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Midiendo la cobertura de inmunización entre preescolares:
pasado, presente y oportunidades futuras
Presentada por Daniel A. Salmon, PhD, MPH
Departamento de Epidemiología e Investigación de Políticas en Salud, Colegio de Medicina, Universidad de Florida, Gainesville, FloridaInstituto para Seguridad en la Vacunación y Departamento de Salud Internacional, Escuela de Salud Pública Bloomberg Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
Por qué me gusta trabajar con vacunas
Las vacunas pueden ser una de las herramientas más efectivas de la salud pública – ¡prevención es lo mejor! Aquellos que trabajan con vacunas son afortunados por ser capaces de ayudar a prevenir enfermedades terribles que dañen a los niños. Tenemos el potencial de salvar vidas, y en raras ocasiones, intentar erradicar la enfermedad. ¡Es muy excitante!
Esta presentación está basada en la información sobre el siguiente artículo:
Salmon DA, Smith PJ, Navar AM, Pan WK, Omer SB, Singleton JA, Halsey NA. Measuring Immunization Coverage among Preschool Children: Past, Present, and Future Opportunities. Epidemiologic Reviews. 2006; 28:27-40
Antecedentes
• ¡Las vacunas son muy importantes! 1,2
• El control de enfermedades prevenibles por vacunación depende del mantenimiento de alta cobertura de inmunización
• La cobertura entre preescolares se mantiene sub-óptima
Por qué medir la cobertura de inmunización en preescolares
1. Asegurar que los niños estén protegidos de enfermedades prevenibles por vacunación
2. Asegurar una rápida administración de nuevas vacunas
Indicadores para medición de inmunizaciones en
preescolares
1. Status de vacunación apropiada para edad
2. Actualización del status de vacunación 3
Midiendo cobertura de inmunización en preescolares
• El recuerdo de los padres acerca de las vacunaciones es inseguro4
• La edad de medición varía
Medición de inmunización en preescolares
• Medición local útil – Áreas de baja cobertura están
susceptibles a brotes 5
– Intervenciones especiales necesarias para mejorar la cobertura local.
Medición de cobertura de inmunización:
Métodos estatales y locales
Encuestas escolares retrospectivas: métodos
• Escuelas públicas y (algunas) privadas, muestreadas
• Registros escolares de inmunización examinados
• Creación de algoritmos para medir retrospectivamente la cobertura a diferentes edades
• Registros comparados con la Encuesta Nacional de Inmunización
Encuestas escolares retrospectivas: fortalezas 6
• Capitalizan sobre infraestructura existente
• Altas tasas de respuestas completas
• Incluye niños quienes han migrado al área en estudio.
Encuestas escolares retrospectivas: debilidades
• Registros escolares incompletos• El llenado de la historia de
inmunizaciones por lo padres puede no ser segura
• Niños no tomados en cuenta que salieron del área de estudio antes de entrar a la escuela.
• Niños no tomados en cuenta, que reciben clases en casa en algunos estados.
• Datos no actualizados
Encuestas escolares retrospectivas: atributos
Intervalo de edad desde 24 meses hasta resultados de la encuesta:
2-5 años
¿Estandarización entre población estatal/de estudio?
Potencialmente
¿Medida de cobertura dentro de población estatal/de estudio?
Si, se está basado en población
Información de proporción de niños con inmunización completa:
98% (todos pero niños con clases en casa, asumiendo registros
escolares completos)
Antígenos incluidos:
Usualmente sólo antígenos requeridos para entrar a la
escuela, pero puede incluir a todos
¿Control de calidad? Necesita ser explorado
Intensidad de labor: Intensidad de labor modesta –
utilizando infraestructura existente
¿Incluye niños que migraron al área?
Si
¿Incluye niños quienes salieron del área?
No
Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento: métodos
1. Niños nacidos durante un periodo específico de tiempo aleatoriamente seleccionados usando los certificados de nacimiento.
