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Endocarditis infecciosaMedicina Interna 1
Enfermedades InfecciosasDr. Chaverri Murillo
jchaverri@unibe.ac.cr
1Sunday, June 2, 13
Consideraciones
• Bacteriemia persiste
• Válvula nativa: Streptococcus viridans. S. bovis, HACEK, S. aureus o enterococo
• Nuevo soplo de insuficiencia valvular, vegetación demostrada por ecocardriograma, válvula protésica dehiscente o perforada
• Drogadicto intravenoso, fenómenos embólicos, fenómenos inmunológicos
2Sunday, June 2, 13
Concepto
• Fenómeno inflamatorio de etiología infecciosa que afecta las superficies endocárdicas
3Sunday, June 2, 13
Microbiología
Tipo Válvula nativa Válvula protésica
FrecuenteStreptococcus viridans
S. aureusEnterococo
Staphylococcus coagulasa negativo
S. viridiansS. aureus
Enterococo
InfrecuenteHACEKS. bovis
Staphylocococcus coagulasa negativo
Hongos (Candida)Corynebacteria, Diphteriode,
Enterobacteriaceas
4Sunday, June 2, 13
Microbiología
• HACEK
• Haemophilus parainfluenzae
• Haemophilus aphrophilus,
• Actinobacillus actinomycetemcomitans
• Cardiobacterium hominis
• Eikenella corrodens
• Kingela kingae
5Sunday, June 2, 13
Epidemiología
• 4-5 casos por cada 100000 personas
• Más frecuente en > 65 años
• 2-3x más frecuente en hombres
6Sunday, June 2, 13
Endocarditis infecciosa nosocomial
• Dispositivos endovasculares: catéteres venosos centrales/periféricos, marcapasos, desfibriladores, catéteres/fístulas para hemodiálisis, líneas alimentación/quimioterapéuticos
• S. aureus
• Enterobacterias
7Sunday, June 2, 13
Criterios de Duke
• Mayores
• Hemocultivos positivos
• Microorganismos en al menos 2 hemocultivos separadoss
• Hemocultivos persistentemente positivos con al menos 12 horas de diferencia
8Sunday, June 2, 13
Criterios de Duke• Mayores
• Evidencia de compromiso endocárdico
• Ecocardiograma con vegetaciones en válvulas o estructuras adyacentes, en dirección del jet de regurgitación, o en material implantado en ausencia de una explicación anatómica alternativa, o
• Abscesos
• Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica
• Nueva regurgitación valvular (empeoramiento o cambio de un soplo preexistente insuficiente)
9Sunday, June 2, 13
Criterios de Duke
• Menores
• Predisposición
• Fiebre
• Fenómenos vasculares
• Fenómenos inmunológicos
• Evidencia microbiológica
• Hallazgos ecocardiográficos
10Sunday, June 2, 13
Fenómenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de JanewayFenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, y factor reumatoide
Criterios de Duke
• Dos criterios mayores
• Uno mayor y tres criterios menores
• Cinco criterios menores
11Sunday, June 2, 13
Condiciones cardiacas predisponentes
• Alto riesgo
• Válvulas protésicas
• Endocarditis previa
• Cardiopatía congénita cianótica
• Cortocicuitos o conductos sistémico-pulmonares
12Sunday, June 2, 13
Cardiopatías congénitas cianóticas: CIV, trasposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot
Condiciones cardiacas predispontes
• Moderado riesgo
• Cardiopatías congénitas
• Cardiomiopatía hipertrófica
• Prolapso de válvula mitral con insuficiencia, valvas engrosadas
13Sunday, June 2, 13
Condiciones cardiacas de riesgo
• Riesgo despreciable
• CIA ostium secundum
• Defectos corregidos de septo interatrial, interventricular, ducto arterioso
• Derivación coronaria
• Prolapso mitral sin insuficiencia
14Sunday, June 2, 13
