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MARCHA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA
Bárbara Nasarre Muro de ZaroMIR (R2) Servicio de Rehabilitación
Hospital Doce de Octubre
Ciclo de la marcha
Movimiento rítmico y alternante en las extremidades inferiores
• Mayor cadencia • Menor velocidad• Menor equilibrio• Pasos más cortos
Marcha en el niño
Alteración de la marcha
1. ALT ALINEACIÓN
A. Alt Rotacionales (Torsión):
1. Torsión femoral (int/ext)
2. Torsión tibial (int/ext)
3. Alt eje del pie
B. Alt Angulares:
1. Genu varo
2. Genu valgo
2. ALT LONGITUD
3. Dismetría
4. Marcha antiálgica
5. Marcha en equino
6. Marcha en trendelenburg o
insuficiencia de los
abductores
Alteraciones Rotacionales
“Mi hijo mete los pies para dentro”
Es una de las consultas más frecuentes en ortopedia infantil 3 de cada 10 niños a la edad de 4 años, andan desviando la punta del pie hacia dentro
VERSIÓN: variaciones normales en la
rotación del miembro. Diferencia angular entre los extremos proximal y distal del fémur o la tibia– Versión femoral: Angulo formado por el eje del cuello y la eje transcondilar
– Versión tibial: Angulo formado por la línea bimaleolar y el eje transcondilar
TORSIÓN: Angulo de
versión fuera de los limites de lo normal (patológico)
“Superior a dos desviaciones estándar”
Evolución fisiológica eje MMII
• últimas semanas de gestación: Fémures en rotación externa y tibias en rotación interna
• 10 meses: Rotación externa de todo el miembro
• Entre los 3-5 años: Aparece marcha con desviación interna de la punta de los pies debido a una torsión femoral interna
• A partir de los 5 años: corrección progresiva de la desviación interna de la punta de los pies, debido a la aparición de una torsión tibial externa.
Alrededor del 90% de las torsiones internas se corrigen espontáneamente.
Trastornos torsionales
Puntas de los pies
hacia dentro
Hallux aducto
Metatarso aducto
Torsión Tibial int
AnteversiónFemoral
Puntas de los pies
hacia fuera
Contractura de cadera
rotatoria ext
Torsión Tibial ext
RetroversiónFemoral
Trastornos torsionales
1. ANAMNESIS: Cómo duerme, cómo camina, cómo corre...
2. EXPLORACIÓN FÍSICA: • Postura en bipedestación sedestación y decúbito• Exploración de cada segmento de los MMII: orientación y
movilidad de pie, rodilla, cadera• Parámetros: PAP, ángulo muslo-pie,ángulo muslo-maleolo• Imagen: Rx, TAC
Torsión femoral interna
Alteración rotacional - Ángulo entre eje cuello fémur con eje bicondíleoAlteración torsional más frecuente
•Nacimiento: anteversión 30-40º•4 años: 27-30º•10 añós: 20º•14 años: 15º
Disminución progresiva de la anteversión femoral
Puntas d
e
los p
ies
hacia
dentro
Torsión femoral interna
EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante duerme boca abajo• Bipedestación con los MMII en rotación interna• Carrera “en batidora”•“Rótulas bizcas”• Sedestación en posición de “W”
Puntas d
e
los p
ies
hacia
dentro
EXPLORACIÓN CADERAS:
• Rotación interna
Rotación externa
Torsión femoral internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
Decúbitoprono
Decúbito supino
Leve:•R. Interna ......(70-80)º•R. Externa......(10-20)ºModerada:•R. Interna.......(80-90)º•R. Externa...... (0-10)ºGrave:•R. Interna..... Más de 90º•R. Externa..... No es posible
Grados de torsión femoral interna
Torsión femoral internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
Torsión femoral interna
PARÁMETROS 1. Ángulo de progresión del pie (PAP:
eje del pie-línea de progresión):
2. Ángulo pierna pie: torsión tibial
-5 a-10º: leve-10º a –15º:moderado> -15º: grave
Puntas d
e
los p
ies
hacia
dentro
ESTUDIOS DE IMAGEN SI:• Rotación de cadera asimétrica• Problema tan grave que requiera corrección quirúrgica
Torsión femoral internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
1. Rx simple2. TAC
Aumento de la anteversión femoral en una niña de 14 años de edad, con daño neurológico.
a) TAC con corte a nivel de la cadera derecha muestra un ángulo del cuello femoral de 12°
b) Un corte a nivel de los condilos femorales muestra un angulo condilar derecho de 25°.
c)Superposición de imágenes de TAC de cadera y rodilla muestra un ángulo de 38°, valor que se obtiene también al sumar el
valor de ambos ángulos.
TAC Versión femoral
Versión tibial
TRATAMIENTO CONSERVADOR:RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !!!1. FISIOTERAPIA:• corregir los desequilibrios y retracciones• tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante
el sueño o al sentarse)
Torsión femoral internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
Torsión femoral internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
Férula de Hoffman ???
