Manual URGENCIAS

Coordinador: Antoni Juan Pastor

Dosis media diaria por va oral en nios:cuchara dosificadora est graduado en Kg (de 5 a 25 Kg). Una medida con la cuchara dosificadora (5 ml) contiene 40

Dosisnquitis crnica obstructiva, particularmente durante la crisis de repeticin, omedia diaria por va oral en adultos:

en sujetos de riesgo. Sinusitis agudas. Infecciones no complicadas del tracto urinario superior. Infecciones de piel y tejidos

Funcin renal y heptica alterada:de creatinina se encuentra entre 10-39 ml/min/1,73 m2 la dosis mxima diaria debe ser de 100-200 mg/da (dependiendo de la infeccin) para la administracin oral. 1.3 Si el aclaram

deshidratante que se debe retirar y desechar, antes de reconstituir la suspensin. Para reconstituir la suspensin, aadir aguaecta administracin:Instrucciones para su corr

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: INSTANA 100 mg, comprimidos recubiertos. INSTANA 200 mg, comprimidos recubiertos. INSTANA PEDITRICO 40 mg/5 ml, suspensin extempornea. 2. COMPOSICIN CUANTITATIVA Y CUALITATIVA:INSTANA 100 mg: cada comprimido contiene: Cefpodoxima proxetil (DOE) 130,45 mg (equivale a 100 mg de Cefpodoxima). INSTANA 200 mg: cada comprimido contiene: Cefpodoxima proxetil (DOE) 260,90 mg (equivale a 200 mg de Cefpodoxima).INSTANA PEDITRICO Suspensin: cada 5 ml contienen: Cefpodoxima proxetil (DOE) 52,18 mg (equivale a 40 mg de Cefpodoxima). Para excipientes ver apartado 6.1. 3. FORMA FARMACUTICA: INSTANA 100 mg: Comprimidos recubiertos.Biconvexos, cilndricos, blancos, grabados en una cara con el nmero 208 y la letra A debajo. INSTANA 200 mg: Comprimidos recubiertos. Biconvexos, cilndricos, blancos, grabados en una cara con el nmero 208 y la letra C debajo. INSTANAPEDITRICO: Suspensin extempornea. Granulado amarillo plido para preparar una suspensin extempornea. 4. DATOS CLNICOS: 4.1. Indicaciones teraputicas: Indicados en el tratamiento de las siguientes infecciones causadas porgrmenes sensibles: Amigdalitis recidivante, amigdalitis crnica y faringitis. Sinusitis aguda. Otitis media aguda. Bronquitis purulenta aguda. Neumona bacteriana. Exacerbacin de bronquitis crnica obstructiva, particularmente durante crisis derepeticin. Infecciones respiratorias bajas. Infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. Infecciones no complicadas del tracto urinario superior (pielonefritis aguda). Uretritis gonoccica no complicada. Infecciones de piel y tejidos blandos.4.2. Posologa y forma de administracin: La dosificacin de Cefpodoxima proxetil se determina por la gravedad y el tipo de infeccin, la sensibilidad de los microorganismos causales y por la edad, peso y funcin renal del paciente.

Bronquitis purulenta aguda en sujetos de riesgo. Neumona bacteriana, particularmente en sujetos de riesgo. Exacerbacin de broblandos. 200 mg cada 12 horas: Amigdalitis y faringitis. Infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. 100 mg

cada 12 horas: Uretritis gonoccica no complicada. 200 mg/24 horas (dosis nica diaria). Se recomienda la administracin de los comprimidos en el curso de las comidas. 8 mg/kg/da repartidos en 2tomas con 12 horas de intervalo. Se recomienda la administracin de la suspensin en el curso de las comidas. El depsito de lamg de Cefpodoxima. La dosis por toma se expresa en la graduacin correspondiente al peso del nio en Kg. As, para un nio de 10 Kg, la dosis a administrar equivale a la graduacin nmero 10. Cuando la dosis requerida sea superior a 200mg/da se podran utilizar los comprimidos. Abrir el frasco mediante presin y giro simultneo del tapn en sentido contrario a las agujas del reloj. El interior del tapn contiene una cpsula con

al granulado del frasco hasta la seal de enrase (volumen final de suspensin: 100 150 ml). Agitar el frasco parahomogeneizar la suspensin obtenida. ADULTOS: 1. Funcin renal alterada: 1.1 Si el aclaramiento de creatinina es superior o igual a 40 ml/min/1,73 m2 no es necesario modificar la posologa. 1.2 Si el aclaramiento

iento de creatinina es inferior a 10 ml/min/1,73 m2 la dosis mximadebe ser de 100-200 mg/48 horas (dependiendo de la infeccin), para la administracin oral. 1.4 Funcin renal alterada en pacientes sometidos a hemodilisis: dosis de 100-200 mg (dependiendo de la infeccin) despus de cada sesin de dilisis.2. Funcin heptica alterada: No precisa ajuste de dosis. PERSONAS DE EDAD AVANZADA: No es necesario un ajuste de dosis en caso de funcin renal normal. En caso de funcin renal o heptica alteradas proceder segn se especifica en elprrafo anterior. NIOS: 1. Funcin renal alterada: 1.1 Si el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 10-39 ml/min/1,73 m2 la dosis mxima diaria debe ser 4 mg/kg en dosis nica cada 24 horas para la administracin oral. 1.2 Si el aclaramientode creatinina es inferior a 10 ml/min/1,73 m2 la dosis mxima debe ser 4 mg/kg en dosis nica cada 48 horas para la administracin oral. 1.3 En pacientes sometidos a hemodilisis: una dosis nica de 4 mg/kg despus de cada sesin de dilisis.4.3. Contraindicaciones: Cefpodoxima proxetil est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad demostrada al mismo, a cualquier otro componente de l medicamento y a otras cefalosporinas. Cefpodoxima proxetil no debe prescribirse amujeres embarazadas, o en perodo de lactancia, ya que no se dispone de experiencia sobre la seguridad del frmaco en estos grupos de pacientes. Sin embargo, los estudios con animales no han demostrado efectos teratognicos (malformaciones)(ver tambin apdo. 4.6.). INSTANA PEDITRICO lleva como excipiente aspartamo. Las personas afectadas de fenilcetonuria tendrn en cuenta que 5 ml de suspensin contienen 11,22 mg de fenilalanina, por lo que INSTANA PEDITRICO no debeser administrado en este tipo de pacientes. INSTANA PEDITRICO por contener sorbato potsico como excipiente es perjudicial para pacientes con dietas pobres en potasio. El exceso de potasio puede producir despus de la administracin oral,molestias de estmago y diarreas. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo REACCIONES ANAFILCTICAS: Antes de prescribir cefalosporinas, se debe averiguar si existen antecedentes de ditesis alrgica y particularmentede hipersensibilidad a antibiticos betalactmicos. Si ocurre una reaccin de hipersensibilidad el tratamiento debe interrumpirse. Debido a la existencia de alergia cruzada entre penicilinas y cefalosporinas en un 5-10% de los casos, el uso deestas ltimas debe hacerse con extrema precaucin en sujetos sensibles a penicilinas; la primera administracin debe realizarse bajo estrecha vigilancia. Las reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia) producidas con estas dos familias de antibiticospueden ser serias e incluso fatales. COLITIS PSEUDO-MEMBRANOSA (enfermedad asociada a Clostridium difficile): La aparicin de diarrea particularmente grave o persistente durante el tratamiento o en las semanas siguientes al mismo condiversos antibiticos, especialmente los de amplio espectro, puede ser sntoma de enfermedad asociada a Clostridium difficile, cuya forma ms grave es la colitis pseudomembranosa. El diagnstico de la misma se confirma por endoscopia y/ohistologa. La mejor forma de diagnosticar la enfermedad asociada alClostridium difficilees mediante su bsqueda en heces y sobre todo la de sus citotoxinas. Si se sospecha un diagnstico de colitis pseudomembranosa, el tratamiento debe sersuspendido inmediatamente, e instaurado sin demora un tratamiento antibitico especfico (por ejemplo: vancomicina o metronidazol). En esta situacin los medicamentos inhibidores del peristaltismo estn contraindicados. Esta situacin adversapuede ser favorecida por la estasis fecal. INSUFICIENCIA RENAL: La dosificacin debe modificarse teniendo en cuenta el aclaramiento de creatinina (ver 4.2.). INSTANA PEDITRICO no debe utilizarse en el lactante menor de 15 das, dado que noexisten estudios precisos. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: MEDICAMENTOS: Los antagonistas H2 y anticidos reducen la biodisponibilidad del producto. En el caso de tener que tomar estos medicamentoshacerlo 2 a 3 horas antes o despus de INSTANA. No se ha observado ninguna otra interaccin con medicamentos y Cefpodoxima proxetil. ALIMENTOS: De acuerdo con los estudios realizados se deduce que, la biodisponibilidad de Cefpodoximase incrementa cuando el producto es administrado en el curso de las comidas (pH cido). INTERACCIONES CON LOS EXMENES DE LABORATORIO: Se ha descrito una positivacin del test de Coombs en el curso del tratamiento con cefalosporinas.Los tests de determinacin de glucosuria mediante agentes reductores no especficos, pueden dar una reaccin falsa positiva en los pacientes tratados con Cefpodoxima proxetil. 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Los estudios de reproduccinrealizados en ratones, ratas y conejos con administracin oral y parenteral no revelaron evidencia alguna de teratogenicidad, deterioro de la fertilidad o del desarrollo peri y post-nata. No se conoce el riesgo potencial en humanos, por lo tanto, noes recomendable su empleo durante el embarazo. Lactancia: Los estudios realizados en ratas han demostrado que Cefpodoxima es excretado con la leche materna, por ello, no se recomienda su empleo durante la lactancia. En lactantes menoresde 15 das no se recomienda utilizar este frmaco. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: La administracin de Cefpodoxima puede alterar la capacidad de conducir vehculos o manejar mquinas, encaso de aparicin de mareo como efecto secundario. 4.8. Reacciones adversas: Se han observado ocasionalmente las siguientes reacciones adversas: Trastornos gastrointestinales: nuseas, diarrea, vmitos, dispepsia, dolor abdominal. La aparicinde diarreas graves y persistentes puede disimular una enfermedad intestinal (colitis pseudomembranosa) (ver 4.4.). Estos episodios deben ser tratados inmediatamente. Se interrumpir el tratamiento con Cefpodoxima proxetil, implantando unaterapia adecuada. Alteraciones del sistema nervioso: cefaleas, parestesias, astenia. Alteraciones sensoriales: sensacin de vr tigo, acfenos. Reacciones anafilcticas-anafilactoides: angioedema, broncoespasmo, shock anafilctico. En estos casosse interrumpir la administracin de Cefpodoxima proxetil y se instaurar un tratamiento adecuado. Funcin heptica: puede aparecer una elevacin transitoria de las enzimas hepticas, particularmente en pacientes con lesin heptica previa.Frmula sangunea: muy excepcionalmente, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, trombocitosis. Como con otros antibiticos betalactmicos, se puede producir neutropenia y de forma ms rara agranulocitosis, con Cefpodoxima, sobre tododurante perodos prolongados de tratamiento. Infecciones: como con otros antibiticos, el uso de Cefpodoxima proxetil, especialmente si es prolongado, puede resultar en una proliferacin de microorganismos no susceptibles. Es esencial unaevaluacin repetida de la condicin del paciente. Si la superinfeccin ocurre durante el tratamiento, deben adoptarse las medidas apropiadas. Efectos renales: se han observado cambios de la funcin renal con antibiticos del mismo grupo queCefpodoxima, particularmente cuando se prescriben junto con aminoglucsidos y/o diurticos potentes. Reacciones cutneas: prurito, urticaria, prpura. Como con otras cefalosporinas, se han observado casos aislados de erupciones ampollosas(eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica). 4.9. Sobredosificacin: En caso de sobredosificacin se instaurar un tratamiento sintomtico. Se han descrito casos de encefalopata reversible, sobre todo en pacientescon insuficiencia renal, en caso de sobredosificacin con cefalosporinas. 5. DATOS FARMACEUTICOS: 6.1. Lista de excipientes: Comprimidos: Ncleo: Estearato de magnesio, carboximetilcelulosa clcica, hidroxipropilcelulosa, laurilsulfatosdico y lactosa monohidrato.Recubrimiento: Dixido de titanio (E-171), talco e hidroxipropilmetilcelulosa. Suspensin oral: S lice coloidal anhidra, aspartamo (E-951), aroma de pltano, carboximetilcelulosa clcica, carboximetilcelulosa sdica,cido ctrico monohidrato, hidroxipropilcelulosa, xido de hierro amarillo (E-172), lactosa monohidrato, glutamato monosdico, sorbato potsico (E-202), cloruro sdico, trioleato de sorbitano, sacarosa y talco. 5.2. Incompatibilidades: No se handescrito. 5.3. Perodo de validez: INSTANA 100 mg: 3 aos. INSTANA 200 mg: 3 aos. INSTANA PEDITRICO: Granulado: 2 aos. Suspensin reconstituida:10 das. 5.4. Precauciones especiales de conservacin: INSTANA 100 y 200 mg: Noconservar a temperatura superior a 30 C. INSTANA PEDITRICO: Mantener la suspensin reconstituida durante 10 das en nevera (+2C a +8C). 5.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Los comprimidos se envasan en blister constituido poruna cara de aluminio y la otra cara de un complejo poliamida/aluminio/PVC. Cada envase contiene 12 comprimidos recubiertos. Suspensin oral: El granulado para preparar la suspensin de INSTANA PEDITRICO se envasa en frascos de vidrioTipo III, color topacio. Los frascos contienen 16,7 g de granulado y 25 g de granulado, para preparar 100 ml y 150 ml de suspensin, respectivamente. El cierre se realiza con un tapn de polietileno, con cierre especial de seguridad para nios. Losfrascos llevan una cpsula desecante. Los envases van provistos de una cuchara dosificadora. 5.6. Instrucciones de uso y manipulacin: No son necesarias recomendaciones especiales. La suspensin reconstituida de INSTANA PEDITRICOtiene un aspecto homogneo, de color amarillo plido y olor a pltano.6. PRESENTACION Y PRECIOS: Instana 100 mg 12 comprimidos recubiertos:PVL: 9,31 . PVP: 13,97 . PVP IVA: 14,53 . Instana 200 mg 12 comprimidos recubiertos:PVL: 14,73 . PVP: 22,11 . PVP IVA: 22,99 . Instana Peditrico 40 mg/5ml 100 ml suspensin: PVL: 7,50 . PVP: 11,26 . PVP IVA: 11,71 . Instana Peditrico 40 mg/5ml 150 ml suspensin: PVL: 10,67 . PVP: 16,02 . PVP IVA: 16,66 . 7.TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: CANTABRIA PHARMA, S.L. Arequipa, 1 -28043- Madrid (Espaa). 8. NMERO DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: INSTANA 100 mg: 59.336. INSTANA 200 mg: 64.288.INSTANA PEDITRICO: 64.289. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/REVALIDACIN DE LA AUTORIZACIN: INSTANA 100 mg: Enero 1998 (revalidacin). INSTANA 200 mg: Octubre 2001. INSTANA PEDITRICO: Octubtr 2001. 10.FECHA DE REVISION DEL TEXTO: Octubre 2001.

