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Tras la buena acogida de la obra Manual de
Neumología y Cirugía Torácica, y pasados unos pocos años, la
Sociedad Española de Neumolo- gía y Cirugía Torácica decidió
emprender su se- gunda edición. El encargo de la Junta de la So-
ciedad recibido por los abajo firmantes fue pues el de coordinar el
nuevo Manual. Con admirable generosidad, la Junta pasó dicho
encargo a los nuevos coordinadores sin ningún condicionante. De
esta forma, el resultado responde a la inter- pretación de los
coordinadores, y cualquier críti- ca sobre el resultado debe
dirigirse a nosotros en exclusiva.
El equipo coordinador entendió que la pri- mera edición de la obra
se había producido en una época en la que, pasados los años de
consoli- dación de la especialidad y de la propia Socie- dad, la
Neumología y la Cirugía Torácica espa- ñolas habían entrado en una
fase de crecimiento y expansión. En concordancia, interpretó que la
idea de los coordinadores de la primera edición pudo ser la de
hacer participar el mayor número posible de grupos neumológicos
existentes. Se favorecía así, por un lado, el mutuo conocimien- to
de la actividad de los diferentes grupos, y por el otro, con la
autoría múltiple de los capítulos, se facilitaba la experiencia a
los elementos más jóvenes, haciéndolos participar tutelados por los
más experimentados del mismo grupo. Esta de-
cisión determinó decididamente el estilo de la primera
edición.
En opinión de los coordinadores de la segun- da edición, la
Sociedad ha proseguido su madu- ración de una forma notable y
rápida, por lo que en la actualidad cuenta ya con una importante
masa crítica de miembros con un nivel profesio- nal apreciable; un
capital de conocimiento y ex- periencia que debe cultivarse y
aprovecharse al máximo. En consecuencia, los nuevos editores
decidieron que el libro tratara de reflejar el esta- do de cosas,
es decir, las posibilidades de dicho potencial humano. Para ello,
prefijaron dos ras- gos nuevos: el primero fue que los capítulos
ten- drían un autor único. Con esta decisión se pre- tendía
concreción en el tratamiento del tema encomendado y se estimulaba
la entrada de opi- nión personal, con responsabilidad directa en la
valoración de la información aportada. El segun- do fue la
restricción de la extensión y la mayor selección de la
bibliografía, con limitación del número de citas de cada capítulo.
Estos cambios trataban de conseguir que la obra reflejara lo más
fielmente posible el nivel de calidad alcan- zado por nuestra
Neumología y la Cirugía Torá- cica, al tiempo que darle al libro
una orientación práctica, próxima a la realidad del quehacer clí-
nico. La restricción de la extensión tenía por ob- jeto mantener la
obra manejable y adecuada al
Prólogo de los editores
xviii
aprendizaje del profesional que se inicia, a la vez que útil para
la consulta rápida del ya iniciado. Debía tratarse, pues, de un
auténtico manual más que de un libro de consulta detallada o de
revisión enciclopédica. Parece conveniente men- cionar aquí que,
quizás por una explicación in- suficiente, las limitaciones
impuestas a los auto- res no siempre fueron entendidas por todos
los invitados a participar y, en algún caso, tuvieron el efecto
negativo de privar a los lectores de aporta- ciones valiosas, pues
no todos los posibles autores disponían del tiempo que exige la
participación directa. Puede decirse, parodiando la conocida ex-
presión, que «no están todos los que son, pero de seguro sí son
todos los que están». También cabe destacar ahora la magnífica
aceptación y respues- ta de los autores, sin excepción, a las
sugerencias y cambios indicados por los editores.
El carácter de la obra imponía un considerable número de autores,
más de 70, lo que representa- ba un gran riesgo para su unidad y
una notable exigencia en las tareas editoriales. Las importan- tes
diferencias de los mencionados puntos de
partida respecto de la primera edición hacían aconsejable su
reflejo incluso en el título general de la obra, que pasó a ser
Medicina Respiratoria,
en el entendido de tomar el término Medicina en su sentido más
amplio, pues el contenido inclu- ye tanto aspectos médicos como
estrictamente quirúrgicos, desarrollados, en cada caso, por el
especialista, médico o cirujano, considerado más adecuado.
Los coordinadores desean manifestar su agra- decimiento a la Junta
de la Sociedad y a su pre- sidente, el Dr. José Luis Álvarez-Sala.
Su ilimi- tada confianza ha permitido una total libertad de acción
en la edición. Queda, por último, de- sear que el libro sea un fiel
reflejo de la excelen- te Neumología y Cirugía Torácicas hoy
practica- das, y que la acogida de los lectores sea tan entusiasta
como la decisión de la Junta y tan sin- cera como la entrega de los
editores.
Pedro Martín Escribano
Guillermo Ramos Seisdedos
Joaquín Sanchis Aldás
Pedro Martín Escribano
El eje de nuestro trabajo como neumólogos o cirujanos torácicos es
indudablemente la me- jor asistencia a los pacientes que presentan
problemas respiratorios; es nuestra primordial responsabilidad
frente a la sociedad y ante no- sotros mismos, y esta
responsabilidad se asume con normas éticas y morales idóneas y con
la gestión más eficiente de los recursos dispo- nibles para este
fin. Junto a este fundamental nivel, asistencial, no son menos
importantes otros, como la formación continuada de uno mismo y
docencia a los demás, y la investiga- ción. Si la asistencia exige
el mejor uso de lo que sabemos, y de lo que incorporamos en el
aprendizaje diario, la investigación nos dará las claves del avance
en lo que aún desconocemos.
Asistencia entre incertidumbres
El ejercicio de la medicina es un ejercicio continuo de elección
entre diversas opciones, sobre la valoración de probabilidades
frecuen- temente poco o nada conocidas; el manejo de esta
incertidumbre es posible gracias al cono- cimiento acumulado
durante siglos, y a las normas de su uso implícitas y explícitas.
En las últimas décadas los recursos técnicos, diag- nósticos y
terapéuticos, han experimentado un impensable desarrollo, y al
clásico paradigma
clínico se han añadido aspectos nuevos: desde herramientas como
guías, pautas de práctica clínica, epidemiología clínica,
estadística, aná- lisis de toma de decisiones, a actitudes como la
lectura crítica que se expresa en la corriente de Medicina Basada
en la Evidencia.
Aprendizaje y docencia como proceso
Cualquier médico aprende de lo que hace, si tiene un mínimo cuidado
en la observación de los resultados de su trabajo. También en este
sentido la concepción clásica de la experiencia, que muchas veces
estaba más basada en intuicio- nes que en hechos comprobados y que
podía lle- gar al extremo de considerar como supremo va- lor el
llamado «ojo clínico», está cambiando de la mano del concepto de
una formación conti- nuada, programada, repetida, con resultados
evaluados, y que conlleva una acreditación obje- tiva de méritos.
Por otra parte, cualquier médico puede ser docente con sus
compañeros, si tiene un mínimo interés en compartir su manera de
trabajar o sus conocimientos; muchos médicos tienen, además,
funciones docentes específicas, en formación de especialistas, en
participación en programas de formación, o en los periodos de pre y
postgrado, en futura integración en el Es- pacio Europeo de
Enseñanza Superior.
0DINTRODUCCION.qxd 11/8/05 13:26 Página 1
Investigación y sus perspectivas
Igual que en los campos anteriores, los cambios en la investigación
han sido transcen- dentales, a pesar de que la limitación de recur-
sos es aún mayor en este campo que en los otros. Nuevos progresos
en la investigación están dando lugar a la progresiva sustitución
del citado paradigma clínico-morfológico por el genético-molecular,
y este nuevo enfoque per- mitirá aclarar muchos aspectos clínicos
mejo- rando la asistencia a nuestros pacientes. Se han abierto
líneas de investigación inéditas, apli- cables en diagnóstico como
genómica, proteó- mica, o en tratamiento como la medicina re-
generativa. Además de hacerlo en el fondo, se han cambiado las
formas de modo que de una investigación muy individual, de personas
o de grupos, se ha pasado a un trabajo en redes de grupos o de
centros, y adicionalmente, con un objetivo translacional, de
cooperación en- tre grupos básicos y clínicos.
ESTADO DE SALUD EN EL MUNDO
En el informe del Estado de la Salud en el Mundo de la Organización
Mundial de la Sa- lud1, y para el 2002 se menciona que un nú- mero
relativamente pequeño de riesgos da lu- gar a una proporción muy
grande de la carga total de morbilidad mundial. En los países
desarrollados al menos un tercio de la carga total de las
enfermedades está producida por tabaquismo, alcoholismo,
hipercolesterole- mia, hipertensión y obesidad. Se calcula que el
número de muertes prematuras al año es de 4 millones por
hipercolesterolemia, 5 millo- nes por tabaquismo, y 7 millones por
hiper- tensión; con medios eficaces y no especialmen- te costosos
se podrían reducir en pocos años estos riesgos, y esta reducción
facilitaría el aumento de la esperanza de vida en diez años a los
países pobres y al menos cinco en los de- sarrollados.
