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ManejointrahospitalariodelahiperglicemiaDr.ChihHaoChenKu,FACE
ServiciodeEndocrinología,HospitalSanJuandeDiosDepartamentodeFarmacologíayToxicologíaClínica,
UniversidaddeCostaRica
• Conferencista:AstraZeneca,AbbottNutrición,NovartisOncology,NovoNordisk,MerckSharp&Dohme,Roche,GlaxoSmithKline,SanofiAventis,Bayer,MerckSerono
• AdvisoryBoard:NovartisOncology,Sanofi Aventis,AstraZeneca,NovoNordisk,Stendhal,Pfizer
• Investigación clínica:AstraZeneca,NovartisPharmaLogisticsInc.,MerckSharp&Dohme,Glaxo SmithKline,Organon,Boehringer Ingelheim,Roche,NovoNordisk
Conflictos deinterés
EndoDrChen.com
Agenda
• Implicaciones dehiperglicemia intrahospitalaria• Metas decontrolintrahospitalario
• UCI• Salón general• Bypasscoronario
• Esquemas detratamiento coninsulina:• basalbolovsescalas (slidingscale)• Basalbolovspremezcla• Insulinas humanas vsanálogas
• Papel deagentes orales
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Tasa dehospitalización en función deedad ehiperglicemia:ARIC
Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509
MortalityRa
te(%
)
MeanGlucoseValue(mg/dL)N=1826 ICU patients.Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >3000
5
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0
5
10
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20
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35
40
45
Hyperglycemia and Mortalityin the Medical Intensive Care Unit
5
Hyperglycemia: An Independent Marker of ICU Mortality
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982.
In-h
ospi
tal M
orta
lity
Rate
(%)
New Hyperglycemia
KnownDiabetes
Normoglycemia
P<0.01P<0.01
6
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StressHormonescortisol,epinephrine GlucoseProduction
Lipolysis
FFAs
FFAs
+
¯ GlucoseUptake
Illness
Glucose FattyAcids
Illness Leads to Stress Hyperglycemia
7
Stress Hyperglycemia Exacerbates Illness
StressHormonescortisol,epinephrine GlucoseProduction
Lipolysis
FFAs
FFAs
+
¯ GlucoseUptake
Glucose FattyAcids
Hemodynamic insultElectrolyte lossesOxidative stressMyocardial injury HypercoagulabilityAltered immunity¯ Wound healing Inflammation¯ Endothelial function
Illness
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Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509
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METAS DECONTROL
Consideraciones
• Estudios iniciales mostraron quemetas másestrictas decontrolen UCItenían beneficiosen mortalidad– 3.4enfermeras por paciente
• Estudios posteriores nopudieron replicar losestudios agranescala
NICE-SUGAR
NICE-SUGARStudyInvestigators.NEngl JMed.2009;360:1283
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Pacientes en UCI
• Meta140-180mg/dl,más estricto en algunosescenarios
• Insulina IV– T½insulina:15minutos
• Evitar insulina SC• Debe recordarse elesquema dealimentaciónparaajustar elesquema deinsulina
Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509
AACE/ADA Metas de control glucémico fuera de UCI
ØMetas en el contexto no UCI:§ Preprandial <140 mg/dL§ Glicemia al azar <180 mg/dL§ Para evitar hipoglicemia, revalorar regimen
insulínico si glicemia <100 mg/dL§ Algunos pacientes pueden mantenerse por
arriba o abajo de estas metas
Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatement.pdf
Metas decontrol
• Controversial!