2. Localización de los niños
3. Colección de las historias de inmunización
Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento: fortaleza
• Cohorte inicial de nacimientos bien definida
• Corto intervalo de tiempo entre colección de datos y resultados de la encuesta
• Todos los antígenos recomendados, potencialmente incluidos
Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento:
debilidades
• Extremadamente usa recursos • Los niños entrando al área de
estudio después de nacer, no son tomados en cuenta
• Baja tasas de respuestas completas creando sesgos potenciales
• Validez cuestionable si las historias de inmunización no son verificadas.
Encuestas de rastreo de certificados de nacimiento: atributos
Intervalo de edad de 24 meses hasta los resultados de la encuesta:
Variable – usualmente 1-2 años
¿Estandarización entre población estatal/ de estudio?
Potencialmente
¿Mediciones de cobertura dentro de población estatal/de estudio?
No
Proporción de niños con información de inmunizaciones completa:
Variable
Antígenos incluidos:Todos los recomendados por
ACIP/AAP/AAFP
¿Control de calidad? Variable
Intensidad de labor: Extremadamente laborioso
¿Incluye niños que entran al área?
No
¿Incluye niños que salen del área?
Potencialmente – aumenta significativamente los costos
Encuestas de viviendas agrupadas: métodos 7
1. Regiones divididas en grupos no superpuestos
2. Muestro de grupos3. Viviendas contactadas hasta que
suficiente número identificadas dentro de cada grupo
4. Obtención de historias de inmunización de niños en viviendas.
Encuestas de viviendas agrupadas: fortalezas
• Eficientes• Estimados de cobertura válidos
para grupos individuales• Cobertura puede compararse de
una región a otra
Encuestas de viviendas agrupadas: debilidades
• Costosa en áreas rurales
• Validez cuestionable si las historias de inmunización no son verificadas
• Metodología facilitadora de sesgos
Encuestas de viviendas agrupadas: atributos
Intervalo de edad de 24 meses hasta resultados de la encuesta:
Variable – usualmente 1-2 años
¿Estandarización entre poblaciones estatal/de estudio?
Potencialmente
¿Medición de cobertura dentro de la población estatal/de estudio?
Potencialmente
Proporción de niños con información de inmunización completa:
Variable
Antígenos incluidos:Todos los recomendados por
ACIP/AAP/AAFP
¿Control de calidad? Variable
Intensidad de labor:Muy laboriosa – particularmente
en áreas rurales
¿Incluye niños que entraron en el área?
Si
¿Incluye niños quienes salieron del área?
Si
Medición de cobertura de inmunización:
Encuestas nacionales
Historia de la medición de cobertura nacional de
inmunización• 1957: La Oficina del Censo agrega preguntas en
cuanto a vacuna de la polio a la Encuesta Actual de Población 8
– Llamada “Encuesta de inmunización de los Estados Unidos”
• Primera encuesta nacional de inmunización en los Estados Unidos.
• 1957-1970:conducida por entrevistas en la vivienda• 1970-1985: conducida a través de llamadas telefónicas• Se suspendió en 1985• Incapaz de generar estimados de cobertura sub-nacionales
6
• Validez limitada debido al recuerdo del respondente 9
Historia de la medición nacional de la cobertura de la
inmunización
• CDC inicia el monitoreo pasivo de la administración de vacunas8,10, 11
1. Reporte de fabricantes de vacunas2. Sistema de vigilancia de biológicos
Historia de la medición nacional de la cobertura de la
inmunización
• CDC condujo encuestas escolares retrospectivas– Encontró asociación entre tasas bajas
de inmunización y aumento de la incidencia de sarampión en preescolares en 1980’s 12
Historia de medición nacional de cobertura de inmunización
• Encuesta Nacional de Salud (NHIS) inicia recolectando información de la cobertura de inmunización
• Estudio de Chequeo Nacional de Registros de Inmunización de Proveedores verifica reportes de cobertura en viviendas
• 2004: La información sobre inmunización fue removida de NHIS
La encuesta nacional de inmunización:
• Niños de 19-35 meses viviendo en viviendas de EUA
• Estimaciones de cobertura dan tasas actualizadas de dosis de 7 vacunas 14
• Estimaciones de cobertura publicadas por CDC anualmente.