Con la colaboracin de:

Pre

sent

aci

nPresentacinEn esta primera edicin del libro de bolsillo Urgencias: manual de consulta rpi-da se ha desarrollado un trabajo sistemtico, liderado magnficamente por el Dr. Eduard Jaurrieta, nuestro director mdico, y llevado a cabo bajo la direccin del Dr. Antoni Juan Pastor, coordinador mdico del Hospital Universitario de Bellvit-ge. Desde aqu, quiero agradecer el esfuerzo realizado por todos los miembros del Servicio de Urgencias, as como de otros servicios asistenciales que han co-laborado con la firme conviccin de que el nuevo manual de consulta rpida de urgencias, que ahora presentamos, ha de ser de una gran ayuda para todos los profesionales sanitarios y especialmente para aquellos residentes que estn en procesos de formacin.

Joan Berenguer Director gerente del Hospital Universitario de Bellvitge

Pr

logoPrlogo

Es para mi una gran satisfaccin realizar un breve prlogo sobre este libro de bolsillo Urgencias: manual de consulta rpida, dirigido por el Dr. Antonio Juan Pastor, coordinador mdico del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Bellvitge.

La atencin urgente representa una parte muy importante de la actividad asis-tencial en el mbito hospitalario. Adems, en mltiples ocasiones, la imagen que proyecta el Hospital ante los ciudadanos tiene mucho que ver con la atencin que se presta en los Servicios de Urgencias. Por este motivo, desde la Direccin Mdica, apoyamos los proyectos que surgen con el espritu de mejorar la calidad en la atencin urgente.

Quiero destacar la iniciativa del propio Servicio de Urgencias al realizar este ma-nual. Han sido sus mdicos adjuntos, en su inquietud por mejorar la atencin a los pacientes, los autores de ste. Por otro lado, es tambin destacable la cola-boracin de todos los servicios del hospital que tiene actividad en el Servicio de Urgencias, de modo que el contenido de los diferentes captulos ha sido consen-suado con representantes de los mismos.

Tambin me parece destacable la intencin prctica del manual, desde su conte-nido hasta su tamao, que permitir a los mdicos de los Servicios de Urgencias llevarlo consigo, en el bolsillo, y poderlo consultar en cualquier momento. Visto el esfuerzo realizado y el resultado obtenido, preveo un gran xito, puesto que ser de gran ayuda para los mdicos de Urgencias, que, en muchos casos, se ven apremiados a tomar decisiones muy importantes en el menor tiempo posible.

Me gustara en estas lneas expresar mi apoyo y reconocimiento a todos los pro-fesionales que desarrollan su actividad en el Servicio de Urgencias, para que mantengan su espritu de prestar la mejor atencin a los pacientes que solicitan nuestros servicios.

Dr. Eduardo JaurrietaDirector mdico del Hospital Universitario de Bellvitge.

Intr

oduc

cinIntroduccin

La prctica diaria en medicina de urgencias requiere la comprensin y utilizacin de mltiples conocimientos que engloban a todas las especialidades medicoqui-rrgicas. Son muchos los tratados y manuales que el mdico de urgencias tiene a su disposicin de modo que parece innecesario elaborar nuevos manuales.

No obstante, y a pesar de la proliferacin de textos de consulta, es habitual que los mdicos residentes, que se inician en la prctica de la medicina de urgen-cias, elaboren su propio manual de bolsillo, anotando aquellos conocimientos y materias que les parecen ms tiles. Eso hace pensar que los manuales que hay en el mercado, o bien tiene una extensin inadecuada para realizar una rpida consulta, o bien no satisfacen las necesidades reales del mdico de urgencias. Este manual pretende complementar a los ya existentes para convertirse en una herramienta til y prctica, en formato de bolsillo, de modo que el mdico de urgencias pueda realizar una consulta rpida y dirigida, estableciendo pautas comunes a seguir.

La composicin del texto es reveladora de su intencin prctica, con una ma-yoritaria organizacin en forma de algoritmos de actuacin y breves textos complementarios. Los pacientes suelen consultar por un sntoma gua, ante el cual el mdico de urgencias tiene que seguir unos pasos hasta llegar a un diag-nstico sindrmico, a partir del cual en ocasiones llegaremos a un diagnstico ms preciso y en otras ser innecesario, difiriendo el diagnstico definitivo a una posterior consulta (en consultas externas, planta de hospitalizacin, etc.). El si-guiente paso, en muchas ocasiones simultneo al diagnstico sindrmico, es la instauracin de medidas teraputicas. Por ltimo, si el paciente es dado de alta a domicilio, en la mayora de ocasiones le prescribiremos un tratamiento, con la formulacin correcta y una posologa adecuada.

As, encontraremos en la primera parte del manual, los algoritmos de actuacin en funcin de algunos de los sntomas gua que con ms frecuencia son motivo de consulta. En la segunda parte, aparece una relacin de las urgencias vita-les y de su manejo. En la tercera parte, hemos seguido la organizacin clsica de agrupar las diferentes patologas por especialidades, para facilitar la rpida consulta. Por ltimo, en dos apndices, figuran frmacos de uso comn en ur-gencias o que debemos conocer para prescribir un tratamiento adecuado al alta del paciente.

Algunos captulos pueden echarse en falta, como por ejemplo los que correspon-den a la atencin de patologa peditrica. El Hospital Universitario de Bellvitge atiende exclusivamente urgencias de adultos, motivo por el que en el presente manual no figuran un apartado especfico de pediatra. En ulteriores ediciones nos proponemos subsanar estas deficiencias.

Intr

oduc

cin

No quiero finalizar esta introduccin sin agradecer la colaboracin de todos los profesionales que han intervenido en la elaboracin de este manual, empezando por los mdicos adjuntos de este servicio, de los que me siento orgulloso todos los das, por su esfuerzo y dedicacin. Hago extensivo el agradecimiento a todos los facultativos de los diferentes servicios de este hospital, que han colaborado supervisando nuestra labor. Por ltimo, agradezco a la Direccin del centro su soporte, a veces en situaciones difciles que devienen de la propia actividad del Servicio de Urgencias y, en especial, al Dr. Eduardo Jaurrieta, eminente cirujano y director mdico del centro, que me ha demostrado su apoyo personal en ml-tiples ocasiones y que se ha prestado muy amablemente a prologar la primera edicin de este manual.