CIRUGÍA en:• Niños mayores (8-10 años)• Deformidad funcional y >3ds por encima de la media• Osteotomía rotacional femoral a nivel intertrocantéreo
Torsión tibial interna
Alteración rotacional - Ángulo eje bicondíleo fémur con eje bimaleolar•Torsión interna: -•Torsión externa: +
•Nacimiento: mínima•1er año de vida: torsión externa 2-10º•4 años: torsión externa 10-20º•Fin del crecimiento: +15º
Aumento progresivo de la torsión tibial externa
Puntas d
e
los p
ies
hacia
dentro
Torsión tibial interna
EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante pies hacia fuera duerme boca abajo con pies hacia dentro• Acompaña de genu varo• Camina con pies hacia dentro con rótulas rectas (fémures neutros)• Sentado con piernas colgando, pies hacia dentro
Puntas d
e
los p
ies
hacia
dentro
PARÁMETROS: • ÁNGULO MUSLO-PIE (AMP): rotación de la tibia y retropié•ÁNGULO MUSLO-MALEOLO (AMM): rotación de la tibia•AMP-AMM: rotación del retropié
Torsión tibial internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
AMP:0º- 15º
AMM:0º- -5º
TRATAMIENTO CONSERVADOR:RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !!1. Ver si hermanos mayores tienen alineación normal MMII:• Alineación normal: pensar resolución espontánea (7-9 años)• Torsión tibial anormal: considerar medidas terapéuticas
Torsión tibial internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
FISIOTERAPIA:• Ejercicios de manipulación y estiramientos• Tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante el
sueño o al sentarse)
1. Férula de Twister 2. Férula de Dennis-Brown
Torsión tibial internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
3. Férula de Sabel
CIRUGÍA en:
• Niños mayores (8-10 años)
• Deformidad funcional y >3ds por encima de la media
• Osteotomía rotacional femoral a nivel supramaleolar
• Ángulo muslo-pie: 15º
Torsión tibial internaPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
LO MÁS IMPORTANTE: OBSERVACIÓN + TRANQUILIZAR A LOS PADRESSEGUIR ACTIVIDAD FÍSICA NORMAL!!
Desviación medial del antepié:• Convexidad borde lateral• Aducción antepié
Metatarso aductoPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
• normal: 2º dedo• leve: 3º dedo• moderado:4º dedo• grave: 4º espacio
Metatarso aductoPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
TRATAMIENTO CONSERVADOR: se suele resolver con el tiempo (1º año)
Férula de Bebax
Férula de Dennis-Brown
•Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux•“Dedo explorador”•Puede estar asociado a metatarso aducto•Resolución espontánea•No precisa tratamiento
Hallux aductoPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
•Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux•“Dedo explorador”•Puede estar asociado a metatarso aducto•Resolución espontánea•No precisa tratamiento
Hallux aductoPunta
s de
los p
ies
hacia
dentro
Metatarsus Varus
Internal Tibial Torsion Femoral Anteversion
Age of Presentation 4-12 Months 1-2 Years 3-6 Years
Natural History 85% Resolve Spontaneously
99% Resolve Spontaneously Most Resolve Spontaneously
Normal Values Heel Bisector Between Toes 2 and 3
5 degree external-Newborn 20 degree external-Adult
45 degree-Newborn 32 degree-Age 1 Year 15 degree-Adult
Problems CosmesisShoe Wear Rigid
Foot Pain if Severe and
Usually None CosmesisOccasionally Knee Pain
Treatment - Early Serial Manipulationand Casts
NoneOccasional Dennis Browne Bar
NoneTwister cables are ineffective
Treatment-Late for Persistent Deformity Mid-foot osteotomy
orMetatarsal Osteotomy
DerotationalOsteotomy(Supra-Malleolar)
DerotationalOsteotomy(Intertrochanteric)
EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante duerme en posición de alas desplegadas
“rana”• MMII en rotación externa• se sientan en posición de sastre• Mayor frecuencia en niños obesos
Torsión femoral externaPuntas de
los pies
hacia fuera
EXPLORACIÓN CADERAS:
• Rotación interna
• Rotación externa
Torsión femoral externaPuntas de
los pies
hacia fuera
Decúbitoprono
Decúbito supino
EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante pies hacia fuera duerme boca
abajo con pies hacia fuera• Deambulación similar a “Charlot”
Torsión tibial externaPuntas de
los pies
hacia fuera
TRATAMIENTO• No resolución espontánea• Ejercicios de manipulación y estiramientos• Uso de férulas correctoras• Qx si gran torsión tibial externa entre 10-12 años
Contractura externa rotatoria
Puntas de
los pies
hacia fuera
EXPLORACIÓN FÍSICA:
•LA ROTACIÓN EXTERNA DE CADERA ES NORMAL (Posición intrauterina)• Cuando el bebé está de pie, los pies se giran hacia fuera•Normalmente unilateral•El pie girado es el pie más normal•El pie no girado metatarso aducto o torsión tibial medial•Tratamiento: NADA!!
