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MARIA JOSÉ GOÑIS. ENDOCRINOLOGÍA
H.NAVARRA5-7 ABRIL 2011
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DM TIPO 2
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DM TIPO 2
1- HIPOGLUCEMIANTES ORALES
2- FÁRMACOS CON EFECTO INCRETINA
3- TRATAMIENTO COMBINADO
4- INSULINOTERAPIA- INSULINA BASAL
Proyección global de la epidemia de Diabetes: 2003-2025 (en millones)
Sicree R, et al. In: Gan D, ed. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2003:15-71.; Zimmet P. AM J Med.
2005;118(suppl 2):3S-8S.
23,036,2
48,458,6
39,381,6
43,075,8
19,239,4
2003 = 194 millones
2025 = 333 millones
Aumento del 72%
14,226,2
7,115,0
Estudio durante 4 años, 100 centros, 5400 adultos:
Prevalencia de DM2 del 12% población ( 4% no conocida)
Prevalencia prediabetes 11.6% glucosa basal alterada 3.8%Intolerancia HC 8%
Prevalencia estimada de la Diabetes
Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-24.
0
10
20
30
75+60-7450-5940-4920-39
Edad (años)
1.6 1.7
6.8 6.1
12.912.4
20.217.8
21.1
17.5
Hombres
Mujeres
Porc
en
taje
de p
ob
lació
n
9%-3%
23%-13%24%-19%
OMI: 6% poblacion
El 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones en el momento del diagnóstico
1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.
Retinopatía Diabética
Primera causa de ceguera en adultos1,2
Nefropatía Diabética
Primera causa de insuficiencia renal terminal3,4
Enfermedad Coronaria
Ictus
Incremento mortalidad 2 – 4 veces por enfermedad CV y
ACV5
Neuropatía Diabética
Primera causa de amputación no
traumática de EEII7,8
8/10 individuos con diabetes muere por
enfermedad CV6
Vasculopatiaperiférica
¿Cáncer?
R. InsulinaHiperinsulinismo
Hipertensión
Dislipemia
Hiperglucemia
Obesidad
Microalbuminuria
Estrés oxidativo Alt. Fn. endotelialHomocisteína
Alt plaquetas
Alt hematíes
Alt fibrinólisis
Alt coagulación
Otros FRCV(tabaquismo…)
Control metabólico ≠ Control glucémico
Objetivos Glucémicos: ADA, SED, AACE e IDF
Índice Bioquímico
ADA1/SED2 AACE3 IDF4 (Europa)
HbA1C (%) < 7 ≤ 6,5 < 6,5
mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L
Glucemia ayunas
Preprandial
70 - 130 5,0 – 7,2
≤ 110 ≤ 6,0 < 110 < 6,0
Glucemia Posprandial
< 180 < 10,0 ≤ 140 ≤ 7,8 < 145 < 8,0
Glucemia BedTime
110 - 150
6,0 – 8,3
ND ND ND ND
1American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:S4–S36.2 SED/SEC/SEMI/Gedaps. Av Diabetol 2005; 21 (supl 1). 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.4International Diabetes Federation. Septiembre 2005.
Asociación Americana de Asociación Americana de Diabetes (ADA 2011) (ADA 2011)
<150Triglicéridos
>40cHDL
<100cLDLControl lipídico (mg/dl)
<130/80Tensión arterial (mmHg)
<180Glucemia postprandial (mg/dl)
70-130Glucemia preprandial (mg/dl)
<7HbA1c (%)Control glucémico
Table 8—Summary of glycemic recommendations for adults with diabetesA1C < 7.0%*Preprandial capillary plasma glucose 70–130 mg/dl (3.9–7.2 mmol/l)Peak postprandial capillary plasma glucose† 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
Key concepts in setting glycemic goals:● A1C is the primary target for glycemic control● Goals should be individualized based on:● duration of diabetes● age● comorbid conditions. ECV● hypoglycemia unawareness● individual patient considerations
● More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients.● Postprandial glucose may be targeted if A1C goals arenot met despite reaching preprandial glucose goals
ADA 2011
Conclusiones ADA
• Puede mantenerse el objetivo de control de HbA1c < 7% o inferior en pacientes: con corta evolución de la diabetes, larga esperanza de vida, y sin enfermedad cardiovascular significativa.
