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Moderne
Varizenbehandlung mit
Thermoablation
4. Juni 2019 Mini-Symposium «Chirurgie»
Martin Reber
Oberflächliches
Venennetz
Team im KSOW
Dr. med. Roman Zimmer, Angiologie FMH, Innere Medizin FMH
FA Sonographie Gefässe, SGUM
FA für endovenöse thermische Ablation von Stammvenen bei Varikose (USGG)
FA für Phlebologie
Tutorentätigkeit SGUM, Sektion Gefässe
Konsiliarärztin am Kantonsspital Obwalden
FA Dosisintensive Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiologie
FA für endovenöse thermische Ablation von Stammvenen bei Varikose (USGG)
FA für Phlebologie
Zusatzqualifikation «Interventionelle Therapie der arteriellen Gefässerkrankungen» gemäss DGA und DGK
Konsiliararzt Angiologie am Kantonsspital Obwalden in Sarnen
Belegarzt Interventionelle Angiologie am Luzerner Kantonsspital
Dr. med. Michaela Heidemann, Angiologie FMH
Dr. med. Martin Reber, Chirurgie FMH
FA für endovenöse thermische Ablation von Stammvenen bei Varikose (USGG)
• Themen:
Epidemiologie
Varizen Klassifikatiom
Abklärung / Diagnostik
Therapie-Möglichkeiten
Thermoablation
Nachbehandlung
Ablauf im KSOW
Fragen
Epidemiologie
Epidemiologie
-Rabe E, et al., Bonn Vein Study by the German Society of Phlebology: Epidemiological study to investigate the prevalence and severity of chronic venous disorders
in the urban and rural residential populations. Phlebologie 2003; 32:1-14.
-Dissemond J, Ulcus cruris – Genese, Diagnostik und Therapie, 2009 Uni-Med
Einige Zahlen aus Deutschland (3072 untersuchte Patienten):
-2-3 Mio. Patienten haben chronische Wunden
-60-80% davon haben ein Ulcus cruris (d.h. 1.2 – 2.4 Mio. Patienten)
(d.h. 1-2% aller Menschen)
Ähnliche Verhältnisse in der Schweiz:
ca. 50 000 Menschen (eher mehr) leiden an schlecht heilenden und rezidivierenden Ulcera cruris
(Unterschenkelgeschwüren)
Hermanns HJ, Die Shave-Technik zur Behandlung des therapieresistenten Ulkus cruris; Der Luzerner Arzt, April 2012/2 Nr. 89
Epidemiologie
Ein Krankheitsbild mit erheblicher sozioökonomischer Bedeutung
Eine Prävention durch frühe Erfassung und Therapie ist sinnvoll
Varizen / Krampfadern
Risikofaktoren für chronisch venöse Erkrankungen
▪ Alter (lineare Zunahme)
▪ Adipositas
▪ Familienanamnese positiv
▪ Venenthrombose, tiefe oder oberflächliche
▪ Schwangerschaften, Anzahl
-Rabe E, et al., Bonn Vein Study by the German Society of Phlebology: Epidemiological study to investigate the prevalence and severity of chronic venous disorders in the urban and rural residential populations.
Phlebologie 2003; 32:1-14.
-Wittens C, et al., Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678-737.
-Cornu-Thenard A, et al., Importance of the familial factor in varicose disease. Clinical study of 134 families. The Journal of dermatologic surgery and oncology 1994; 20:318-326
Pathophysiologie der chronisch venösen Insuffizienz
▪ Insuffizienter Klappenschluss (Beschädigung, Krankheit)
▪ Gestörter venöser Rückstrom: Reflux entsteht
▪ Dies führt zu einer Ansammlung von Blut in
den Beinen Anstieg des Venendrucks =
Ursachen für klinische Symptome der
Chronisch venösen Erkrankung
Progrediente Krankheit
Insuffizienz
Normalzustand der Venen
Klassifikation / Einteilung /klinische Bilder
Klinische Einteilung
• Widmer-Klassifikation
• CEAP-Klassifikation
• International standardisierte und akzeptierte Einteilung
• Seit 1995, 2004 revidiert mit präzisen venösen Definitionen
• CEAP Ziele
• setzt Standards in der Diagnose und Therapie
• ermöglicht eine normierte Therapiekontrolle
• Vergleichbarkeit von Patientengruppen (Studien)
CEAP-Klassifikation
• C: Clinic
• E: Etiologie
• A: Anatomie
• P: Pathologie
CEAP-Klassifikation
C1 retikulär
C2
• CEAP-KlassifikationC1 Teleangiektasien
C6C4-5C3
Diagnostik
Farbcodierte Duplexsonographie (FKDS)
Methode der Wahl
Refluxe erfassen:
• Valsalva-Methode:
– Testen der proximalen Venenklappen
• Kompressionsmethode:
– Distale Kompression
– Refluxzeit: normal <0.5s ; pathologisch >2s
– Perforansvenen Refluxzeit unzuverlässig, besser DM Fasciendurchtritt >0.4cm
Weitere Ursachen für venöse Stauung erfasst:
• Bakerzysten, av-Fisteln, muskuläre Veränderungen,
Lymphknoten, PTS, Hämatom, Tumor
Therapie
Therapie - konservativ
Graduierte Kompressionstherapie:
1. Gewebedruck ↑
→ Rückresorption von Gewebeflüssigkeit ↑ im venösen Schenkel
2. Filtration ↓
im arteriellen Schenkel
3. Venöser Gefässdurchmesser ↓
→ verbesserte Funktion insuffizienter Venenklappen
→ Beschleunigung venöser Rückstrom
Standard:
• Wadenlange Kompressionstrümpfe Klasse II
– 23-32mmHg
→ vgl. PAVK Verschlussdruck
Therapieoptionen
Besenreiser
Aethoxysklerol® (Polidocanol)
Therapieoptionen
Minimal invasiv
Therapieoptionen
Varizenäste
Häkeln, (mini) Phlebektomieren
Therapieoptionen
(minimal) Invasiv
Perforansligaturen
Operationsindikation
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(15):337-343
Operationsindikation
Grundsätzlich bei Beschwerden durch Varizen:
• Ab Stadium Ödeme (Schwellungen)
• Hautveränderungen
• Abgeheilte Geschwüre
• Floride Geschwüre
Venenentzündung durchgemacht oder vorliegend
Fortschreitende Hautveränderungen
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(15):337-343
Kontraindikationen
Schwangerschaftswunsch
Vorliegen oder Risiko einer ernsten Herzerkrankung
Vorliegen einer Gefässerkrankung der Beine
SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2016;16(15):337-343
Die vorsorgliche operative Behandlung von
Patienten mit asymptomatischen Varizen
ohne Hautveränderungen
wird nicht empfohlen.
Klassisches Verfahren
Einzeichnen am Operationstag in der Tagesklinik
Operationsablauf in Teilnarkose oder Vollnarkose
Sterilität
Blutsperre /Blutleere
Operationsablauf
Crossektomie
Therapieoptionen
Invasiv klassisch:
- Crossektomie,
- Stripping (Vena saphena magna, Vena saphena parva)
Operative Therapieoptionen
Klassisches operatives Vorgehen:
komplette Entfernung der krankhaften Venen-Segmente
Therapieoptionen
Invasiv klassisch:
- Crossektomie,
- Stripping (Vena saphena magna, Vena saphena parva)
Ist heute nicht mehr Standard
Nach der Operation: Verkleben der kleinen Schnitte
Einbinden des Beines: Kompressionsverband
Thermoablation
Thermoablation
1984 wurde die Radiofrequenzbehandlung erstmals durchgeführt
(Weltweit: erste lap. Cholezystektomie 1985 durch Chirurg Erich Mühe im Kreiskrankenhaus Böblingen)
(Schweizweit: erste lap. Cholezystektomie 1989 durch Chirurg Christian Klaiber im Regionalspital
Aarberg)
1998 wurde das erste Gerät in Kalifornien vermarktet.
1999 folgte die Lasertherapie, damals noch mit 810 nm Wellenlänge (IR) und entsprechend hohen
Temperaturen.
Thermoablation
Die Zulassung dieser beiden thermischen Obliterationsverfahren
führte in Amerika zu einem wahren Tsunami an Venenoperationen
mit einer Verdreifachung der Eingriffe innerhalb von nur 10 Jahren.
Ab 2000: langsame Einführung der Methode auch in der Schweiz
Ab 01.01.2016: Aufnahme in den Pflichtleistungskatalog
Langsame Verfahren…
25. Mai 1961 - John F. Kennedy
kündigt bemannten Flug zum Mond an
Am 21. Juli 1969 um 3:56 Uhr MEZ betraten im
Zuge der Mission Apollo 11 die ersten Menschen
den Mond
Endovenöse Thermoablation von Stammvarizen mittels
Radiofrequenztherapie (z.B. ClosureFast ® ) oder Laser
• Kombination mit Miniphlebektomien
• Kombination mit Perforansligaturen
• Ultraschallgesteuerte Schaumsklerotherapie
• Sklerotherapie in kosmetischer Intention
Ambulante minimal-invasive Varizenbehandlung
Guidelines – Richtlinien ?
2011:
Society for Vascular Surgery (SVS) und American Venous Forum (AVF)
«Thermoablation bevorzugte Therapie der Stammvarikose»
2014:
European Society for Vascular Surgery (ESVS)
«Für Patienten mit symptomatischer Varikose wird als Therapiemethode der ersten
Wahl die Thermoablation empfohlen – nicht mehr die Crossektomie mit Stripping.»
Endovenöse Thermoablation der Stammvarikose (ETA) mittels
ClosureFast®
Reaktion der Vene bei einer endovenösen Thermoablation:
Tumeszens-Lösung: NaCl 0.9%, NaBic, Adrenalin, Xyloneural
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Radiowellen
Laser
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Tumeszenz-Anästhesie
Ablauf einer endovenösen Thermoablation:
Minimal invasiv!
Nachbehandlung
Nachbehandlung
Duplex-Kontrolle am 5./6. postop. Tag bei uns durch Drs. Zimmer / Heidemann
Strümpfe für mind. 2-4 Wochen, je nach Operationsausmass auch länger
Kontrolle beim Hausarzt nach 10-12 Tagen: Wundkontrolle, Steri-Strips entfernen
Fragmin für 7 Tage s.c. (ev. Xarelto)
Duplex-Kontrolle nach ca. 1-3 Mt.
Viel Laufen und Liegen, wenig Sitzen und Stehen
Mögliche Komplikationennach der Thermoablation
Mögliche Komplikationen bei einer endovenösen Thermoablation:
Komplikationen
1 Woche
N=295
3 Monate
N=290
Flächige Blutungen 5.8% 0.0%
Rötung 1.3% 0.0%
Bluterguss 1.4% 0.3%
Gefühlsstörungen 3.4% 2.4%
Venenentzündung 1.3% 0.3%
Hautverfärbung 3.1% 1.1%
Hitzeschäden an der Haut 0.0% 0.0%
OberflächlicheVenenentzündung* 1.0% 0.8%
*No thromboembolic complications reported.
Denis Creton et al. Radiofrequency-Powered Segmental Thermal Obliteration Carried out with the ClosureFast Procedure: Results at 1 Year. Annals of
Vascular Surgery Vol. 24, No. 3, April 2010. Data on file with Medtronic
Resultate
Okklusionsrate einer endovenösen Thermoablation nach 5
Jahren:
T. M. Proebstle, Five-year results from the prospective European multicenter cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for
incompetent great saphenous veins. BJS 2015; 102: 212–218
n = 226
91.9%
Refluxfreie Rate einer endovenösen Thermoablation nach 5
Jahren:
T. M. Proebstle, Five-year results from the prospective European multicenter cohort study on radiofrequency segmental thermal ablation for
incompetent great saphenous veins. BJS 2015; 102: 212–218
n = 226
94.1%
Verlauf VSM 1 Jahr nach ETA
Algorithmus KSOW
• Patient geht zum Hausarzt
• Hausarzt meldet Patienten bei unseren Angiologen zur Untersuchung an
• Zuweisung des Patienten zum Chirurgen zur Besprechung und Planung der Operation
• Wenn nötig: Duplex-Sonographische Markierung der Venen
• Operation im Kantonsspital Obwalden, i.d.R. immer ambulant
• Duplex-Sonographische Nachkontrollen beim Angiologen
• Nachkontrolle beim Hausarzt
Zusammenfassung
▪ Gleichwertige Methode im Vergleich zur klassischen Venenmethode
▪ Ist heute Standard-Therapieverfahren
▪ Hohe und dauerhafte Verschluss-Rate: 92%
▪ Reflux-Rate: 5%
▪ Procedere mit sehr geringen Komplikationen
▪ Kleinste Schnitte, daher deutlich minimal invasiv
▪ Hoher technischer Aufwand
▪ Aber nicht alle Stammgefässe können mit dieser Methode behandelt werden
▪ Ambulanter Eingriff
▪ Wird von der Krankenkasse bezahlt, Pflichtleistung seit 1.1.2016
▪ Mehrere phlebologische Abklärungen vor und nach der Operation
Besten Dank für die Aufmerksamkeit
Fragen
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