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• Laepilepsiaejerceunainfluencianega9vaenlavidadelaspersonasisuentornofamiliar
• Estedañoes– Biológico …lacrisis– Psicológico …laautopercepción– Social …eles9gma– Médico …elriesgodemuerte
isereflejaenunapobrecalidaddevida
• A pesar del buen pronos9co de la mayoría depersonasconepilepsia,seconsideraqueéstas9enenunriesgomayordemorbilidad,accidentesimuerte*
*BeghiE.Neuroepidemiology1997;16:207-216
• Elriesgoesciertoidebeserevaluadoencadacaso*• La dificultad epidemiológica para interpretar icompararlosresultados:– Origendelainformación– Eltamañodelamuestra– Eldiseñodelestudio– Loscer9ficadosnosonsiempreconfiables**– Losestudiosdeautopsiasonescasos**
*CornaggiaCS,GianeBS.EpilepsyandRisk.Afirst-stepevaluaJon;IBE,1994.pp7-14**CitadoporDevilatBMetal.REVNEUROL2004;38:607-614
Riesgodelaspersonasconepilepsia
Laepilepsiaesunacondiciónpotencialmentepeligrosa,iLapersonaconepilepsiaestáexpuestaariesgos:*1-riesgodemuerteprematura2-riesgodesuicidio3-Riesgodemorbilidad4-riesgodeaccidentedetránsito5-riesgodeaccidentesdetrabajo6-riesgodediscapacidad7-riesgodeaccidentesenlavidadiaria8-riesgodeausencialaboralihospitalización*SandersJW.Epilepsykills.wwwsudepglobalconversaJon.com
Accidentesenlavidadiariaieltrabajo
• Laslesionesiaccidentessonligeramentesuperioresenlaspersonasconepilepsiaqueenlapoblacióngeneral*
• Enrelaciónalosaccidenteseneltrabajolosdatossondisparespor– Lamuestraenestudio– Ladefinicióndelaepilepsia– Laprecisióndelreportedeldaño– Eldiseñodelestudio
*CornaggiaCMetal.EpilepsyandRisk.Afirst-stepevaluaJon:IBE1994.p.7-14
Accidentes
• EstudiosrealizadosenJapón,AlemaniaiFinlandiaindicanqueelahogamientoeslacausamasfrecuente
• Brown*en1500pacientesseguidospor7años
encuentramuypocosmuertesatribuidasaaccidentescausadosporcrisisepilép9ca
*BrownSW.Epilepsyandrisk,afirststepevaluaJon:IBE,1979
Mortalidadenepilepsia• Elriesgodemoriresde1,3a3,1superioraldelapoblacióngeneraliesmayorengruposespeciales*
• Hauser-Rochester-reporta2.3**
– ligeramentemayorenvarones– enlospacientesderecientediagnós9co– enpacientesconepilepsiasintomá9ca– enpacientescondéficitneurológico
• Enlaepilepsiacrónicalascausasmasfrecuentessonaccidentes,EstadoEpilép9co,suicidioimuertesúbitaeinesperada-SUDEP
*ShackletonDPetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry1994;66:636-640**CitadoporRufo-Campos,M.REVNEUROL2000;30(suppl1):S110-S114
• Seestudianlascausasdemuerteen9061pacientesenunlapsode10años
• Elobje9voeraevaluarsilapoblaciónconepilepsiatenialamismatasademortalidadquelapoblacióngeneral
• Elra9odemortalidadfuede3,6ifueelevadoentodaslascausasencontradas:– Cáncer– Enfermedadesdelsistemarespiratorio– Enfermedadesdelsistemadiges9vo– Enfermedadesdelsistemacirculatorio– Lesionesienvenenamiento
Conclusión
• Nilssonestudió9,061pacientesen10años,icomparólamortalidadgeneralenepilepsiailapoblacióngeneral:
«…Lospacientesepilép0coscons0tuyenunapoblacióndealtoriesgodemortalidaddebidaadiferentescausas…»Nilssonetal.Epilepsia1997;38:1062-8
Mortalidadenniñosconepilepsia
• Serealizóunestudioprospec9vode7añosenuncentrodeatencióndeniñosconepilepsia
• Latasademortalidadfuede3,21ielriesgodemuerteseasocióa:– Inicioprecoz– Epilepsiaremotasintomá9caconcomorbilidadneurológica– Epilepsiaac9va– Epilepsiarefractaria
• Losautoresconcluyen:«Yaquelagravedaddelaepilepsiapareceserunmarcadorrelevantedelriesgodemorir,elcontrolcompletodelascrisisdeberíaserelprincipalobje0vodeltratamiento»
Riesgodemuerteprematura:estadoepilép9co• Lamortalidadaltaseasociaacrisistonicoclónica• Laevidenciaexperimentalmuestraque*:
– Laac9vidadeléctricaprolongadapuedecausardañoneuronalirreversible
– Cuandolacrisisduramasdeunahoraseiniciaelprocesodemuerteneuronal
• Lamorbimortalidadestáenfunciónde:– LacausadelEE– Elestréssistémico– EldañoneuronalcausadoporelEE
