Neuro enfer

VALORACIÓN NEUROLÓGICA DE ENFERMERÍA

Lic. Victor Hugo Paucar Burneo

Esp. Cuidados Intensivos

U P C H

C O N C I E N C I A FUNCIÓN DE INTEGRACIÓN CORTICAL

QUE PERMITE AL SER HUMANO DARSE

CUENTA TANTO DE SU MEDIO INTERNO

COMO DEL MEDIO AMBIENTE PARA

RESPONDER EFICIENTEMENTE A LAS

NECESIDADES DERIVADAS DE DICHA

INTERACCIÓN.

CAUSAS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

1.NEUROLOGICAS: ACV, HSA, TUMORES, MAV.

2.TRAUMATICAS: TEC, TVM.

3.TOXICOLOGICAS: DROGAS.

4.METABOLICAS: HIPOGLICEMIAS, INSUF. HEPATICA, HIPONATREMIAS, ETC.

5.PSICOGENICO: ESQUIZOFRENIA CATATONICA

PRONÓSTICO RELACIÓN FACTOR CAUSALRELACIÓN FACTOR CAUSAL

RAPIDEZ DE LA ATENCIÓNRAPIDEZ DE LA ATENCIÓN

MAGNITUD DEL DAÑOMAGNITUD DEL DAÑO

DX. OPORTUNODX. OPORTUNO

TRATAMIENTO EFICIENTETRATAMIENTO EFICIENTE

VALORACION NEUROLOGICAVALORACION NEUROLOGICA

Valoración Clínica: Entrevista. Examen Físico. Análisis de los datos de laboratorio. (LCR) Procedimientos de ayuda al diagnostico.

ENTREVISTA

SINTOMAS MOTIVO DE LA ATENCIONSINTOMAS MOTIVO DE LA ATENCION MECANISMO DEL TRAUMAMECANISMO DEL TRAUMA LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN INTENSIDADINTENSIDAD INICIO / DURACIÓN / FRECUENCIAINICIO / DURACIÓN / FRECUENCIA SÍNTOMAS ASOCIADOSSÍNTOMAS ASOCIADOS FX. DESENCADENANTESFX. DESENCADENANTES PROGRESION DEL CUADROPROGRESION DEL CUADRO FX. AMBIENTALESFX. AMBIENTALES CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES CIRCUNSTANCIAS FAMILIARES

HISTORIA : ALERGIAS MEDICACIÓN ENFERMEDADES COMIDAS INGERIDAS EVENTOS R/C INJURIA MECANISMO DE LA INJURIA

ENTREVISTA

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Nivel de Conciencia. Función Motora. Función Pupilar. Función Respiratoria. Signos vitales

NIVEL DE CONCIENCIA

ES EL ASPECTO MAS IMPORTANTE DE LA VALORACION NEUROLOGICA.

MUCHAS VECES SE DETERIORA ANTES DE OBSERVAR OTRAS ALTERACIONES NEUROLOGICAS.

SU DETERIORO PUEDE SER SUTIL POR LO QUE DEBE SER CONTROLADO REGULAR Y CUIDADOSAMENTE.

TIENE DOS PRIORIDADES: EVALUAR EL NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR) ESTIMAR EL CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

NIVEL DE CONCIENCIA (DESPERTAR)

EVALUA LA INTEGRIDAD DEL S.A.R.A. Y DE SU CONEXIÓN CON EL TALAMO Y CORTEZA CEREBRAL.

CAPACIDAD DEL PACIENTE PARA RESPONDER DE MANERA APROPIADA.

SE DEBE COMENZAR CON ESTIMULOS VERBALES. SI EL PACIENTE CONTINUA SIN RESPONDER SE DEBE

PASAR A LA ESTIMULACION DOLOROSA A NIVEL CENTRAL

NIVEL DE CONCIENCIA

ALERTA

SOMNOLIENTO

SOPOR

COMA

CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

IMPLICA LA ORIENTACION DEL PACIENTE Orientación en Tiempo. Orientación en Espacio. Orientación en Persona. La valoración de este aspecto requiere del

paciente respuestas claras y coherentes a varias preguntas.

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Nivel de Conciencia. Función Motora. Función Pupilar. Función Respiratoria. Signos vitales

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA

Permite evaluar: A.El volumen y el tono muscular.- se observa el tamaño

y forma de los grupos musculares para determinar el grado de flacidez, hipotonia, hipertonia o atrofia de los mismos.

B.La fuerza muscular.- Se explora las extremidades superiores pidiendo al paciente que sujete y tire de los dedos del examinador. Las extremidades inferiores se valora pidiendo al enfermo que empuje con los pies y tire de ellos contra resistencia. Determina la presencia de signos de Focalización.

