“NEUMONÍAS DE REPETICIÓN EN VARÓN JÓVEN Y … · “NEUMONÍAS DE REPETICIÓN EN VARÓN...

Eva Oliver Galera, Javier Peinado Ródenas, Pablo León Atance, Alberto Gato Díez

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

LX SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA

(SOMIMACA)

“NEUMONÍAS DE REPETICIÓN EN VARÓN JÓVEN Y NO

FUMADOR”

Motivo de consulta

Varón de 48 años trasladado desde otrocentro para realización por parte del Serviciode Cirugía Torácica de drenaje porvideotoracoscopia de empiema pleural.

� Dislipemia e hiperuricemia de reciente diagnóstico(hace 3 meses) en tratamiento que no recuerda.

� No fumador.

� Bebedor de unos 40 gr/d en fines de semana.

� Neumonía derecha en 2011 y nuevo episodio deneumonía en 2012 sin que recuerde localización.

� No cirugías previas.

Antecedentes personales

� Ingreso en otro centro 10 días antes por un cuadro detos, fiebre y disnea , con dolor torácico derecho .Describía el dolor como punzante, en relación con losmovimientos respiratorios , intenso, continuo e iniciadode repente con mala evolución inicial.

� Dos semanas antes había comenzado el cuadro confiebre de hasta 39.5ºC sin tiritona ni escalofríos,añadiéndose posteriormente el dolor en costado derecho.

Enfermedad actual (1)

� Tras tratamiento antibiótico inicial que desconocemos,acude finalmente a otro centro donde es ingresado.

� Durante el ingreso se realiza Rx de tórax donde seaprecia un derrame pleural derecho . Posteriormente,un TAC donde se observa un derrame encapsulado conleve realce de la pleura, que podría estar en relación conempiema . Igualmente se observa una hepatización delparénquima pulmonar en LID con áreas de bajo valor deatenuación y algún área quística aislada que podría estaren relación con neumonía necrotizante o abscesopulmonar.

Enfermedad actual (2)

� Tras intento de drenaje guiado por TAC fallido, esremitido finalmente al Hospital General de Albacete paradrenaje por videotoracoscopia programada con elServicio de Cirugía Torácica.

� En el momento del ingreso en nuestro centro el pacientepresenta tos con expectoración negro-parduzca sinfiebre y mínimo dolor en costado dcho. No dolorabdominal ni cambios en el hábito intestinal. No síndromemiccional. No exantemas, petequias ni ninguna otraclínica cutánea.

� A su llegada se encontraba en tratamiento antibiótico conceftriaxona, clindamicina y vancomicina .

Enfermedad actual (3)

� Paciente con buen estado general. Bien nutrido, hidratado yperfundido, con coloración normal de piel y mucosas.

� Tª: 37,2ºC. PA: 101/67. FC: 89 lpm. Sat. O2: 96%.� Cabeza y cuello: no adenopatías. Resto normal.� AC: rítmica sin soplos ni extratonos.� AP: murmullo vesicular disminuido en base derecha y

crepitantes escasos a ese nivel.� Abdomen: blando y no doloroso a la exploración, sin masas ni

megalias.� Extremidades inferiores: no edemas ni signos de TVP. No

exantemas ni petequias.

Exploración física

� ECG: RS a 90 lpm, eje normal. Onda Q en III conmínimo aplanamiento de la onda T en esa derivación ysin otras alteraciones en su trazado.

Pruebas complementarias

� Bioquímica:� GOT 45 U/L, GPT 72 U/L, resto de

parámetros normales.� Proteínas 7.7 g/dl (Albúmina 3.3 g/dl)� PCR 163.6 mg/L

� Hemograma:� Hemoglobina 12,3 g/dl (VCM 88 fL).� Plaquetas 753000/mcl.� Leucocitos 10040/mcl (8010 PMN).

� Coagulación: normal.� Hemocultivos: negativos

Pruebas complementarias

� Cultivo de líquido pleural:� Cultivo aerobio negativo.� Tinción para BAAR negativa.� Cultivo de hongos, nocardia y

micobacterias negativo.

� Líquido pleural :� pH 6.90, LDH 3401 UI/L, proteínas 4.6

g/L, glucosa 27 mg/dl.� Leucocitos 298/mcl (PMN 95%, MN 5%),

Hematíes 1438/mcl.� Cultivo negativo.

Pruebas complementarias

Radiografía de tórax: 9/02/2011

Radiografía de tórax: 9/02/2011

Radiografía de tórax: 21/01/2012

Radiografía de tórax: 21/01/2012

Rx de tórax: ingreso HGA (13/2/14).

Rx de tórax ingreso HGA (13/2/14).

- Varón de 48 años con hábito enólico leve.- Neumonía recurrente en la misma localización.

EN RESUMEN…

� Imágenes radiológicas (TAC) compatiblecon neumonía necrotizante o abscesopulmonar en hemitórax derecho.