• El objetivo debe ser menos estricto en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas o patologías asociadas que lo contraindiquen.
Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192
J.A.C.C. 2009; 53: 298 - 304
*Lower extremity amputation or fatal PVD†P < 0.0001; ‡P = 0.035Error bars = 95% CIs
Perc
en
tag
e r
ed
ucti
on
in
rela
tive r
isk
corr
esp
on
din
g t
o a
1%
fall in
Hb
A1
c
–50
–45
–40
–35
–30
–25
–20
–15
–10
–5
0
21%
Any diabetes-related
endpoint
21%
Diabetes-related death
14%
All cause
mortality
14%
Myocardial infarction
12%
Stroke
43%
Peripheral vascular disease*
37%
Microvascular disease
19%
Cataract extraction
Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.
UKPDS: Observational data for a UKPDS: Observational data for a 1% decrease in HbA1% decrease in HbA1c1c
–55
†
†
†† ‡
†
†
†
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre
Glucosa en Plasma
En comparación al valor normal
-10 -5 00 5 10 15 20 25 300
100
200
Años
Riesgo de Diabetes Disfunción de la célula-
%
Glucosa en ayunas
Glucosa post-prandial
Nivel de Insulina
Resistenciaa la Insulina
Función de la célula
100
200150
300250
350
mg/dl
Descenso progresivo de la función de la célula-beta
Extrapolación de la función de las células-beta anterior al diagnóstico0
20
40
100
–4 6–10 –8 –6 –2 0 2 4
80
60
–12 8
Diagnóstico de la diabetes
Años después del diagnóstico
Funci
ón d
e las
célu
las-
beta
(%
, H
OM
A)
HOMA: evaluación del modelo homeostáticoLebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (los datos han sido extraídos de la población del estudio UKPDS: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58)
Duración de la diabetes
ADO + insulina basalADO
+ múltiples inyeccionesdiarias de insulina
Dieta
Monoterapia con ADO
Combinaciones de ADO
Titulación al alza de los ADO
7
6
9
8
HbA
1C (
%)
10
Tratamiento proactivo: planteamiento de combinación
precoz
Grupos
fármacos
Biguanidas: metformina
Tiazolidinadionas (TZD): pioglitazona
Sulfonilureas: glicazida, glimepiride
Secretagogos de acción rápida
(glinidas): repaglinida, nateglinida
Inhibidores de la alfa-glucosilasa:
acarbosa, miglitol
Farmacos con efecto incretina
Inhibidores DPP-4
Analogos GLP-1
Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales
Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas.
Absorción Absorción de glucosade glucosa
Secreción insuficiente de insulina
Resistencia a la insulina
Páncreas
↓Glucemia
Músculo y tejido adiposoHígado
Biguanidas
TZD Biguanidas
Sulfonilureas
Meglitinidas
TZD
Inhibidores de la α-glucosidasa
Intestino
Inhibidores de la DPP-4Análogos de GLP-1
BIGUANIDAS: MetforminaMecanismo de acción: Activación de la AMP protein-quinasa; estímulo de la tirosina-quinasa del la subunidad β del receptor de insulina y del factor del crecimiento epidérmico intracelular. Incremento de los trasportadores de glucosa en fibroblasto
Metformina
Clinica: Disminución de la producción hepática de glucosa y mejoría, probablemente indirecta, de la captación de glucosa.
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Rara hipoglucemia
Recomendación: Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, puede asociarse con el resto de fármacos
Mejora perfil lipidico. Disminucion mortalidad CV y otras causas
Contraindicaciones: - IRC (ClCr < 60 ml/min)
- IC, (III y IV) Respìratoria o Hepática graves
- alcoholismo. Contrastes iodados
Efectos secundarios: Digestivos (intolerancia total 5%)
interfiere absorción de vitamina B12
¿Acidosis láctica ?