Valoración de la función MotoraValoración de la función Motora

Observar parálisis facial.- pedir al paciente que muestre los dientes, fruncir el ceño, elevar las cejas, que saque la lengua.

Valorar la habilidad del lenguaje en busca de afasia, disartria, etc.

POSTURAS ANORMALESPOSTURAS ANORMALES

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Nivel de Conciencia. Función Motora. Función Pupilar. Función Respiratoria. Signos vitales

FUNCION PUPILAR

Observar el tamaño y forma de las pupilas para determinar anisocoria, discoria (aumento de la PIC), midriasis, miosis. La desigualdad en el tamaño pupilar puede indicar inminente riesgo de herniacion. III NC.

Observar la reacción pupilar a la luz indica un adecuado funcionamiento del II y III NC, esta se describe como rápida o perezosa, o como arreactiva o fija.

La Valoración de los movimientos oculares permite evaluar los NC III, IV y VI.

MONITOREO OCULOPUPILAR MONITOREO OCULOPUPILARMONITOREO OCULOPUPILAR III PAR CONTRACCIÓNIII PAR CONTRACCIÓN

TAMAÑO :TAMAÑO :

PUPILÓMETROPUPILÓMETRO

ESCALA DEL 1 AL 9ESCALA DEL 1 AL 9

SIMETRÍA PUPILAR:SIMETRÍA PUPILAR:ISOCORIA -ISOCORIA -ANISOCORIAANISOCORIA

REACTIVIDAD A LA REACTIVIDAD A LALUZ.LUZ.

FORMA: CIRCULAR ,FORMA: CIRCULAR ,IRREGULAR U OVAL.IRREGULAR U OVAL.

PPP

PÑÑ

PPPPPPPP

VALORACION DE REFLEJO PUPILAR

MIDRIASIS

MIOTICAS

ANISOCORIA

ISOCORICAS

SIGNO DE OJOS DE MUÑECA

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Nivel de Conciencia.

Función Motora. Función Pupilar. Función

Respiratoria. Signos vitales

FUNCION RESPIRATORIA La actividad respiratoria es una función muy integrada

que recibe impulsos del cerebro, del tronco encefálico y de los mecanismos metabólicos.

Existe correlación muy estrecha entre las alteraciones del nivel de conciencia, lesiones del tronco, corteza y el patrón respiratorio.

Bulbo: centro respiratorio comanda la actividad de los músculos respiratorios ( x )

Protuberancia: centros apneusticos y neumotaxicos responsables de los tiempos respiratorios (FR)

FUNCION RESPIRATORIA

Estado de la vía aéreaPatrón RespiratorioPatrón Respiratorio

•Cambios en el patrón ventilatorio indican disfunción o lesión del tronco encefálico

•Esta incluye la valoración de la eficacia del intercambio gaseoso

•Es frecuente observar hipoventilacion en el paciente inconsciente

•El incremento de CO2 aumenta el riesgo de disfunción neurológica

•La disminución o abolición de los reflejos de la tos, vomito o deglucion así como el inadecuado control de secreciones en el paciente inconsciente pueden alterar la permeabilidad de la vía aérea.

FUNCION RESPIRATORIA Patrones Respiratorios: Respiración de Cheyne Stokes: Aumento y disminución rítmica de la ventilación con periodos de

apnea que nos indican lesión cerebral bilateral o lesión cerebelosa. Hiperventilación Neurogena: Respiraciones rápidas y profundas que nos indican lesiones

mesencefalicas. Respiración Apneustica: Pausas inspiratorias y/o espiratorias prolongadas (2 a 3 seg.) nos

indica lesión protuberancial. Respiración ataxica: Patrón irregular y aleatorio de respiraciones profundas y

superficiales con pausas de apnea irregulares nos indican lesiones bulbares

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

Nivel de Conciencia.

Función Motora. Función Pupilar. Función

Respiratoria. Signos vitales

SIGNOS VITALES

Prioridades: Debido al estado hiperdinamico posterior a Prioridades: Debido al estado hiperdinamico posterior a la lesión intracraneal se alteran la:la lesión intracraneal se alteran la:

PRESION ARTERIAL.PRESION ARTERIAL. RITMO CARDIACO.RITMO CARDIACO. TEMPERATURA.TEMPERATURA. FRECUENCIA RESPIRATORIA.FRECUENCIA RESPIRATORIA. El aumento de la PA, La disminución de la FC y de la FR. El aumento de la PA, La disminución de la FC y de la FR.

(triada de Cushing) indican clínicamente aumento de la (triada de Cushing) indican clínicamente aumento de la PIC al agotarse los mecanismos de autorregulación PIC al agotarse los mecanismos de autorregulación intracraneana ( hipótesis de Monro - Kellie )intracraneana ( hipótesis de Monro - Kellie )

Signos de Irritación MeningeaSignos de Irritación Meningea

Síndrome meníngeo

Es el conjunto de signos y síntomas que sugieren unameningitis.

