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VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
CODIGO: OS ML 04 Página 1 de 47
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
HISTORIA CLINICA MAGNETICA DE HOSPITALIZACION
VERSIÓN 1
NOMBRE CARGO FIRMA
ELABORÓ
Adriana Buitrago Auxiliar en Salud
REVISÓ
Yenny Sanchez Enfermera
APROBÓ
Oscar Sánchez Muñoz Gerente
VERSIÓN: 1
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MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
TABLA DE CONTENIDO
1. OBJETIVO .................................................................................................. 3
2. ALCANCE .................................................................................................... 3
3. DEFINICION .............................................................................................. 3
4. DESARROLLO ............................................................................................. 3
4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS ........... 3
4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD ......................................... 3
4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION .............. 7
4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION ..... 8
5. HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION MEDICINA GENERAL ................ 9
Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa al servicio y es valorado por primera vez por el profesional de la salud (medico) .................................................... 9
Revisión por sistema .......................................................................................... 12
6. HOSPITALIZACION EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL ....................... 16
7. NOTAS DE ENFERMERIA HOSPITALIZACION .......................................... 23
8. ATENCION DEL PARTO MEDICINA GENERAL .......................................... 32
Este tipo de historia se diligencia para registrar la atención del parto. ......................... 32
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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para el manejo de la historia clínica en medio magnético, en Hospitalización de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para el manejo de Historias Clínicas en medio magnético para el área de hospitalización de la E.S.E Nuestra Señora del Pilar de Medina
3. DEFINICION
Historia Clínica: para efectos archivísticos, de acuerdo con la Resolución 1995 de 1999 se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención de un paciente, el cual también tiene carácter de reservado.
4. DESARROLLO
4.1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA – SISTEMAS CITISALUD SAS
4.1.1. CREACION DE PROFESIONALES DE LA SALUD
1. Recepción hoja de vida del profesional, con todos los documentos anexos.
2. Creación de la persona como tercero en el módulo de tesorería.
3. Creación del código único para cada profesional de la salud según la especialidad,
en el módulo citas.
Medicina general
Odontología
Bacteriología
Enfermería
Auxiliar de enfermería
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Radiología
En el cual se asigna y configura código único para profesional, nombre completo, registro médico, cargo profesional, tipos de Historia clínica según la especialidad de acuerdo a las historias asociadas el profesional podrá ingresar a urgencias, consulta externa u hospitalización), firma del profesional, estado del profesional.
1. Configuración del profesional para cada lugar en el cual prestara el servicio, en el
módulo de citas.
Tipos de historia
Código único para profesional
Nombre y apellido del profesional
Registro medico Cargo profesional
Firma del profesional
Usuario Estado del profesional
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2. Creación y asignación de usuario para ingreso a Historia clínica en el módulo
administrador.
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3. Prueba en el sistema por parte del administrador del sistema alnuevo usuario, con
el fin de verificar que este se creo correctamente. Aquí se valida el usuario,
contraseña, lugar en el cual se va a prestar el servicio y via de ingreso. Este
proceso se realiza en el modulo de historia clinica de medicina general y
odontologia.
Usuario Estado
del profesion
al Lugar
Vía ingreso
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4.2. INGRESO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE HOSPITALIZACION
1. Apertura de la admision del paciente en el modulo de facturacion, por parte de la
auxiliar de enfermeria.
Este proceso crea al paciente en el modulo de historia clinica, para que el profesional de la salud pueda ingresar a los tipos de historia, seleccionar la que aplica según el servicio solicitado y hacer el registro correspondiente.
2. El profesional de la salud ingresa al modulo de Historia clinica con la informacion
de usuario y contraseña asignado por el administrador del sistema.
3. Luego de ingresar puede visualizar todos los pacientes con admision en el servicio
de urgencias.
Alli encontrara todos los pacientes con admision en hospitalizacion, y cada uno con el estado actual de su atencion.