La desigualdad existente entre los diferen- tes países, en relación
con la carga de enferme- dad, se puede constatar con múltiples
ejem- plos: en los países pobres hay 170 millones de niños con peso
insuficiente, muriendo por ello 3 millones cada año, mientras que
hay en todo
el mundo 1.000 millones de adultos con peso excesivo, y, entre
Europa y América del Norte, medio millón de ellos muere por esa
causa cada año. Igualmente, en el informe de la OMS para 2003, se
muestra que, si bien la es- peranza de vida a nivel mundial ha
aumentado considerablemente (de 46,5 años en la década de los
cincuenta a 65,2 en el momento actual) las diferencias regionales
son enormes: en 2002 se cifraba en 78 años para la mujer de un país
desarrollado, mientras que se mantenía en 46 años para el hombre en
el África subsaha- riana, siendo en este área el mayor reto para la
infancia sobrevivir hasta los 5 años.
Las previsiones de la tasa de muertes por enfermedades
respiratorias para 2020, en rela- ción con 1990, se mantienen en su
totalidad, disminuyen las producidas por neumonía o tuberculosis, y
aumentan las debidas a enfer- medad pulmonar obstructiva crónica o
carci- noma broncogénico. El hábito de fumar es un riesgo bien
conocido, pero difícilmente con- trolable; ha disminuido en hombres
pero ha aumentado en mujeres; se ha demostrado que el tabaquismo
pasivo es una causa de carcino- ma broncogénico, y de patología
respiratoria de diverso tipo en el niño. La mortalidad atri- buida
al tabaquismo para el año 2000 es de 4,9 millones, superando en un
millón a la es- timada en 1990, y tendiendo a 10 millones en
2025-2030, siendo la principal causa evitable de enfermedad
respiratoria y de muerte. La mayor parte de estas muertes está en
el mundo occidental desarrollado, pero la tendencia es a
incrementar también la tasa en países pobres.
En el informe de 2003 se hace referencia es- pecialmente a la
erradicación de una epidemia clásica como la poliomielitis, al
control de una nueva como es el síndrome respiratorio agudo severo,
y sobre todo al control del SIDA; ade- más abordan la salud de la
mujer y del niño, las enfermedades cardiovasculares, los trauma-
tismos y la lucha antitabáquica. En 2003 la Asamblea Mundial de la
Salud adoptó por Consenso el Convenio Marco de la OMS para el
control del tabaco, pretendiendo que sea un modelo para que los
estados miembros norma- licen y legalicen su lucha contra el
hábito, in- cluyendo su integración en los correspondien- tes
sistemas públicos de salud. Éstos, a su vez, pueden ser potenciados
con la información
2
procedente de organismos como el reciente- mente creado
Observatorio Europeo sobre los Sistemas de Atención
Sanitaria.
El informe de 2004 tiene como único obje- tivo la epidemia de SIDA
y está muy dirigido a los países más afectados de
centroáfrica.
ESTADO DE LA SALUD EN EUROPA
El estado de salud en Europa muestra nive- les mucho mejores que
los valores medios del resto del mundo, aunque también en Europa se
muestran importantes diferencias regiona- les, especialmente en
zonas del este y oeste europeos.
Expresando en el parámetro de años de vida ajustados por la
enfermedad, la carga se repar- te irregularmente entre todos los
campos de la patología. La respiratoria se refiere como el 4,2%, al
que hay que añadir el 2,5% de infec- ciones respiratorias, el
componente de neopla- sias malignas, y otras enfermedades no encua-
dradas en los grupos anteriores. Es pues uno de los 5 ó 6 campos de
mayor repercusión en la salud de la población. El impacto económi-
co de estas enfermedades tiene varios compo- nentes: derivados del
absentismo laboral, o del tratamiento ambulatorio, o del
hospitalario, y de la medicación.
En el informe Lung Health in Europe2 se con- sideran
especialmente dos riesgos, el hábito de fumar y el entorno
ambiental, y ocho tipos de enfermedades: asma, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, carcinoma broncogénico, neumonía,
tuberculosis, fibrosis quística, sín- drome de apneas del sueño y
enfermedad in- tersticial difusa.
En todo el mundo las diferencias regionales en la prevalencia de
asma son muy importan- tes, y además hay acuerdo generalizado de su
gradual aumento. Los valores comparables re- feridos a Inglaterra y
Austria son de 10% y 42,2%, mientras que los más bajos se encuen-
tran en los países del este europeo. Es muy in- teresante la
información encontrada en las dos Alemanias: en la del oeste,
económicamente más desarrollada, la prevalencia era del 5,9%,
mientras que en la del este era de 3,9%; des- pués de la
reunificación, últimamente, estas diferencias están
amortiguándose.
En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tanto la prevalencia
como la mortali- dad son muy diversas; para la prevalencia hay un
factor de variabilidad añadido en el hecho de la diversidad de los
estándares diagnósti- cos; se estima entre 4% a 10% de la población
adulta. La mortalidad media estimada en Euro- pa es de 50 por
100.000 habitantes en hom- bres y de 20 en mujeres, tendiendo a
aumen- tar en las mujeres por encima de los 55 años y en los
hombres por encima de los 75. La carga asistencial que esta
enfermedad supone está agravada por el hecho de presentar múltiples
agudizaciones con absentismo laboral y hospi- talizaciones
frecuentes.
El 54% de las muertes por neoplasia malig- na se debe a cinco
tumores, pulmón, colon- recto, mama, estómago y próstata; de todos
ellos el carcinoma broncogénico es el más fre- cuente, 20% de todas
las muertes por neopla- sia maligna. Su incidencia ha ido
aumentando paulatinamente hasta la década de 1980, pero desde 1985
está descendiendo; no obstante, sigue aumentando en el grupo de
varones de más de 65 años y en mujeres. En Europa la tasa de
mortalidad tumoral por carcinoma broncogénico es la más alta en el
varón, y en el Reino Unido, es ya la más alta en la mujer.
En relación con la tuberculosis la situación está empeorando en
tres aspectos: a) aumento de la incidencia, el número de casos
nuevos en el año 1991 fue de 230.000 y en el 2000 de 370.000; b)
aumento de los casos con mul- tirresistencias, sobre todo en los
países del este europeo, y c) aumento de la comorbilidad con la
infección HIV.
Los datos sobre la incidencia de neumonías muestran valores de 10,8
por 1.000 adultos por año en Finlandia, 4,7 en el Reino Unido y 1,6
a 2,6 en España. Gracias al mejor control de la enfermedad, los
pacientes con fibrosis quística han pasado a la asistencia
neumológi- ca de adultos; constituyen una importante causa de
hospitalizaciones no programadas, y sus tratamientos, incluyendo el
trasplante de pulmón, tienen un alto coste. El síndrome de apneas
del sueño es un problema que está teniendo una creciente
repercusión en la salud y en la economía de los países europeos; la
pre- valencia estimada en la población adulta mas- culina es del 5%
en el Reino Unido, 3,4% en
Introducción a la medicina respiratoria
3
Introducción a la medicina respiratoria
España, y 1,3% en Suecia. Esta prevalencia es creciente, y si bien
los costes de diagnóstico y tratamiento son modestos, las
consecuencias colaterales en comorbilidad y muertes son im-
portantes; por otra parte, en diversos países la infraestructura es
insuficiente, y se han genera- do importantes listas de espera para
el diag- nóstico. Bajo el epígrafe de enfermedad inters- ticial
difusa se agrupa una amplia serie de enfermedades relacionadas:
algunas tienen una etiología conocida, mientras que en otras oca-
siones son criptogenéticas, y de difícil manejo.
ESTADO DE SALUD EN ESPAÑA
La expectativa de vida actual en España es de 75 años en los
hombres y 82 en las mujeres, estimándose que en los próximos 25
años la población mayor de 60 años aumentará un 50%, mientras que
la menor de 20 años dis- minuirá un 11%; teniendo esto en cuenta y
que la población mayor de 65 años genera un gasto asistencial
cuatro veces superior al del resto de la población, es previsible
un impor- tante incremento del gasto sanitario. Esta evo- lución
estará contrapesada, al menos en parte, por los avances científicos
que nos permitirán dominar patologías como el cáncer, tanto des- de
el punto de vista preventivo como curativo, o mejorar estilos de
vida peligrosos como ta- baquismo, alcoholismo o
drogadicción.
En la Encuesta Nacional de Salud3 de 2003 se muestra que el 71,3%
de la población valo- ra su estado de salud como bueno o muy bue-
no, 31% son fumadores actuales, diarios u ocasionales, 17,3% ex
fumadores y 51,7% no fumadores; todos estos porcentajes son leve-
mente mejores que en la encuesta de 2001. El 6% de la población
declara en 2003 que pade- ce asma, bronquitis o enfisema, y el 10%
que sufre alergias, mientras que en 2001 estas ta- sas eran de 4,8%
y 8%.
Los datos del Instituto Nacional de Estadís- tica muestran que en
1999, más del 10% de todas las altas hospitalarias lo fueron por
tener enfermedades del aparato respiratorio, ya que en ese tipo de
clasificación no se incluyen in- fecciones bacterianas, por virus o
parásitos, ni las neoplasias. Igualmente, y con las mismas
limitaciones de clasificación, el 12,2% de las
defunciones lo fueron por enfermedades respi- ratorias.