Antoni Juan PastorCoordinador mdico del Servicio de Urgencias delHospital Universitario de Bellvitge

Autoreslvarez Soto, Ana Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Interna

Baeza Morillo, Laura Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Ballesta Lpez, Laura Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Interna

Cabestany Rodrguez, Brenda Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Cantero Mariano, Germn Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Casajuana Garca, Mireia Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Centellas Oller, Anna Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Ferr Losa, Carles Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Interna

Fernndez Calvo, Laura Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Giol Amich, Jordi Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Interna

Gonzlez Callizo, Otilia Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Guiteras Val, Pere Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Cardiologa

Jacob Rodrguez, Javier Mdico adjunto del Servicio de Urgencias Especialista en Medicina Interna

Juan Pastor, Antonio Coordinador mdico del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Interna

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Aut

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Llopis Roca, Ferran Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Interna

Lpez Cans, Rubn Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Marchena Yglesias, Pablo Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Interna

Martnez Gil, Mireia Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Palom Rico, Xavier Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Interna

Prez Acevedo, Ana Pilar Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Prez Mas, Joan Ramon Mdico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Interna

Prez Fernndez, Xose Medico adjunto del Servicio de Medicina Intensiva. Especialista en Medicina Intensiva

Vzquez Revern, Jos Mara Medico adjunto del Servicio de Medicina Intensiva. Especialista en Medicina Intensiva

Col

abor

ador

esColaboradoresAranda Danso, Humberto Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva

Arias Barquet, Llus Mdico adjunto del Servicio de Oftalmologa

Castellote Alonso, Jos Mdico adjunto del Servicio de Gastroenterologa

Chahri Vizcarro, Nadia Mdico adjunto del Servicio de Gastroenterologa

Cuadrado Campana, Jos M Mdico adjunto del Servicio de Urologa

Domnech Santasusana, Pere Mdico adjunto del Servicio de Hematologa y Hemoterapia (Unidad de Hemostasia)

Frago Montanuy, Jos Ricardo Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva

Fulladosa Oliveras, Xavier Mdico adjunto del Servicio de Nefrologa

Garcia Barrassa, Arantxa Mdico adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva

Gascn Bayarri, Jordi Mdico adjunto del Servicio de Neurologa

Gmez Vaquero, Carmen Mdico adjunto del Servicio de Reumatologa

Guardiola Cap, Jordi Mdico adjunto del Servicio de Gastroenterologa

Izquierdo Gonzlez, Mara Mdico adjunto del Servicio de Otorrinolaringologa

Koo Gmez, Maylin Mdico adjunto del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin

Marcoval Caus, Joaquim Mdico adjunto del Servicio de Dermatologa

Martnez Ylamos, Sergio Mdico adjunto del Servicio de Neurologa

Martnez Garca, Mara Mdico adjunto del Servicio de Oncologa Mdica

Moya Amors, Juan Jefe de servicio de Ciruga Torcica

Nicols Valero, Juan Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa (Unidad de Arritmias)

Padilla Marchn, Ferran Mdico adjunto del Servicio de Cardiologa

Padrones Snchez, Susana Mdico adjunto del Servicio de Neumologa

Past Cardona, Maria Lourdes Mdico adjunto del Servicio de Farmacia

Pl Farns, Maria Jess Mdico adjunto del Servicio de Ginecologa y Obstetricia

Prez Maraver, Manolo Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa

Plans Ahicart, Gerard Mdico adjunto del Servicio de Neurociruga

Pujol Rojo, Miquel Mdico adjunto de la Unidad de Enfermedades Infecciosas

Serrallach Orejas, Marc Mdico adjunto del Servicio de Urologa

Simeon Nogus, Josep Maria Jefe clnico del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular

Urretavizcaya Sarachaga, Mikel Mdico adjunto del Servicio de Psiquiatra

Col

abor

ador

es

Ab

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asAbreviaturas[Na+] Concentracin (de sodio)AAA Aneurisma de aorta abdominalAbd AbdomenACO Anticoagulacin oralACO Anticonceptivos oralesACxFA/FA Fibrilacin auricularADO Antidiabticos oralesADT Antidepresivos tricclicosADVP Adicto a drogas por va parenteralAGAP Anion gapAIT Accidente isqumico transitorioAR Auscultacin respiratoriaAtb AntibiticoATR Acidosis tubular renalAVC Accidente vascular cerebralAVCh Accidente vascular cerebral hemorrgicoBAV Bloqueo auriculoventricularBLOQ Beta-bloqueanteBZD BenzodiacepinasBGN Bacilos gramnegativosBPC Bomba de perfusin continuaBQ BioqumicaBRI Bloqueo de rama izquierdaCAR CardiologaCCEE Consultas ExternasCH Cirrosis hepticaC. isq. Cardiopata isqumicaCID Coagulacin intravascular diseminadaCOT Ciruga Ortopdica y TraumatologaCr CreatininaCSD Cuadrante superior derechoCSI Cuadrante superior izquierdoCVE Cardioversin elctricaDAI Desfibrilador automtico implantableDCGN Diplococos gramnegativosDD Dmero D/Diagnstico diferencialDM Diabetes Mellitus

EAo Estenosis articaEAP Edema agudo de pulmnECG/EKG ElectrocardiogramaECO/ECO TE Ecocardiografa / transesofgicaEI / EEII Extremidad/es inferior/esEND EndocrinologaEPI Enfermedad plvica inflamatoriaEPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaFC Frecuencia cardacaFE Fraccin de eyeccinFEM Fraccin espiratoria mximaFO Fondo de ojoFR Frecuencia respiratoriaFRCV Factores de riesgo cardiovascularFUR Fecha de la ltima reglaFx FracturaGAS GastroenterologaGSA/GAB Gasometra arterial / Gasometra basalGSV Equilibrio cido base venosoHaD Hospitalizacin a domicilioHBP Hiperplasia benigna de prstataHBPM Heparina de bajo peso molecularHC Hidratos de carbonoHD HemodilisisHDA Hemorragia digestiva altaHDB Hemorragia digestiva bajaHG HemogramaHSA Hemorragia subaracnoideaHTA Hipertensin arterialHTIC Hipertensin intracranealIAM Infarto agudo de miocardioIBP Inhibidores de la bomba de protonesIC InterconsultaICC Insuficiencia cardaca congestivaINS InsulinaIOT Intubacin orotraquealIQ Intervencin quirrgica

Ab

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atur

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IR/A/C Insuficiencia renal/aguda/crnicaISRS Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotoninaITU Infeccin del tracto urinarioIVE Interrupcin voluntaria del embarazoIY Ingurgitacin yugularLCR Lquido cefalorraqudeoMCP MarcapasosMHO Miocardiopata hipertrfica obstructivaMIR Medicina InternaMTX MultistixNAC N-acetil cistenaNCR NeurocirugaNEF NefrologaNRL NeurologaNTA Necrosis tubular agudaNTG NitroglicerinaNTP NitroprusiatoN-V Nuseas y vmitosOFT OftalmlogoORL Otorrinolaringlogo,-aPBE Peritonitis bacteriana espontneaPCR Parada cardiorrespiratoriaPF/P Parlisis facial/perifricaPGE Prostaglandina EPICNR Pupilas isocricas normorreactivasPIO Presin intraocularPL Puncin lumbarPNA Pielonefritis agudaPPL/B Puo percusin lumbar/bilateralPSQ PsiquiatraPVC Presin venosa centralQT QuimioterapiaRAO Retencin aguda de orinaRCP Reanimacin cardiopulmonarRDT RadioterapiaRMN Resonancia magntica nuclearrpm Respiraciones por minuto

Sat. SaturacinRx RadiografaSCACEST Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento STSCASEST Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento STSD/Sdme SndromeSF Suero fisiolgicoSG Suero glucosadoSHR Sndrome hepatorrenalTA/T. art. Tensin arterialTAD Tensin arterial diastlicaTAm Tensin arterial mediaTAS Tensin arterial sistlicaT. ax. Temperatura axilarTBC TuberculosisTC/TAC Tomografa computesrizadaTCr Traumatismo cranealTCE Traumatismo craneoenceflicoTEP Tromboembolismo pulmonarTPSV Taquicardia paroxstica supraventricularTR Tacto rectalTV Taquicardia ventricularTVP Trombosis venosa profundaUCC Unidad de Cuidados CoronariosUCEU Unidad de Corta Estancia de UrgenciasUCI/UVI Unidad de Cuidados Intensivosufc Unidades formadoras de coloniasURO UrologaVD Ventrculo derechoVM Ventilacin mecnicaVPPB Vrtigo perifrico posicional benignoWPW Wolf Parkinson White[ ] Concentracin

Abreviaturas

nd

icendice

PRIMERA PARTE: ALGORITMOS DE DECISIN POR SNTOMA GUA

1. Depresin de nivel de consciencia/coma 202. Sncope 233. Disnea 264. Dolor torcico 295. Dolor torcico no coronario 316. Dolor abdominal 327. Diarrea 338. Fiebre de naturaleza infecciosa 359. Emisin de sangre por la boca 3610. Hemoptisis 3711. Focalidad neurolgica aguda 3912. Cefalea 4213. Hematuria 45

SEGUNDA PARTE: URGENCIA VITAL

14. Reanimacin cardiopulmonar bsica extrahospitalaria 4815. Reanimacin cardiopulmonar bsica intrahospitalaria 4916. Reanimacin cardiopulmonar avanzada 5017. Diagnstico diferencial del shock 5118. Shock cardiognico 5519. Shock sptico 5620. Shock hemorrgico-hipovolmico 5721. Shock anafilctico 5822. Shock obstructivo 5923. Atencin al paciente politraumatizado 6024. Traumatismo abdominal 6125. Traumatismo torcico 64

TERCERA PARTE: ACTITUD DIAGNSTICA Y/OTERAPUTICA ANTE DIAGNSTICOS CONCRETOS

Cardiologa y Angiologa 26. HTA/Emergencia hipertensiva 6827. Insuficiencia cardaca 7128. Sndrome coronario agudo 7329. Bradiarritmias 7630. Diagnstico diferencial de las principales taquiarritmias 7831. Fibrilacin auricular (ACxFA) 7932. TPSV 8133. TV 83

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34. Pericarditis 8535. Aneurisma de aorta torcica 8836. Isquemia arterial aguda 9137. Aneurisma de aorta abdominal 9338. Trombosis venosa profunda (TVP) 95

Neumologa39. Tromboembolismo pulmonar (TEP) 9840. Neumotrax 10041. Agudizazin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 10242. Crisis asmtica 104

Gastroenterologa 43. Ascitis 10644. Hemorragia digestiva alta 10945. Hemorragia digestiva baja 11246. Ictericia 11447. Encefalopata heptica 11748. Pancreatitis aguda 119

Neurologa49. Crisis comicial (epilepsia) 12350. Accidente vascular cerebral (AVC) 12651. Hemorragia subaracnoidea (HSA) 12852. Traumatismo craneoenceflico 130

Psiquiatra 53. Intento de autlisis por txicos 13354. Agitacin psicomotriz 135

Endocrinologa55. Complicaciones agudas de la diabetes 13956. Cetoacidosis diabtica (CAD) 14057. Sndrome hiperosmolar (SDME) 14258. Hiperglicemia y cetosis simple 14559. Hipoglicemia 14760. Hiponatremia 15061. Hipernatremia 15362. Hipopotasemia 15663. Hiperpotasemia 15864. Hipocalcemia 160

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65. Hipercalcemia 16266. Acidosis metablica 16467. Alcalosis metablica 167

Infecciones68. Tratamiento antibitico en las infecciones ms frecuentes 17069. Neumona comunitaria 17270. Infeccin del tracto urinario 17471. Meningitis aguda 176

Nefrologa72. Insuficiencia renal aguda 178

Reumatologa73. Lumbalgia aguda 18174. Monoartritis aguda 183 Oncologa/Hematologa75. Sndrome de vena cava superior 18576. Neutropenia febril 18777. Sndrome de compresin medular 18978. Coagulopata 192