Verde: paciente atendido con orden de salida
Nombre del profesional
Pacientes con admisión en
Hospitalización
Rango de fecha para filtrar.
Nombre del paciente
Pabellón
Sección
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Naranja: paciente atendido con historia clinica cerrada definitivamente y
atencion facturada (despues de cerrada la historia no se pueden hacer
modificaciones)
Azul: paciente en el servicio y con admision activa.
4. Selecciona el paciente que va a atender, dando doble clic sobre el nombre
de este.
5. Selecciona el tipo de historia que desea diligenciar.
Alli encontrara las que aplican según el sexo y edad del paciente. Asi como los tipos de historia asociados en la creacion del profesional.
4.3. TIPOS Y SECCIONES DE HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION
El modulo de historia clinica de medicina general ofrece los siguientes tipos de historia con sus respectivas secciones según sea el caso..
COD HISTORIA
DESCRIPCION TIPO DE
HISTORIA
COD SECCION
DESCRIPCION SECCION
31 Hospitalización
Ingreso
9 DATOS ACUDIENTE O PERSONA RESPONSABLE
1 MOTIVO CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
3 ANTECEDENTES PERSONALES
2 REVISION POR SISTEMAS
5 EXAMEN FISICO
6 DIAGNOSTICO
7 ANALISIS Y PLAN DE MANEJO HOSPITALIZACION
15 RESULTADOS APOYO DIAGNOSTICO
14 NOTAS ACLARATORIAS
113 ENCUESTAS AIEPI HASTA 5 AÑOS
114 ENCUESTAS AIEPI HASTA 2 MESES
33 Hospitalización
Evoluciones
35 EVOLUCIONES HOSPITALIZACION
39 ORDEN DE SALIDA
7 PLAN DE SALIDA
14 NOTAS ACLARATORIAS
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35 Notas
Enfermería Hospitalización
36 NOTAS DE ENFERMERIA HOSPITALIZACION
44 CONTROL DE LIQUIDOS
43 HOJA NEUROLOGICA
45 REGISTROS DE MEDICAMENTOS
100 CONTROL DE OXIGENO
102 MICRONEBULIZACIONES
37 ESQUEMA DE VACUNACION
37 Atención del
Parto
1 MOTIVO CONSULTA
4 ANTECEDENTES FAMILIARES
3 ANTECEDENTES PERSONALES
5 EXAMEN FISICO
17 IDENTIFICACION FACTORES DE RIESGO
2 IDENTIFICACION DE RIESGOS
6 DIAGNOSTICOS
7 PLAN ESTUD., TRATAM. Y EVOLUCION
16 PUERPERIO INMEDIATO (2 PRIMERAS HORAS)
15 PUERPERIO MEDIATO (2 A 48 HORAS POSPARTO)
39 PLAN DE SALIDA
101 PARTOGRAMA
38 Recién Nacido
9 INFORMACION DE LA MADRE
18 EXAMEN DEL RECIEN NACIDO
4 ADAPTACION NEONATAL INMEDIATA
5 EXAMEN FISICO PRIMERAS 4 HORAS
17 DIAGNOSTICO RECIEN NACIDO
6 DIAGNOSTICO
2 SANO
16 PENDIENTE PARA LLENAR
39 RESULTADO
5. HISTORIA CLINICA HOSPITALIZACION MEDICINA GENERAL
Esta historia se diligencia cuando el paciente ingresa al servicio y es valorado por primera vez por el profesional de la salud (medico)
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Datos responsables
Secciones de la historia
Tipo de historia
Datos del paciente
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
Digite aquí los datos del responsable del menor (padre, madre, hermano)
mayor de edad
Digite aquí los datos del acompañante del menor que debe ser
un adulto responsable
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Motivo consulta / enfermedad actual
Antecedentes personales y ginecobstetricos
Escriba el motivo por el cual consulta el paciente
Enfermedades o patologías que presenta el paciente en el momento de la atención
Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.