Efecto de metformina sobre los factoresde riesgo cardiovascular
1Chu NV, et al. Diabetes Care 2002; 25:542–549.2Kirpichnikov D, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33.
3DeFronzo RA, et al. New Eng.J Med 1995; 333:541–549.
Dislipidemia
HipofibrinolisisInflamaciónReduce los niveles
de PAI-12
Aumenta los niveles de HDL-c
Reduce PCR1
Reduce los niveles de AGL, triglicéridos y LDL-c2,3
Metformina
Reducción de los factores de riesgo CV
Metformina tiene efectos positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular más allá de la reducción de glucosa
Downloaded from bmj.com on 22 April 2009
GlinidasSulfonilureas
Mecanismo de acción de Sulfonilureas y Glinidas
SulfonilureasClinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia basal y postprandial
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendación:
•Pacientes con intolerancia a Metformina como monoterapia.
•Asociado cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial.
•Pueden asociarse a insulina basal
Contraindicaciones: - Insuficiencia renal ( glimepiride y glicazida en IR leve)
- Insuficiencia hepatica grave
- Alergia a Sulfamidas
Efectos secundarios: Hipoglucemias ( riesgo de hipoglucemias graves)
aumento de peso
Algunas pueden afectar el precondicionamiento cardiaco
Utilizar Glimepiride y Glicazida
Glinidas: Repaglinida y Nateglinida
Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina,
Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia postprandial y en menor medida la basal
Tomar al inicio de la comida ( no tomar si no va a comer)
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como monoterapia Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a Insulina basal
Indicada en cualquier grado de insuficiencia renal
Contraindicaciones: - No asociar a gemfibrozilo
- insuficiencia hepatica grave
Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos intensas que SU en algunos trabajos)
GLITAZONAS: PioglitazonaMecanismo de acción
Receptores PPAR-γEndocrinología. H. de Navarra
Glitazonas: Mecanismo de acción
Adiponectina
Resistina
Angiotensina II
TNF
PAI-1
Ac. Grasos Libres
Leptina PPAR
GlitazonasClinica: Potencian el almacenamiento de triglicéridos y lipogenesis
Mejoran la utilización de la glucosa ( a nivel musculo y tejido adiposo)
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 1.5 %. Rara hipoglucemia
Recomendación: Tratamiento asociado a Metformina, cuando ésta fracasa o en lugar de Metformina si intolerancia; sóla o asociada a secretagogos. No recomendada su utilización con insulina
Control glucemico más duradero
Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca grado ≥ I
- Hipertransaminasemia > 2,5 LAN
Efectos secundarios: Edemas e Insuficiencia Cardiaca
Anemia
Aumento de peso
Aumento riesgo de fracturas
Inhibidores de disacaridasas: Acarbosa y Miglitol
Mecanismo de acción: Disminuyen o retrasan la absorción de carbohidratos
Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en monoterapia
Eficacia: descenso de HbA1c de 0,5 %.
Recomendación: Pacientes con glucemia basal normal y elevación de GPP. Como alternativa si hay contraindicación de otros fármacos..
Contraindicaciones: - Enfermedades intestinales (inflamatoria, malabsorción ,etc)
- insuficiencia hepática
- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min)
Efectos secundarios: Digestivos
tratamiento de hipoglucemia con glucosa pura
IV=intravenosaAdaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
IV=intravenosaAdaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada
Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada
Glu
cosa
en
pla
sma (
mg
/dL
)G
luco
sa e
n p
lasm
a (
mg
/dL
)
00
5050
100100
150150
200200
–30–30 00 3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210
Tiempo (min)Tiempo (min)
Insu
lin
a e
n p
lasm
a (
pm
ol/
L)
Insu
lin
a e
n p
lasm
a (
pm
ol/
L)
00
100100
200200
300300
400400
–30–30 00 3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210
Tiempo (min)Tiempo (min)
OralOral IVIV
50 g glucosa50 g glucosa
N=6N=6
Adaptado de Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.