UCI Fuera de UCI, preprandial
Fuera de UCI, máximo
ACCE/ACE 110 mg/dl 110 mg/dl 180 mg/dl
ADA 110 mg/dl 90-130 mg/dl 180 mg/dl
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Metas decontrol
• Puede considerarse metas más estrictas enalgunos escenarios sobre todo si sepuedevigilar decerca yajustar paraevitarhipoglicemias
• Metas menos estrictas en aquellos pacientesterminales
Cirugía cardíaca
• Estudios iniciales mostraron queelcontrolglicémico más estricto reducecomplicacionesperioperatorias,infecciones ymortalidad
Umpierrez GE.DiabetesCare.2015;38:1665
GLUCO-CABG
Umpierrez GE.DiabetesCare.2015;38:1665
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Complicaciones:toda lapoblación
Umpierrez GE.DiabetesCare.2015;38:1665
Complicaciones:DMvsnoconocidos DM
Umpierrez GE.DiabetesCare.2015;38:1665
QUÉ HACER ENELPACIENTE AGUDO?MANEJO DELAHIPERGLICEMIA
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Manejo dehiperglicemia intrahospitalaria:Definición detérminos
Hiperglicemiaintrahospitalaria Cualquier glicemia >140mg/dL
Hiperglicemia destress
Elevaciones deglicemia queocurre en pacientes sinhistoria previa dedaibetes ycuya Hba1cnoestásignificativamente elevado (<6.5%)
A1C>6.5% Sugestivo depresencia previa deDM
Hipoglicemia Cualquier glicemia <70mg/dL
Hipoglicemia severa Cualquier glicemia <40mg/dL
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Consideraciones
• Varios contextos:– Conocido DMque sepresenta descompensado– Paciente noconocido DMque presentahiperglicemia (“destress”)
• Independientemente deldilema diagnóstico….cuándo tratar?– Cuando lahiperglicemia es persistente (yusualmente mayora180mg/dl)
BASALBOLOVSESCALAS
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guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.caCopyright © 2013 Canadian Diabetes Association
72
180
Desayuno Almuerzo Cena HS
BG(mg/dl) Bolusinsulin(U)
<72 CallMD
72– 180 0
180– 240 2
240– 290 4
290– 340 6
>340 CallMD
110
Bolos de insulina QID
250
110
300
3.0
Sliding Scale alone
Qué haer?
Qué hacer?
Qué hacer?
Qué harcer?
+4 U
0 U 0 U
+6 U
QID: four times daily; SSI: sliding-scale insulin; BG: blood glucose
Las escalas de insulina resultan en un control glicémico variable
Glicemia (mg/dl)
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.caCopyright © 2013 Canadian Diabetes Association
Use BASAL + BOLUS + CORRECCION
Las circunstanciasintrahospitalarias pueden
ameritar la suspensión de losagentes orales (alteraciones
renales o hepáticas)Tratamiento de elección:
insulinaBASAL + BOLUS +
CORRECTION
Insu
lina
BOLUS + CORRECTION
BASALDesayuno Almuerzo Cena
guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.caCopyright © 2013 Canadian Diabetes Association
BASAL + BOLUS + CORRECTION da comoresultado un mejor control glicémico
72
180
Desayuno Almuerzo Cena HS
BG(mmol/L) Bolusinsulin(U)
<72 CallMD
72-180 0
180-240 2
240– 290 4
290– 340 6
>340 CallMD
110
220
110
Dosis deinsulina decorrección
Quéhacer
Qué hacer?
Quéhaer?
6+2 U
6+0 U
6U 6U
Qué hacer?6+0 U
110
ROUTINE Bolus insulin
Basal insulin
6U
18 U
Routine Basal
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Rabbit 2 Trial: Changes in Glucose Levels With Basal-Bolus vs. Sliding Scale Insulin
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
Days of Therapy
BG, m
g/dL
100
120
140
160
180
200
220
240
Admit 1
Sliding-scale
Basal-bolus
bP<.05.
aa a
b bb
b
2 3 4 5 6 7 8 9 10aP<.05.