Se agrupan como: cefalea, fiebre, compromiso encefálicoy de conciencia, convulsiones y signos de irritaciónmeníngea.

Signos de irritación meníngea

Rigidez de nuca. Signo de Kernig. Signo de Brudzinski Otros

I. Rigidez de nuca

Dato más significativo.

El Pcte. no flexiona la cabeza, hay resistencia y norealiza movimientos laterales.

Puede levantarla de una pieza sostenida solo por eloccipucio juntamente con el cuello.

Esta maniobra no se efectúa si hay antecedente detraumatismo de cabeza o cuello y si no hayseguridad de la estabilidad de la columna cervical.

Por duda Dx. es preferible recurrir a una punciónlumbar de LCR y al TAC scanner de cerebro.

II. Signo de Kernig.

Limitación dolorosa de extensión de la piernasobre la rodilla, con flexión inicial del muslosobre el abdomen.

Al incorporarse pasivamente el enfermo seflexionan las rodillas venciendo la resistenciaque se le opone

Signo de Kernig

III. Signo de Brudzinski

Flexión secundaria de las rodillas alquerer flexionar la cabeza del enfermoen decúbito dorsal.

Signo deBrudzinski

DATOS DE LABORATORIO:DATOS DE LABORATORIO: Están basados principalmente en la interpretación de los Están basados principalmente en la interpretación de los

resultados del análisis del LCR resultados del análisis del LCR Los hallazgos normales en LCR incluyen los siguientes:Los hallazgos normales en LCR incluyen los siguientes: Presión (5-15mmhg) indica deshidratación, aumento de la PIC, Presión (5-15mmhg) indica deshidratación, aumento de la PIC,

tumores.tumores. Liquido claro e incoloro, su turbidez indica contenido celular Liquido claro e incoloro, su turbidez indica contenido celular

elevado o de microorganismos y proteínas (xantinas)elevado o de microorganismos y proteínas (xantinas) Recuento de leucocitos: 0-5 mm3 su aumento indica procesos Recuento de leucocitos: 0-5 mm3 su aumento indica procesos

infecciososinfecciosos Recuento de eritrocitos :ausentes, su presencia indica punción Recuento de eritrocitos :ausentes, su presencia indica punción

traumática o HSAtraumática o HSA Proteínas totales = 20-45 mg/100ml (numerosos procesos elevan Proteínas totales = 20-45 mg/100ml (numerosos procesos elevan

las proteínas, tanto en sangre como en LCR , pero niveles las proteínas, tanto en sangre como en LCR , pero niveles superiores a 60 mg/100ml pueden indicar meningitis, GB, superiores a 60 mg/100ml pueden indicar meningitis, GB, carcinomatosis meníngea.carcinomatosis meníngea.

La glucosa es normalmente un 60-70x100ml; una disminución de La glucosa es normalmente un 60-70x100ml; una disminución de su nivel puede indicar meningitis, su aumento puede deberse a su nivel puede indicar meningitis, su aumento puede deberse a diabetes. diabetes.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TAC.TAC.

RMN.RMN.

POTENCIALES EVOCADOS.POTENCIALES EVOCADOS.

ELECTROENCEFALOGRAFIA.ELECTROENCEFALOGRAFIA.

ANGIOGRAFIA.ANGIOGRAFIA.

ELECTROMIOGRAFIA.ELECTROMIOGRAFIA.

Etc.Etc.

MUERTE CEREBRAL

DAÑO CEREBRAL EXTREMO , IMPOSIBLE DAÑO CEREBRAL EXTREMO , IMPOSIBLE

DE OBTENER RECUPERACIÓN DE OBTENER RECUPERACIÓN

INCAPACIDAD PARA MANTENER INCAPACIDAD PARA MANTENER

HOMEOSTASISHOMEOSTASIS

CRITERIOS DE MUERTE CEREBRAL

COMA FLÁCIDOCOMA FLÁCIDO APNEAAPNEA EEG ISOELÉCTRICOEEG ISOELÉCTRICO PERSISTENCIA DE HALLAZGOS POR PERSISTENCIA DE HALLAZGOS POR

24 HORAS24 HORAS AUSENCIA DE TÓXICOS E AUSENCIA DE TÓXICOS E

HIPOTERMIAHIPOTERMIA

PRIORIDADES DEL CUIDADO DE

ENFERMERIA

✒ IDENTIFICAR COMPROMISO DE VÌA AÈREAIDENTIFICAR COMPROMISO DE VÌA AÈREA

✒ IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN

RESPIRATORIARESPIRATORIA

✒ IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN IDENTIFICAR COMPROMISO DE FUNCIÒN