Registre aquí la información que le suministre el paciente con relación a los antecedentes personales y ginecobstetricos.
Si estima conveniente agregar otro antecedente, informarlo al administrador del sistema para que se
realicen los ajustes respectivos.
Histórico de observaciones realizadas al paciente en
atenciones anteriores.
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Revisión por sistema
Examen físico
Escriba la observación correspondiente por cada ítem que estime conveniente, relacionados con órganos de los sentidos, sistemas del cuerpo humano y otros.
Registre aquí datos del examen físico del paciente (peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los
cuales son importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.
Registre aquí datos del examen físico una vez halla examinado el paciente, los cuales serán
importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.
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iagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.
Registre aquí el Diagnostico del paciente. F1 para buscar por nombre si no conoce el código CIE10
Registre aquí el tipo de Diagnostico. 1 Impresión diagnostica 2 Confirmado nuevo
3 Confirmado repetido
Seleccione la causa externa de la atención. Medicina general = 13 enfermedad general Acc. Laboral =01 accidente laboral Acc transito = 02 accidente transito
Seleccione la finalidad de la atención. Medicina general = 10 no aplica
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Análisis y plan de manejo hospitalización
Registre aquí el plan de manejo a seguir con el paciente dentro del servicio; describa los medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas.
Seleccione prescripción de medicamentos para generar formulas
Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías y otros.
Registre aquí las observaciones hechas al familiar o acompañante del paciente.
Aquí puede generar remisiones, incapacidades.
El sistema no permite generar órdenes si las secciones
anteriores de esta historia no se encuentran diligenciadas.
Al guardar las fórmulas de medicamentos y procedimientos para
administrar y procesar en el
servicio de hospitalización, el programa le pregunta si desea
generar orden de servicios, seleccione la opción SI.
VERSIÓN: 1
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Resultados apoyo diagnostico Encuesta AIEPI hasta 5 años Si el paciente es menor de 5 años debe diligenciar la encuesta AIEPI.
Registre aquí los resultados de laboratorio, estudios de radiología, ecografías y otros
que le aporte el paciente en el momento de la atención.
Aquí encontrara todos los laboratorios ordenados y procesados al paciente.
Naranja: laboratorio con
resultado aprobado
Lila: laboratorio sin resultado
Verifique las condiciones de salud del niño e indague al
acompañante sobre las enfermedades padecidas por el
menor
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Guardar historia definitivamente
6. HOSPITALIZACION EVOLUCIONES MEDICINA GENERAL
Cuando el paciente se encuentra en observacion debe hacer el registro de las respectivas evoluciones
En esta opción podrá guardar e imprimir su historia clínica definitivamente. Una vez guardada no se podrán hacer cambios.
Debe guardar la historia de ingreso para que el programa le permita
registrar evoluciones de hospitalización.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Evolucion hospitalizacion
Secciones de la historia
Tipo de historia
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
Datos del paciente
Diagnostico
Fecha y hora de la evolución medica
Cada vez que realice una evolución debe diligenciar todos los signos vitales de paciente.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
De acuerdo a la evolución y sintomatología del paciente diligencie los campos subjetivo, objetivo y
análisis.
Campos de obligatorio
diligenciamiento.
Registre aquí el resultado de los laboratorios ordenados y procesados dentro en la urgencia actual.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Después de diligenciar los campos subjetivo, objetivo y análisis; diligencie el campo plan de tratamiento en el cual debe indicar
medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas y otros ordenados al paciente para suministrarlos o procesarlos en el servicio.
Luego de diligenciar el campo plan de tratamiento de clic en evoluciones y luego en guardar o guardar imprimir.
Cuando guarde la evolución el programa le indicara que ya puede realizar órdenes de
laboratorios, medicamentos y otros.