• Sliding scale regular insulin (SSRI) was given 4 times daily • Basal-bolus regimen: glargine was given once daily; glulisine was given before meals.0.4 U/kg/d x BG between 140-200 mg/dL0.5 U/kg/d x BG between 201-400 mg/dL
*
*
**
Mean BG before meals and at bedtime during basal bolus and SSI therapy in general surgery patients
Breakfast Lunch Dinner Bedtime*p<0.001
Basal BolusSliding Scale Insulin
Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
Postoperative Complications during basal bolus and SSI therapy in general surgery patients
P=0.003
P=NS
P=0.05 P=0.10
P=0.24
Basal Bolus
Sliding Scale Insulin
* Composite of hospital complications: wound infection, pneumonia, respiratory failure, acute renal failure, and bacteremia.
Umpierrez et al. Rabbit-Surgery Trial. Diabetes Care 34 (2):1–6, 2011
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Persistent hyperglycemia (BG >240 mg/dL) is common (15%) with SSI therapy
Hypoglycemia Rate
Days of Therapy
BG
, mg/
dL
100120140160180200220240
Admit 1
Sliding-scale Basal-bolus
260280300
3 3 4 5 6 72 4 21
Rabbit2Trial:SSIResultedinUncontrolledHyperglycemiainSomePatients
BasalBolusGroup:BG<60mg/dL:3%BG<40mg/dL:none
SSRI:BG<60mg/dL:3%BG<40mg/dL:none
Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2186. 31
BASALBOLOVSBASAL+CORRECCIONES
BasalPlusTrial:Basalbolovsbasal+correcciones vsSSI
Umpierrez GE.DiabetesCare.2013;36:2169
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Basalbolovsbasal+correcciones vsSSI
Umpierrez GE.DiabetesCare.2013;36:2169
Predictores derespuesta
• Factores asociados amejor control:– Uso deinsulina basal– Duración deDM<5años– Glicemia inicial <180mg/dl– Hba1c<7.5%
Umpierrez GE.DiabetesCare.2013;36:2169
BASALBOLOVSPREMEZCLAS
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Basalbolovspremezcla enhospitalizados
Bellido V.DiabetesCare.2015;38:2211
Basalbolo(análogos)vspremezclahumana
Bellido V.DiabetesCare.2015;38:2211
Basalbolovspremezcla
Bellido V.DiabetesCare.2015;38:2211
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ANÁLOGOS VSINSULINASHUMANAS
DEAN Trial: Changes in Mean Daily Blood Glucose Concentration
BG, m
g/dL
Duration of Therapy, d
Data are means ±SEM.
Detemir + aspartNPH + regular
Basal-bolus regimen: detemir was given once daily; aspart was given before meals.NPH/regular regimen: NPH and regular insulin were given twice daily, two thirds in AM, one third in PM.
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):564-569.
P=NS
100120
140160
180200
220240
Pre-RxBG
0 1 2 3 4 5 6-10
Análogos deinsulina vshumanas
BuenoE.Endocr Pract.2015;21:807
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POR LOTANTO… CÓMOINICIAMOSLOSESQUEMASINTRAHOSPITALARIOS?
