pacientes
6. Se debe tener consentimiento informado7. Deber revisarse regularmente
8. En la evaluacin de resultados sedeberan incluir medidas sobre el
impacto en la calidad de vida (NICE,72 (2008)
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Tratamiento farmacolTratamiento farmacolgico en elgico en el
TDAHTDAH
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Tipos de tratamiento farmacolTipos de tratamiento farmacolgicogico
: Estimulacin; : Inhibicin; DA: Dopamina; NA: Noradrelina recaptacin de NAReboxetina
recaptacin de DA y NABupropion
recaptacin de NAAtomoxetina recaptacin de NAAntidepresivos tricclicos
No psicoestimulantes
adrenrgicaModafinilo
recaptacin de DA y NA
liberacin de DA
Pemolina
recaptacin de DA y NAMetilfenidato
liberacin de DA y NA recaptacin de DA y NA monoamoinooxidasa
Anfetaminas
PsicoestimulantesMecanismo de accinFrmacos
Psicoestimulantes:
Metilfenidato:
- de liberacin inmediata: Rubifn
- de liberacin prolongada : Medikinet .- de liberacin osmtica: Concerta .
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina:
Atomoxetina: Strattera .
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METILFENIDATO
Estimulante (simpaticomimtico).
Mecanismo de accin: Incremento de lascatecolaminas (en especial la dopamina) enel espacio sinptico
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Tiempo (h)
Concentracin
4 8 12
10mg 10mg
4 8 12
10mg
4 8 12
18mg
MFDLIBERACIN
INMEDIATA
MFD LIBERACINOSMTICA
MFDLIBERACINRETARDADA
Farmacocintica:
comparativa entre los tres formas de MFD
20mg
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Dosis MTF
Dosis medias (0,6-1mg/Kg/da
(NICE,72 (2008)
En caso de respuesta insuficiente:0,7 mg/Kg por dosis hasta tres veces alda o unas dosis diaria total de 2,1mg/Kg/da sin sobrepasar 90 mg/da deLI o LP equivalente
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Efectos secundarios
1.- Apetito2.- Crecimiento
3.- Tics4.- Epilepsia
5.- Abuso de drogas6.- Riesgo cardiovascular
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ndice de Masa Corporalndice de Masa Corporal
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IMCIMCUSMIUSMI--GRGR
17
18
19
20
21
Basal
1mes 2
3mes 4 5
6mes 7 8 9 1
011
12mes 1
314
15
16
17
18mes
IMC (kg/m2)
Media (Media (dtdt)) F*F* ((gl=1gl=1) p) pIMC basalIMC basal 19,05 (3,95)19,05 (3,95)
IMC 1IMC 1 mesmes 18,61 (3,75)18,61 (3,75) 18,52
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ESTUDIO DEL IMC ENESTUDIO DEL IMC EN
RELACIRELACIN A OTROS FACTORESN A OTROS FACTORES TIPO DIAGNTIPO DIAGNSTICOSTICO
15
17
19
21
23
25
Bas
al 2 4
6mes
8 10
12mes 1
4 16
18mes
Atencional
Combinado-
Hiperactivo
Lambda de Wilks=0,516;
p=0,025P= 0,004
P= 0,035
IMC
*No existen diferenciasestadsticamentesignificativas respecto al
resto de variables entreambos grupos
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ATOMOXETINA
ISRNa: Inhibidor selectivo de la recaptacin de
noradrenalina.
Cerebelo
Na
Corteza postparietal
Na
N. Accumbens( - )
C.Estriado( - )
Corteza prefrontal
Na y Da
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ATOMOXETINA. Dosis, efectos
secundarios1 Una toma al da
2. Inicio de accin no inmediata (4 semanas).Dosis: 70 kgrs:
- dosis inicial: 0.5 mgrs/kgr- Dosis de mantenimiento: 1.2 mgrs /kgr
70 kgrs:
- inicial: 40 mgrs/kgr- Dosis de mantenimiento 80 mgrs /kgr
Dosis mxima: 1,8 mgrs/Kgr- dosis
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En el caso de no respuestaSe puede ensayar medicacin no autorizada para el TDAH:
- Bupropion
- Clonidina- Modafinil
- ImipraminaLa utilizacin de medicacin no autorizada para el TDAH
slo se debe llevar a cabo en los Centros de tercer nivel(NICE,72 (2008)
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EvaluaciEvaluacin previa deln previa del
tratamiento farmacoltratamiento farmacolgico (I)gico (I) EvaluaciEvaluacin social y de SM completan social y de SM completa
Una historia clUna historia clnica y una exploracinica y una exploracinnffsica que incluya:sica que incluya:
1.1. ValoraciValoracin de antecedentes de sn de antecedentes de sncopencopede esfuerzo, disnea excesiva u otrosde esfuerzo, disnea excesiva u otrosssntomas cardiovascularesntomas cardiovasculares
2.2. FC, TA, Peso y TallaFC, TA, Peso y Talla3.3. Antecedentes familiares de enfermedadAntecedentes familiares de enfermedad
cardiacacardiaca (NICE,72 (2008)
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EvaluaciEvaluacin previa deln previa del
tratamiento farmacoltratamiento farmacolgico (II)gico (II)
4.4. ECG si hay antecedentes deECG si hay antecedentes deenfermedad cardiaca grave,enfermedad cardiaca grave,antecedentes de muerte santecedentes de muerte sbita obita ohallazgos anormales en la exploracihallazgos anormales en la exploracinncardiaca.cardiaca.