*MeldrumBS.StatusepilepJcus,mechanismofbraindamage,.NY,RavenPress;1983.CitadoporRufoCM.RevNeurol2000;30(Suppl1)110-114
Estadoepilép9co
• Lamortalidadvade8%a32%• Lae9ologíaeselfactormasimportanteparadeterminarelpronós9codelEE*– Enfermedadcerebrovascular– Suspensióndeltratamiento– DuracióndelEE
*TowneARetal.Epilepsia1994;35:27-34
Riesgodesuicidio• Lascifrassondisparesporlametodologíaempleada• Esmasfrecuenteenjóvenes• Losreportesvaríande7.3%*a22%**• Chandrareporta***
– 29,065pacientesconepilepsiafallecidos– en231lacausafuesuicidio,loquerepresentael– 0,8%
• ZielinskiJJ.,Epilepsia,15:191-201,1974**Henriksenetal.,EpilepsyandInsuranceNª5,IBE,London,1967***ChandraVetal.,Neuroepidemiology2:148-155,1983
SUDEP
- Es la causamas frecuente demuerte en personasconepilepsia:explicael10%delasdefunciones.Es20veces mas frecuente que en la población general,0.54-1.31/1000persona-año*-Afectasobretodoa**:
– Varones– Individuosjóvenes– Pacientesconiniciodeepilepsiaantesdelos16años– Pacientesconcrisisgeneralizadastonicoclónicos– Pacientesconepilepsiaadquirida– Pacientesconcrisisfrecuentes,refractariosaltratamiento
*TomsonTetal.2008;LancetNeurol7:1021-1031**AnnegersJF.Seizure1999;8:347-52
DificultadesenelestudiodeSUDEP
• Esundiagnós9codeexclusión• Losestudiosdepoblaciónincluyenatodosconeldiagnós9codeepilepsia
• Lospacientesdeprogramasdeepilepsiarepresentanloscasosmasrefractarios
• Cer9ficadosmédicospococonfiables• Nosiempresedisponedeautopsia
SUDEP-definición• «Es la muerte inesperada, presenciada o no portes9gos,notraumá9canisecundariaainmersiónenpacientes epilép0cos con o sin convulsión(excluyendo el status epilép9co documentado), conexamen postmortem que no muestre factorestóxicosoanatómicosqueexpliquenlamuerte»*
• Estadefiniciónrequierenecropsiaiexcluyeloscasosdeinmersión
*NashefL.Epilepsia38(supply.11):S6-S8.1997
SUDEP-definición*Nosiempresedisponedeinformepostmortemiporesoseproponelasiguientedefinición• Lasvíc9masdebenserpersonasconepilepsia• Lamuerteseproduceinesperadamente,teniendolapersonaunestadodesaludrazonable
• Lamuerte ocurre bruscamente mientras el sujetorealiza una ac9vidad normal i en circunstanciasnormales. LamuertenoescausadaporunacrisisoporEE
• Noseencuentraunacausadelfallecimiento*AnnegersJF.Seizure1999;8:347-52
ClasificacióndelaSUDEP
• Segura. Cuando se cumplen los criterios anotados iexisteuninformedenecropsia
• Probable.Cuandosecumplen loscriteriosanotadosperonoexisteuninformedenecropsia
• Posible.Noexistendatos disponiblesni informedenecropsia
• NoSUDEP. Losdatos recogidos señalanotra causademuerte
Serefierealamuerteinesperadadeunindividuoconepilepsia,deotroladosano,quegeneralmenteocurreinmediatamentedespuésdeunacrisistonicoclónica*
*ShorvonS,TomsonT.TheLancet Volume378,No.9808,p2028–2038,10December2011
*TimothyAPedley,WAllenHauser
TimothyAPedley,WAllenHauser
THELANCET•PublishedonlineMay21,2002•hip://image.thelancet.com/extras/02cmt85web.pdf
• HacereferenciaalaauditoriamedicarealizadaporthecharityEpilepsyBereaveda2,412muertesrelacionadasaepilepsia
Resultados
• Elregistromedicofuepobre• Elmanejoterapéu0cofuedeficiente• Lareferenciaalespecialistapodíatomar6meses• El7%depacientesnotomabamedicinasalmomentodesumuerte
• Laautopsianoserealizóenlamayoría• El87%delasautopsiasfueroninadecuadas
Conclusiones
• LaincidenciadeSUDEPesmaselevadaenpacientesconcrisisrefractaria
• Lafrecuenciadelacrisiseselfactorderiesgomasimportante
• Politerapia,altadosisdeFAEicambiofrecuentededosissereportanasociadosaSUDEP
• Nohayunsolofactorderiesgocomúnatodosloscasos
• Estudiocaso-controlencuatropaíses.SedefinióSUDEPcomo:– Historiadeepilepsia– Muertequeocurresúbitamente– Muerteinesperada:noexislaenfermedadqueponíaenpeligrolavida
– Lamuertenoteniaexplicacióndespuésdetodalainves9gaciónqueincluyeautopsia
• SUDEPdefini9vorequiriódeloscuatrocriterios• Lamuestrafinalfuede289casosi598controles