Encuesta nacional de inmunización
• Además de las tasas de cobertura de vacunas, la encuesta examina temas asociados, como:– Alimentación al seno 15, 16
– Participación en el programa WIC 17
– Impacto en la atención del niño, del status de inmunización 18, 19
– Asociación entre distribución física y tasas de inmunización 20
– Tipo de atención en salud utilizado para vacunación 21
– Número de visitas al proveedor 22, 23
– Impacto de dosis de vacuna inválidas 24, 25, y– Creencias sobre la seguridad de las vacunas 17, 26
Encuesta Nacional de Inmunización
• Los resultados de la encuesta ayudan en– Determinar las necesidades
nacional de vacunación– Determinar nivel de apoyo estatal.
Encuesta nacional de inmunización: métodos
• Encuestas trimestrales conducidas en 78 áreas del plan de acción de inmunización
• Fases de colección de datos1. Encuesta asistida por lista
aleatoria de marcado2. Encuesta de chequeo de registros
de inmunización del proveedor
Encuesta nacional de inmunización: fortalezas
• Estimaciones de cobertura estandarizadas permitiendo comparaciones estatales
• Infraestructura de encuesta• Temporalidad
Encuesta nacional de inmunización (NIS) Tasa de respuesta compuesta, 1995-2003
0
20
40
60
80
100
Tasa de respuesta compuesta
En 2004, el producto de esas tres proporciones fue
32.0% 29
Tasas de respuesta de la Encuesta nacional de inmunización, 1995-2004
Tasa de respuesta CASRO (%)
Tasa de respuesta global (%)
% de viviendas con entrevista RDD completa con respondente adecuado
Comparaciones de estimados de cobertura de vacunación
Referencia Rosenthal (30) Seattle (31) Bastis (32)
Diseño de estudio HCS HCS RSS
Fuente de historia de inmunización
Padres, proveedores
Tarjetas de registro de
inmunización, proveedores
Tarjetas de inmunización
escolar
Año de comparación NIS
2001 1995 1994
Edad (meses) del niño
19-35 19-35 19-35
Tasa de respuesta (%)
64.2 32.3 No reportada
Cobertura estimada (%, 95% IC)
84 (79.7-88.3)
57 (50.7-64)
60 (58.9-61.6)
Cobertura estimada NIS (%, 95% II)
74.3 (62.3-86.3)
79 (70.7-87.3)
68 (64.1-71.9)
Comparaciones de estimaciones de cobertura de vacunación
ReferenciaCondado LA
(33)Wu (34) Hoban (35)
Diseño de estudio RSS BCFBS BCFBS
Fuente de la historia de inmunización
Tarjetas escolares de inmunización
Proveedores, sistema de
datos estatal
Departamento local de salud,
padres, proveedores
Año de comparación NIS
1999 1996 2004
Edad (meses) de los niños
24 19-35 24
Tasa de respuesta (%)
100.0 80.4 68.0
Cobertura estimada (%, 95% IC)
55 (no provista)
81 (79.1-82.9)
81.3
Cobertura estimada NIS (%, 95%IC)
80.3 (68.1-92.5)
73.1 (62.3-83.9)
82.9 (71.5-94.3)
Encuesta Nacional de Inmunización: debilidades
• Aumento esperado en viviendas con teléfono celular y teléfono de banda ancha
• El tamaño de muestra sólo ofrece datos del área del plan de acción en inmunización– Datos locales de la comunidad no
disponibles
Encuesta nacional de inmunización: atributos
Intervalo de edad de 24 meses a los resultados de la encuesta:
14-26 meses
¿Estandarización entre población estatal/de estudio?
Si
¿Mediciones de cobertura dentro de la población estatal/de estudio?