5.5. EvaluaciEvaluacin del riesgo de abuso den del riesgo de abuso desubstanciassubstancias
(NICE,72 (2008)
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DuraciDuracin, interrupcin, interrupcin y continuidadn y continuidad
del tratamientodel tratamiento Aconsejable cada aAconsejable cada ao revisar si la medicacio revisar si la medicacinn
sigue siendo necesariasigue siendo necesaria
Continuar mientras siga siendo clContinuar mientras siga siendo clnicamentenicamenteefectivaefectiva
No se recomiendan las vacaciones de formaNo se recomiendan las vacaciones de formarutinariarutinaria
No obstante el mNo obstante el mdico debe encontrar el mejordico debe encontrar el mejor
patrpatrn de uso y que puede incluir periodos sinn de uso y que puede incluir periodos sintratamiento farmacoltratamiento farmacolgicogico
Control periControl peridico de Peso, Talla, Frecuenciadico de Peso, Talla, Frecuencia
cardiaca ycardiaca y TensTensonon arterialarterial(NICE,72 (2008)
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CompetenciaCompetencia GillickGillick
Es aquella competencia segn la cual unadolescente que posee la suficiente madurez yla comprensin en relacin a un tratamiento
mdico particular, es legalmente capaz de darsu consentimiento, que incluye su posibilidadde rechazarlo
(NICE,72 (2008)
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Adherencia terapAdherencia teraputicautica
El grado de concordancia entre elEl grado de concordancia entre elcomportamiento de un individuo (encomportamiento de un individuo (enttrminos de la toma de medicacirminos de la toma de medicacin,n,
seguimiento de las prescripcionesseguimiento de las prescripcionespsicohigipsicohiginicasnicas, cambios del estilo de vida), cambios del estilo de vida)
y la prescripciy la prescripcin mn mdica.dica.
Haynes & Taylor, 1979Haynes & Taylor, 1979
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Componentes de la adherenciaComponentes de la adherencia
terapteraputicautica
Toma del tratamiento (posologToma del tratamiento (posologa, horarios,a, horarios,duraciduracin...)n...)
ConsejosConsejospsicohigipsicohiginicosnicos, educativos,, educativos,prescripciprescripcin de tareasn de tareas
Cumplimientos de citas, horarios...Cumplimientos de citas, horarios...
La realizaciLa realizacin de exn de exmenesmenescomplementarioscomplementarios
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Factores que influyen en laFactores que influyen en la
adherencia (I)adherencia (I) Factores ligados a la enfermedadFactores ligados a la enfermedad(cronicidad,(cronicidad,
conocimiento y percepciconocimiento y percepcin de gravedad,n de gravedad,negacinegacin de la enfermedad...)n de la enfermedad...) Factores sociodemogrFactores sociodemogrficosficos
EdadEdad Factores ligados a las creencias y expectativasFactores ligados a las creencias y expectativas
De los niDe los nios y adolescentesos y adolescentesDe los padresDe los padresDel mDel mdicodico prescriptorprescriptor
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Factores ligados al tratamiento (II)
Umbral de tolerancia
La aparicin de efectos adversosTiempo de demora en la accin teraputica
La resistencia a un primer tratamientoFormas galnicas
La complejidad del tratamiento
La duracin y costo del tratamiento
Necesidad de anlisis mdicos
complementarios
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Consecuencias delConsecuencias delnono--cumplimientocumplimiento
Aumento de dosisAumento de dosis
Ausencia de respuestaAusencia de respuesta
Evaluaciones de la eficacia del tratamientoEvaluaciones de la eficacia del tratamientoinadecuadasinadecuadas
AdiciAdicin de nuevas prescripcionesn de nuevas prescripciones
Hospitalizaciones abusivasHospitalizaciones abusivasAcumulaciAcumulacin de medicamentos con el riesgo den de medicamentos con el riesgo de
utilizaciutilizacin impulsivan impulsiva
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CCmo mejorar el cumplimientomo mejorar el cumplimiento
terapteraputico? (I)utico? (I) Establecer la alianza terapEstablecer la alianza teraputica. (Debe incluirutica. (Debe incluir
por una parte la establecida con los padres y porpor una parte la establecida con los padres y porotra con el adolescente).otra con el adolescente).