Síndrome de mala alineación – triple deformidad de JudetANTEVERSIÓN FEMORAL INTERNA + TORSIÓN TIBIAL EXTERNA + TORSIÓN FEMORAL INTERNA DE RODILLA •El eje de flexión de la rodilla no está en la línea de progresión•Tuberosidad tibial hacia fuera / rótula hacia dentro•Hiperpresión comp. externo•Presenta dolores femororroltulianos y, raramente, luxaciones•Tratamiento conservador: potenciar rotadores externos de cadera, iliopsoas, bíceps femoral / estiramiento rotadoes internos, aductores e isquitibiales•NO ORTESIS!!!•Cirugía: fémur + tibia (distal) no suele ser necesaria
Efectos secundarios de las torsiones
1.- No hay nada demostrado.
2.- Parece que la asociación de torsión femoral interna y torsión
tibial externa provoca alteraciones en la articulación
femoro-patelar.
3. La artritis degenerativa de rodilla se ha asociado con
antetorsión femoral y la de cadera con retrotorsión femoral
4.- Las torsiones tibiales y femorales internas parece que pueden
dar lugar a valgo y pronación del pie
5.- La torsión tibial externa puede dar lugar en el adulto a
luxación recidivante de rótula
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1. Descartar trastorno neurológico: PCI
2. Descartar displasia de cadera,
luxación congénita de cadera
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
1. Trastornos neuromusculares
2. Epifisiolisis femoral proximal
3. Pie plano
Marcha en abducción
Marcha en aducción
CASO CLÍNICO
•Paciente mujer de 21 años, que acude porque cuando anda mucho se le "cargan" las rodillas. •Si no anda no le duele, aunque a veces cuando cambia el tiempo tiene molestias.•Cuando anda mucho se le cargan las piernas desde las sacroiliacas, saltando el muslo.•Estas molestias comenzaron a los 16 años de edad.•No hace deportes porque no le gustan.•Ha ido a un medico privado y le ha dicho que debe operarse.•Acude a la Seguridad Social para operarse .
Rx AP Rx lat I Rx lat D
Rx axiales de rótula
30º
60º90º
Exploración Física
TAC
Anteversión femoral
Alteraciones Angulares
Deformidades en el plano frontal de la rodilla fuera del límite de lo normal a 2DS de la media
Rx AP en carga!!
•0-3 años: varo fisiológico (30º- 0º). Separación intercondílea (IC) < 6cm o 3 dedos del examinador
• 3-7 años: valgo fisiológico . Separación intermaleolar (IM)< 6cm-3 dedos del examinador
•9 años: alineación normal (valgo residual) 5º hombre
10º mujer
Alteraciones Angulares: Evolución fisiológica
Genu Varo Patológico
CAUSAS:•Traumático•Infeccioso•Enfermedad de Blount: •Síndrome se Fanconi: raquitismo hipofosfatémico•Tumoral•Acondroplásico•Metabólico
ENF DE BLOUNT:alteración del cartílago de crecimiento interno de la tibia
1. Infantil: 2. Adolescente
• <3 años - > 9 años• Sobrepeso• Raza negra
TRATAMIENTO1. Observación2. Casos graves: cirugía (problemas
estéticos o funcionales)3. Si torsión tibial interna: Twister
Genu Varo Patológico
ENF DE BLOUNT:Osteotomía de tibia
Genu Valgo Patológico
CAUSAS:• Tibia Valga Primaria. • Osteocondroma. • Exostosis. • Osteodistrofia. • Encondromatosis. • Osteomielitis subaguda
Tipos•Leve: DIM 6-8 cm•Moderado DIM 8-10 cm•Grave: DIM >10 cm
Genu Genu ValgoValgo
Subluxación de rótula
Subluxación de rótula
(molestias)
(molestias)
Sed
enta
rism
o
Sed
enta
rism
oObesos
Obesos
Val
go G
rave
Val
go G
rave
Genu Valgo Patológico
TRATAMIENTO• Genu valgo leve: NO TRATAR!!!• Genu valgo moderado:Calzado ortopédico ???
(evitar el estiramiento de los ligamentos colaterales mediales)
• Genu valgo grave (+ obesidad): Ortesisestabilizadoras
Qx: hemiepifisiodesis lado interno
osteotomías
Muchas gracias
Marcha antiálgica
1. Dolor con la carga corporal2. Acortamiento de la fase de apoyo del lado
afecto3. EF: Localización anatómica del problema:
- Puntos dolorosos - Limitación de la movilidad4. Rx5. Hematología: VSG, PCR6. Gammagrafía ósea
Satisfacción de las necesidades
• Enumere los productos y las características, y destaque cómo contribuyen a solucionar un problema o a satisfacer una demanda específica
• Para esta sección pueden ser necesarias varias diapositivas
Texto 5
Texto 4
Texto 3
Texto 2
Texto 1Texto 4
Texto 3
Texto 2
Texto 1
Texto 3
Texto 2
Texto 1
Puntos fuertes
Genu Genu ValgoValgo
Subluxación de rótula
Subluxación de rótula(molestias
(molestias))
Sed
enta
rism
o
Sed
enta
rism
o
Obesos
Obesos
Val
go G
rave
Val
go G
rave
TextoTexto
Text
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Tex
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TextoTexto
TextoTexto
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valgo grave
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