Ingestión de alimentos
cél. βcél. α
Liberación de hormonas
intestinales: incretinas*
Páncreas Insulina por las células βdependiente de la glucosa
(GLP-1 y GIP)
Glucagón por las células α
dependiente de glucosa(GLP-1)
Tubodigestivo
GLP-1 y GIPactivos
EnzimaDPP-4
GIPinactivo
GLP-1inactivo
*Las incretinas también se liberan todo el día en niveles basales
Glucemia en ayunas y
posprandial
16
GLP-1 y el GIP en la diabetes tipo 2
31
*Al corregirse el sexo y el IMCToft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723; Nauck MA et al J Clin Invest 1993;91:301–307.
TNG: Tolerancia Normal a la Glucosa
Pacientes con diabetes mellitus tipo 2Niveles de incretinas
Acciones de las incretinas
GLP-1 (p<0,05 frente a TNG)
Intactas
GIP Intactos* (p=0,047 frente a TNG)
GLP-1inactivo(>80%)
GLP-1inactivo(>80%)
GLP-1 activoGLP-1 activo
Comida
Comida
DPP-4
LIberación intestinal de GLP-1
LIberación intestinal de GLP-1 GLP-1 t½=1–2 minGLP-1 t½=1–2 min
Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4;
GLP-1=glucagon-like peptide-1
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4;
GLP-1=glucagon-like peptide-1
terapias a base de incretinaterapias a base de incretina
Análogo de GLP-1
Humano liraglutida
exenatidaexenatida
agonista receptor de
GLP-1
inhibidores DPP-4
sitagliptina, sitagliptina, vildagliptinavildagliptinasaxagliptinasaxagliptina
Terapias a base deincretina
ParámetrosInhibidores de
DPP-4 Análogos GLP-1
Administración oralInjección sc
Reducíón de HbA1c 0.6–0.7% 1.0–1.5%
Autoanálisis de glucosa No es necesario No es necesario
Presión arterial sistólica Sin cambios Reducción
Hypoglucemia Muy bajo riesgo* Muy bajo riesgo*
Peso corporal Sin cambios Reducción
*puede aumentar si co-administrada cn una SU
Derived from Drucker et al. Lancet 2006;368:1696-1701; Richter et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006739; Colagiuri et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): S360 (Abstract 899); Schmitz et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): PS078 (Abstract 888)
Comparación indirecta de análogos GLP-Comparación indirecta de análogos GLP-1 vs. inhibidores de DPP-41 vs. inhibidores de DPP-4
Slide No 34
Inhibidores DPP-4: Sitagliptina
Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en monoterapia
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendación:
en monoterapia como alternativa a metformina y/o Su
asociada a metfomina SU ó pioglitazona
asociada en triple terapia a met+Su ó met+pioglitazona
asociada a insulina con ó sin metformina
Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 60 ml/min
Efectos secundarios: gastrointestinales: nauseas, dolor abdominal
cefaleas
procesos respiratorios infecciosos
¿pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
Inhibidores DPP-4: VildagliptinaClinica: Reducciòn de la glucemia postprandial.