El sistema le preguntara ¿desea generar orden de
servicio? Seleccione la opción SI
Después de listar los medicamentos o procedimientos a ordenar de clic en archivo y luego en
guardar
VERSIÓN: 1
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CODIGO: OS ML 04 Página 20 de 47
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Orden de salida Diligencie así la orden de salida de pacientes con enfermedad general:
Fecha y hora de salida del paciente del servicio de hospitalización.
Profesional que da orden de salida al paciente
Diagnóstico de egreso del paciente.
Estado de salida, si selecciona “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.
Si el estado de salida es “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.
Si el paciente fue remitido diligencie esta sección.
Para guardar la orden de salida de clic en archivo y luego en guardar imprimir.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Para el caso de las maternas cuando Usted genere la orden de salida debe seleccionar la opción SI en recién nacido y, registrar los datos del menor hijo de la paciente.
Fecha y hora de salida del paciente del servicio de hospitalización.
Profesional que da la orden de salida.
Numero de hijo de la paciente
Fecha y hora de nacimiento del recién nacido
Edad gestacional en semanas.
Indique si la madre asistió a controles prenatales.
Indique peso y sexo del RN.
Digite el diagnóstico del RN Z370
Digite el diagnóstico del RN si falleció. Fecha y hora
de muerte.
Clic para adicionar los datos que diligencio de este RN.
Estado de salida, si selecciona “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.
Si el estado de salida es “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.
Si el paciente fue remitido diligencie esta sección.
De clic en archivo y luego guardar imprimir.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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CODIGO: OS ML 04 Página 22 de 47
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Plan de salida
Registre aquí el plan de manejo que debe seguir el paciente al salir del servicio; describa medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas.
Seleccione prescripción de medicamentos para generar formulas
Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías y otros.
Registre aquí las observaciones hechas al familiar o acompañante del paciente.
Aquí puede generar remisiones, incapacidades.
El sistema no permite generar órdenes si las secciones
anteriores de esta historia no se encuentran diligenciadas.
Registre el estado del paciente a su salida.
Si la fórmula de medicamentos y procedimientos es para que el
paciente reclame y facture por
consulta externa posterior a la
salida de hospitalización, seleccione la opción NO.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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CODIGO: OS ML 04 Página 23 de 47
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Guardar historia definitivamente
7. NOTAS DE ENFERMERIA HOSPITALIZACION
Secciones de la historia
Tipo de historia
Datos del paciente
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
En esta opción podrá guardar e imprimir su historia clínica definitivamente. Una vez guardada no se podrán hacer cambios.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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CODIGO: OS ML 04 Página 24 de 47
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Notas de enfermeria hospitalizacion
Diligencie los datos del examen físico en cada nota que Usted registre.
Histórico de notas de enfermería de la atención actual
Histórico de evoluciones medicas de la atención actual
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
En este espacio registre su nota de enfermería.
Después de registrar su nota de enfermería de clic en notas y después en guardar.
Después de guardar la nota de enfermería puede elaborar órdenes de insumos. Al
guardar la orden el programa le preguntara que si desea generar orden de servicio,
seleccione la opción SI
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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CODIGO: OS ML 04 Página 26 de 47
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Control de líquidos Para hacer las mezclas de medicamentos a suministrar el profesional de la salud (medico) debe solicitarlos primero, de lo contrario no encontrara medicamentos y/o líquidos para crear las mezclas.
Gestación actual
Realice este proceso para crear mezcla. Luego de clic en guardar.
Si desea suspender, quitar o ver la composición de una mezcla de clic
sobre la opción que requiere.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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CODIGO: OS ML 04 Página 27 de 47
MANUAL DE MANEJO DE HISTORIA CLINICA MAGNETICA
FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Aquí encontrara todas las mezclas creadas. Por cada mezcla el sistema le creara una nueva columna.
Registre los líquidos suministrados en cada hora.
Aquí encontrara el balance de líquidos suministrados y
eliminados.
Registre los líquidos eliminados por el paciente
en cada hora.