Medicina respiratoria
como nuestro ámbito
La neumología y la cirugía torácica están participando muy
activamente en todos los cambios referidos, afianzándose como
especia- lidades que tratan, entre otras, enfermedades de alta
incidencia y prevalencia, de importan- te complejidad diagnóstica,
con negativo im- pacto en la salud general de la población, in-
troduciendo nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento, y
progresando en una investiga- ción cada vez más sistematizada,
cooperativa, translacional, y por tanto más útil a nuestros
pacientes. Los neumólogos y cirujanos toráci- cos actuamos en un
muy amplio campo, suje- to a diferencias considerables dependientes
so- bre todo de la disponibilidad de medios, y de las condiciones
sociales y ambientales. Conta- mos con la inestimable colaboración
de enfer- mería, generalmente especializada en estos campos.
Bajo una Ley General de Sanidad, gestiona- da por un Ministerio de
Sanidad y Consumo, hay departamentos de Sanidad en todas las
Comunidades Autónomas que organizan, fi- nancian y controlan la
sanidad pública; otras organizaciones como los colegios o los
sindica- tos médicos modulan el ejercicio profesional. La Sociedad
Española de Neumología y Ciru- gía Torácica (SEPAR) y las diversas
sociedades regionales, atienden a las actividades, funda-
mentalmente académicas, de sus socios, tra- tando de facilitar,
promover, financiar la coo- peración y el intercambio
científico.
La investigación en procesos respiratorios ha incorporado ahora una
excelente estructura integradora, constituida por RedRespira, que
desde su origen en SEPAR, ha adquirido y ha afirmado su
personalidad a lo largo de sus tres años de existencia,
desarrollando múltiples as- pectos dentro de un amplio programa
básico cuyo título es «Bases moleculares y fisiológi- cas de las
enfermedades respiratorias. Implica- ciones diagnósticas y
terapéuticas».
En el momento actual y dentro de nuestras especialidades, creemos
que las enfermedades que por su complejidad y por su incidencia
y
4
prevalencia tienen un especial interés son las siguientes:
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial,
infecciones incluyen- do tuberculosis, carcinoma broncogénico, y
síndrome de apneas del sueño; la prevención tiene en nuestro campo
un objetivo funda- mental en el control del tabaquismo; especial
interés tienen también nuevas modalidades te- rapéuticas como la
ventilación mecánica o el trasplante de pulmón.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA4,5
El estudio IBERPOC ha demostrado los si- guientes datos para
nuestro país: en la pobla- ción de 40 a 60 años la prevalencia de
bronqui- tis crónica fue del 4,8%, y la de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica 9,1%, siendo mayor en varones (15,8%) que en
mujeres (5,5%). Entre las localidades en las que se hizo el estudio
los porcentajes más altos se encon- traron en Manlleu, Barcelona,
en Burgos, y en Madrid, mientras que los más bajos se regis- traron
en Cáceres o Mairena, Sevilla. Esta en- fermedad origina el 10% de
todas las estancias hospitalarias, y ocasiona una tasa de mortali-
dad de 9,6 por 100.000 habitantes, en paula- tino aumento. El
conocimiento de esta enfer- medad está aumentando
considerablemente, su interpretación patogénica varía hacia una
consideración multifactorial y multisistémica, y como consecuencia
su valoración pronóstica se plantea con más datos que los puramente
funcionales pulmonares, e igualmente se me- jora su aproximación
terapéutica.
ASMA BRONQUIAL6-8
Estudios recientes en nuestro país muestran datos de alta
prevalencia, aunque hay bastan- tes diferencias regionales: en
Madrid se encon- tró en el 3% de los sujetos de 2 a 44 años; en
Albacete y Galdácano era del 5%, en Barcelo- na del 6% y en Huelva
del 14%.
La incidencia de episodios de asma es muy variable, relacionada con
las diferentes exposi- ciones ambientales. La morbilidad es igual-
mente muy variable, desde leves síntomas
ocasionales a mantenimiento estable durante largos periodos de
tiempo, con desfavorable repercusión en las actividades escolares,
labo- rales o sociales, y en la necesidad de atención sanitaria,
extra o intrahospitalaria. La mortali- dad por asma es una de las
más bajas de Euro- pa, pero persiste a pesar de que hay abundan-
tes medios terapéuticos para su control.
Hay opinión generalizada de que la preva- lencia de asma aumenta en
los países de nuestro entorno; la mejor información de los
pacientes y familiares sobre esta enfermedad podrá mejo- rar la
cumplimentación del tratamiento y la utilización de los recursos
asistenciales.
CARCINOMA BRONCOGÉNICO9-10
Las diferencias observadas en su incidencia en nuestro país son
importantes: la ajustada por la población mundial y por 100.000
habi- tantes varía desde 66,8 en el hombre y 4,2 en la mujer, en
Menorca, a valores respectivos de 34,1 y de 3,1 en Albacete; la
media de todo el país es de 51,6 y 3,4.
La incorporación masiva al hábito de fumar de la población de
nuestro país es algo más tardía que la americana, y dado el margen
temporal entre ese inicio del hábito y la apari- ción del tumor que
puede ser estimado en 20 ó 30 años, es de temer un aumento de la
incidencia observada hasta este momento; se estima que este aumento
alcanzará su máximo entre los años 2015 y 2020 y será especial-
mente más intenso en las mujeres. La supervi- vencia es baja, sólo
del 12% a los 5 años en Es- paña, siendo más alta en otros países
europeos.
Un próximo futuro con datos procedentes de genómica y proteómica
nos proporcionarán los marcadores ideales para diagnosticar, esta-
dificar y, consecuentemente, tratar más eficaz- mente a estos
pacientes.
INFECCIONES11,12
Junto a las clásicas y muy frecuentes infec- ciones del
tracto respiratorio superior, a las neumonías y a la tuberculosis,
tienen especial relieve las infecciones respiratorias en pacien-
tes inmunodeprimidos, y la amenaza de epi-
Introducción a la medicina respiratoria
5
demias inéditas como la del síndrome respira- torio agudo severo.
Las neumonías adquiridas en la comunidad tienen ahora el reto
funda- mental de la evolución de las resistencias bac- terianas,
mientras que en las nosocomiales, de peor pronóstico, sigue siendo
primordial el manejo de una clara y precisa estrategia de
diagnóstico y tratamiento. El número de pa- cientes en
inmunodepresión espontánea o ya- trogénica es creciente por
infecciones como el SIDA, o por tratamientos como el trasplante de
precursores hematopoyéticos o de órgano sólido; aquí, además de las
complejas pautas de tratamiento, tiene especial relieve la ade-
cuada profilaxis antibiótica. La aparición del síndrome
respiratorio agudo severo ha mostra- do dos aspectos muy
interesantes: el primero es el reto que supuso la transmisión de
esa epi- demia en un mundo con la máxima posibili- dad de movilidad
geográfica de las personas; el segundo aspecto es el éxito de su
control gracias a la colaboración de múltiples y diver- sas
organizaciones a nivel mundial.
TUBERCULOSIS13,14
En nuestro país los indicadores de infección y enfermedad
evolucionan favorablemente, pero aún se mantiene un control muy
inferior al conseguido en países de nuestro entorno. Hay una tasa
de infección del 20% al 25%, 14.000 casos nuevos al año, dando una
pro- porción de 35/100.000 habitantes, y 1,5 a 3 muertes por
100.000 habitantes.
Dos hechos han incidido en la lentificación del descenso de
incidencia en nuestro país, y en su presentación clínica: la
asociación al SIDA y la llegada de emigrantes; se utilizan
prácticamente los mismos medicamentos y si- milares pautas, pero
extremando los controles de cumplimiento y resultados.
SÍNDROME DE APNEAS DEL SUEÑO15,16
En un estudio español el síndrome, con som- nolencia diurna, se
demostraba, para edades entre 30 y 70 años, en el 3,4% de los
hombres y en el 3% de las mujeres, y para edades supe-
riores en el 20% de los hombres. Ha sido es- pecialmente importante
la aportación españo- la al análisis de la importancia del síndrome
en los accidentes de circulación.
Posiblemente el dispositivo asistencial para cubrir las necesidades
de atención de esta pa- tología y con esta prevalencia es
insuficiente, y en algunas zonas está muy por debajo del mínimo
deseable; este retraso en el diagnósti- co en algunas zonas supone
un grave problema de salud pública.
TABAQUISMO17,18
El papel del tabaco en la producción de enfer- medades
respiratorias y cardiovasculares, fun- damentalmente, es bien
conocido; actualmen- te se le considera cada vez más como un agente
lesivo sistémico, y por otra parte, el tabaquis- mo se ha declarado
como una de las enferme- dades por adicción. Su fuerte implantación
so- cial hace muy difícil la supresión de un hábito tan
perjudicial, y en su consecución están de- cididamente implicadas
instancias adminis- trativas, sociales y profesionales. La creación
de unidades especiales de deshabituación y los nuevos tratamientos
farmacológicos produci- rán un descenso paulatino del hábito;
lamenta- blemente durante muchos años aún seguiremos observando sus
efectos en nuestra población.