AntihyperglycemicTherapy
SCInsulin
Recommendedformostmedical-surgicalpatients
OADsNotgenerallyrecommended
ContinuousIVInfusionSelectedmedical-surgicalpatients
Pharmacological Treatment of Hyperglycemia in Non-ICU Setting
Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15:353-369.Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16-38.Smiley D, et al. J Hosp Med. 2010;5:212-217. 44
Use BASAL + BOLUS + CORRECCION
Las circunstanciasintrahospitalarias pueden
ameritar la suspensión de losagentes orales (alteraciones
renales o hepáticas)Tratamiento de elección:
insulinaBASAL + BOLUS +
CORRECTION
Insu
lina
BOLUS + CORRECTION
BASALDesayuno Almuerzo Cena
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Protocolo deinicio• Siusa previamente insulina,reducir lacantidaden 20-25%yajustar esquema
• Sinousa insulina deprevio:– Glicemia 140-200mg/dl:0.4u/kg– Glicemia 200-400mg/dl:0.5u/kg– 50%dosis insulina basaly50%ultrarrápidas (divididoen 3dosis)yagregar correcciones
– Siglicemia en ayunas está entre140y180mg/dlynohatenido hipoglicemia,aumentar 10%basal
• Si>180mg/dlaumentar 20%• Si<100mg/dlreducir 20%
Umpierrez GE.JClin Endocrinol Metab.2009;94:564
Protocolo deinicio
• Parainsulinas humanas,laregla de2/3• 2/3deladosis en lamañana y1/3en lanoche
– 2/3NPHy1/3simpleen cada una delasdosificaciones
– Sinocome,noseadministra lainsulina simple– Sipaciente va aestar NVOtodo eldía,sereduceNPHen 50%
– Siglicemia 140-180mg/dlsinhipoglicemia,aumentar dosis deNPHen 10%
• Si>180mg/dlaumentar 20%
Umpierrez GE.JClin Endocrinol Metab.2009;94:564
UseBASAL+BOLUS+CORRECCION
Lascircunstanciasintrahospitalarias pueden ameritarlasuspensión delos agentes orales(alteraciones renales ohepáticas)Tratamiento deelección:insulina
BASAL+BOLUS+CORRECTION
Insu
lina
BOLUS + CORRECTION
BASALDesayuno Almuerzo Cena
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Correcciones
Umpierrez GE.JClin Endocrinol Metab.2009;94:564
Cálculo dedosis
• Lainsulina basalseajusta conlaglicemia enayunas
• Lainsulina prandialsedebe dar si elpacienteva acomeryademás sedebe sumar ladosisdecorrección
Adultos mayores
Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509
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Egreso
• Basado en Hba1calingreso:– <7.5-8.0%:coneltratamiento usualpreingreso– 8-10%:insulina basalal50%deladosis usado enelhospital
– >10%:basalboloó agentes orales pre-ingreso más80%deladosis deinsulina basal
Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509
Hipoglicemia
• 12-38%pacientes diabéticos hospitalizadosqueestán recibiendo insulina
• 5-18%depacientes en UCIconglicemias <40mg/dlen controlintensivo en RCT
• NICESUGAR:45%depacientes conhipoglicemia
• RRmuerte conhipoglicemia:– Moderada (40-70mg/dl):1.8(IC1.59-2.07)– Severa (<40mg/dl):3.21(IC2.49-4.15)
Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509
Factores quellevan ahipoglicemia
Umpierrez GE.DiabetesCare.2017;40:509
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* Adjusted for age, total daily insulin dose (TDD) >0.5 U/kg, glomerular filtration rate (GFR) <60 mL/second, insulin regimen(basal-bolus vs sliding scale insulin [SSI]), and previous insulin therapy.
Farrokhi F, et al. ADA Scientific Sessions. 2011. Abstr. 2060-PO.
VariableP value
Análisis univariado Análisis multivariado*
Edad <0.001 <0.001
TFG<60mL/s 0.005 0.11
DTI≥0.5U/kg 0.006 0.31
Uso previo deinsulina <0.001 0.02Regimendeinsulina(basal-bolusvsSSI) <0.001 0.001
Factores deriesgo parahipoglicemia
55
Estrategias parareducir hipoglicemiasfuera delcontexto deUCI
• Evitar eluso deescalas deinslina• Precaución conlaprescripción deagentesantidiabéticos orales
• Modificar ladosis deinsulina en pacientestratados previamente coninsulina
Braithwaite SS, et al. Endocr Pract. 2004;10(suppl 2):89-99.56
HAYALGÚN ROL PARAAGENTESORALES?