Urologa 79. Retencin aguda de orina 19480. Sndrome escrotal agudo 19681. Clico nefrtico 198

Toxicologa 82. Actitud general ante una intoxicacin 20083. Cuadro de actuacin particular ante diferentes intoxicaciones 20284. Intoxicacin por benzodiacepinas 20385. Intoxicacin por opiceos y derivados 20586. Intoxicacin etlica aguda 20787. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos (ADT) 20988. Intoxicacin por paracetamol 21189. Intoxicacin por salicilatos 21490. Intoxicacin por neurolpticos 21791. Intoxicacin por betabloqueantes 21992. Intoxicacin por cocana 22293. Portadores humanos de drogas 224

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94. Intoxicacin por digitlicos 22595. Intoxicacin por inhibidores de la recaptacin de la serotonina 22796. Intoxicacin por litio 22997. Intoxicacin por monxido de carbono 23198. Intoxicacin por metanol 23399. Intoxicacin por custicos 235

Otorrinolaringologa100. Epistaxis 238101. Parlisis facial perifrica 240102. Otalgia aguda 242103. Vrtigo 245

Oftalmologa104. Ojo rojo 248105. Disminucin de agudeza visual 250106. Traumatismo ocular 252

Ginecologa107. Metrorragias 255108. Anticoncepcin de emergencia 257109. Cuerpo extrao vaginal 259

Dermatologa110. Urticaria, angioedema y anafilaxia 260111. Enfermedades eritematosas 262112. Exantema 264113. Tratamientos ms habituales en dermatologa 266

ApndicesGua farmacutica 271Frmacos de uso habitual endovenoso 276

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Primera parteAlgoritmos de decisin por sntoma gua

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Com

a 1. ComaFerr Losa, C.; Juan Pastor, A.

DefinicinSndromes clnicos derivados de la alteracin del nivel de consciencia que mo-tivan una incapacidad de respuesta a estmulos externos o a necesidades inter-nas. El nivel de consciencia puede variar desde la confusin (incapaz de pensar con la rapidez y claridad habituales), somnolencia (paciente semidormido que responde a estmulos), estupor (se despierta slo con estmulos intensos) al coma (respuestas primitivas o nulas a estmulos nociceptivos).

EtiologaNEUROLGICAS:1. Supratentoriales: Hemorragia cerebral, infarto cerebral extenso, hematoma

subdural, hematoma epidural, tumor cerebral, absceso cerebral.

2. Infratentoriales: Hemorragia cerebelosa o protuberancial, tumor, infarto, abs-ceso cerebeloso.

3. Lesiones difusas: Meningitis, encefalitis, epilepsia.

TOXICOMETABLICAS:1. Metablicas: Hipoglicemia, cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, ure-

mia, encefalopata heptica, hiponatremia, mixedema, hiper e hipocalcemia.

2. Hipxicas: Insuficiencia cardaca, insuficiencia respiratoria, anemia intensa, encefalopata hipertensiva.

3. Txicas: Metales pesados, monxido de carbono, frmacos (opiceos, ben-zodiacepinas, barbitricos), alcohol.

4. Fsicas: Hipotermia, golpe de calor.

5. Carenciales: Encefalopata de Wericke.

AnamnesisCon el paciente ser imposible. Intentar recoger datos de la historia clnica, informes previos, familiares, sobre antecedentes patolgicos (cirrosis heptica, DM, neoplasia, factores de riesgo cardiovascular, ingesta de frmacos, psiqui-tricos, etc.). Sobre el episodio actual, forma de instauracin (brusca/progresi-va), situacin previa, factores desencadenantes (exposicin a txicos, ingesta de sedantes).

Exploracin fsicaDescartar inicialmente el paro cardiorespiratorio (toma de pulsos centrales, va-lorar ventilacin, monitorizar ritmo cardaco). Si tiene pulso y ritmo medir T. art., FC i FR, T. ax., sat. capilar de O2 y glicemia capilar (datos bsicos iniciales). La

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Com

aexploracin inicial requiere una inspeccin detallada buscando signos de trau-matismos, venopuncin, mordedura de lengua, coloracin, grado de hidratacin. Posteriormente se realizar la exploracin por aparatos con especial atencin a la exploracin neurolgica (pupilas, reflejos oculomotores, afectacin de pares craneales, afectacin de vas largas).

Exploraciones complementariasUna analtica bsica comprender siempre el hemograma completo, funcin renal y ionograma incluido el Ca, coagulacin, gasometra arterial y/o equilibrio cido-base venoso. Rx trax y ECG sistemtico. El resto de exploraciones (TC craneal, puncin lumbar, txicos en sangre y orina, determinacin de carboxihemoglobi-na, etc.) se decidir en funcin de la sospecha clnica.

TratamientoSi no hay ninguna sospecha clnica de entrada, la administracin de antdotos con escasos efectos secundarios como la naloxona y el flumazenil es acepta-ble, aunque en la mayora de casos la sospecha de intoxicacin por opiceos y por benzodiacepinas afecta a un perfil de pacientes definido (pacientes con antecedentes psiquitricos, depresivos, ancianos que toman sedantes, adictos a drogas, etc.). El diagnstico de hipoglicemia debe descartarse siempre aunque el paciente no se conozca diabtico (ej.: ingesta accidental o con intencin autoltica de insulina o hipoglicemiantes orales) y actuar de inmediato con la reposicin de glucosa endovenosa. En el resto de casos la instauracin de un tratamiento espe-cfico ir precedido de exploraciones diagnsticas confirmatorias.Mientras tanto, las medidas bsicas son las de soporte vital: respiratorio (valorar IOT) y hemodinmico (valorar administracin de sueroterapia, coloides, drogas vasoactivas).

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Coma

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NO

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NO

NO

NO

Anamnesis familia o acompaantes (si es posible)EF: Escala de Glasgow, constantes (T. art., FC, FR, T. ax.), signos externos de traumatismo craneal, torcico, abdominal, etc., signos de venopuncin. ACR. Exploracin neurolgica: pupilas, meningismo, focalidad neurolgica.EC: Sat. capilar O2, glicemia capilar, analtica general (hemograma y bioqumica), gasometra arterial, Rx simple (trax, abdomen, huesos...). Valorar otras pruebas complemen-tarias (TC craneal, TC toracoabdominal, ecografa, etc.)

Paradacardiorrespiratoria? APLICAR PROTOCOLO DE PCR AVANZADA

TCE? APLICAR PROTOCOLO TCE

VALORACIN INICIAL

Glic capilar ? APLICAR PROTOCOLO DE HIPOGLICEMIA:Administracin de glucosmn 20 cc al 20% ev

Signos devenopuncin/

miosis?

APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSIS DE OPICEOS:Administracin de naloxona ev

Ingesta BDZ?APLICAR PROTOCOLO DE SOBREDOSISDE BENZODIACEPINAS:Administracin de flumazenilo ev

E. NRL ANORMAL? FIEBRE

DD CAUSA TOXICOMETABLICA o NEUROLGICA (ver etiologas en texto adjunto): Actuar segn sospecha clnica: 1. Cianosis, hipopnea: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HIPERCPNICA2. Fiebre, exposicin al sol: SOSPECHA DE GOLPE DE CALOR 3. Fiebre en ancianos: SOSPECHA DE PROCESO INTERCURRENTE/HIPERNATREMIA4. DM mal controlada: CETOACIDOSIS/COMA HIPEROSMOLAR. etc.5. Cirrosis heptica: SOSPECHA DE ENCEFALOPATA HEPTICA G III-IV6. Exposicin a fuente de combustin: INTOXICACIN POR CO

SOSPECHA DE COMA HISTRICO: Antecedentes psiquitricos, exploracin fsica y neurolgica normal, resistencia a la apertura palpebral, maniobras de evitacin de dolor (dejar caer extremidad superior sobre la cara evitando el paciente el contacto facial, respuesta a estimulacin dolorosa con rubefaccin facial o muecas...)

AVC V-B,AVC HEMORR-GICO, HSA

MENINGITISABSCESOCEREBRAL

APLICARPROTOCOLOESPECFICO

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Sn

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e2. SncopeCabestany Rodrguez, B.; Juan Pastor, A.

DefinicinPrdida de conocimiento repentina y transitoria de duracin variable (suele ser breve).

EpidemiologaEl 20 % de los adultos jovenes han padecido por lo menos un episodio. La pre-valencia aumenta con la edad y suelen ser benignos (ms cuanto ms joven es el paciente). El sncope es responsable del 3 % de las visitas a Urgencias.

PronsticoLos sncopes cardiognicos tienen una mortalidad en un ao de entre un 20 % y un 30 %, y una incidencia del 33 % de muerte sbita en los siguientes 5 aos.

Diagnstico diferencialVrtigo, crisis comiciales, trastornos psiquitricos. Comnmente se utilizan otros trminos como sinnimos de sncope: lipotimia, presncope, vahido, desmayo

Causas1. Sncope vasovagal (lipotimia). Es la forma ms frecuente sobre todo en jve-nes. Prdromos (calor, nuseas, debilidad, palidez, sudoracin, frialdad de ma-nos y pies). Bradicardia. La recuperacion es rpida al acostarse.

2. Sncope cardaco. En personas de mayor edad y aparece a veces en posicin de decbito y sin prdromos (Drop attacks).

2.1.- Por lesiones anatmicas: IAM, estenosis artica, estenosis subartica hipertrfica idioptica, mal funcionamiento o trombosis de una prte-sis valvular, mixoma auricular izquierdo, hipertensin pulmonar primaria, embolia pulmonar, taponamiento cardaco, diseccin artica.

2.2- Por arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. Mal funcionamiento de MCP ya implantado por episodios previos.

3. Sncope vascular: Idioptico o posicional, hipovolemia, hemorragia masiva casi siempre de origen digestivo, rotura de bazo, anemias severas, hiponatre-mia, enfermedad de Addison, frmacos (diurticos, hipotensores, fenotiacinas, tricclicos, IMAO y alfaadrenolticos, sidenafilo, nitritos gangliopljicos), feocro-mocitoma, neurolgico por alteracin en la regulacin autonmica de la TA, poli-neuropatas, sndrome del seno carotdeo.

4. Sncope cerebrovascular. Insuficiencia arterial vertebrobasilar, sndrome del robo de la subclavia, enfermedad de Takayasu.

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Sn

cop

e 5. Otras causas: Situacionales (sncope miccional, sncope tusgeno, defecacin, deglucin, postprandial en vaguectomizados), metablicos (hipoglicemia), por hiperventilacin, psicgeno (ansiedad, somatizaciones).

Anamnesis bsica1. Prdromos, causa desencadenante, posicin previa (de pie, sentado...), contu-

sin/cada al suelo, movimientos durante el episodio, forma de recuperacin.2. Antecedentes: epilepsia, cardiopata (atencin cardiopata isqumica y valvu-

lopata Ao), neumopata (sncope tusgeno)3. Signos de alarma: Dolor torcico sugestivo de ser coronario en paciente con

antecedentes de CI, palpitaciones sostenidas en pacientes con antecedentes de taquiarritmia (sobre todo TV), sncope en portador de MCP o DAI, disnea y dolor pleurtico (sospecha de TEP).