VENTILACIÓN MECÁNICA19,20
Hay evidencia creciente de la eficacia de la ventilación mecánica
no invasiva, precisándo- se progresivamente sus principales
indicacio- nes: enfermedades neuromusculares, trastornos de la caja
torácica, síndromes de hipoventila- ción, agudizaciones de la
enfermedad pulmo- nar obstructiva crónica. La disponibilidad de
equipos cada vez más eficaces y de más senci- llo uso ha extendido
este tipo de ventilación a los domicilios de los pacientes, por
otra parte ha permitido salir de la UCI a muchos pacien- tes, y
finalmente puede solucionar con éxito muchos casos de insuficiencia
respiratoria en agudizaciones. Esta potente herramienta tera-
péutica necesita de un soporte instrumental y personal importante,
haciendo patente la ne-
6
TRASPLANTE DE PULMÓN21,22
Agotadas las indicaciones quirúrgicas tra- dicionales, las exéresis
por cáncer de pulmón y los traumatismos han constituido el núcleo
de trabajo de nuestros cirujanos torácicos, hasta el desarrollo y
consolidación de la cirugía de trasplante de pulmón. La cirugía de
reducción de volumen sigue buscando su papel definiti- vo en el
tratamiento de pacientes con EPOC.
Conclusión
La realidad de la patología respiratoria es compleja, como se puede
ver en los trabajos que componen esta obra, pero las perspectivas
de mejora y desarrollo son amplias, los medios personales
disponibles son excelentes, de for- ma que una adecuada
organización administra- tiva y unos rápidos avances en la
investigación, podrán, sin duda, aportar mejoras sustanciales en la
salud de nuestros pacientes y de la pobla- ción en general.
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Introducción a la medicina respiratoria
7
1.1. Introducción
El objetivo último de la respiración es el in- tercambio gaseoso.
Para conseguir este fin, es preciso que el aire sea conducido desde
el exte- rior –a través de la boca, fosas nasales, faringe,
laringe, tráquea y bronquios– hasta los alveolos pulmonares, y el
dióxido de carbono sea elimi- nado a continuación por las mismas
vías.
Ahora bien, aparte de esas estructuras de paso que constituyen la
vía aérea y del propio pulmón, en cuyo seno se efectúa la
hematosis, se precisan otras estructuras determinantes de la
inhalación y la exhalación. De ahí que for- men parte asimismo del
sistema respiratorio la caja torácica con su musculatura, las
pleuras y el diafragma.
Aunque todas las estructuras mencionadas integran el sistema
respiratorio, el estudio de- tallado de boca, nariz, faringe y
laringe, perte- nece al ámbito específico de otras especialida- des
y escapa a la finalidad de esta obra.
1.2. Embriología
Hacia la cuarta semana del desarrollo em- brionario aparece el
primer esbozo del aparato
respiratorio, en forma de evaginación de la pa- red ventral del
intestino anterior (Fig. 1)1.
Como el tubo digestivo del que deriva, el aparato respiratorio
tiene un doble origen. El epitelio de la laringe, la tráquea, los
bronquios y los alveolos pulmonares tienen origen endo- dérmico;
mientras que las estructuras cartila- ginosas y musculares y el
sistema vascular son de origen mesodérmico, procediendo de los
arcos branquiales cuarto y sexto2.
Es conocido que durante la fase inicial, el divertículo
respiratorio está en amplia comu- nicación con el intestino
anterior. Paulatina- mente ambos se van separando. De la porción
dorsal derivará el esófago y la ventral dará lu- gar a la tráquea y
los esbozos broncopulmona- res. El tabique traqueoesofágico hace
que el tubo digestivo y el aparato respiratorio que- den
comunicados sólo por el orificio de entra- da a la laringe.
El primordio respiratorio crece caudalmen- te formando en principio
la tráquea. De ella surgen dos evaginaciones laterales. La derecha
se divide ulteriormente en tres ramas y la iz- quierda en dos, que
dan lugar a los bronquios lobares respectivos. Sucesivas
ramificaciones bronquiales prosiguen hasta el sexto mes del
desarrollo embrionario (Fig. 1). La arboriza- ción determinada y el
mesénquima que la ro- dea constituyen el esbozo pulmonar; el
cual
11
ocupa la parte superior de la cavidad celómica, futura cavidad
pleural.
Más tarde las cavidades pleural y peritoneal se separarán por el
crecimiento de los pliegues pleuroperitoneales. Los pulmones se
cubren de pleura visceral, derivada de la hoja esplác- nica del
mesodermo, y la cara interna de la ca- vidad torácica que se va
configurando es tapi- zada por la pleural parietal, que deriva de
la hoja somática mesodérmica. Las membranas pleuroperitoneales,
junto con el septum trans- versum, el mesenterio esofágico y
ciertos com- ponentes musculares de la pared del cuerpo, conforman
el diafragma.
En el séptimo mes de vida intrauterina apa- recen los alveolos, que
completarán su des- arrollo después del nacimiento. Las células
epiteliales alveolares tipo I, adelgazándose, se adaptan para el
intercambio gaseoso. Junto a esas células tipo I, se desarrollan
otras células epiteliales alveolares tipo II, encargadas de
la
producción del surfactante, sustancia de gran importancia en la
fisiología del alveolo respi- ratorio. Su insuficiencia causa el
síndrome de distrés respiratorio del recién nacido o enfer- medad
de la membrana hialina2.
Otra perspectiva: desde el final de la quinta semana embrionaria
hasta el final de la décimosexta, el epitelio cuboide bron- quial
presenta un aspecto histológico que re- cuerda al de una glándula
exocrina. Esta fase del desarrollo recibe el nombre de
período
pseudoglandular. En las semanas 16.ª y 17.ª se inicia
el perío-
do canalicular. En este estadio se forma la «unidad respiratoria» o
«acino». Los compo- nentes de dicha unidad son: un bronquiolo
terminal con 2 a 4 formaciones tubulares y un conjunto de 6 a 7
sáculos3. Los acinos se ven invadidos progresivamente por capila-
res, al tiempo que las células epiteliales que recubren las vías
aéreas distales se van dife-
12
Figura 1. Embriología: Aparición del divertículo respiratorio y los
esbozos broncopulmonares. División bronquial. Arcos aórticos y
desarrollo de los grandes vasos.
Bolsas faringeas
Divertículo respiratorio
III IV
VI III
IV VI
Tronco aórtico
Tronco pulmonarDivertículo
renciando en los ya mencionados neumocitos tipos I y II.
La formación del alveolo, mejor llamado «saco terminal», se
extiende desde la 26.ª se- mana de gestación hasta el nacimiento.
En este período los bronquiolos respiratorios son tapizados, por un
lado, por epitelio capilariza- do y, por otro, por epitelio cuboide
ciliado. La transición del pulmón de un tejido inicial- mente
secretor a un órgano respiratorio, capaz de efectuar el intercambio
gaseoso entre el aire ambiente y la sangre circulante, es uno de
los fenómenos más sobresalientes y «maravillo- sos» de los
organismos vivos.
En el período perinatal se producen los si- guientes
cambios: 1) movimientos respirato- rios, probablemente por efectos
hormonales o mediadores químicos, que influyen sobre qui-
miorreceptores cerebrales o pulmonares; 2) re- absorción del
líquido pulmonar por la conjun- ción de varios factores: a)
alta concentración proteica, que crea una presión osmótica trans-
epitelial a favor del intersticio y el lecho vascular; b) cese de
la bomba de sodio epitelial que transporta sodio a la luz pulmonar;
c) in- suflación del pulmón; d) reabsorción a través de los
linfáticos pulmonares; e) reducción de la presión intratorácica.
Todos estos factores conjuntamente favorecen la reabsorción del lí-
quido fetal.
Entre la sexta y la octava semanas del período postnatal,
tiene lugar un rápido des- arrollo de los alveolos: 1) se produce
una elongación de los bronquiolos respiratorios; 2) los sáculos y
los conductos transicionales se transforman en conductos alveolares
me- diante un aumento de su longitud; 3) duran- te los años
siguientes al nacimiento se van produciendo cambios pulmonares
hasta aproximadamente los 7 años3.
Por su parte, los vasos pulmonares surgen en la quinta semana de
gestación. Las arterias y las venas se desarrollan conjuntamente.
Antes del nacimiento su desarrollo está estrecha- mente relacionado
con el crecimiento bron- quial.
Los primeros vasos importantes en la etapa embrionaria son las
aortas dorsales. Su porción craneal, arqueada, está incluida en el
primer arco branquial. En el embrión de 4 semanas, el llamado saco
aórtico se aloja por delante de
la 3.ª y 4.ª bolsas faríngeas. De los 6 pares de arcos aórticos
primitivos que surgen, algunos de ellos (1.º, 2.º y 5.º)
desaparecen. El 3.º da lugar al sistema carotídeo. El 4.º persiste
a la izquierda como cayado aórtico, y a la derecha como parte
proximal de la subclavia. El 6.º arco aórtico izquierdo está
destinado a formar la arteria pulmonar, mientras el 6.º arco dere-
cho adelgaza y desaparece (Fig. 1). Cuando la vascularización
pulmonar es establecida tras el nacimiento, el conducto arterioso
(comunica- ción con la aorta dorsal primitiva correspon- diente)
regresa.
