Mediciones Ambulatorias de la Presión Arterial: Rol en el ... · ¿Qué evaluamos en un informe de...

Módulo hipertensión arterial I:

Mediciones Ambulatorias de la Presión Arterial:

Rol en el diagnóstico y evaluación del tratamiento

Dra. Jessica Barochiner

Sección Hipertensión Arterial,

Servicio de Clínica Médica

Hospital Italiano de Buenos Aires

La disertante declara que no existe conflicto de intereses.

Los distintos ámbitos en que puede

valorarse la PA:

▪ Hospital, Sala de atención primaria,

Consultorio particular -> medición de la

presión arterial (PA) por agente de salud

▪ Vida cotidiana del paciente -> MDPA y MAPA

Valor de la PA Ambulatoria

✓ Reproducibilidad

✓ Sesgo✓ Reacción de alarma✓ Correlación con daño de órgano blanco

y su regresión ✓ Predicción de riesgo CV (población

general, hipertensos tratados y no tratados)

✓ Evaluación más precisa la reducción de la PA inducida por el tratamiento

MAPA(Monitoreo Ambulatorio de

Presión Arterial)

¿A quién le pedimos un MAPA?

Diagnóstico de HTA

Evaluación de la eficacia del tratamiento antihipertensivo

Discrepancias entre las tomas de consultorio y las domiciliarias (HTA de

guardapolvo blanco, HTA oculta)

Sospecha de HTA resistente (para descartar efecto de guardapolvo blanco)

Evaluación de fenómenos hipotensivos sintomáticos

Evaluación de la PA en niños y adolescentes

HTA en el embarazo

Evaluación de la PA nocturna (patrón dipper o non dipper)

Disautonomía (DBT, ancianos)

¿Qué evaluamos en un informe de MAPA?

Estudio técnicamente correcto:

*Equipo validado

*Brazalete de tamaño adecuado

*Programación con frecuencias de tomas adecuadas

*Adecuación a los horarios de jornada laboral

*Depuración de errores

*% de lecturas y registros satisfactorios

¿Cuántos registros mínimos y qué % de registros válidos

deben tener los estudios?

Al menos 20 mediciones válidas en vigilia y al menos

7 durante el sueño (med. seteadas cada 30 min y con

períodos diurno y nocturno fijos).

No más de un 30% de registros erróneos en 24 hs.

Como mínimo 70% de lecturas

satisfactorias

en 24 hs.

90207 ABP Monitor

90217 Ultralite ABP Monitor

Información que obtenemos del MAPA: datos para la

práctica clínica y datos para investigación

Práctica clínica:

Promedios de PAS y PAD

Ritmo circadiano

Investigación:

Variabilidad de la PA (SD, wSD, coef. de variación, ARV)

Cargas hipertensivas

Otros índices: AASI, incremento matutino

Valores de Referencia

En mayores de 18 años se considera hipertensión arterial:

PAS y/o PAD promedio de 24 hs. > 130 y/ó 80 mmHg

PAS y/o PAD promedio Diurno: > 135 y/ó 85 mmHg

PAS y/o PAD promedio Nocturno: > 120 y/ó 70 mmHg

En menores de 18 años se considera hipertensión arterial a valores de PA ambulatoria mayores al percentilo 95 según sexo y talla (tablas a partir de 120 cm. de talla en niños y niñas).

Promedio 24 hs

Promedio diurno

Promedio nocturno

RITMO CIRCADIANO DE LA PA

% Descenso nocturno de la PA en relación a la PA diurna. (PAM) -> Cambios hemodinámicos con el sueño: disminución GC, FC, Rp, tono simpático, aumento del tono vagal.

“DIPPERS” descenso nocturno del 10 – 20%.

“NON DIPPERS” descenso nocturno < 10%.

“HIPER-DIPPERS” descenso nocturno > 20%.

“DIPPERS REVERSOS” incremento nocturno.

NON SLEEPER: se identifica a través del diario del paciente/descenso FC nocturna <10%

El patrón non-dipper se asocia con:

Daño de órgano blanco (HVI, albuminuria)

Aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular

Las condiciones que suelen presentar este patrón son:

❑ HTA resistente

❑ HTA secundaria (HA1, IRC, AOS, feocromocitoma, Cushing)

❑ Falla autonómica

❑ Transplante

❑ Preeclampsia

HTA esencial 25% patrón non-dipper

MDPA(Monitoreo Domiciliario de

Presión Arterial)

¿En qué consiste el MDPA?