Resultados
• Variablesdemográficas– Sexomasculinounriesgo1.4vecesmayor– Iniciodecrisisantesdelos16añosteníanunriesgo1.72vecesmayor
Variablesdeepilepsia
• Frecuenciadecrisis– Crisispormasde15añosteniaunriesgomayorde1.95– Elnúmerodecrisisgeneralizadatonicoclónicaporaño:– ORde1-2esde2.94;el– ORde3-12esde8.28– ORde13-50esde9,06– ORmayorde50esde14.51
• Tipodecrisis– Lacrisistonicoclónicageneralizadaipoliterapiaseasociaaunriesgomayor
Tratamientoan9epilép9co
• ComparadosconpacientesquenotomabanFAElapoliterapiaseasocioaunriesgomayordeSUDEP
• LosnivelessanguíneosdeCBZ,FNTiVALnofueronsignifica9vos
Análisisestra9ficadoporedad
• Elgrupoqueinicioantesdelos16años9eneunriesgomayorde3,2.Lapoliterapiaielusodelamotriginefueunriesgomayor
• Enelgrupoqueiniciodespuésdelos16añoselriesgofuemayorenvarones.Noasociadoaabusodealcohol
Conclusiones
• Asociadossignifica9vamenteaSUDEP– Frecuenciadelascrisisgeneralizadastonicoclónicos
– Iniciodecrisisantesdelos16años– Varones– E9ologíasintomá9ca– Terapiaconlamotrigine
• Estudioprospec9vode30añosdeseguimientoa1091personascondiagnos9corecientedeepilepsiahechopormédicosgeneralesentodoelpaís
• Latasademortalidadfue2.2isemantuvoelevada• Pocaspersonasmurieronporcausadirectadelaepilepsia
Conclusión
• Elriesgodemuerteprematuraesmásdedosveceseldelapoblacióngeneralapesarquelamayoríadelacohortetenía5añosderemisión.
• Talhallazgopuedesugerirqueotrosfactoresapartedelaepilepsiaac9vapredisponenalaspersonasconunahistoriadeconvulsionesaunriesgomayordemuerteprematura.
FisiopatologíadelSUDEP
• Noexisteunmecanismocomún,único,responsabledelSUDEP– Edema pulmonar neurogeno; lesión cerebral que provocaunadescargaadrenérgicaiunaumentodelapermeabilidadcapilar
– Apneacentrali– Arritmiacardiaca:taquicardiasupraventricular,bloqueoauriculoventricular,fibrilaciónventricular,Iasistolia,
• NohayevidenciaquelosFAEcausenSUDEP
ReportedeMORTEMUS
• Reportede147unidadesdemonitoreodeepilepsiaen8paísesdeEuropa,Australia,Israel,iNuevaZelandadedosaños
• Sereportaron29parocardiorrespiratorio:
– SUDEPDEFINITIVO …8– SUDEPPOSIBLE …8– NearSUDEP …9– Otrascausas …4
• LuegodelacrisisgeneralizadaTCsedescribe:– Aumentodelafrecuenciarespiratoriaseguidode– Disfunciónrespiratoria– Apneai– Parocardiaco
EstudioMORTEMUS:conclusiones
• LamayoríadecasosSUDEPocurrenenlanoche
• TodosloscasosdeSUDEPocurrierondespuésdeuna
crisisgeneralizadatonicoclónica
• SuspenderlosFAEesunfactorderiesgo
• Ladificultadenlarespiraciónprecedealparo
cardiorrespiratorio
• Tomaraccionesparaevitarmuertesinnecesarias
• Bradipnea…hipoxiaehipercapnia• Lahipoxiaafectaelcorazón…arritmiaiparocardiaco
• PacientesquetomabanISRStuvieronunriesgomenor
Roldelaadenosina
• Esunreguladordelafuncióncerebral.• Enlaepilepsiaaumentasunivelielexcesoesremovidoporunakinasacomounmecanismodeautoprotecciónparadetenerlacrisis
Prevención
• SenecesitanmásestudiosdecasosycontrolesagranescalaparaevaluarelpapeldelosFAEconelfindeformarunabaseparaestrategiasdetratamientodirigidasalcontroldelasconvulsionesiprevencióndeSUDEP.
• ¿Sepuedeniden9ficarlosriesgosindividuales?• Intervenirantesquelamuerteocurra• SUDEPocurresinaviso
• ReducingtheoccurrenceofGTCSby9melyreferralforpresurgicalevalua9oninpa9entswithlesionalepilepsyandadviceonlifestylemeasures(e.g.concordancewithop9malan9-epilep9cdrugtreatment);
• Enhancingtheabilitytodetectcardiorespiratorydistressthroughclinicalobserva9onandseizure,respiratoryandheartratemonitoringdevices;
• Preven0ngairwayobstruc0onthroughnocturnalsupervisionandsafetypillows;
• Reducingcentralhypoven0la0onthroughphysicals9mula9onandenhancingserotonergicmechanismsofrespiratoryregula9onusingselec9veserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs);
• Reducingadenosineandendogenousopioid-inducedbrainandbrainstemdepression.
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