Las arterias bronquiales comienzan a apre- ciarse en embriones de
8-12 semanas, surgien- do de la aorta dorsal superior.
Las venas pulmonares se forman a partir de una colección de
angioblastos y canales vascu- lares situados en torno a los esbozos
pulmona- res, y de una pequeña evaginación endotelial que crece
hacia el pulmón procedente de la aurícula izquierda. En el embrión
de 30- 32 días, las venas pulmonares comunes drenan el plexo
pulmonar en la aurícula izquierda.
La inervación del pulmón, simpática y para- simpática, se establece
durante la sexta sema- na de gestación. La inervación simpática
pro- cede de la cresta neural, a cada lado del tubo neural
primitivo. La inervación parasimpática procede de los neuroblastos
cerebrales que emigran periféricamente, desde una gran dis- tancia,
para alcanzar el esbozo pulmonar en desarrollo.
2. ANATOMÍA DEL SISTEMA RESPIRATORIO
La pared torácica, el diafragma, la vía aérea, los pulmones y la
pleura, deberán ser objeto de estudio. Todas estas estructuras
contribu- yen al fin primordial de la respiración, cual es el
intercambio gaseoso entre la sangre y el ex- terior.
El tórax normal no tiene una forma única típica. Lo que le
caracteriza es su simetría. Así, está constituido por la conjunción
de dos hemitórax, derecho e izquierdo, simétricos y con unos
diámetros anteroposterior y trans- versal menores que el vertical.
La caja torácica, con su elasticidad, permite los movimientos
Desarrollo y anatomía
respiratorios; al tiempo que, con su estabili- dad, protege los
órganos contenidos en ella.
Los movimientos del tórax son el resultado de «fenómenos» activos y
pasivos. Durante la inspiración, el tórax se ensancha por la con-
tracción de una serie de músculos que deter- mina el aumento de sus
diámetros y, por tan- to, de sus dimensiones. Esto tiene como
consecuencia la disminución de las presiones intratorácicas,
intrapleural e intrapulmonar, lo que facilita la entrada del aire a
los pulmo- nes. La espiración, por el contrario, es un fenó- meno
pasivo. Disminuyen los diámetros del tórax, aumentando las
presiones citadas, lo cual facilita la expulsión del aire, cargado
de dióxido de carbono, al exterior.
Para cumplir esta función, la pared torácica está dotada de una
serie de músculos inspirato- rios debidamente dispuestos. Su
contracción sería inútil si la caja torácica fuera rígida. Para
darle movilidad, las costillas se articulan con las apófisis
transversas de las vértebras toráci- cas, por un lado, y con el
esternón, por otro.
Durante la inspiración se ensancha el tórax en todas sus
dimensiones. El aumento del diá- metro anteroposterior se produce
por el movi- miento hacia arriba y hacia delante de la parte
inferior del esternón. El diámetro transversal aumenta por el
desplazamiento hacia arriba y afuera de las costillas, apreciándose
sobrema- nera a nivel de la línea axilar media. El diáme- tro que
más aumenta es el vertical, debido a la contracción del músculo
diafragma, capaz de movilizar dos tercios del volumen
corriente.
Cuando la presión intrapulmonar excede a la atmosférica se produce
la espiración. En este momento la resistencia elástica de los
pulmones es suficiente para, en su retracción, expulsar el aire al
exterior. La espiración cesa cuando la presión intrapulmonar se
iguala a la atmosférica.
2.1. Pared torácica
2.1.1. Partes blandas superficiales
La pared del tórax está cubierta por la piel y la fascia
superficial. Contiene las glándulas mamarias en la mujer y las
mamilas en el hombre. Los músculos llamados respiratorios se
agrupan básicamente en: 1) extrínsecos o
músculos auxiliares de la respiración; 2) in- trínsecos o músculos
respiratorios propiamen- te dichos.
Los músculos responsables de la inspiración son aquellos cuya
contracción determina que las costillas roten hacia arriba y hacia
atrás, elevando sus extremos anteriores. Estos músculos son los
siguientes: diafragma, inter- costales externos y medios,
supracostales, es- calenos y serrato dorsal craneal4.
En la inspiración forzada intervienen algu- nos músculos
auxiliares: esternocleidomastoi- deo, pectorales mayor y menor,
dorsal ancho y serrato mayor. Por su parte, también trapecio,
romboides y angular del omóplato pueden, en determinadas
condiciones, ser considerados inspiratorios auxiliares4.
La espiración per se no precisa de contrac- ción muscular. La
espiración forzada, en cam- bio, exige la contracción de los
músculos de la pared abdominal e incluso de otros. Todos ellos
deprimen los extremos anteriores de las costillas. Son los músculos
llamados espirato- rios: intercostales internos, subcostales,
serra- to dorsal caudal, triangular del esternón, trac- to lateral
del erector del tronco, y músculos parietales del abdomen4.
2.1.2. Esqueleto y partes blandas inherentes
Además de por la porción torácica o dorsal del raquis, el armazón
óseo está constituido por el esternón y los arcos costales.
El tórax comunica con el cuello a través del estrecho superior,
cuyos límites son el manu- brio esternal, la primera costilla a
cada lado, y la primera vértebra torácica. El límite inferior del
tórax está determinado por el apéndice xi- foides, los cartílagos
costales VIII a X fusiona- dos, las costillas XI y XII, y el cuerpo
de la duodécima vértebra torácica.
2.1.2.1. Esternón (sternum). Hueso plano, alar- gado, de unos 15 a
20 cm de longitud, situado en la línea media anterior. En él se
distinguen el manubrio, el cuerpo y el apéndice xifoides.
Junto con los cartílagos adyacentes, constituye la pared
anterior del tórax. El manubrio, cuyo borde superior es cóncavo
(horquilla supraes- ternal) se articula con las dos clavículas y
con el cartílago de la 1.ª costilla a cada lado. Su ar- ticulación
con el cuerpo del esternón es angu-
Estructura y función del sistema respiratorio
14
lada, prominente (ángulo de Louis), situada a la altura de la 4.ª ó
5.ª vértebra dorsal. El cuer- po del esternón presenta unos bordes
escota- dos, para articularse con los cartílagos costales 2.º a
7.º. En su extremo distal se articula con la apófisis xifoides,
unión que se encuentra a ni- vel de la 10.ª-11.ª vértebras
torácicas. La natu- raleza de ese apéndice es cartilaginosa, osifi-
cándose en la edad adulta.
2.1.2.2. Costillas (costae). Existen doce costi- llas a cada lado.
Las siete superiores se articu- lan directamente con el esternón
por medio de los cartílagos costales. Los cartílagos de las
costillas VIII a X se fusionan entre sí antes de articularse con el
esternón, formando la arcada costal. Las costillas XI y XII son
flotantes, ter- minando libremente en las partes blandas de la
pared del tronco4.
La forma de las costillas varía según los dife- rentes niveles. Las
más típicas son de la 3.ª a la 9.ª. Su longitud aumenta de la 1.ª a
la 7.ª para disminuir posteriormente hasta la 12.ª. En cada una se
pueden distinguir extremo posterior, cuerpo y extremo anterior. En
el extremo poste- rior han de considerarse cabeza, cuello y tube-
rosidad costal. La cabeza de cada costilla (salvo las dos últimas)
se articula con dos cuerpos ver- tebrales contiguos y el disco
intervertebral co- rrespondiente. El cuerpo es en conjunto curvo,
cóncavo hacia dentro, pudiendo apreciar en el mismo un arco
anterior, otro medio y otro más posterior. El borde superior es
romo, mientras que el inferior es agudo, con un surco en su cara
interna para los vasos y el nervio intercostales. Su extremo
anterior es irregular, para unirse con el cartílago costal
correspondiente.
Existen diferencias entre las costillas. La primera es la más corta
y ancha. La cara supe- rior presenta un relieve (tubérculo de
Lisfranc) para la inserción del escaleno anterior. Detrás del
tubérculo existe un surco por donde pasa la arteria subclavia. En
esta primera costilla se in- sertan de atrás adelante los músculos
escaleno medio, escaleno anterior y la primera digita- ción del
serrato anterior. En la segunda costilla se insertan los músculos
escaleno posterior y digitaciones del serrato anterior5.
2.1.2.3. Espacios intercostales. De gran impor- tancia en la
fisiología del tórax y desde el punto
de vista quirúrgico, al constituir la vía de acce- so más frecuente
en la cirugía intratorácica.
Cada espacio intercostal presenta tres pla- nos musculares. Las
fibras del intercostal ex- terno son oblicuas hacia abajo y hacia
delante (Fig. 2). En su porción anterior, hasta alcanzar el
esternón, las fibras musculares son sustitui- das por una fascia.
Las fibras musculares del intercostal interno llevan una oblicuidad
opuesta y su porción posterior está sustituida igualmente por una
fascia. Entre ambos músculos se encuentra el intercostal
medio6.