Aquí encontrara el balance de líquidos suministrados y
eliminados.
Clic en control de líquidos para guardar los cambios.
VERSIÓN: 1
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CODIGO: OS ML 04 Página 28 de 47
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Hoja neurológica
Registro de medicamentos
Examen físico
La información de acuerdo a cada ítem.
Clic hoja neurológica para guardar los cambios.
De clic en buscar para que le muestre los
medicamentos ordenados por el médico para
suministrar al paciente.
Medicamentos ordenados para suministrar al paciente.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Control de oxigeno
1. De clic en el horario que suministro el medicamento al paciente.
2. De clic en la zona gris para que le guarde la dosis suministrada.
Registre la información de acuerdo a cada ítem solicitado.
Clic en archivo para guardar los cambios.
Clic registro medicamentos para guardar los cambios.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Micro nebulizaciones
1. Seleccione el medicamento para nebulizaciones ordenado por el medico.
3. Registre la observación correspondiente a esta nebulización.
2. Seleccione fecha y hora del procedimiento.
4. De clic en adicionar para que registre el procedimiento.
Histórico de procedimientos realizados.
Clic en archivo para guardar los cambios.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
Esquema de vacunación
De clic en la casilla correspondiente a vacuna/dosis del biológico a suministrar y digite la fecha de la aplicación. Registre una observación si lo estima conveniente, la nota de enfermería se debe
realizar en la sección nota enfermería
hospitalización.
VERSIÓN: 1
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FECHA DE EMISIÓN: 31/08/2014
FECHA DE EMISIÓN: 30/08/14
8. ATENCION DEL PARTO MEDICINA GENERAL
Este tipo de historia se diligencia para registrar la atención del parto.
Secciones de la historia
Tipo de historia
Datos del paciente
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
Dueño del Procedimiento:
Auxiliar de enfermería Médicos Enfermera jefe
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Motivo consulta
Antecedentes familiares y personales
Escriba el motivo por el cual consulta el paciente
Enfermedades o patologías que presenta el paciente en el momento de la atención
Registre el estado de ingreso del paciente al servicio.
Registre aquí la información que le suministre el paciente con relación a los antecedentes personales
y ginecobstetricos.
Si estima conveniente agregar otro antecedente, informarlo al administrador del sistema para que se
realicen los ajustes respectivos.
Histórico de observaciones realizadas al paciente en
atenciones anteriores.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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Examen físico
Identificación del riesgo y factores de riesgo
Registre aquí datos del examen físico del paciente (peso, talla, FC, FR, Glasgow, temperatura, etc.) los
cuales son importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.
Registre aquí datos del examen físico una vez halla examinado el paciente, los cuales serán
importantes en el manejo del paciente y su plan de tratamiento.
Registre aquí la información que le suministre el paciente de acuerdo a cada ítem.
VERSIÓN: 1
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Diagnostico
Registre aquí el Diagnostico del paciente. O800 parto único espontaneo
O839 parto único asistido
Registre aquí el tipo de Diagnostico. 2 Confirmado nuevo
Seleccione la causa externa de la atención. No aplica = 15no aplica
Seleccione la finalidad de la atención. Medicina general = 10 no aplica
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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Dueño del Procedimiento:
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Plan de estudio, tratamiento y evolución
Registre aquí el plan de estudio, tratamiento y evolución del paciente; describa medicamentos, laboratorios, imágenes diagnósticas, dieta ordenadas, procedimientos realizados. Registre el proceso de trabajo de parto y atención del parto de la paciente. Sea lo más específico posible.
Seleccione prescripción de medicamentos para generar formulas
Seleccione orden procedimiento Diagnostico para generar ordenes de ecografías, laboratorio, radiografías y otros.
Registre aquí las observaciones hechas al familiar o acompañante del paciente.
Aquí puede generar remisiones, incapacidades.
El sistema no permite generar órdenes si las secciones
anteriores de esta historia no se encuentran diligenciadas.