� Líquido pleural compatible conempiema.

� Datos analíticos de proceso inflamatorioactivo.

� Cultivos negativos.

Cuadro actual

Diagnóstico diferencial de las neumonías

recurrentes

¿Qué es una neumonía recurrente?

“Se considera recurrente una neumonía cuando aparecen dos episodios en un

periodo de un año o tres o más en cualquier tiempo , con recuperación

entre cada uno de los episodios”

Causas de neumonía recurrente

Aspiración- Enfermedad del SNC

- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas

Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,

déficit IgA.- Adquiridas: VIH.

Disfunción mucociliar- Fibrosis quística

- Disfunción mucociliar primaria.

Enfermedades congénitas

- Sd Mounier-Kühn

Tromboembolismorecurrente

Causas de neumonía recurrente

Aspiración- Enfermedad del SNC

- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas

Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,

déficit IgA.- Secundarias: VIH.

Disfunción mucociliar- Fibrosis quística

- Disfunción mucociliar primaria.

Enfermedades congénitas

- Sd Mounier-Kühn

Tromboembolismorecurrente

REGIONES PULMONARES DIFERENTES

Causas de neumonía recurrente

Aspiración- Enfermedad del SNC

- Trastornos musculares- Alteraciones esofágicas

Inmunodeficiencias- Primarias: IDVC,

déficit IgA.- Secundarias: VIH.

Disfunción mucociliar- Fibrosis quística

- Disfunción mucociliar primaria.

Enfermedades congénitas

- Sd Mounier-Kühn

Tromboembolismorecurrente

REGIONES PULMONARES DIFERENTES

Causas de neumonía recurrente en la misma región pulmonar

Obstrucción intraluminal

� Cuerpo extraño� Neoplasias

Obstrucción extraluminal

� Adenopatías

Malformaciones congénitas

� Secuestro pulmonar� Quiste broncogénico� Malformación

adenomatoide quística

Bronquiectasias � Focales

Evolución

� Cirugía Torácica� 13/02/14: Toracoscopia de

limpieza con colocación detubo de drenaje torácico yPezzer.

� Completar tratamientoantibiótico y TC de controlen 3 meses.

Evolución

� Angio-TC (18/02/14):

… “ Se observa un vaso arterial que se origina de aortatorácica en D8 y se dirige caudalmente hasta D10aproximadamente donde se visualiza un ovillo vascular concalcificaciones puntiformes regionales, paraaórtico der echo,adyacente a LID pulmonar. Todo ello podría estar en relación conun secuestro pulmonar , sin poder descartar una malformaciónvascular subyacente”….

Junio de 2014

Evolución

� Octubre/14 � Intervención quirúrgica :

� Lobectomía inferior derecha por toracotomía�lesión de 5 cm compatible con malformaciónpulmonar.

� Biopsia intraoperatoria: hallazgos histológicoscompatibles con malformación pulmonar. Nolesiones sugestivas de malignidad.

Evolución

� Anatomía patológica:� Biopsia pulmonar:

� A) Pieza de lobectomía pulmonar inferiorderecha que presenta fibrosis con acúmuloslinfoides, macrófagos y espacios aéreos dediferente tamaño, revestido por epitelio cúbicoo cilíndrico ciliado. La pleura muestra vasoshiperémicos y tejido conectivo laxo concélulas inflamatorias mononucleadas.

� B) Adenopatía interlobar sin evidencia demalignidad.

DIAGNÓSTICO ANOTOMOPATOLÓGICO

Compatible con SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR

SECUESTRO PULMONAR INTRALOBAR EN L.I.D. COMPLICADO CON EMPIEMA

PLEURAL.

Secuestro pulmonar

� 0,15-6.4% de las malformacionescongénitas pulmonares.

� 2-3 veces más frecuente en varones.

� Edad de presentación: 40 años.

.Masa de tejido pulmonar displásico, no funcionante y sin conexión con el árbol traqueobronquial.

Clasificación anatómica

� INTRALOBARES� 70-80%

� EXTRALOBARES� 20-30%� Asociación con

anomalías congénitas.

� La irrigación procede de una arteria anómala sistémicadesde la aorta torácica descendente (74%), de la aortaabdominal (21%) o de algunas de sus ramas.

� El suministro arterial doble es raro pero puede ocurrir enel 15 % de los casos.

� El drenaje venoso puede ocurrir vía pulmonar osistémica (vena ácigos en el 80% casos) .

� La localización más frecuente son los segmentosmediales de los LLII, en contacto con el diafragma,generalmente en el lado izquierdo (60% SPI y 90% SPE)

� La visualización del aporte anómalo arterial sistémicopara el pulmón secuestrado (TC/Angio-TC o RM) es eldiagnóstico clave.

� La arteriografía ha quedado relegada a un papelanecdótico.

� Tratamiento de elección: exéresis quirúrgica.

GRACIAS