El paquete neurovascular discurre por den- tro del plano muscular,
en relación con el bor- de inferior de cada costilla, disponiéndose
de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio (Fig. 2). Durante
el abordaje quirúrgico, tora- cocentesis, etc., debe accederse
sobre el borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesión
de esas estructuras neurovasculares.
Por dentro del intercostal interno, en la pa- red anterior del
tórax, se encuentra el músculo triangular del esternón (transversus
thoracis). Se trata de un músculo sumamente fino. Su apo- neurosis
se extiende diagonalmente hacia arri- ba, desde el cuerpo del
esternón y la apófisis xifoides a los cartílagos costales tercero a
sex- to. Sus fibras inferiores se continúan con el transverso de la
pared abdominal.
2.1.2.4. Fascia endotorácica. Por dentro del plano muscular se
encuentra la fascia endoto- rácica, quirúrgicamente importante por
cons- tituir «un plano de clivaje» con la pleura pa- rietal
subyacente.
2.1.2.5. Vasos intercostales. Las dos primeras arterias proceden de
la arteria subclavia, mien- tras que las siguientes proceden
directamente de la aorta torácica. Las venas intercostales dre- nan
los espacios hacia la ácigos y hemiácigos. El drenaje linfático de
la pared torácica se dirige a los ganglios dispuestos siguiendo las
arterias intercostales. La linfa procedente de los gan- glios
intercostales altos drena en el conducto torácico, mientras que la
de los espacios inferio- res lo hace en la cisterna de
Pecquet.
2.1.2.6. Nervios intercostales. La inervación de la pared torácica
se realiza por los nervios intercostales, 12 pares de nervios
espinales.
Desarrollo y anatomía
16
Los superiores alcanzan la axila y la extremi- dad superior. Los
inferiores aportan inervación a la pared abdominal.
2.2. Diafragma
2.2.1. Músculo diafragma
Separa las cavidades torácica y abdominal. Embriológicamente se
origina en la 3.ª sema- na de gestación a partir, fundamentalmente,
de una formación anterior (el septum transver-
sum) y dos formaciones laterales (los tabiques
pleuroperitoneales) procedentes de las paredes laterales del
cuerpo. Finaliza hacia la 8.ª sema- na. Las fibras musculares
proceden de los mio- tomos cervicales 3.º, 4.º y 5.º.
Distintas alteraciones en el desarrollo del diafragma ocasionan la
aparición de hernias congénitas, con o sin saco herniario: hernias
de Bochdaleck, hernias de Morgagni, eventra- ciones diafragmáticas,
etc.7.
Sus fibras musculares son radiales, y desde su inserción en una
porción tendinosa central (centrum tendineum) se dirigen hacia
fuera para insertarse en las seis últimas costillas de cada lado.
Es el músculo más importante de la res- piración. Por delante se
inserta en la apófisis xifoides y el esternón; por detrás en los
cuer- pos vertebrales de la 1.ª y 2.ª vértebras lumba- res, por
medio de los llamados pilares del dia-
fragma, derecho e izquierdo. Estos pilares ad- quieren gran
importancia quirúrgica en rela- ción con la patología de las
hernias hiatales. El resto del músculo se inserta en la cara
interna de las seis últimas costillas.
El músculo diafragma es atravesado en su porción tendinosa por la
vena cava inferior. La aorta pasa por detrás y a la izquierda del
esófa- go. Otros hiatos normales en el diafragma son el
paraesternal o retroesternal de Morgagni y el posterior de
Bochdaleck. El diafragma está cubierto en su cara superior por la
pleura y en su cara inferior por el peritoneo.
2.2.2. Irrigación arterial
Procede de ramas de la aorta por medio de las arterias
diafragmáticas derecha e izquierda. A éstas acompañan las venas
homónimas que drenan en la cava inferior.
2.2.3. Nervios frénicos
Los nervios frénicos derecho e izquierdo son los responsables de la
inervación y condicio- nan las incisiones quirúrgicas del
diafragma. El nervio frénico derecho alcanza el diafragma
lateralmente a la vena cava inferior, mientras el izquierdo lo hace
lateralmente al borde iz- quierdo del corazón. El nervio se divide
en va- rias ramas, generalmente cuatro; son ramas musculares y
alguna otra que se distribuye por la pleura y el peritoneo.
Músculos intercostales
Pleura parietal
ESPACIO INTERCOSTAL
Desde el punto de vista quirúrgico debe te- nerse en cuenta la
disposición anatómica de los nervios frénicos para evitar su lesión
y la parálisis diafragmática subsiguiente. Como norma general, la
mejor forma de frenotomía es la sección arqueada en la periferia
del dia- fragma7.
2.3. Pulmones
Los pulmones son considerados normal- mente como órganos rellenos
de aire. Están divididos esquemáticamente en dos partes:
a) una central, el hilio, donde confluyen el bronquio
principal, la arteria pulmonar correspondiente y las venas
pulmonares; b) otra periférica, donde se encuentran los alveolos
con su red de vasos capilares y se realiza la hematosis8. El
desarrollo de la cirugía pul- monar moderna, así como de los medios
diagnósticos, endoscópicos y de imagen, re- saltan la verdadera
importancia de la anato- mía pulmonar.
El pulmón derecho es más grande que el iz- quierdo. Presenta tres
lóbulos (superior, me- dio e inferior) separados por dos hendiduras
o cisuras (cisura mayor y menor). El pulmón iz- quierdo tiene dos
lóbulos (superior e inferior) separados por la gran cisura. Son
frecuentes las variaciones anatómicas de estas cisuras, en cuanto
que pueden estar más o menos desarro- lladas y aun existir cisuras
adicionales o acce- sorias. La más característica de éstas es la
cisu- ra de la vena ácigos en el lado derecho (que da lugar al
llamado lóbulo accesorio de la vena ácigos), visible en forma de
«coma» invertida en la radiografía de tórax, extendida desde el
hilio derecho hacia el vértice torácico.
Cada lóbulo pulmonar se subdivide en varias unidades anatómicas o
segmentos pulmonares, 10 en el pulmón derecho y 8 en el izquierdo,
provistos de bronquio, arteria y vena (Fig. 3).
El epitelio de los bronquios, al igual que el de la tráquea,
contiene células cilíndricas es- tratificadas ciliadas, células
basales y células caliciformes. Las glándulas bronquiales de la
submucosa segregan moco en mayor propor- ción que las células
caliciformes.
El árbol bronquial de ambos pulmones sur- ge por la división de la
tráquea, a nivel de la 7.ª vértebra torácica, en dos grandes
bronquios
principales. El derecho más vertical y corto, de 1,2 cm de
longitud, y el izquierdo, más an- gulado, con una longitud de 4 a 6
cm (Fig. 4).
El bronquio principal derecho da origen al bronquio del lóbulo
superior derecho, del que salen tres bronquios segmentarios
(apical, an- terior y posterior). Distalmente se continúa con el
llamado bronquio intermediario, de unos 2 cm de longitud. De la
cara anterior de éste surge el bronquio del lóbulo medio, del que
salen los bronquios segmentarios superior (segmento 4) e inferior
(segmento 5). Aquel es un bronquio largo y de pequeño calibre,
rodeado de ganglios linfáticos que le hacen muy susceptible a la
compresión y la atelecta- sia lobar correspondiente (síndrome del
lóbulo medio). Ligeramente distal a la salida del bronquio del
lóbulo medio y en su cara poste- rior surge el bronquio del
segmento apical del lóbulo inferior derecho o segmento 6 (seg-
mento de Dévé, Nelson y Fowler), ocasional- mente individualizado
por una cisura su- pernumeraria. Más distalmente aparecen los
bronquios para el resto de segmentos del ló- bulo inferior. El
segmento 7, interno, también llamado paracardiaco; el 8,
anterolateral; el 9, posterior, y el 10, posterointerno.
En el lado izquierdo, del bronquio princi- pal emerge el del lóbulo
superior izquierdo. De aproximadamente 1 a 1,5 cm, se divide en un
bronquio superior que da lugar al apical- posterior
(correspondiente al segmento 1+2) y otro que da lugar al del
segmento 3 o anterior. La rama inferior del bronquio del lóbulo
supe- rior izquierdo o bronquio de la língula (equi- valente al
lóbulo medio derecho) se divide a su vez en un bronquio superior
(para el segmen- to 4) y otro inferior (para el segmento 5)9. A
medio centímetro de la salida del bronquio del lóbulo superior
izquierdo emerge el bronquio para el lóbulo inferior izquierdo. El
primero que surge de su pared posterior es el bronquio para el 6.º
segmento o apical inferior. Descen- diendo 1 a 1,5 cm, el bronquio
del lóbulo infe- rior izquierdo se bifurca para dar lugar a los
bronquios basal anteromedial (correspondiente al segmento 7+8) y
los de los segmentos 9 o la- teral basal y 10 o posterobasal.
Resulta de interés conocer algunos aspectos topográficos de las
relaciones entre continente y contenido del tórax (Fig. 5).
17
2.4. Pleura
Se trata de una membrana que tapiza la su- perficie interna de la
pared torácica, la cara superior del diafragma y los pulmones
(pleu- ras parietal y visceral).