Exploraciones bsicasLa interpretacin del ECG es fundamental. En el algoritmo de decisin se entiende por ECG patolgico aquel que sugiera cardiopata subyacente causante de sncope (ej.: signos de necrosis, isquemia o lesin miocrdicas, hipertrofias ventriculares o sobrecarga sistlica que sugiera EAo o MHO atencin a los soplos cardacos) o bien arritmias (taqui o bradiarritmias) o bloqueos de conduccin con riesgo de degenerar a bloqueo auriculoventricular.

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Sn

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ePrdida transitoria de consciencia (Sncope)

S

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VALORACIN INICIAL ANAMNESISEXPLORACIN FSICAPRUEBAS DIAGNSTICASECG, glicemia capilar, Rx trax, bioqumica y hemograma Otros (GSA, DD, TC craneal, etc.)

1. MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS Y RECUPERACIN LENTA2. FOCALIDAD NEUROLGICA POSTERIOR

PROBABLECRISIS COMICIAL

EPILEPSIAPRIMARIA

EPILEPSIA 2AVC, tumor cerebral...

OTRAS CAUSAS:Crisis comicial aislada.Metablica(hipoglicemia...HipoxiaTxicos...

ANTECEDENTESDE CARDIOPATA

SIN ANTECEDENTES DE CARDIOPATA

ECGPATOLGICO

ECG NORMAL CON SIGNOS DE ALARMA

ECG NORMAL SIN SIGNOS DE ALARMA

ECGPATOLGICO

ECG NORMAL CON SIGNOS DE ALARMA

CAUSAS DESENCADENANTES

Dolor,ansiedad...

Tos, miccin, ejercicio,

defecacin...

Cambio de posicinFrmacos hipotensoresHemorragia/anemia aguda

DIAGNSTICODIFERENCIAL:TEP, ARRITMIA AUTOLIMITADA...ACTUAR SEGN SOSPECHADIAGNSTICA:INGRESO O ALTA PARA ESTUDIO AMBULATORIO

SNCOPEVASO-VAGAL

SNCOPE SITUACIONAL

SNCOPE VASCULAR/

HIPOTENSIN ORTOSTTICA

SNCOPE CARDIOGNICO

INGRESO (TRATAMIENTO Y ESTUDIO SEGN ETIOLOGA)

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Dis

nea 3. Disnea

Cabestany Rodrguez, B.; Juan Pastor, A.

DefinicinSensacin subjetiva de dificultad para respirar. Puede ser aguda o crnica, siendo importante averiguar la rapidez de instauracin. La insuficiencia respiratoria se define por cifras de PO2 en gasometria arterial < 60 mmHg.

Criterios de gravedad: hipotensin, alteracin del nivel de consciencia, cianosis, dolor torcico acompaante, sncope, taquipnea, mala perfusin perifrica, desaturacin con pulsioxmetro, requiriendo estos casos actuacin inmediata, incluso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.

Valorar inicialmente necesidad de IOT. Si no lo precisa, valorar administrar O2 (Si sat capilar O2 < 90% indicacin urgente muy probable, salvo en casos de insuficiencia respiratoria crnica). Atencin si el paciente es EPOC (por norma administrar VMK al 24 % 3 l x min. hasta que descartemos hipercapnia).

Causas de disnea: sntomas y signos acompaantesCuerpo extrao extratorcico.Tos espasmdica, edema de glotis. Signos: retraccin fosa supraclavicular, edema vula, AR: estridor inspiratorio, disminucin MV. Valoracin por ORL (laringoscopia).

Cuerpo extrao intratorcico.Tos irritativa, taquipnea, cianosis, somnolencia, uso musculatura accesoria. AR: roncus y sibilantes, disminucin MV. Rx hiperclaridad, atrapamiento areo, desviacin mediastnica. 2 fase atelectasia-retraccin.

Neumona.Tos y expectoracin purulenta, fiebre, dolor pleurtico. (VER CAPTULO NEUMONA).

Crisis asmtica. Tos paroxstica, dolor traqueobronquial. (VER CAPTULO ASMA) .

Neumotrax. Dolor torcico ipsilateral brusco, tos. (VER CAPTULO NEUMOTRAX).

EPOC. Tos y aumento expectoracin. (VER CAPTULO EPOC).

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Dis

neaDerrame pleural.

Tos irritativa, productiva, dolor torcico pleurtico. AR: Abolicin vibraciones vocales, matidez. Rx trax: lnea derrame concava o pulmn blanco si masi-vo. GAB: variable. Analtica segn etiologa (anemia, leucocitosis).

Edema pulmonar cardiognico.Ortopnea, DPN, tos y expectoracin espumosa.(VER CAPTULO INSUFICIENCIA CARDACA).

Edema pulmonar no cardiognico.Clnica de la causa (sepsis, aspiracin, intoxicacin, quemaduras...), ciano-sis. AR: estertores finos y gruesos difusos. Rx t: 1 infiltrados intersticiales bibasales. 2 infiltrados alveolares bilaterales.+/- derrame pleural. GAB: 1 hipocapnia y alt gradiente A-a. 2 hipoxemia que no responde a administra-cin O2.

TEP.Dolor torcico pleurtico, +/- hemoptisis(VER CAPTULO TEP).

Traumatismo costal.Dolor torcico que aumenta con movimientos respiratorios. hemoptisis si contusin pulmonar. AR: normal o hipoventilacin. Rx fractura costal e infiltrados si contusin pulmonar.

Ansiedad.Estrs emocional. Parestesias EESS e II, mareo, dolor torcico. Taquipnea, espasmo carpopedal. Saturacin capilar de O2 normal, Rx normal. Si se practica GAB: alcalosis respiratoria.

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nea Disnea

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Alteracin del nivel de conscienciaSat O2 < 80 % (aguda)Mala perfusin perifricaBajo gasto cardacoFracaso ventilatorio

Estridor con tiraje?

Fiebre, tos, expectoracin, dolor pleurtico?

Antecedentes de asma + sibilancias?

Antecedentes de EPOC + roncus o sibilantes o hipofonesis?

Antecedentes de cardiopata + crepitantes?

Inicio sbito, dolor intenso e hipofonesis?

Inicio sbito, factores de riesgo para TVP, dolor pleurtico y auscultacin normal?

Traumatismo torcico?

Ansiedad, saturacin O2 normal, taquipnea, auscultacin normal?

Valorar IOT

Laringoscopiaurgente

RX TRAX

Peak-flowEstraticar severidad

Rx traxGAB

Rx trax

RX trax inspiracin y espiracin forzada

Rx traxGABTAC helicoidal ogammagrafa de V- P

Identicar alcanceActuar segn afectacin: n de costillas fracturadas, compromiso respiratorio...

Ansiolticos

TRATAMIENTO:Extraccin del cuerpo extraoAdrenalinaCorticoidesTraqueostoma

PROTOCOLONEUMONA

PROTOCOLOASMA

PROTOCOLOEPOC

PROTOCOLOINSUFICIENCIACARDACA

PROTOCOLONEUMOTRAX

PROTOCOLOTEP

Descartar causas orgnicas si no mejora

Disnea larngea:Cuerpo extraoEdema de glotisAbsceso o neoplasia

NeumonaEmpiemaBroncoaspiracin

Exacerbacinaguda del asma

Exacerbacinaguda de la EPOC

Edemapulmonar

Neumotrax

TEP

Fractura costalVolet costalHemotrax

Disneapsicgena

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ico4. Dolor torcico

Cabestany Rodrguez, B.; Juan Pastor, A.

El dolor torcico representa un 5-20 % de las consultas en un servicio de urgencias.

Anamnesis- Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular (HTA, DL, DM,

edad, sexo, obesidad, sedentarismo, menopausia, antecedentes familiares de cardiopata isqumica en varones < 55 a y mujeres < 65 a), antecedentes de inmo-vilizacin (TEP), etc.

- Caractersticas del dolor: 1. Inicio (brusco, progresivo...). 2. Localizacin (re-troesternal, precordial, costal...), -irradiacin hacia cuello, brazos, mandbula. 3. Duracin (segundos, minutos). 4. Desencadenantes (ejercicio, ingesta, fro...). 5. Atenuantes del dolor (reposo, NTG subl., analgsicos, sedestacin...). 6. Sint. asociados (disnea, nuseas, sudoracin, sncope...).

- Exploracin fsica: - Estado general, constantes: T. art., frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, temperatura, exploracin arterias cartidas y venas yugula-res, auscultacin cardaca, palpacin torcica e inspeccin, auscultacin respira-toria, exploracin abdominal, exploracin MMII (simetra de pulsos perifricos, signos de TVP...).

Dolor osteomuscular: Dolor localizado, de inicio insidioso y persistente. Aumenta con los movimientos y la excursin respiratorios. De duracion variable (minutos-das). Se relaciona con antecedente traumtico o sobreesfuerzo. Valoraremos practicar Rx trax si hay sospecha de fractura costal, esternalDolor pleurtico: Dolor de tipo punzante, subcostal, que puede irradiarse a cuello y aumenta con la inspiracin. Se atena con el reposo. Se puede asociar a disnea, fiebre, tos, espectoracin, etc. Es bsico realizar Rx trax. Otras exploraciones: ana-ltica y ECG.Dolor pericrdico: Dolor centrotorcico que aumenta con los movimientos respi-ratorios y con el decbito supino y mejora al incorporarse. (VER CAPTULO PERI-CARDITIS).Dolor esofgico: dolor epigstrico o subesternal, que puede irradiarse a espalda, cuello Empeora con el decbito y mejora con anticidos. En el espasmo esofgi-co, mejora con NTG subl. Se asocia a pirosis, disfagia.. En el ECG pueden aparecer alteraciones inespecficas de la repolarizacin. Dolor psicgeno: antecedentes personales de ansiedad. Duracin variable. Pue-den presentar palpitaciones, hiperventilacin, parestesias. Mejora con ansiolticos.Dolor coronario: dolor opresivo, retroesternal o precordial irradiado a brazos, man-dbula, asociado a sntomas vegetativos (nuseas, sudoracin...). (VER CAPTULO DE SNDROME CORONARIO).Diseccin artica: antecedentes de HTA. Dolor intenso (tipo pualada), sbito, irra-diado a regin interescapular. (VER CAPTULO ANEURISMA DE AORTA).

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Dolor torcico

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NO

S

VALORACIN INICIAL

ANAMNESIS:1. Antecedentes personales: FRCV (HTA, DL, DM, tabaquismo, edad,

gnero, obesidad, menopausia)2. Antecedentes familiares: CI (familiar de 1er grado hombre < 55,

mujer< 65 a.)3. Inmovilizacin (TVP i TEP)4. Sntomas respiratorios, fiebre5. Caractersticas del dolor: inicio, localizacin, irradiacin, duracin,

desencadenantes, circunstancias de alivio, sntomas asociados.

Se modica con los movimientos, o aumenta con la digitopresin?

Dolorosteomuscular

1. Rx trax + parrilla costal slo si traumatismo o sospecha de fractura.

2. Tratamiento sintomtico.

Se modica con la respiracin y con la tos?