El sistema le preguntara ¿desea
generar orden de
servicio? Seleccione la opción SI
Después de listar los medicamentos o procedimientos a ordenar de clic en archivo y luego en
guardar
VERSIÓN: 1
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Puerperio inmediato (2 primeras horas) y puerperio mediato (2 a 48 horas)
Plan de salida Esta sección no se diligencia ya que la paciente seguirá en la institución después de la atención del parto, y se trasladara al servicio de hospitalización. En la historia de hospitalización Usted debe generar el plan de salida para la materna.
Registre aquí la información del puerperio de la paciente de acuerdo a cada ítem.
Es obligatorio registrar los datos solicitados en cada una de estas secciones.
VERSIÓN: 1
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Partograma
Los datos del partograma se deben empezar a diligenciar desde la primer columna, si no lo hace así no podrá visualizar el partograma.
Cada vez que ingrese datos en el partograma de clic en archivo y luego en guardar y ver. Esto le permitirá visualizar la gráfica del partograma.
VERSIÓN: 1
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Graficas del partograma
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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Dueño del Procedimiento:
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Guardar historia definitivamente
En esta opción podrá guardar e imprimir su historia clínica definitivamente. Una vez guardada no se podrán hacer cambios.
VERSIÓN: 1
VERSIÓN: 1 Cargos Involucrados:
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RECIEN NACIDO MEDICINA GENERAL Este tipo de historia se diligencia cuando el recién nacido se encuentra en sala de partos.
Secciones de la historia
Tipo de historia
Datos del paciente
Consulta resultados de laboratorio
Consultar historia clínica anterior
VERSIÓN: 1
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Información de la madre
Diligencie los datos de la madre.
VERSIÓN: 1
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Examen del recién nacido
Adaptación neonatal inmediata
Diligencie todos los datos de acuerdo a cada ítem. Son importantes para la
apertura de historia clínica del paciente.
Diligencie todos los datos de acuerdo a cada ítem. Son importantes para la
apertura de historia clínica del paciente.
VERSIÓN: 1
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Examen físico primeras 4 horas Registre los datos del examen físico del recién, tenga en cuenta que son importantes para el estudio del crecimiento y desarrollo del menor. Diagnostico recién nacido
Registre la información solicitada en cada ítem.
De acuerdo a cada ítem registre la información después de valorar al
paciente en sala de partos.
De acuerdo a cada ítem registre la información solicitada.
VERSIÓN: 1
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Actividades promoción y prevención Diagnostico Una vez el profesional termina de revisar el paciente, estudiar la sintomatología y analizar los antecedentes procede a diagnosticar el paciente.
Registre las vacunas aplicadas al menor, si le brindo educación a la
madre y otras actividades de promoción y prevención.
Registre el diagnostico Z370 nacido vivo.
Registre aquí el tipo de Diagnostico. 2 Confirmado nuevo
Seleccione la causa externa de la atención. Medicina general = 13 enfermedad general
Seleccione la finalidad de la atención. Medicina general = 10 no aplica
VERSIÓN: 1
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Orden de salida
Fecha y hora de salida del paciente del servicio de hospitalización.
Profesional que da orden de salida al paciente
Diagnóstico de egreso del paciente.
Estado de salida, si selecciona “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.
Si el estado de salida es “Muerto” escriba el No. De certificado de defunción.
Si el paciente fue remitido diligencie esta sección.
Para guardar la orden de salida de clic en archivo y luego en guardar imprimir.
VERSIÓN: 1
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Guardar historia definitivamente
Después de diligenciar la historia del Recién nacido, debe diligenciar la historia de Ingreso hospitalización y evoluciones hospitalización ya que al menor se le creara una admisión en hospitalización para hacer el registro del tiempo que el menor se encuentre en el servicio.
En esta opción podrá guardar e imprimir su historia clínica definitivamente. Una vez guardada no se podrán hacer cambios.
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