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendación:
no está indicado en monoterapia
asociada a metfomina ó pioglitazona ( dosis dividida), asociada a SU ( dosis 50 mg )
Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min
alteracion hepatica ( transaminasas ≥ 3 VN)
Efectos secundarios: Medir transaminasas
gatrointestinales. Nauseas, dolor abdominal
cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)
procesos respiratorios infecciosos
¿pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
Inhibidores DPP-4: SaxagliptinaEficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendación:
no está indicado en monoterapia
asociada a metfomina , SU ó pioglitazona
Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min
insuficiencia hepatica grave
Efectos secundarios:
gatrointestinales. Vomitos
cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)
procesos respiratorios infecciosos
¿pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
Inhibidores de DDP-4 comercializados
PRINCIPIO ACTIVONOMBRE
COMERCIALPRESENTACIÓN POSOLOGÍA
VildagliptinaGALVUSJALRA
XILIARX
50 mg50 mg50 mg
50 mg/12 horas
Vildagliptina/Metformina
EUCREAS
ZOMARIST
ICANDRA
50/1000 mg50/850 mg
50/1000 mg50/850 mg
50/1000 mg50/850 mg
SitagliptinaJANUVIAXELEVIATESAVEL
100 mg100 mg100 mg
100 mg/24 horas
Sitagliptina/Metformina
JANUMETVELMETIA
EFFICIB
50/1000 mg50/1000 mg50/1000 mg
Saxoglaptina ONGLYZA 5 mg 5 mg/24 horas
exenatideByetta®
Administración sc 2 veces/dia
Reducción A1c 1.5%
Indicado en DM2 con IMC ≥ 30 Terapia dual: Asociación con metformina/SU/pioglitazona Triple terapia:Metformina+Su ó metformina+piogContraindicaciones: Insuficiencia cardiaca III y IV Enfermedad infl intestinal. GastroparesiaEfectos secundarios: nauseas ( transitorias) Pancreatitis aguda. Se desconocen sus efectos a largo plazo
LiraglutideVictoza®
Administración sc 1 vez/diaPendiente de comercializarse
en España
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DM TIPO 2
Glitazonas
Update 1-08RGZ`puede estar asociado
Con mayor riesgo de CI
STEP 1
STEP2
STEP 3
Lifestyle +
Metformin
Tier 1: WELL-VALIDATED CORE THERAPIESTier 1: WELL-VALIDATED CORE THERAPIES Tier 2:LESS WELL VALIDATED THERAPIESTier 2:LESS WELL VALIDATED THERAPIES
Lifestyle + Metformin
+Basal
Insulin
Lifestyle + Metformin
+Sulfonylurea
Lifestyle + Metformin+
Intensive Insulin
Lifestyle + Metformin
+Pioglitazone
No hypoglycemiaOedema/CHFBone loss
Lifestyle + Metformin
+GLP-1 agonist
No hypoglycemiaWeight lossNausea/vomiting
Lifestyle + Metformin+
Pioglitazone+
Sulfonylurea
Lifestyle + Metformin+
Basal Insulin
Algoritmo ADA-EASD (diciembre 2008)
ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008Intervenciones sobre estilos de vida
(dieta y actividad física)
Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida
• Metformina + otros F ó• Insulina
HbA1c<9% HbA1c>9%
Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica
Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes
Glitazona Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoEdema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres
Inhib Alfaglucos Rara Control glucemia postprandialPeso neutral
Efectos gastrointestinal
Inhib DPP4 o Rara Control glucemia postprandialPeso neutral
Nuevo (seguridad desconocida)
Insulina Si No tope de dosisPautas flexibles
Ganancia peso
Meglitinida o Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis
Sulfonilurea Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso
Perdida peso No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)Aumento frec cardiaca (sibutramina)
•Añadir otro F de diferente clase ó•Añadir insulina basal bedtime a los FO•Intensificar la dosis de insulina
Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes
Aumentar dosis de Insulina e intensificar
el régimen
Dieta + ejercicio
A1 ≥ 6,5%*
A1c ≥ 7,5%*
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Metformina+Sulfonilurea
* O bien objetivo acordado individualmente
Añadir glitazona o insulina
Insulina+metformina+Sulfonilurea
A1c ≥ 7,5%*
•Considerar añadir glitazona si la
insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se
cumplen criterios de indicación.