Es una técnica de medición de la PA fuera del consultorio:

• Económica

• Sencilla

• Que aporta información diagnóstica, terapéutica y pronóstica

• Permite compensar muchas de las limitaciones de la medición de PA en el consultorio

• Recomendado por: European Society of Hypertension, American Society of Hypertension, AHA, British Hypertension Society, SAHA, Japanese Hypertension Society, WHO, JNC 7.

¿En qué se diferencia de las auto-

mediciones de PA (AMPA)?

AMPA:

• Mediciones que realiza el paciente fuera del consultorio

• En condiciones y con equipos no supervisados

MDPA:

• Es una práctica protocolizada

• Con equipos validados

• Mediciones estandarizadas

• Implican el entrenamiento del paciente

¿A qué paciente le indico un MDPA?

Diagnóstico de HTA/Evaluación de la respuesta al

tratamiento

Sospecha de HGB/WUCH

Sospecha de hipertensión oculta/MUCH

Sospecha de hipotensión (postprandial/inducida por

drogas)

Sospecha de hipertensión resistente

Variabilidad considerable de la PA de consultorio

Para mejorar la adherencia al tratamiento

Para mejorar el grado de control de la PA

¿Qué pacientes no se beneficiarían de un MDPA ?

Fibrilación auricular u otras arritmias con extrasístoles

frecuentes

Pacientes con trastornos obsesivos, en los que podría

generarse una ansiedad excesiva con mayores

aumentos en la PA

(=> auto-medicación)

Pacientes con deterioro cognitivo severo, incapaces de

comprender las instrucciones

¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?

2 pre-requisitos:

*Equipos validados

*Brazalete adecuado

¿Cómo se lleva a cabo el MDPA en la práctica?

2 pre-requisitos:

*Equipos validados

*Brazalete adecuado

UA -767

Validación AA

Memoria

UA-779/631

UA-787

UA-774 (UA-767 Plus)

Omron M5-1

Omron 705 CP

Memoria e impresora

Omron 705IT Omron M4 Microlife 3BTO-A

Microlife 3AGI

Recomendaciones para el paciente:

Vejiga evacuada

Evitar tabaco y café 15-30 min antes

¿Cómo interpreto un informe de MDPA?

Estudio válido: requiere un mínimo de 12 lecturas

válidas

Al menos 3 días de monitoreo (idealmente 7)

Al menos 2 mediciones matutinas y 2 vespertinas

Descartar las mediciones del primer día para el

análisis

Se define HTA por un valor ≥ 135 y/ó ≥ 85 mmHg

para el promedio de PA obtenido en el monitoreo,

descartando el primer día.

Blood Press Monit. 2018 Feb;23(1):1-8.

EXPERIENCIA EN ARGENTINA

Prevalencia HTO: 20,9%

La prevalencia de HPP fue de 27,4%

En no tratados:

El riesgo aumenta por encima de 150 de PAS y por debajo de 65 de PAD

En tratados:

El riesgo de eventos CV

aumenta con PAS <130 y

es mínimo con PAS=150

COMPARACIÓN CON

MAPA

¿Cuándo utilizar uno u otro

método?

Comparación de las ventajas del MDPA vs el MAPA

MDPA MAPA

Detección de HGB/FGB + +

Detección de HTA oculta + +

Detección de HTA matutina + +

Detección de la PA nocturna y su descenso - +

Monitoreo del tratamiento antihipertensivo + +

Monitoreo de la duración de acción de la droga + +

Seguimiento a largo plazo de la HTA + -

Mejora en la compliance del paciente + -

Mejora en el grado de control de la HTA + -

Reproducibilidad + +

Valor pronóstico + +

Disponibilidad + -

Costo + -

Variabilidad Días 24 hs

Actividad/posición Reposo/sent

ado

Indistinto

¿Cuándo elegir MAPA y cuándo MDPA?

Depende de:

Disponibilidad

Costo

Preferencia del paciente

Diagnóstico inicial MAPA

Seguimiento MDPA

Guías ESH-ESC 2013. J Hypertens 2013; 31:1281-1357. Blood Press Monit. 2018 Feb;23(1):1-8.

Perspectivas…

Perspectivas…

MAPA: Bpro®

Perspectivas…

MAPA: Bpro®

MDPA:

*PA nocturna

Perspectivas…

MAPA: Bpro®

MDPA:

*PA nocturna

*Telemonitoreo

CONCLUSIONES

✓Tanto el MAPA como el MDPA tienen un valor

pronóstico superior a la PA de consultorio

✓ Permiten un diagnóstico y ajuste del

tratamiento más preciso

✓ La elección de uno u otro dependen de su

disponibilidad, costo y preferencia del paciente

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN