Monitoreo de la Equidad en Salud —enlazándolo a la decisión política— / Oscar J Mujica MD

monitoreo de la equidad en salud—enlazándolo a la decisión política—

Oscar J Mujica MD; Programa Especial de Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible, OPS/OMS

Reunión de Trabajo sobre Monitoreo de la Equidad en Salud – Proyecto EUROsociALLima, Perú; julio 24-25, 2014

una aclaración necesaria

políticas (policy): un conjunto de principios que guían la toma de decisiones

Los cuatro pilares de las políticas:

política: el arte de retener poder & neutralizar oponentes

valores: lo que los hacedores de políticas encuentran importante

ideología: lo que los hacedores de políticas creen que es correcto

evidencia: lo que se conoce o se sabe (inambiguamente)

Robert A. Spasoff. Epidemiological Methods for Health Policy; OUP, 1999

Los valores son fielmente aplicados a los hechos ante nosotros, mientras que la ideología avasalla cualquier hechoque cuestione la teoría

Barak Obama: The Audacity of Hope; 2006

sorpresa estratégica

hay dos colegas en una firma, Carmen y Carlos. Cada viernes, mientrasCarmen va a almorzar con un cliente, Carlos se aprovecha sustrayendosubrepticiamente dinero en efectivo de la caja chica.

un viernes, Carmen regresa a la oficina mas temprano que lo esperado y encuentra a Carlos con las manos en la masa. Los dos exclamansimultáneamente: Qué sorpresa!

la de Carlos es una sorpresa táctica: él sabía lo que estaba haciendo, perono esperaba ser descubierto.

la de Carmen es una sorpresa estratégica: ella no tenía la más mínimaidea de lo que estaba pasando.

la inteligencia (epidemiológica) está para evitar la sorpresa estratégica (en la gestión en salud).

Adaptado de Lowenthal MM. Intelligence: from secrets to policy; 1999

desde la Cumbre del Milenio de la ONU en 2000, América Latina:

GDP has grown at an average

annual rate of 3.4%

(4.7% over 2003-2008)

(3.7% over 2010-2014)

Social expenditure, as % of GDP,

expanded from 15.3% to 18.1%

(circa 2012)

Gini coefficient has declined

roughly 1% on annual average

sources: Molina (UNDP), from GDP growth (IMF); social expenditure (ECLAC); Gini coefficient and poverty (CEDLAS & The World Bank)

As a result, over 2000-2012 key

indicators changed:

Extreme poverty ($2.5) from 25.1 to

12.3% (-53 million)

Moderate poverty ($4) from 42 to 25.3%

(-61 million)

The middle class from 21.9 to 34.3%

(+89 million)

Latin America and the Caribbean: quantifying achievements by 2010.

Source:: Economic Commission for Latin America and the Caribbean (ECLAC), on the basis of CEPALSTAT and special tabulations of data from household surveys conducted

in the respective countries.

Lección (o a ser) Aprendida:

Las desigualdades estructurales y la exclusión social

no necesariamente desaparecerán con más crecimiento económico

1 20 50 80 100percentil nacional de ingreso

02

04

06

08

01

00

pe

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e in

gre

so

Canada

Argentina

Venezuela

Colombia

Brasil

Costa Rica

desigualdades sociales: amenaza a la gobernabilidad y sostenibilidad

ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014

Regla de Oro N° 1 de la sobrevivencia política:

Evita, a toda costa, la sorpresa estratégica

corolario:

Anticipa, anticipa, anticipa

Adaptado de Lowenthal MM. Intelligence: from secrets to policy; 1999

Regla de Oro N° 1 del monitoreo:

Asegúrate de hacer algo sobre lo que mides

anónimo

corolario:

Si aún no has hecho algo, realmente aún no has decidido

El enfoque de derecho a la salud supone reforzar la gobernabilidad

democrática en un marco de cohesión social y de respeto a los

derechos humanos.

What is social inclusion?

• The process of improving the terms for individuals and

groups to take part in society

• The process of improving the ability, opportunity and

dignity of people disadvantaged on the basis of their

identity to take part in society

Social inclusion is:

o Specific to time, place and identities

o Multidimensional

o Related to poverty and inequality, but goes beyond these

Orlando MB. The World Bank; 2014

Inclusion in Markets, Services and Spaces

Taking

part in

society

Improving

the terms

12

- Voice

- -Agency

- Attitudes

-Perceptions

- Social Norms

conceptos clave

desigualdades en salud: diferencias observadas

inequidades en salud: juicios éticos sobre diferencias observadas: qué desigualdades son una afrenta a la justicia social o a nuestro sentido de la tolerancia y, por tanto, requieren atención prioritaria de políticas

prueba crucial: qué desigualdad es inequidad parece depender en mayor medida de si la gente tuvo libre elección de la situación que causó la mala salud o si ello estuvo fuera de su control directo

“inequidad en salud es una desigualdad en salud injusta y arbitraria, innecesaria y evitable” (Margaret Whitehead, 1997)

equidad tiene que ver con crear oportunidades iguales para la salud y con reducir las desigualdades en salud a los niveles más bajos posibles

fuente: Margaret Whitehead: The Concepts and Principles of Equity and Health. World Health Organization, 1990.

EUR/ICP/RPD414.7734r

las concepciones dominantes –paradigmas- postulan modelos y valores coherentes

para entender la realidad;

el paradigma epidemiológico dominante define los conceptos de ‘salud’, ‘proceso de

salud enfermedad’ y ‘práctica racional de salud pública’ ;

la transición de paradigmas (miasmático, microbiano, de factores de riesgo) provoca

cambios en la definición de políticas de salud y prioridades de investigación;

a partir del modelo de campos de la salud (Lalonde, 1974) hoy se identifica el nuevo

paradigma ecoepidemiológico (Susser, 1996);

expresa una visión holística de la salud, que hace explícita la interdependencia de

múltiples niveles (individuos en un contexto biológico, físico, social, económico, histórico,

ambiental y político).

un nuevo paradigma para el análisis de la salud regional

los factores determinantes de la salud y enfermedad en la población ocurren

en todos los niveles de organización, desde el nivel microcelular hasta el

macropolítico.

la característica fundamental es la interacción multinivel: el daño a la salud

poblacional se atribuye a la compleja interacción multinivel de los

determinantes de la salud.

la epidemiología se encuentra en franca expansión en los dos ‘polos extremos’

del modelo:

en determinantes proximales o micro: la epidemiología molecular, el

genoma humano y la epigenética.

en determinantes distales o macro: la epidemiología social (i..e., la

epidemiología de los determinantes sociales de la salud).

el modelo multinivel de determinantes de la salud

adaptado de Dahlgren & Whitehead, 1991; en MOPECE 2001

el modelo multinivel de determinantes de la salud

el modelo conceptual de la CDSS

los determinantes sociales de la salud: las causas de las causas

Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America

SALUD

conducta personal

atención médica

condiciones de vida y trabajoen hogares y comunidades

oportunidades y recursos económicos y sociales

(eg. ingreso, educación, tolerancia)

• disminuyendo la estratificación social (poder, prestigio y riqueza)

• disminuyendo la exposición específica a factores nocivos a la salud

• reduciendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja

• interviniendo por medio de la atención de salud equitativa, integral y universal

puntos de acceso de la política y las intervenciones para reducir y eliminar desigualdades en salud

fuente: Informe Marmot; OMS, 2008.

no permanecer ciegos a la gradiente

poner en práctica lo que se pregona

¿qué hacer para la agenda de desarrollo sostenible…?

comprometerse con metas explícitas

Plan Estratégico OPS/OMS 2014-2019: objetivos, indicadores y metas de impacto sobre equidad en salud

GOAL 1: To reduce infant mortality level and gap [To equitably improve child survival in the Americas ]

indicator 1.2: inter-extreme Health Needs Index (HNI) country-quantile infant mortality rate (IMR) ratio target 1.2: At least 10% reduction by 2019 from 2010 baseline

indicator 1.3: IMR's Slope Index of Inequality (SII) in the HNI-defined inter-country gradient target 1.3: At least 3.5 excess infant deaths per 1000 live births reduction by 2019 from 2010 baseline

GOAL 2: To reduce maternal mortality level and gap [To equitably improve maternal health in the Americas ]

indicator 2.2: inter-extreme HNI country-quantile maternal mortality rate (MMR) ratio target 2.2: At least 25% reduction by 2019 from 2010 baseline

indicator 2.3: MMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 2.3: At least 20 excess maternal deaths per 1000 live births reduction by 2019 from 2010 baseline

GOAL 3: To reduce amenable-to-health-care mortality level and gap [To equitably reduce premature, amenable-to-care mortality in the Americas ]

indicator 3.2: inter-extreme HNI country-quantile amenable-to-health-care mortality rate (AHCMR) ratio target 3.2: No more than 4% increment by 2019 from 2009 baseline

indicator 3.3: AHCMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 3.3: No more than 4 excess deaths per 100,000 population increment by 2019 from 2009 baseline

GOAL 4: To reduce premature mortality from chronic diseases level and gap [To equitably reduce the burden of non-communicable diseases in the Americas ]

indicator 4.2: inter-extreme HNI country-quantile chronic disease-premature mortality rate (NCDMR) ratio target 4.2: No more than 14% increment by 2019 from 2009 baseline

indicator 4.3: NCDMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 4.3: No more than 3 excess deaths per 100,000 population increment by 2019 from 2009 baseline

incorporando la preocupación por equidad en salud en el PSalgunos elementos estratégicos de la propuesta

→ toma ventaja de la progresividad normativa de los instrumentos de planificación

→ captura las dimensiones relativa y absoluta de la desigualdad

brecha: focalización: equidad vertical (mayor atención a mayor necesidad)

gradiente: universalismo proporcionado: equidad horizontal (igual atención a igual necesidad)

→ sólo captura desigualdades socioeconómicas en salud entre países(i.e., entre-grupos, y no dentro-de-grupos…)

→ pero es suficiente para comenzar a poner en práctica lo que pregonamos…

→ demandará alineamiento temático y estratégico en-casa

→ debiera potenciar el uso analítico de la Iniciativa de Datos Básicos en Salud

→ puede fortalecer el liderazgo, posicionamiento e influencia de OPS

→ es un ‘work in progress’ (plenamente alineado con, y respaldado por, OMS/HQ)

Mujica OJ, Fortune K, Almeida G. From talking the talk to walking the walk. [internal document] PAHO, 2013

riesgos en el reporting

• La “salud-publiquización” (public healthization; Meyer & Schwartz,

2000) la valoración de los problemas sociales se restringe al peso

de sus consecuencias en salud pública.

• Los políticos dependen de un modelo intuitivo para tomar

decisiones, no en un modelo racional

herramientas para disponibles para facilitar la

construcción de capacidades institucionales para

el monitoreo de la desigualdad en salud

Universidad de Michigan

Ministerio de Salud de Brasil

Universidade Federal de Rio

Grande do Sul

Universidad Peruana

Cayetano Heredia

OPS/OMS

curso de autoaprendizaje: Midiendo Desigualdades en Salud

http://www.campusvirtualsp.org

manual metodológico OMS

http://www.campusvirtualsp.org

EpiDat es un software para el

análisis epidemiológico de datos

tabulados desarrollado por

convenio entre la Xunta de

Galicia, España y la Organización

Panamericana de la Salud,

OPS/OMS. EpiDat puede ser

descargado libremente desde:

http://dxsp.sergas.es

software especializado: EpiDat v4.0

La versión 4 —actualmente disponible— cuenta con un módulo para el análisis de equidad

en salud, que ofrece un menú de opciones para cuantificar magnitud, efecto e impacto de

las desigualdades socioeconómicas en salud a partir de medidas basadas en rango,

variación, disproporcionalidad, regresión, entropía y redundancia

software especializado: HD*Calc

planilla Excel semiautomatizada: SIH-EDA

Alfredo Zitarrosa

Así, pues, no habrá camino

que no recorramos juntos:

tratamos el mismo asunto

orientales y argentinos;

ecuatorianos, fueguinos,

venezolanos, cusqueños,

blancos, negros y trigueños

forjados en el trabajo,

nacimos del mismo gajo

del árbol de nuestros sueños.

Gracias!

mujicaos@paho.org