Como ya hemos comentado, deriva del mesodermo que origina dos
cavidades pleura- les primitivas, las cuales, por partición, dan
lugar posteriormente a tres cavidades diferen- ciadas: pleural,
pericárdica y peritoneal. His-
tológicamente, la pleura tiene una capa de cé- lulas superficiales
de tipo mesotelial y una membrana basal.
La pleura visceral cubre la superficie pul- monar, sin plano de
separación con la misma, y se continúa con la pleura parietal. Ésta
cu- bre la pared torácica, el mediastino y el dia- fragma. Se
adhiere íntimamente al pericardio y al diafragma sin permitir su
separación. La adherencia al resto de la pared y al mediasti- no
permite, en cambio, un plano de disec-
18
SEGMENTOS PULMONARES
ción muy utilizado en las operaciones intra- torácicas.
La irrigación arterial de la pleura visceral es aportada por las
arterias pulmonares; el drena- je se efectúa a través de las venas
homónimas. La irrigación arterial de la pleura parietal de- pende
de las arterias de la pared torácica, el diafragma y el mediastino.
Existen las corres- pondientes venas de drenaje.
El drenaje linfático de la pleura visceral se efectúa hacia los
plexos linfáticos peribron- quiales. La parte anterior de la pleura
parietal drena hacia la cadena mamaria y la parte pos- terior hacia
la cadena intercostal posterior.
La inervación de la pleura parietal depende de los nervios
intercostales, mientras que la de la pleura diafragmática depende
de los nervios frénicos10.
19
Figura 4. Anatomía de la tráquea y los bronquios. BLSD, bronquio
lobar superior derecho; BLMD, bron- quio lobar medio; BLID,
bronquio lodar inferior derecho; BLSI, bronquio lobar superior
izquierdo; BLII, bronquio lobar inferior izquiero.
TRÁQUEA Y BRONQUIOS
2.5.1. Sistema arterial pulmonar
La arteria pulmonar surge, por medio de un tronco del ventrículo
derecho, dividiéndose en dos ramas (derecha e izquierda) por
delante del bronquio principal izquierdo. La rama de- recha es más
larga que la izquierda. Las ramas arteriales intrapulmonares
tienden a dividirse y alargarse, siguiendo los diferentes bronquios
segmentarios. Son frecuentes las variaciones anatómicas del árbol
arterial pulmonar.
2.5.2. Sistema venoso pulmonar
Con variaciones anatómicas más frecuentes que el sistema arterial,
el drenaje venoso de ambos pulmones generalmente se hace por medio
de dos troncos a cada lado, las venas pulmonares superior e
inferior.
En el lado derecho, la vena pulmonar supe- rior discurre anterior y
ligeramente inferior a la arteria pulmonar. Esta vena superior
drena los lóbulos superior y medio derecho. La vena pulmonar
inferior discurre por debajo y/o pos- terior a la vena pulmonar
superior y drena la sangre del lóbulo inferior derecho.
En el lado izquierdo, la vena pulmonar su- perior discurre pegada a
la pared anteroinfe- rior de la arteria pulmonar izquierda. Drena
la sangre del lóbulo superior izquierdo. La vena pulmonar inferior
se sitúa por debajo y detrás de la vena pulmonar superior y drena
la sangre del lóbulo inferior izquierdo11.
2.5.3. Sistema linfático
Gracias a los trabajos de Rouvière y Riquet conocemos el sistema
linfático de pulmones y mediastino con gran precisión11.
Figura 5. Topografía pulmonar.
CÚPULAS
El pulmón tiene una extensa red de vasos linfáticos subyacente a la
pleura visceral, en los septos interlobares y en el tejido celular
peribronquial. Estos vasos linfáticos confluyen proximalmente hacia
el hilio pulmonar. Pro- vistos de válvulas dirigen la linfa en
dirección centrípeta. Cuando existe edema pulmonar, estos
linfáticos pueden advertirse en la radio- grafía de tórax (líneas B
de Kerley). Los vasos linfáticos de los septos lobares tienen
múlti- ples conexiones con los vasos de los plexos
broncovasculares. Cuando estas conexiones es- tán distendidas, en
la radiografía de tórax se reconocen como líneas A de Kerley.
Los ganglios linfáticos intrapulmonares se encuentran asociados a
los bronquios y vasos adyacentes. Agrupados en diferentes niveles,
las clasificaciones más utilizadas son las del American Joint
Committee y Naruke (Fig. 6) y de la American Thoracic Society (Fig.
7).
El drenaje linfático de cada pulmón, después de converger en el
hilio pulmonar, continúa su progresión ascendente hacia las cadenas
linfáti- cas mediastínicas subcarinal y paratraqueales. Existen
conexiones entre ambos lados.
2.6. Tráquea
La tráquea es una estructura tubular, múscu- lo-cartilaginosa, que
se extiende en la línea me- dia desde el cartílago cricoides hasta
su bifurca- ción a nivel de la 4.ª-5.ª vértebras torácicas. Tiene
una longitud de entre 10 y 13 cm, conte- niendo entre 18 y 22
anillos cartilaginosos. Cada centímetro, pues, contiene aproximada-
mente dos anillos. Los cartílagos, en forma de C, suponen dos
tercios de la circunferencia tra- queal. La pared posterior es
membranosa.
El diámetro interno de la tráquea mide al- rededor de 2,3 cm
lateralmente y 1,8 cm en sentido anteroposterior. Estas medidas
varían con la edad, el sexo y la raza. El diámetro de la tráquea
aumenta gradualmente con el creci- miento. La fórmula [(edad en
años + 16 ) / 4] puede usarse cuando hay que decidir el tama- ño
del tubo endotraqueal a aplicar en un pa- ciente
pediátrico12.
La irrigación de la tráquea es segmentaria, según los estudios de
Grillo y Pearson12, pro- cedente de ramas de la arteria tiroidea
inferior en su parte proximal, y de las arterias bron-
quiales en su porción inferior. Otras ramas de las arterias
innominada, subclavia, intercosta- les, mamaria interna,
contribuyen a la irriga- ción –más variable– de la tráquea
torácica12. Todas alcanzan la tráquea lateralmente.
La tráquea tiene movimiento ascendente- descendente, siguiendo los
movimientos del cuello, y puede hacerse totalmente intratorá- cica
en caso de flexión cervical. La pared pos- terior de la tráquea
está en contacto con el esó- fago, separada de él por un fino
tejido celular laxo. Su cara anterior se relaciona en su parte
superior con el istmo del tiroides y lateral- mente con sus
lóbulos. Lateralmente se rela- ciona con los nervios recurrentes.
Más abajo, la cara anterior se relaciona con la vena inno- minada y
el tronco arterial braquiocefálico. A nivel de su división lo hace
con el cayado aór- tico a la izquierda y la vena ácigos a la dere-
cha. La arteria pulmonar discurre justamente por delante de la
carina de división traqueal13.
Histológicamente, la tráquea está tapizada por epitelio columnar
pseudoestratificado ci- liado, que se sitúa sobre una membrana
basal. Existen varios tipos de células: ciliadas (30%), células
caliciformes (28%) y células basales (29%). Existen otras células
cuya función es discutida, como las de Kulchitzsky. Por deba- jo de
la membrana basal, la lámina propia contiene fibras elásticas. La
submucosa contie- ne tejido conectivo, grasa y glándulas mixtas.
La pars membranosa es fibroelástica y contiene fibras
musculares dispuestas de forma trans- versal, longitudinal y
oblicua.
2.7. Mediastino
Región anatómica situada en el centro del tórax, proporciona
alojamiento a órganos im- portantes como el corazón, y sirve de
paso a estructuras como esófago, tráquea, grandes va- sos, etc. Sus
límites anatómicos son: por abajo el diafragma, por delante el
esternón, por de- trás la columna vertebral, y lateralmente las
pleuras mediastínicas. Por arriba se continúa con el cuello a
través del estrecho superior del tórax, lo cual permite que ciertos
procesos pa- tológicos cervicales puedan difundir al me- diastino,
y viceversa. Un estudio más porme- norizado de este espacio y su
contenido se ofrece en otro capítulo.
21
1
22
4
7
22
2L
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Fourth edition. Volume 1, Chapter 34. Williams & Wilkins.
Baltimore 1994. págs. 481-492.
Estructura y función del sistema respiratorio
24
1. INTRODUCCIÓN
El pulmón es un órgano sometido a defor- maciones finitas, lo cual
explica la relevancia de sus propiedades biomecánicas intrínsecas
en el normal funcionamiento del órgano. Las propiedades
biomecánicas del pulmón expli- can la economía energética de la
ventilación y la elevada homogeneidad de la distribu- ción
ventilatoria, a pesar de la aparente com- plejidad anatómica y
estructural del órgano. De hecho, la sistematización fractal del
pul- món es muy elevada y frecuentemente se utiliza este órgano
como ejemplo de aplica- ción de modelos fractales al desarrollo
onto- génico1.
La biomecánica pulmonar se basa principal- mente en el análisis de
las relaciones entre la presión, el volumen y el flujo en
condiciones diversas de deformación. Dado que el compor- tamiento
pulmonar es no lineal y estocástico en relación con fenómenos de
orden estructu- ral, el comportamiento biomecánico debe re- ferirse
a las peculiaridades concretas del tipo de deformación impuesto.