•Considerar secretagogo de acción rápida
en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas
de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU o
intolerancia a Metformina
Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por
síntomas hiperglucémicos
•Considerar pioglitazona en combinación con
insulina si ha sido efectiva previamente y no
se consigue el control con altas dosis de
insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas
A1c ≥ 7,5%*
A1 ≥ 6,5%*
Metformina
1- inhibidores DPP-IV:-segundo fármaco en lugar de SU: si riesgo de hipoglucemias
o intolerancia a SU-segundo fármaco en lugar de MET: si intolerancia a MET-tercer fármaco ( MET+SU): si insulina no es aconsejable-continuar con estos fármacos si se consigue una reducción
≥ 0.5% de HbA1c en 6 meses- en lugar de Glitazonas si están contraindicadas ó no debe
aumentar de peso2- Exenatide
-si IMC ≤ 35 y pérdida de peso es beneficiosa-solo continuar si reducción ≥1% y perdida peso>3% en 6 meses
3-Insulina-insulina basal (NPH). Detemir ó glargina si NPH no adecuada.-pauta de ajuste de insulina
Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008Update Mayo-2009
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)
METFORMINA 1
METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3
INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +
METFORMINA ± SULFONILUREAS 5
(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis
HbA1c 7%
HbA1c 7% *
HbA1c 7% *
HbA1c 7% *
3-6 meses
Monoterapia
Dobleterapia
Tto combinadoADO + Insulina
Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)
SU + MET
+ GLITAZ
Rechazo a Insulina
Los algoritmos coinciden en:-Primer fármaco a utilizar: Metformina ( en todo paciente conDM2, tenga ó no tenga exceso de peso). Dosis progresivamentecreciente. -Segundo fármaco:
- SU (ADA/EASD, NICE, MSC). - Individualizar: Canadiense, GEDAPS
…no coinciden en:
- Metformina desde el inicio ( ADA/EASD) ó no- Fármaco a utilizar en caso de no tolerancia o contraindicación de MET-Segundo escalón: ¿individualizar?
-Inclusión de nuevos fármacosInclusión de nuevos fármacos-Criterios economicistas ( MSC)-Mantener ó no SU al iniciar Insulina
1º fármaco
metformina
SulfonilureaRepaglinidaSitagliptinaPioglitazonaAcarbosainsulina
2º fármaco
Metformina +
SulfonilureaRepaglinidaSitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaPioglitazonaExenatide
3º fármaco
Metformina+
2º fármaco
INSULINASulfonilureaRepaglinidaSitagliptinaPioglitazonaExenatide
Triple terapia
La más estudiada: metformina+sulfonilurea+pioglitazona
En ancianos, la más segura: metformina+repaglinida+pioglitazona
Si limitaciones para glitazonas metformina +sulfonilureas + IDDP-4 ( menos
estudiadas)
La elección va a depender de:
Potencia para reducir A1cRiesgo de inducir hipoglucemiasInfluencia en el peso corporalImpacto sobre glucemia basal o postprandialPatologias asociadasRiesgo de efectos adversosToleranciacoste
Dieta + Ejercicio + Educación
Se alcanza objetivo de HbA1c *
No se alcanza objetivo de HbA1c *
HbA1c > 8,5%HbA1c 7 - 8,5%Continuar con el
mismo Tto.
Metformina Asintomático Hiperglucemia
sintomática
Si Intolernacia o CI, valorar:
1.SU**
2. IDPP-4***3. Repaglinida
4. Pioglitazona
5. Inhibidores de disacaridasas
6. Insulina
Metformina asociada a:
- sulfonilureas** o glinida o
- IDPP-4 *** o
- TZD o
- Agonistas GLP-1
Insulina + metformina
Metformina + insulina basal Triple terapia: metformina, sulfonilurea, pioglitazona
Metformina + Insulinoterapia intensiva
No se alcanza objetivo de HbA1c* en 3 meses
No se alcanza objetivo de HbA1c* en 3 meses
No se alcanza objetivo de HbA1c* en 3 meses
Fármacos
futuros
….más inhibidores DDP-IV
….más analogos GLP-1 Lisixenatide ( Sanofi)
Dapagliflozina (inh SGLUT2)
Activadores GK
Nuevas insulinas
¿preguntas?
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