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Agentes orales
• Metformin:en generalcontraindicado por laalta frecuencia coexistente dedisfunciónrenal,uso demedios decontraste,hipoperfusión tisular,hipoxemia
• Sulfonilureas:altoriesgo dehipoglicemia,sobre todo si elpaciente queda NVOconalguna frecuencia
• TZD:retención deagua,ICC,lentoinicio deacción
Agentes orales
• Inhibidores deSGLT-2:hipovolemia,cetosiseuglicémica,caída inicial deAEC
• Análogos deGLP-1:náuseas• Inhibidores deDPP-4:bien tolerado,pocosefectos adversos,pocas contraindicaciones– Excepto tal vez ICCdescompensado consaxagliptina yalogliptina
– En elpaciente conpancreatitis????
Limitantes delbasalbolointrahospitalario
• Requiere estar haciendo glicemiasconstantemente yajuste dedosis segúnglicemias
• Cumplimiento departedeenfermería– Nosiempre sesiguen lasindicaciones comofueron dados,especialmente elaplicar los boloscuando laglicemia preprandial está bien
• Hipoglicemias!• Ventajas deiDPP-4+basal
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Blood Glucose Levels in Noncritical Care Patients with Type 2 Diabetes Treated with
Sitagliptin
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P values represent treatment comparisons across all 3 groups.BG, blood glucose.Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2013;36:3430-3435.
3630
23
12
43
35
17
5
43
23 24
8
0
10
20
30
40
50
70-140 141-180 181-240 ≥240
Sitagliptin (n=27) Sitagliptin + glargine (n=29) Basal bolus (n=26)
Patie
nts(%)
P=0.53
P=0.14
P=0.17
Open-Label,RandomizedPilotStudy
P=0.40
Bloodglucose(mg/dL)
SITA-HOSPI
• Abierto controlado• Salones generales médicas yquirúrgicas• Uso ambulatorio deorales ó insulina <0.6u/kgconglicemias entre140y400mg/dl
• Sesuspendió todo eltratamiento ambulatorioqueusaban ysealeatorizaron a:– Sitaliptina +glargina (0.2u/kg)– Glargina +lispro (0.4u/kgtotal,50%basal,50%bolos)
Pasquel FJ.LancetDiab Endocrinol.2016;onlineDec7
SITA-HOSPI
Pasquel FJ.LancetDiab Endocrinol.2016;onlineDec7
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SITA-HOSPI
Pasquel FJ.LancetDiab Endocrinol.2016;onlineDec7
• Sedefinió como falla 2glicemias consecutivas mayora240mg/dlosi elpromedio diario eramayoraeste valor
SITA-HOSPI:requerimiento deinsulina
Pasquel FJ.LancetDiab Endocrinol.2016;onlineDec7
SITA-HOSPI:hipoglicemias
Pasquel FJ.LancetDiab Endocrinol.2016;onlineDec7
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NODEBE OLVIDARSE LAALIMENTACIÓN
Terapia médica nutricional (TMN)
• TMN es un componente esencial en el manejoglicémico de todo paciente hospitalizado con diabetes e hiperglicemia
• Se debe proveer comidas con una cantidadconsistente de carbohidratos para coordinar de una mejor forma la cantidad de insulina de acción rápida con la ingesta de carbohidratos
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16-38. 68
Glycemic Measures in Patients Assigned to Consistent Carbohydrate or
Liberal Diets in the Hospital
Cap
illary
blo
od g
luco
se(m
g/dL
)
P=0.03
CBG values <70 mg/dL were less frequent in patients receiving the consistent carbohydrate diet (0.4 vs 3.2%, P=0.04)
Curll M, et al. Qual Safety Health Care. 2010;19:355-359. 69
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Conclusiones
• Lahiperglicemia destressylahiperglicemiadelpaciente portador deDMnoes inocua
• Hayquebalancear bien elriesgo/beneficio• Eltratamiento deelección es insulina basalboloeidealmente conuna insulina basaldeacción prolongada
• Metas de100-140mg/dlpreprandial y<180mg/dlparalamayoría depacientes
• Basal+iDPP4podría ser una opción segura
Preguntas…chenku2409@gmail.ComEndoDrChen.Com
Malmberg K.Eur HeartJ.2005;26:650
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