ElEl
ndice de satisfaccindice de satisfacci
n del adolescente en lan del adolescente en la
primera consulta es fundamental para lograr unprimera consulta es fundamental para lograr unbuen desarrollo del proceso terapbuen desarrollo del proceso teraputicoutico
Aunque el tratamiento farmacolAunque el tratamiento farmacolgico pueda sergico pueda seruna de las proposiciones terapuna de las proposiciones teraputicas no debeuticas no debeestar en un primer plano en la primera consulta.estar en un primer plano en la primera consulta.
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Es que no seha tomado la
pastilla?
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Calidad de vida y uso deCalidad de vida y uso de
psicofpsicofrmacosrmacos
La calidad de vida debe considerarse comoLa calidad de vida debe considerarse comoun nuevo concepto diseun nuevo concepto diseado para recogerado para recoger
los aspectos esenciales del resultadolos aspectos esenciales del resultadopsicosocial en la enfermedad pedipsicosocial en la enfermedad peditricatricacrcrnica que no puede medirse mediante losnica que no puede medirse mediante losinstrumentos convencionales, estrictamenteinstrumentos convencionales, estrictamenteenfocados a la enfermedadenfocados a la enfermedad..
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Factores que influyen en la calidadFactores que influyen en la calidad
de vidade vida La enfermedad con sus sLa enfermedad con sus sntomasntomas deteriorantesdeteriorantes
El tratamientoEl tratamiento
Las caracterLas caractersticas personales del pacientesticas personales del paciente Sus condiciones de vida y educaciSus condiciones de vida y educacin en eln en el
entorno social prentorno social prximo y el entorno social yximo y el entorno social yambiental mambiental ms amplios amplio
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Calidad de vida yCalidad de vida y Bondad deBondad de
ajusteajuste En nuestra experiencia personal hemosEn nuestra experiencia personal hemos
percibido que en el proceso terappercibido que en el proceso teraputicouticoadquiere gran importancia la adecuaciadquiere gran importancia la adecuacin den de
demandas y expectativas (que seandemandas y expectativas (que seanconcordantes con la realidad del paciente)concordantes con la realidad del paciente)pues en el caso de desajustes se producepues en el caso de desajustes se produce
estrestrs y vulnerabilidad que puede poner ens y vulnerabilidad que puede poner enpeligro el desarrollo sano.peligro el desarrollo sano.
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No cabe duda que la intervenciNo cabe duda que la intervencin farmacoln farmacolgicagicaen el adolescente es compleja, que va muchoen el adolescente es compleja, que va muchomms alls all de la simple administracide la simple administracin de unn de un
medicamento, que adquiere unas caractermedicamento, que adquiere unas caractersticassticaspeculiares que debemos conocer, de cara apeculiares que debemos conocer, de cara aindividualizar y personalizar lo mindividualizar y personalizar lo ms posible els posible eltratamiento. En la adolescencia se producentratamiento. En la adolescencia se producenmuchos abandonos terapmuchos abandonos teraputicos, probablementeuticos, probablemente
porque no estamos manejando de formaporque no estamos manejando de formaadecuada todos los aspectos anteriormenteadecuada todos los aspectos anteriormentemencionadosmencionados
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Francisco DFrancisco Daz Atienza. Marzo 2008az Atienza. Marzo 2008
Muchas graciaspor vuestraatencin
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CCmo mejorar el cumplimientomo mejorar el cumplimiento
terapteraputico? (II)utico? (II)
Es necesario considerar al adolescenteEs necesario considerar al adolescentecomo parte activa de las decisionescomo parte activa de las decisionesterapteraputicas.uticas.
Negociar la prescripciNegociar la prescripcin del medicamento.n del medicamento.(Duraci(Duracin, contratos, objetivos...)n, contratos, objetivos...)
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