Si, para 27 mayores áreas del plan de acción de inmunización
Proporción de niños con información sobre inmunización completa:
32.0% (2004)
Antígenos incluidos:Todos los recomendados por
ACIP/AAP/AAFP
¿Control de calidad? Extremadamente bueno
Intensidad de labor:
Labor intensa – monitoreo de millones de números telefónicos
cada año para encontrar viviendas elegibles
¿Incluye niños quienes entraron al área?
Si
¿Incluye niños quienes salieron del área?
Si (dentro de EUA)
Oportunidades futuras y retos para medir la
cobertura de inmunización local y estatal.
Encuestas escolares retrospectivas basadas en
poblaciones
• Casi todas las escuelas conservan los registros de inmunización
• La tecnología permite entrada automática
• Fechas de administración de vacunas y fechas de nacimiento deberían ser transmitidas a los departamentos de salud
Encuestas escolares retrospectivas basadas en
poblaciones: fortalezas
• Ofrece historia de inmunización para casi toda la cohorte de niños
• Estimaciones de la cobertura disponibles por escuela y/o comunidad
• Utiliza la infraestructura existente
Encuestas escolares retrospectivas basadas en poblaciones: debilidades
• Practicabilidad deberá ser demostrada• Validez y lo completo de los registros
escolares de inmunización deberán ser investigadas
• Se necesitan medidas de control de calidad
• Ausencia de temporalidad • Limitada capacidad para evaluar y
comparar la cobertura entre estados
Registros de inmunización
• Definidos por NVAC como “sistemas de información confidenciales, computarizados que contengan información acerca de las inmunizaciones y los niños” 36
• Los usos potenciales incluyen 36
– Medición de la cobertura de inmunización– Generación de recordatorios y llamadas– Identificación de necesidades para
intervenciones – Mejoramiento de la seguridad de la vacuna
• Reducir la sobre inmunización, calculando denominadores para estudios de seguridad
– Facilitando el inventario, abastecimiento y manejo de vacunas
Historia de los registros de inmunización
• Población saludable 2010 solicita 95% de participación de niños menores de 6 en registros.
• Se ha invertido importante cantidad de recursos por gobiernos federal y estatales y no lucrativas.
• 1993: Acta de Iniciación de la inmunización infantil solicita registro nacional 37-39
– El lenguaje cambió posteriormente para apoyo apropiado para registros comunitarios y estatales.
Historia de los registros de inmunización
• A pesar de 10 años de desarrollo, reclutamiento aún limitado– 2000: 24% de niños menores de 6,
participando40
– 2003: la participación aumentó al 44% 41
– 2003: 27 de 56 concesiones tuvieron tasas de participación superiores al 64%•Las concesiones representan 33% de niños
de EUA menores de 6
Registros de inmunización: debilidades
• Lo completo de historias de inmunización y participación, proporción pública/privada, varían por registro
• Registros con frecuencia incompletos– De acuerdo a NIS, 40% de registros
incompletos 42
– Lo completo de registros requiere estudio adicional
• Los estimados de cobertura generados menores que los estimados de NIS 42
Registros de inmunización: atributos
Intervalo de edad de 24 meses hasta resultados de la encuesta:
Tiempo real
¿Estandarización entre poblaciones de estudio/estatales?
Potencialmente
¿Mediciones de cobertura en población en estudio/estatal?
Si
Proporción de niños con información sobre inmunización completa:
Variable
Inclusión de antígenos: Todo lo recomendado por ACIP/AAP/AAFP
¿Control de calidad? Variable
Intensidad de labor: NA
¿Incluye niños que migran a dentro del área?
Potencialmente
¿Incluye niños que migran fuera del área?
Potencialmente
Retos y oportunidades futuras para la medición de la cobertura de
inmunización nacional
Evaluación nacional de la cobertura: prioridades
3. Monitorear cobertura de inmunización de preescolares
4. Evaluar cobertura en el adolescente
5. Mantener evaluación de áreas urbanas, expandir evaluación a otras áreas urbanas o rurales
6. Manetener o mejorar las tasas de respuesta
Referencias
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