Dolorpleurtico

1. Siempre Rx trax2. Diag. dif.: neumotrax, neumona, TEP,

pericarditis3. Otras exploraciones diagnsticas segn

sospecha

Cumplecaractersticas de dolor coronario?

Sospecha de dolor anginoso

ECGNORMAL o sin cambios

DOLORTPICO

CONTROL ECGDet. TroponinasValorar riesgo coronario

REPLANTEARDIAGNSTICO

1. ECG en pacientes con FRCV2. Valorar Rx trax3. Contemplar otros diagnsticos

ST SUPRADESNIVELADO SCACEST

SCASEST

1. VALORAR TERAPIA DE REPERFUSIN

2. INGRESO EN UCC

Troponinaelevada

VALORAR RIESGO CORONARIO E INGRESOUCC/HOSP.

Cumple criterios de alto riesgo

coronario?

INGRESO PARA

VALORACIN CAR: OBSERVACIN Y ALTA OINGRESO PARA ESTABILIZACINY/O ESTUDIO

ESTUDIO (HOSP)

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NO

NO

NO

NO

NO

NO

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Dol

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ario5. Dolor torcico no coronario

Cabestany Rodrguez, B.; Juan Pastor, A.

Dolor torcico no coronario

S

NO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOLOR TORCICO NO CORONARIO

Anamnesis, perl del dolor, exploracin por aparatos

Dolor anginoso no coronario

Dolor pleural o pericrdico

Dolorpsicgeno

Amilasas?

Rx trax:ensanchamiento mediastnico

Aneurisma Ao torcica?

- Esofgico- Hernia de hiatus

Altas: Pancreatitis?

Normales: - TEP- Disec. Ao- Aneurisma Ao

Inicio sbito:NeumotraxTEP

InsidiosoAbsceso subfrnicoD. pleuralNeumona

Primero: Descartar organicidadAnsiedadCrisis de pnicoDepresin

Dolor urente

Dolor transfixiante

Con tos o sntomas respiratorios:TraquetisAsmaEPOC

Sntomas digestivos:EsofagitisHernia de hiato

Dolor osteomuscular Dolor a la palpacin?

MialgiasFractura/sura

Radiculopata

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6. Dolor abdominalFernndez Calvo, L.; Baeza Morillo, L.

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33ndice imprimir

7. DiarreaCasajuana Garca, M.; Chahri Vizcarro, N.

DefinicionesGastroenteritis infecciosa: Inflamacin o disfuncin del intestino producida por un germen o sus toxinas. Se caracteriza por un sndrome diarreico (disminucin de consistencia y aumento del volumen total de heces/da > 300 g/da), acompa-ado o no de vmitos y/o dolor abdominal.Diarrea aguda: menos de 4 semanas de duracin.Diarrea crnica: ms de 4 semanas de duracin.

Diagnstico diferencial de la diarrea aguda1. Infecciosa. Bacteriana (Salmonella -la ms frecuente en nuestro medio- E. coli

-(enteroinvasiva, enterotoxgena, enterohemorrgica)-, Campylobacter, Shige-lla, Yersinia, Clostridium). Por virus (adenovirus y rotavirus) por parsitos (Giar-dia lamblia). Diarrea del viajero (E. coli enterotoxgena, Shigella, Salmonella, Giardia Lamblia y Entamoeba histolytica).

2. Por frmacos (anticidos, antibiticos, quimioterpicos).3. Alergias alimentarias.

AnamnesisDuracin de la diarrea (aguda/crnica). Entre las agudas, distinguir si ms o menos de 24 h de evolucin. Tiempo de incubacin: ej.: por toxinas alimenta-rias entre 1-14 h (S. aureus, B. cereus). N de deposiciones/da, consistencia y presencia de moco, sangre o pus (productos patolgicos). Sntomas acom-paantes, fiebre y/o dolor abdominal, mialgias, etc. Alimentos sospechosos, frmacos, alergias, viajes.

Exploracin fsicaTensin arterial, frecuencia cardaca, turgencia de piel y mucosas, hundimiento ocular, relleno capilar. Signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal (bsqueda de sangre, moco, abcesos, fstulas, fisuras perianales).

Exploraciones complementarias (Si mayor a 24 horas o signos de gravedad):Acceso venoso y solicitar hemograma, bioqumica (urea, creatinina, ionograma, glucosa) y gasometra venosa. *Rx abdomen simple, trax y abdomen en bipedestacin (slo si sospecha de obstruccin intestinal, megacolon txico o perforacin).Indicacin de coprocultivos.1. Sospecha de agente causal invasivo (fiebre, dolor abdominal persistente, te-

nesmo rectal, diarrea sanguinolenta y ms de 48 h de evolucin).2. Tambin en caso de: viaje reciente, posible toxiinfeccin alimentaria, brote

con varios afectados, deshidratacin, antecedentes de toma de antibiticos, ancianos, patologa de base (cirrosis, insuficiencia renal crnica, DM e inmu-nodepresin).

Dia

rrea

34ndice imprimir

Dia

rrea - Hemocultivos si existe fiebre alta, importante repercusin sistmica, en ancia-nos o inmunodeprimidos.

TratamientoMedidas generales: dieta astringente. Hidratacin oral (si tolera) o endovenosa. Antiemticos. Protectores gstricos.

Analgsicos/antipirticos: Paracetamol 650 mg-1 g/6 h vo si dolor abdominal o fiebre.

Indicacin de tratamiento antibitico emprico: Sospecha de origen bacteria-no, sospecha de Salmonella en pacientes con cuerpos extraos (vlvulas prot-sicas, prtesis articulares, etc.). Inmunodeprimidos. Diarrea con compromiso de otros rganos (ej.: insuficiencia renal). Indicios clnicos de bacteriemia (tiritona). Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h vo o 200 mg cada 12 h ev (si no tolera).

Estn contraindicados los espasmolticos. En la diarrea invasiva estn con-traindicados antiperistlticos y antidiarreicos.

Diarrea

NO

NO

S

S

VMITOS FRECUENTESDIARREAS SANGUINOLENTASDOLOR ABDOMINAL INTENSO

HIPOTENSINDESHIDRATACIN

ENFERMEDAD CRNICA DE BASE

ALTA A DOMICILIOTratamiento al alta:Hidratacin oral (sueroral...)Sintomtico

OBSERVACIN 6-24 h:Hemograma, bioqumicaRx abdomen simple*, otras pruebas diagnsticas (exploraciones de imagen, cultivos...).Ver texto Tratamiento:Sueroterapia, dieta absoluta (valorar tolerancia oral si se plantea alta). Antibitico? Ver texto.

MALA EVOLUCIN oIMPRESIN DE GRAVEDAD o

SHOCK oNO TOLERANCIA ORAL o

ANEMIA AGUDA oINSUFICIENCIA RENAL AGUDA o

MEGACOLON TXICO INGRESOTratamiento:Dieta absolutaSueroterapiaValorar tratamiento antibitico(sospecha de origen bacteriano)

RECONSULTAPOR MALA

EVOLUCIN

35ndice imprimir

Fieb

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tura

leza

infe

ccio

ssa8. Fiebre de naturaleza infecciosa

Cabestany Rodrguez, B.; Juan Pastor, A.

Sospecha de fiebre de causa infecciosa

SNO

VALORACIN INICIAL:CRITERIOS DE GRAVEDAD,

ESTABILIDAD HEMODINMICA

ESTABILIDAD HEMODINMICA INESTABILIDAD HEMODINMICA

PROTOCOLO SHOCK SPTICOSNTOMA O SIGNO GUA

CEFALEA TOS, DISNEA,DOLOR TORCICO

DOLORABDOMINAL

MISCELNEA:ORL:Dolor facial: sinusitis, otorrea u otalgia: otitis, odinofagia: amigdalitisCUTNEA:Eritema i dolor: celulitis, lceras infectadasMIALGIAS, SNDROME CONSTITUCIONAL:Virasis, neumonia atpicaDIARREA:Gastroenteritis...

MENINGISMO Rx TRAX

CONDENSACIN

ABDOMEN AGUDO

VirasisNeumonaatpicaSinusitis...

OTROSPOSIBLESDIAGNSTICOS:1. Bronquitis

aguda2. Virasis con

pleurodinia

PROTOCOLOINFECCIN

SNC

PROTOCOLONEUMONA

PROTOCOLOABDOMEN

AGUDO

PROTOCOLODOLOR

ABDOMINAL(DD segn

localizacinpor cuadrantes)

SNO

SNO

36ndice imprimir

9. Emisin de sangre por la bocaFerr Losa, C.; Juan Pastor, A.

Em

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Emisin de sangre por la boca

VALORACIN INICIAL: CRITERIOS DE GRAVEDAD, ESTABILIDAD HEMODINMICA

ESTABILIDADHEMODINMICA

INESTABILIDADHEMODINMICA

PROTOCOLOSHOCK

HEMORRGICO

SNTOMA GUA

TOS VMITO SIN TOS NI VMITO

PROCEDENCIAVA

RESPIRATORIA

Inspeccin ORLAntecedentes:

Neumopata, HDAValorar Rx trax

ALTA BAJA

VALORACINORL

PROTOCOLOHEMOPTISIS

PROTOCOLOHDA

ORIENTACINDIAGNSTICA

37ndice imprimir

10. HemoptisisJacob Rodrguez, J.; Padrones Snchez, S.

Emisin de sangre originada a nivel subgltico (desde esputos hemoptoicos a hemoptisis masiva).DIAGNSTICO DIFERENCIAL con la hematemesis y con sangrados supraglti-cos (la hemoptisis es sangre roja, con la tos, con mucosidad). Colocacin de SNG o exploracin ORL con laringoscopia indirecta/directa.

La conducta a seguir depende de la cuantificacin:

Hemoptisis masiva (amenazante):100-600 ml en 24 h o > 600 ml en 48 h100 ml en 1 h150 ml de una sola vez

Hemoptisis moderada:entre 20 100 ml en 24 h

Hemoptisis leve:menos de 20 ml en 24 h

VALORAR SITUACIN BASAL Y PATOLOGA DE BASE

HISTORIA CLNICA

EXPLORACIN FSICA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:- bioqumica y hemograma- coagulacin- dmero-D (sospecha de TEP)- Gasometra arterial (si insuficiencia respiratoria o hemoptisis masiva)- Rx trax- Anlisis de esputo (baciloscopia, tincin de Gram y cultivo, citologa AP)

Hem

optis

is

38ndice imprimir

Hem

optis

is Hemoptisis

VALORACIN INICIAL

CONSTANTES VITALESPULSIOXIMETRA

HISTORIA CLNICAEXPLORACIN FSICA

VALORAR EXPLORACIONES

COMPLEMENTARIAS

CONSTANTES / 6 hDIETA ABSOLUTA

REPOSO ABSOLUTO (DECBITO LATERAL SOBRE EL LADO AFECTO EN HEMOPTISIS MODERADA / GRAVE)

CUANTIFICACIN DE LA HEMOPTISIS

LEVE MODERADA GRAVE O AMENAZANTE

OBSERVACIN

AUTOLIMITADAEXPLORACIONES

NORMALESCAUSA

CONOCIDA

CAUSADESCONOCIDAQUE REQUIERE

ESTUDIO

ALTA A DOMICILIO CON CONTROL Y ESTUDIO EN CONSULTAS EXTERNAS

Valorar la IOT y VM si existe riesgo de asxiapruebas cruzadas para banco de sangrebroncoscopia urgentearteriografa (embolizacin)

- Sueroterapia:1.500-2.500 SF y SG 5% con 60-80 mEq ClK repartidos en sueros

- Pantoprazol 20 mg 1 c/da vo- Codena (codeisan: 28,5 mg de codena)

10-20 mg/4-6 horas vo- Magnesia Cinfa 1 cuch./12-24 horas si

estreimiento.- cido aminocaproico (caproamin Fides 4 g

solucin) una ampolla cada 6-8 horas vo- Oxigenoterapia.

TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA

INGRESO EN UNIDAD DE NEUMOLOGA PARA ESTUDIO

VALORAR SEGNSOSPECHA Y CONDICIN

CLNICA

39ndice imprimir

11. Focalidad neurolgica agudaBaeza Morillo, L.; Juan Pastor, A.

Foca

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Diagnstico diferencialAVC, tumores, abscesos, enfermedad desmielinizante, hipoglicemia, migraa, epi-lepsia, histeria.

DiagnsticoAnamnesis, exploracin fsica y prueba de imagen (TC, RNM).

Clasificacin de los AVC: ISQUMICOS (80 %):

Por etiologa son:1. Aterotrombticos (60-70 %) por una placa de ateroma que ocluye o emboliza.2. Cardioemblicos (arritmias embolgenas y dilatacin de cavidades).3. Lacunares (FRCV) 4. Otros.Por evolucin son:1. Accidente isqumico transitorio (< 24 h).2. Dficit isqumico reversible (recuperacin total en 1-3 semanas).3. AVC establecido (clnica > 3 semanas).4. AVC estable (la clnica no se modifica en 24 h los carotdeos y en 72 h los vertebrobasilares).5. AVC progresivo (empeoramiento o nuevos sntomas en 24-48 h).

HEMORRGICOS (20 %):1. Intraparenquimatosos.2. HSA.

FACTORES DE RIESGOISQUMICO> 65 aosAntecedentes familiares de AVCCardiopata o estenosis carotdeaHistoria previa AIT o AVCFRCV

(1) CONTRAINDICACIN TROMBLISIS:1. AVC o TCE previo en los ltimos 3 meses.2. Ciruga mayor en los ltimos 15 das.3. Antecedente de hemorragia intracraneal.4. Sospecha HSA hemorragia gastrointestinal en las ltimas 3 semanas.5. Convulsiones.

FACTORES DE RIESGOHEMORRGICOHTATabacoConsumo de cocanaAnticoagulacinDiscrasias sanguneas

40ndice imprimir

Foca

lidad

neu

rol

gica

agu

da (2) CARDIOPATAS EMBOLGENAS:

1. Trombo o tumor cardaco.2. Estenosis mitral.3. Prtesis artica o mitral. 4. Endocarditis.5. Fibrilacin auricular.6. Enfermedades del nodo sinusal.7. Aneurisma VI o acinesia post IAM.8. IAM < 3 mesos.

(3) CLNICA DEL SNDROME LACUNAR:- Sndrome motor puro 2 territorios (facio, braquio, crural).- Sndrome sensitivo puro 2 territorios (facio, braquio, crural).- Sndrome sensitivo-motor 2 territorios (facio, braquio, crural).- Hemiparesia-ataxia ipsilateral.- Disartria mano torpe

(4) ARTERIOGRAFA:- Estenosis carotdea < 70 % indicada la antiagregacin.- Estenosis carotdea > 70 % indicada endarterectoma + antiagregacin.

41ndice imprimir

Foca

lidad

neu

rol

gicaFocalidad neurolgica

S

NO

S

DESCARTAR:- Infeccin concomitante- Hipoglucemia- Comicialidad- Sncope

FOCALIDADNEUROLGICA

AGUDA

- Anamnesis- Exploracin fsica- Analtica- Rx. de trax- ECG

TC CRANEAL SIN CONTRASTE

- HEMORRAGIA INTRACRANEAL- ABSCESO- TUMORACIN- HEMORRAGIA SUBDURAL

VALORACIN NEUROCIRUGA

< 24 h DE EVOLUCIN

CLNICA > 3 hISQUMICO

TC normal o infarto CLNICA < 3 h

CODIGO ICTUS < 80 a.

ACCIDENTEISQUMICO

TRANSITORIO

LOCALIZACINDEL EVENTO

CONTRAINDICACINTROMBLISIS?

TROMBLISIS

CAROTDEO:Hemiparesia +/- hemihipoestesiaHemianopsia homnimaAmaurosis fugaxDisfagiaAnosognosia, asomatognosia

VERTEBROBASILAR:Debilidad uni/bilateralPrdida sensorialDiplopia, disartria, disfagiaAlteracin de la voz, vrtigo, nistagmus

CARDIOGNICO (2) ATEROTROMBTICOLACUNAR (3)

DESCONOCIDO

ARTERIOGRAFA (4)

ECO DOPPLER DE TRONCOS

SUPRARTICOS

42ndice imprimir

Diagnstico(Objetivo principal en Urgencias: distinguir cefalea primaria de secundaria.)En la H clnica recoger: edad, sexo, hbitos txicos, antecedentes patolgi-cos, frmacos, antecedentes familiares, traumatismos recientes.

Interrogatorio sistemtico:1. Desde cuando empez a tener cefalea.2. El dolor es similar a episodios previos o ha cambiado recientemente.3. Frecuencia.4. Duracin.5. Como se inicia el dolor: sbito, progresivo, en pocos minutos.6. Intensidad: trascendencia sobre sus actividades habituales.7. Localizacin del dolor: al inicio y cuando la intensidad es mxima. 8. Calidad o tipo de dolor: opresivo, pulstil, punzante.9. Sntomas acompaantes: temperatura, vegetatismo, focalidades.10. Desencadenantes.11. Tratamientos habituales.

Signos de alarma:Cefalea de inicio en > de 50 aos, inicio explosivo o desencadenada con el esfuerzo o con el Valsalva, aumento con los esfuerzos (excepto migraa), cambios posturales o el Valsalva, cefalea de inicio reciente y progresiva, cambio del patrn habitual, cefalea asociada a fiebre, cefalea con signos focales (excepto aura), presencia de papiledema (HTIC). VALORAR TC CRANEAL URGENTE (segn sospecha clnica). Si TC craneal normal y alta sospecha clnica de HSA, proceder a PL. Si es normal, reconsiderar el diag-nstico (probable cefalea primaria).MIGRAA: 2 en frecuencia de las cefaleas 1, tras la cefalea tensional. Cefalea crnica, que cursa con ataques recurrentes y autolimitados, con mxima incidencia en 2 dcada de la vida y excepcional en > 50 aos. Exis-ten criterios diagnsticos:

1. Crisis de cefalea de 4-72 h (sin tto) + 2 caractersticas: -unilateral, -pulstil, -moderada-grave, -empeora con el ejercicio.2. Se asocia a: - nuseas y vmitos o fotofobia y fonofobia.3. Exploracin fsica: normal (excepto en el aura).

Migraa sin aura (80-90 %) >o= 5 crisis, con aura (10-20 %) > o= 2 crisis.

Cef

alea 12. Cefalea

Prez Acevedo, A; Gascn Bayarri, J.

43ndice imprimir

Cef

aleaTratamiento

Cefaleas secundarias: el de la causa, y tratamiento sintomtico para la cefalea.Crisis de migraa: su tratamiento en Urgencias, incluye:

1. Medidas generales: reposo, aislamiento, dieta absoluta y fro local.2. Frmacos sintomticos: analgsicos y AINE, antiemticos, ansiolticos y

neurolpticos, mrficos.3. Frmacos abortivos: agonistas selectivos de receptores 5-HT (triptanes) y

ergticos.En crisis leves-moderadas de eleccin AINE + procinticos.En crisis moderadas-severas de eleccin, los triptanes. Contraindicaciones de los triptanes: cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral o perifri-ca, HTA mal controlada, embarazo, uso de ergticos en las 24 h previas, litio o IMAO en las ltimas dos semanas, migraa hemipljica familiar o migraas con auras prolongadas. De 2 eleccin: AINE. Si fracasa la 1 opcin teraputi-ca (a las 2 horas), aplicar un protocolo de rescate, siendo preferible administrar la dosis ptima de otro grupo farmacolgico. Tras haber administrado AINE y triptanes: neurolpticos, dexametasona y opioides, en orden de preferencia.

44ndice imprimir

Cef

alea

Aine +metoclopramida

Va oral o im en funcin de c. severa o

moderada, vegetatismo o no. Si respuesta ALTA si no tto. de RESCATE

TTO. de RESCATE

Cefalea*H CLINICA*EXPLORACINFSICA Y NEUROLGICA

CEFALEA TENSIONAL

CEFALEA en ACMULOS

CRISIS DE MIGRAASIGNOS DE ALARMA y/o

EXPLORACIN ANORMAL

SNO

SNO

S

S

NO

NOS

S

NO

SNO

SNO

SNO

NO

Migraa basilar, hemipljica, aura prolongada o triptanes contraindicados?

CEFALEA PRIMARIA

TC CRANEAL-VSG*

NORMAL ANORMALAINEScontraindicados?

> 45 aos y FRCV?

ECG.Isquemia?

CEFALEA SECUNDARIA

INFECCIN?HTIC?

ANORMAL

TIPO CRISIS

PUNCINLUMBAR

REVALORAR

MODERADA SEVERA

NORMAL

Vegetatismo Sumatriptn 6 mg SC metroclopramida

10 mg im

Eleccin:SumatriptnSC o IN**,

o rizatriptn10 mg liotab

Eleccin:Sumatriptn6 mg SC

metoclopramida10 mg im

RESPUESTA

RESPUESTA

RESPUESTAALTA

SNO

ALTA

SNO ALTA

AINEContraindicados

o usados?

Alternativa: Naproxeno sdico

1.100 mg vo + metoclopramida10 mg vo o im o

Diclofenaco75 mg im

Alternativa AINE IMDiclofenaco: 75 mg im +

metoclopramida10 mg im

AINE

Contraindicados?Diclofenaco75 mg im +

metoclopramida10 mg imTTO. RESCATE

RESCATE

RESCATE

*TRIPTANES*RESCATE

(si ya usados triptanes)

RESPUESTA

SNO

ALTARESPUESTA

SNO

ALTA

*VSG: Slo si sospecha clnica de arteritis de Horton**Si el paciente rechaza la va parenteral

45ndice imprimir

ConceptosMicrohematuria: > 2-3 hemates/campo.Hematuria macroscpica: > 100 hemates/campo.Pseudohematuria: orina de color rojo debido a pigmentos endgenos, alimen-tos (setas, moras, remolacha), frmacos, confusin por la mezcla de la orina con sangre procedente del aparato genital femenino.Hematospermia: sangrado uretral coincidiendo con la eyaculacin.Uretrorragia: sangrado uretral independientemente de la miccin, debido a le-sin por debajo del esfnter externo de la uretra.Hematuria con cogulos: lavado vesical con obtencin de cogulos viejos pro-cedentes de la vejiga. Se deben eliminar completamente los cogulos con el lavado vesical, porque si no se formarn ms y habr resangrado.

Origen de la hematuria segn el momento del sangradoHematuria inicial: Patologa uretral, prosttica o ginecolgica.Hematuria terminal: Lesin vesical.Hematuria total: Cualquier origen.

Causas ms frecuentesCausa urolgica en hombres jvenes: Litiasis (renal/ureteral/vesical), de es-fuerzo, traumatismo renal o plvico.Causa urolgica de hematuria macroscpica en hombres adultos y viejos: Tu-mor de vejiga; infecciones trato urinario; HBP; litiasis (reno/vesico/uretrales); tumor de prstata, rin, urter; traumatismo renal o plvico; ex-vacuo; cisto-patas (cistitis intersticial, eosinoflica, post-QT o post-RDT); cuerpos extra-os; post-ciruga; post-litotricia.Causa urolgica de hematuria microscpica en hombres adultos y ancianos: Idioptica; HBP; litiasis; infeccin trato urinario; tumor de vejiga.Causa urolgica en mujeres jvenes: Litiasis; cistitis hemorrgica o vrica; traumatismo renal o plvico.Causa urolgica en mujeres adultas y ancianas: Idioptica; litiasis; infeccin tra-to urinario; neoplasias (vesical, ovrica, uterina); traumatismo renal o plvico.Causa no urolgica: Enfermedades hematolgicas, nefropatas (la ms fre-cuente: lesin glomerular), causas metablicas, causas vasculares (trombo-sis, embolismo arterial/venoso renal), causas ginecolgicas (gestacin, mio-mas uterinos, plipos endometriales, sndrome ovario poliqustico), frmacos (provocan tincin, no hematuria: laxantes, anticoagulantes orales, levodopa, ibuprofeno, fenitona, sulfamidas, metronidazol, nitrofurantona, rifampicina), alimentos (setas, moras, remolacha).

13. HematuriaMartnez Gil, M.; Serrallach Orejas, M.

Hem

atur

ia

46ndice imprimir

Hem

atur

ia

Hematuria

Recoger muestra de orina

Sedimento orina

Dolor lumbar AltaDisuria,dolor

hipogastrio,ebre

Sospechacausa

nefrolgica(Ver protocolo)

- Alta y estudio por URO de zona

- Ingesta hdrica abundante

- Estudio por URO de zona.

Ingesta hdrica abundante.

Alta con sonda simple (retirar en 15 das)

Sospechaprostatitis

Sospecha CN(ver protocolo)

Avisar URO de guardia

Hematuriamacroscpica

Hematuriamicroscpica

Con cogulos Sin cogulos

Anemizacin

Aclara y no anemizacin

Persistesangrado y/o anemizacin

No anemizacin

No hematuria

No hematuria

Exploracin fsica: constantes, palpacin abdominal, PPL, TR, exploracin genitales.

Pruebas complementarias: analtica (hemograma, bioqumica y coagulacin), sedimento orina, urocultivo (si sedimento positivo), Rx simple renal (si ebre, antecedentes de litotricia o traumatismo), ecografa (si oligoanuria por sospecha efecto masa, traumatismo)

Pruebas complementarias: Hemograma y bioqumica, urocultivo, ecografa (si oligoanuria por sospecha efecto masa)

Tratamiento: - AB (amoxi-clavulnico 875 mg/8 h o cipro-

oxacino 500 mg/12 h si alergia, durante 21 das)- Analgesia si dolor (diclofenaco 50 mg/8 h,

metamizol 575 mg/8 h, butilescopolamina 10 mg/8 h)- Control URO de zona

Exploracin fsica: constantes, palpacin abdominal, PPL, TR, exploracin genitales.

1) Sonda vesical simple (sonda Tieman 20-22) y lavados con SF para extraer cogulos.

2) Sonda vesical de 3 vas si bloqueo vesical por cogulos o sangrado activo que no aclara.

Criterios de ingreso Hematuria macroscpica persistente con repercusin hemodinmica. Retencin urinaria por cogulos. Hematuria recidivante de causa tumoral.

Segunda parteUrgencia vital

48ndice imprimir

Rea

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itala

ria (R

CP

bs

ica) 14. Reanimacin cardiopulmonar

bsica extrahospitalaria (RCP bsica)Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.

COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA

RCP bsica

SOPORTE VITAL BSICO

PEDIR AUXILIO ABRIR VA AREA

(maniobra frente-mentn. Descartar obstruccin

va area)

SIGNOS VITALES?

COMPROBAR RESPIRACIN (10 seg. mximo)

NOS

Si respira No respira

POSICIN LATERAL DE SEGURIDAD PEDIR AUXILIO 061

30 COMPRESIONES TORCICAS

2 VENTILACIONESSEGUIDAS DE OTRAS 30

COMPRESIONESRATIO 30: 2

NO INTERRUMPIR rcp BSICA SALVO:- Respiracin espontnea de

la vctima- Llegada de personal

cualicado- Extenuacin del auxiliador

ESTIMULARPACIENTE

Maniobrafrente-mentn.

Descartarobstruccin va

area

49ndice imprimir

Rea

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ria (R

CP

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ica)15. Reanimacin cardiopulmonar

bsica intrahospitalaria (RCP bsica)Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.

COMPROBAR FALTA DE RESPUESTA

RCP bsica. Actuacin intrahospitalaria

Enfermo inconsciente o con impresin de gravedad

PEDIR AUXILIO ABRIR VA AREA

(maniobra frente-mentn)

SIGNOS VITALES?

COMPROBAR RESPIRACIN (10 seg. mximo)COMPROBAR CIRCULACIN (pulso, movimientos. 10 seg. mximo)

NOS

Si signos vitales No signos vitales

- Iniciar ABCDE- O2, monitorizacin, acceso ev- Diagnosticar y tratar

Llamar equipo de PCR si es necesario

Llamar EQUIPO DE PCR BUSCA

30 COMPRESIONES TORCICAS

2 VENTILACIONES con O2 y dispositivos va area

-SEGUIDAS DE OTRAS 30 COMPRESIONES

RATIO 30: 2

DESFIBRILADOR Y PALASsi accesible

- Descarga si indicado

RCP AVANZADAcuando llegue equipo de PCR

ESTIMULARPACIENTE

50ndice imprimir

Rea

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aci

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mon

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ada

(RC

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ada) 16. Reanimacin cardiopulmonar

avanzada (RCP avanzada)Prez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.

RCP avanzada

Causas reversibles*:- 4 H (Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia, Hipo/Hiperpotasemia/electrlitos).- 4 T (Trombosis (coronaria o pulmonar), Txicos, Taponamiento cardaco, Tensin neumotrax).

Evaluar ritmo+ comprobacin pulso (carotdeo/femoral)

FV / TV sin pulso

1 SHOCK 150-360 J bifsico360 J monofsico

RCP 30:22 minutos

-Adrenalina si persiste FV/TV despus 2 shock

-Amiodarona300 mg bolus si persite despus del 3 shock (lidocana 1 mg/kg como alternativa)

DURANTE LA RCP:- Corregir causas reversibles*- Comprobar palas y electrodos- Conseguir o vericar:- Va area-IOT (masaje ininterrumpido 100 x min. y ventilar 10 x min.)- Acceso venoso

- Administrar:- Adrenalina 1 mg cada 35 minutos

- Atropina nico bolus de 3 mg en asistolia o AESP- Valorar uso de HCO3 (50 ml 1M) y magnesio 2 g (FV refractaria)

ASISTOLIAActividad elctrica sin pulso

RCP 30: 2 2 minutos

51ndice imprimir

Dia

gns

tico

dife

renc

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el s

hock17. Diagnstico diferencial

del shockPrez Mas, J.R.; Prez Fernndez, X.; Juan Pastor, A.

ShockSituacin de hipoperfusin tisular caracterizada clnicamente por hipotensin arterial y oligoanuria que mantenida en el tiempo produce isquemia-lesin celular y finalmente fracaso multiorgnico.

Clasificacin clsica Cardiognico (fallo de bomba): cardiopata isqumica, miocardiopatas,

valvulopatas, arritmias. Distributivo (vasodilatacin perifrica): sptico, anafilctico, neurognico,

insuficiencia suprarrenal. Hipovolmico (prdida de lquidos): hemorrgico, digestivas (diarrreas,

vmitos), quemados, urinarias (diabetes inspida, DM). Obstructivo (obstruccin del retorno venoso): TEP, neumotrax a tensin,

taponamiento cardaco, sndrome de vena cava superior.

Clnica del shock HipoTA: TAS < 90 mmHg/TAm < 60 mmHg. Taquicardia > 100 x min. (excepto en bradiarritmias). Mala perfusin perifrica: piel fra, acrocianosis, livedo reticularis, sudora-

cin Oligoanuria: diuresis < 0,5 ml/kg/h. Encefalopata: irritabilidad, estupor, coma Acidosis metablica con/sin respiracin de kussmaul (taquipnea com-

pensadora).

Fundamentos bsicos del manejoNinguna de estas medidas debe demorarse mientras se identifica y se trata la causa del shock.

Monitorizacin: nivel de consciencia, ECG continuo derivaciones laterales, saturacin capilar de O2, TA no invasiva o invasiva (catter arterial). Individualizar en funcin de las necesidades de cada paciente y de la disponibilidad de la unidad de observacin.

Garantizar la correcta ventilacin: cualquiera que sea la causa del shock, administrar O2, normalmente a FiO2 alta si no hay contraindicacin. Valorar la necesidad de proteger la va area (por alteracin de nivel de consciencia) o de ventilacin mecnica invasiva.

52ndice imprimir

Estabilizar la hemodinamia: independientemente de la causa del shock, es prioritario mantener una perfusin tisular adecuada, que se conseguir con una TAm > 70 mmHg. En funcin de la causa el tratamiento puede consisitir en:

Aporte de volumen (coloides y/o cristaloides).

Drogas vasopresoras e intropos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).

Tratamiento especfico de la causa (ej.: mejora de la perfusin miocrdica en el shock secundario a SCA, drenaje pericrdico en el taponamiento, etc.).

Diagnstico y tratamiento de la causa del shockMientras adoptamos las medidas de soporte bsicas, es imprescindible realizar el diagnstico sindrmico del shock (cardiognico, distributivo, etc.) y el diagnstico etiolgico (IAM, infeccin, etc.). Si el paciente no est en condiciones de colaborar en la anamnesis, mientras uno de los mdicos recoge los datos objetivos de la exploracin fsica y de la monito-rizacin, otro mdico interrogar a familiares, allegados, personal sanitario (ambulancia) que nos puedan aportar algn dato sobre la causa que mo-tiv el shock. La exploraciones complementarias bsicas: ECG, radiologa simple, analtica completa con hemograma, bioqumica, coagulacin se solicitarn de forma sistemtica. La determinacin de lactato tiene un va-lor diagnstico y pronstico. Posteriormente procederemos a la prctica de exploraciones especficas segn la sospecha diagnstic