Así, consideramos principalmente dos condiciones de deforma- ción
que son la ventilación tranquila (o a volu- men corriente) y la
ventilación máxima forza-
da (máxima amplitud y máximo esfuerzo ins- piratorio y
espiratorio); aunque también se consideran eventualmente
deformaciones es- pecíficas tales como la interrupción del flujo
aéreo (apnea) a un volumen dado o la oscila- ción sinusoidal
forzada, frecuentemente apli- cadas a la exploración biomecánica
del órgano.
2. PROPIEDADES ESTÁTICAS DEL PULMÓN
Se consideran propiedades biomecánicas estáticas del pulmón a
aquellas en cuya defi- nición el tiempo no es un parámetro signifi-
cativo, aunque no necesariamente se determi- nen en ausencia
estricta de movimiento (por ejemplo, la determinación de la
capacidad pulmonar total o el volumen residual requie- ren
maniobras dinámicas, pero el tiempo no es variable relevante,
mientras que la determi- nación de la presión estática a un volumen
dado se define en ausencia de movimiento –apnea–, pero, debido a la
relajación de estrés, el tiempo es un parámetro a considerar en su
determinación).
Las propiedades biomecánicas estáticas del pulmón están
relacionadas con su distensibili-
25
Pablo Vicente Romero Colomer
dad, concepto que cabe no confundir con el de elasticidad. Así,
mientras que la distensibili- dad se refiere a la propiedad de los
cuerpos ca- paces de modificar sus dimensiones físicas bajo la
acción de una fuerza suficiente para vencer las resistencias
elásticas en contra de tal deformación, la elasticidad es la
propiedad fí- sica de aquellos materiales que, deformados bajo la
aplicación de un estrés de deformación, recuperan sus dimensiones y
forma originales cuando el estrés de deformación es retirado. La
distensibilidad se refiere a la cualidad del ma- terial, en tanto
que la elasticidad es una mag- nitud física.
3. CAPACIDAD FUNCIONAL PULMONAR Y EQUILIBRIO MECÁNICO
Tanto el tórax como el pulmón son estruc- turas distensibles, que
generan una fuerza de retracción (o expansión) elástica cuando se
hallan estirados (o comprimidos) más allá de su configuración de
reposo. Una de las pri- meras observaciones relevantes para la bio-
mecánica del sistema respiratorio fue la ob- servación de que,
cuando se abre el tórax el pulmón se retrae y el tórax se expande,
lo cual indica dos cosas: primero, que el tórax y el pulmón no se
hallan anatómicamente aco- plados; y segundo, que el punto de
reposo mecánico de los mismos se halla a un nivel de volumen
diferente del nivel operacional del sistema. De tal modo que el
punto de re- poso elástico de la caja torácica se halla a un
volumen superior y el punto de reposo elásti- co del pulmón se
halla a un volumen inferior del mismo.
El acoplamiento del tórax y del pulmón es biomecánico y se
establece a nivel del espa- cio pleural, un espacio virtual formado
por dos superficies en aposición, que permite el deslizamiento de
la una sobre la otra. En equilibrio mecánico, la resultante de las
fuerzas torácicas de expansión elástica es igual y de sentido
opuesto a la resultante de las fuerzas pulmonares de retracción
elástica, de tal modo que cualquier desviación de este volumen
genera fuerzas elásticas contrarias que tienden a recuperar el
nivel de reposo.
Este volumen de reposo del sistema se cono- ce como capacidad
funcional pulmonar (CRF) y se define como el volumen de gas
contenido en el pulmón al final de la espira- ción tranquila. La
importancia funcional de la CRF trasciende de hecho el ámbito mera-
mente biomecánico, ya que la eficacia del sistema está optimizada
para este nivel de volumen. En primer lugar, y desde una pers-
pectiva meramente biomecánica, la CRF re- presenta un punto de
reposo, para cuyo mantenimiento no se requiere dispendio energético
alguno. Por otro lado, permite que la ventilación sea un proceso
que requie- re dispendio energético únicamente en la fase
inspiratoria, ya que la espiración viene facilitada por el propio
retorno elástico del sistema (al inicio de la espiración hay una
contracción post-inspiratoria de los múscu- los inspiratorios cuya
función es impedir la descompresión explosiva del sistema, pero su
costo es escaso). El funcionamiento de la bomba muscular torácica
(especialmente del diafragma) se halla optimizado para una me- jor
economía energética y rendimiento de la contracción muscular al
nivel de elongación fibrilar correspondiente a la configuración
espacial al nivel de la CRF, lo cual hace que toda la bioenergética
del sistema se halle op- timizada para esta configuración2.
La CRF corresponde también al volumen alveolar en el cual se
establece el recambio gaseoso, el cual es renovado mediante la in-
yección de aproximadamente un 15% de aire fresco procedente de la
atmósfera con cada ci- clo respiratorio (la CRF normal es de
aproxi- madamente unos 2,5 l, el volumen corriente normal es de 0,5
l, al cual hay que sustraer 0,15 l de espacio muerto anatómico.
Ello hace que el volumen de renovación alveolar sea de unos 0,35 l
para la renovación de aproximadamente 2,5 l de CRF). El recambio
gaseoso está así amortiguado para que los contenidos sanguíneos de
gases respiratorios sufran una oscilación mínima, al tiempo que
permite una renovación suficiente para man- tener los niveles
medios adecuados al meta- bolismo3.
Las propiedades biomecánicas (y composi- ción) del surfactante
humano, que recubre la superficie alveolar, también se hallan
optimi-
Estructura y función del sistema respiratorio
26
zadas a la CRF para que el trabajo de expan- sión de la superficie
alveolar sea el menor po- sible, al mismo tiempo que se evita el
colapso alveolar.
3.1. Presión pleural y presión de retracción elástica:
Gradiente de presión
En condiciones de apnea, al nivel de la CRF existe en el espacio
pleural una presión subat- mosférica de aproximadamente –5 hPa (1
hPa 1 cmH2O) correspondiente a la presión de retracción
transpulmonar (Ptp: diferencia entre la presión pleural, Ppl, y la
presión alveolar, Palv, que en apnea es igual a la presión atmos-
férica) y a la presión de expansión transtoráci- ca (Pcw,
diferencia entre la presión atmosférica, Patm, y la presión
pleural). Por esta razón, la comunicación del espacio pleural con
el exte- rior origina la entrada de aire a aquel y la pro- ducción
de neumotórax. La presión pleural, sin embargo, no es constante a
lo ancho de toda la superficie pleural. Existe un gradiente
hidrostático, generado principalmente por el peso del pulmón que,
actuando como una co- lumna de agua, genera un gradiente vertical
de presión positiva que va desde cero a nivel del ápex, hasta
alcanzar un máximo al nivel de la base del pulmón a razón de 0,31
hPa por cm lineal de altura, aumentando desde el ápex has- ta la
base. Ello significa que la presión pleural varía desde un valor de
unos –8 hPa a nivel del ápex a –3 hPa en las bases pulmonares. La
pre- sión de retracción elástica del pulmón in situ, de –5 hPa, es
una presión promedio. También contribuyen al gradiente
gravitacional el peso de las vísceras abdominales y el acopla-
miento anatómico entre el espacio torácico y el pulmón4.
El gradiente gravitacional de la CRF tiene consecuencias
biomecánicas, anatómicas y para la distribución del aire inspirado.
El estrés me- cánico a que está sometido el parénquima pul- monar
será inferior en la base que en el ápex. El diámetro alveolar será
mayor en el ápex al estar el parénquima pulmonar sometido a una
mayor presión negativa. Finalmente, la distribución del aire
inspirado se verá afectada por la diferen- te biomecánica regional
entre el ápex pulmonar y la base, como se verá más adelante.
3.2. Volúmenes pulmonares «estáticos»: factores
limitantes
La CRF es el volumen de reposo elástico del sistema respiratorio. A
este nivel el pulmón posee una presión de retracción, lo cual
indica que su nivel de reposo es muy inferior. Por otro lado, el
pulmón es un órgano distensible, cuyo volumen es capaz de
incrementarse si se aplica una presión de inflación. Además, el
pulmón se halla indisolublemente ligado, in
situ, a la caja torácica que, a su vez impone de- terminadas
limitaciones. Nos podemos pre- guntar, tal como hicieron los
fisiólogos de me- diados del siglo XIX, cuáles son los límites de
la inflación y deflación del sistema respirato- rio y de qué
dependen.
La inflación del sistema respiratorio, me- diante la contracción de
los músculos inspi- ratorios, llega hasta un punto máximo de vo-
lumen o capacidad pulmonar total (CPT), a cuyo nivel la presión
necesaria para distender el sistema está en equilibrio con la
presión máxima que los músculos inspiratorios son capaces de
desarrollar (teniendo en cuenta que, a medida que el volumen
pulmonar aumenta y las fibras musculares se acortan, la fuerza
muscular es cada vez menor). Así pues, la CPT se encuentra en
el punto de equilibrio entre la presión de retracción elás- tica
del sistema respirato