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MANEJO QUIRÚRGICO DE LA MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN XXIII CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DIGESTIVA PATOLOGIA DIGESTIVA
Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife.Colegio Oficial de Médicos, S/C de Tenerife.
29 Marzo- 2 Abril, 2004 29 Marzo- 2 Abril, 2004
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• El 90% de las HDB son autolimitadas
• El 5% son episodios de HDB exanguinantes
• La mortalidad operatoria en urgencias 10-50%.
• La recurrencia en el sangrado 20-40%.
• El retraso terapéutico aumenta la mortalidad (emergencia).
• El error en el diagnóstico topográfico aumenta la tasa de resangrado, aumentado el número de reintervenciones*.
* Parkes BM et al. The Management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg.1993;59:676-678
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Certificar la pérdida hemáticaCertificar la pérdida hemática
• Evaluar el impacto hemodinámicoEvaluar el impacto hemodinámico
• Tratar el síndrome hipovolémicoTratar el síndrome hipovolémico
• Clasificar la hemorragia digestiva Clasificar la hemorragia digestiva
• UBICAR LA LESIÓN SANGRANTEUBICAR LA LESIÓN SANGRANTE
• Lograr la hemostasiaLograr la hemostasia
• Certificar el diagnósticoCertificar el diagnóstico
• Efectuar controles seriadosEfectuar controles seriados
Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.
Prioridades diagnósticas y terapéuticas de la HDB
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ANAMNESIS
TACTO RECTAL Y VAGINAL
ANOSCOPIA
SNG
COLONOSCOPIA
ANGIOGRAFÍA
Tc 99
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
90-95% HDB90-95% HDB
1.- Push - Sonde Enteroscopy1.- Push - Sonde Enteroscopy
2.- Cápsula endoscópica2.- Cápsula endoscópica
3.- AngioTC3.- AngioTC
4.- Pruebas de provocación4.- Pruebas de provocación
5.- Laparotomía exploradora5.- Laparotomía exploradora
6.- Enteroscopia intraoperatoria6.- Enteroscopia intraoperatoria
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ANOSCOPIAANOSCOPIA
• Certifica la Hemorragia digestiva bajaCertifica la Hemorragia digestiva baja
• Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES).Descarta la presencia de lesiones sangrantes (HEMORROIDES).
HEMORROIDECTOMIA:HEMORROIDECTOMIA:
• Persistencia del sangradoPersistencia del sangrado
• Concordancia con el estado hemodinámico del paciente.Concordancia con el estado hemodinámico del paciente.
• Negatividad de otras pruebas.Negatividad de otras pruebas.Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube)ENTEROSCOPIA PERORAL (colonoscopio/ overtube)
• Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150)Inserción media de 108cm pasado el ligamento de Treitz (60-150)
• Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%)Rendimiento diagnóstico variable (38%-75%)
• Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis.Baja tasas de complicaciones: dolor abdominal, pancreatitis.
ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde)ENTEROSCOPIA TRANSANAL (sonde)
• Tasa de intubación ileal 65%-75%Tasa de intubación ileal 65%-75%
• Rendimiento diagnóstico 26%-54%Rendimiento diagnóstico 26%-54%
• Larga duración de la exploración.Larga duración de la exploración.
• Perforación: 3%Perforación: 3%
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
CÁPSULA ENDOSCÓPICACÁPSULA ENDOSCÓPICA
• Bien tolerada Bien tolerada
• Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de Diagnóstico etiológico definitivo vs hallazgo incidental o de presunción (22%-40%).presunción (22%-40%).
• Dificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgadoDificultad para la ubicación de lesiones en el intestino delgado
• Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones Incapacidad para el marcaje, biopsia y tratamiento de lesiones
• No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en No hay evidencia de mejores resultados ni reducción de costos en comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia comparación con la push enteroscopy y la enteroscopia intraoperatoriaintraoperatoria
Current Diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage Dennis M. Jensen, MD. Gastrointestinal Endoscopy. Vol 58, 2,2003
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
• Palpación
• Transiluminación
• Enterotomías múltiples con eversión de la mucosa
• Rendimiento diagnóstico 60%-65%
• DEBE ASOCIAR EIO
Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Lewis MP, Khoo DE, Spencer J. Gut.1995 Aug;37(2):187-9.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIAENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA
• Evita el espacio intestinal muertoEvita el espacio intestinal muerto
• Añade la visión por transiluminaciónAñade la visión por transiluminación
• Rendimiento diagnóstico 70%- 100%Rendimiento diagnóstico 70%- 100%
• Posibilidad de tratamiento definitivoPosibilidad de tratamiento definitivo
• Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm)Abordaje laparoscópico (trócar de 12mm)
DESVENTAJASDESVENTAJAS
• AdherenciasAdherencias
• Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación, Complicaciones (0%- 52%): íleo prolongado, laceración, perforación, infección de la herida…infección de la herida…
• Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19 Correlación entre hallazgos y cese del sangrado (30% resangrado a los 19 meses de seguimiento)meses de seguimiento)
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118:197-200
Intraoperative Enteroscopy for Diagnosis and Management of Unexplained Gastrointestinal Bleeding. Richard Douard, MD. Am J Surg. 180;181-84 Sep,2000.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía) ESTUDIOS DE PROVOCACIÓN (arteriografía)
• Heparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPAHeparina, vasodilatadores, fibrinolíticos, tPA
• Rendimiento diagnóstico 25%-50%Rendimiento diagnóstico 25%-50%
• Recurrencia 33%Recurrencia 33%
• Riesgo de sangrado durante la cirugíaRiesgo de sangrado durante la cirugía
Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative nleeding studies with intraarterial tPA heparin and tolazolina. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA. J Vasc Interv Radiol.2001 Nov;12(11):1273-7.
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
MARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTESMARCAJE PREOPERATORIO DE LESIONES SANGRANTES
FLUORESCEINAFLUORESCEINA
AZUL DE METILENOAZUL DE METILENO
Posibilidad de tinción en la arteriografía urgentePosibilidad de tinción en la arteriografía urgente
Efecto transitorioEfecto transitorio
casos aisladoscasos aislados
TINTA CHINATINTA CHINA
Excelente método de localizaciónExcelente método de localización
Efecto prolongadoEfecto prolongado
Obvia la falta de tacto en laparoscopiaObvia la falta de tacto en laparoscopia
ExtravasaciónExtravasación
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Reference Resection Rebleed(%) Mortality (%)
Lietman et al LCR - directed
TCR
4
0
13
40
Brit et al LCR – directed
TCR
7
0
14
20
Colacchio LCR – directed
TCR
11
8
22
33
Welch et al LCR – directed
TCR
10
0
2
10
Eaton et al LCR – blind
TCR
75
0
50
0
Drapanas LCR – blind
TCR
35
0
30
11
Parkes et al LCR – directed
LCR – blind
TCR
14
42
0
7
57
30
Farner et al LCR
TCR
18
4
7
2
COLECTOMIA “ A CIEGAS”COLECTOMIA “ A CIEGAS”
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
OPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDBOPORTUNIDAD Y MOMENTO QUIRÚRGICO EN LA HDB
• Hemorragia persistente y ubicación topográfica del sangradoHemorragia persistente y ubicación topográfica del sangrado RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTORESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTO
• Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni Hemorragia masiva o exanguinante, sin ubicación topográfica ni diagnóstico causal diagnóstico causal COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS”COLECTOMÍA TOTAL “A CIEGAS”
• Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante Hemorragia detenida con o sin ubicación del punto sangrante COMPLETAR ESTUDIOSCOMPLETAR ESTUDIOS
En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de En caso de hemorragia persistente sin ubicación clara valorar métodos de tinción y enteroscopia intraoperatoria tinción y enteroscopia intraoperatoria
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
“ Aún en los pacientes resecados, todo portador de una HDB debe ser advertido de la posibilidad de resangrado, cumpliendo con normas éticas y de uso diario que pondrán al cirujano a resguardo frente a demandas por reiteración de pérdidas y al paciente en su lugar respecto de la conducta frente a tal eventualidad. Cada episodio constituye un nuevo desafío que el terapeuta debe aceptar replanteando las conductas propuestas”.
Cirugía de Urgencias Perera-García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.
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