Hallazgos clínicos• Factor de riesgo cardiaco
• Drogadicto intravenoso
• Fiebre, malestar general y sudoración nocturna
• Soplo de novo, insuficiencia cardiaca
• Bacteremia persistente
• Vegetaciones
• Anemia, VES elevada
• Leucocitos normales o ligeramente elevados
15Sunday, June 2, 13
Se relacionas con émbolos sépticos
• Vegetaciones >10 mm
• Vegetaciones múltiples
• Vegetaciones móviles pero pedúnculadas
• Vegetaciones no calcificadas
• Vegetaciones que crecen
• Vegetaciones que prolapsan
16Sunday, June 2, 13
Fenómenos embólicosLesiones de Janeway
17Sunday, June 2, 13
Manchas de JanewayNódulos de Osler
Fenómenos embólicosNódulos de Osler
18Sunday, June 2, 13
Manchas de JanewayNódulos de Osler
Manchas de Roth
19Sunday, June 2, 13
Hemorragia conjuntivalHemorragia subungueal
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Fenómenos trombóticos e inmunológicos
• Petequias
• Hemorragias subungueales
• Nódulos de Osler
• Lesiones de Janeway
• Máculas de Roth
21Sunday, June 2, 13
Nóduls de Osler: nódulos subcutáneos dolorosos generalmente en porciones distales de los dígitosLesiones de Janeway: máculas no dolorosas en palmas y plantasMáculas de Roth: hemorragias retineanas
Otros hallazgos
• Hipergammaglobulinemia policlonal
• Hipocomplementemia
• Factor reumatoide falso positivo
• Serología por Lyme y VDRL falso positivo
• Microhematoria, aumento de creatinina, cambios en sedimento urinario
22Sunday, June 2, 13
Diagnótico diferencial• Mixoma atrial
• Endocarditis marántica (adenocarcinoma)
• Carcinoide, linfoma, rabdomiosarcoma
• Cardiopatía reumática
• LES (Libmann-Sacks)
• Síndrome antifosfolípido
• Poliarteritis nodosa
• Enfermedad de Behcet
• Degeneración mixomatosa
• Cardiopatía eosinofílica
• Rotura de cuerdas tendíneas
23Sunday, June 2, 13
Complicaciones• Intracardiacas
• destrucción valvular
• insuficiencia valvular y cardiaca
• formación de abscesos y trayectos fistulosos
• Extracardiacas
• 20-40% embolismo arterial
• Aneurisma micótico
• Abscesos
• Insuficiencia renal
24Sunday, June 2, 13
Embolismos: SNC, bazo, riñones, arterais periféricas, arterias coronarias, arterias pulmonares. Hay mayor riesgo de embolización cuando vegetaciones son > 1 cm, particularmente mitral
Tratamiento endocarditis de válvula nativa
• Subaguda
• Penicilina G 12-18 millones de UI IV en 6 dosis
• Gentamicina 1 mg/Kg IV q8h
• Aguda
• Vancomicina 30 mg/Kg IV en 2 dosis
25Sunday, June 2, 13
Tratamiento
• Tratar insuficiencia cardiaca
• Tratar hipoxemia
• Soporte renal
26Sunday, June 2, 13
Cirugía• Insuficiencia cardiaca que no responde a tratamiento
• Por hongos (excepto H. capsulatum)
• Sepsis persistente tras 72 horas de tx antibiótico
• Émbolos recurrentes, tras 2 semanas de tx
• Rotura de aneurisma de seno de Valsalva
• Trastornos de la conducción por abscesos endocárdicos
• Abscesos paravalvulares o fístulas intracardiacas
27Sunday, June 2, 13
Profilaxis
• Extracción dental
• Procedimientos periodontales
• Endodoncia
• Colocación de frenillos
• Procedimiento dental en que se espere sangrado
28Sunday, June 2, 13
Profilaxis
• Respiratorio
• Tonsilectomía
• Broncoscopía rígida
• Gastrointestinal
• Escleroterapia de várices esofágicas
• Dilatación esofágica
• Cirugía árbol biliar
• Mucosa intestinal
• Genitourinaria
• Cirugía próstata
• Citoscopía
• Dilatación uretral
29Sunday, June 2, 13
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