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

•Perfusión Tisular Perfusión Tisular Inefectiva CerebralInefectiva Cerebral

• Deterioro de la Deterioro de la Capacidad Adaptativa Capacidad Adaptativa IntracranealIntracraneal

Complicación :Complicación :

•Herniación CerebralHerniación Cerebral

•Infarto CerebralInfarto Cerebral

NEUROLOGICO

RESPIRATORIO•Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas

•Patrón Respiratorio Ineficaz

•Deterioro del Intercambio Gaseoso

•Riesgo de Aspiración

•Dificultad para mantener la Ventilación Espontánea

Complicación :

Paro Respiratorio

CIRCULATORIO•Déficit Volúmen de LíquidosDéficit Volúmen de Líquidos

•Disminución del Gasto CardiacoDisminución del Gasto Cardiaco

•Perfusión Tisular Inefectiva Cardiaca, Perfusión Tisular Inefectiva Cardiaca, pulmonar, Renal, Gastrointestinal, pulmonar, Renal, Gastrointestinal, PeriféricaPeriférica

Complicación :Complicación :

•IMA, ICIMA, IC

•Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

•Trombosis MesentéricaTrombosis Mesentérica

❐ ACCESO VASCULARACCESO VASCULAR

❐ MONITOREO CARDIO - HEMODINÀMICOMONITOREO CARDIO - HEMODINÀMICO

❐ SOBREHIDRATACIÒN - DESHIDRATACIÒN : SOBREHIDRATACIÒN - DESHIDRATACIÒN :

hipoperfusiòn e isquemia incrementa la hipoperfusiòn e isquemia incrementa la

zona de penumbra zona de penumbra

❐ NORMOGLICEMIA : hiperglicemia > injuriaNORMOGLICEMIA : hiperglicemia > injuria

HIPERTERMIA

LA FIEBRE ACELERA LA INJURIA NEURONAL

MEDIOS FÍSICOS

USO DE ANTIPIRÉTICOS

HIPOTERMIA : FACTOR NEUROPROTECTOR

NUTRICIÓNNUTRICIÓNDeterioro Nutriciónal por défecto

.SNG

.DIETA ENTERAL

DETERIORO

DE LA

MOVILIDAD

FÍSICA

Potencial

Alteración de la

Integridad

cutánea

Complicación :

escaras

Afectación de las Afectación de las

relaciones relaciones

interpersonalesinterpersonales

RIESGO DE LESIÓN - TRAUMARIESGO DE LESIÓN - TRAUMA

RIESGO DE ASPIRACIÓNRIESGO DE ASPIRACIÓN

RIESGO DE INFECCIONRIESGO DE INFECCION

ALTERACIÓN DE LA PROTECCIÓNALTERACIÓN DE LA PROTECCIÓN

ALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORALALTERACIÓN DE LA MUCOSA ORAL

ALTERACIÓN MOVILDAD FÍSICAALTERACIÓN MOVILDAD FÍSICA

INCAPACIDAD AUTOCUIDADOINCAPACIDAD AUTOCUIDADO

DUELODUELO

ANSIEDADANSIEDAD

DÉFICIT DE CONOCIMIENTOSDÉFICIT DE CONOCIMIENTOS

AUTOCUIDADOAUTOCUIDADO

• HIGIENE

•ALIMENTACIÓN

•VESTIDO

•ABRIGO

Lic. Victor Hugo Paucar Burneo

Valoración de la Presión Valoración de la Presión IntracranealIntracraneal

Hipótesis de Monro Kellie:Hipótesis de Monro Kellie:El espacio intracraneal comprendeEl espacio intracraneal comprende Tejido cerebral (80%)Tejido cerebral (80%) LCR (10%)LCR (10%) Sangre (10%)Sangre (10%)El incremento del volumen de uno de ellos es compensadoEl incremento del volumen de uno de ellos es compensadocon la disminución de uno o los dos restantes.con la disminución de uno o los dos restantes.

Este mecanismo permite que el volumen total dentro de laEste mecanismo permite que el volumen total dentro de labóveda se mantenga constante PIC < 15mmHgbóveda se mantenga constante PIC < 15mmHg

Hipótesis de Monro Kellie

LCR LCR

TEJIDO CEREBRALTEJIDO CEREBRAL

SANGRE

Mecanismos de compensaciónMecanismos de compensación

Desplazamiento de LCR desde la cavidad intracraneal Desplazamiento de LCR desde la cavidad intracraneal hacia la cisterna lumbar.hacia la cisterna lumbar.

Aumento de la absorción de LCR.Aumento de la absorción de LCR. Compresión del sistema venoso de baja presión.Compresión del sistema venoso de baja presión. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) FSC esta relacionado con las demandas metabólicas del FSC esta relacionado con las demandas metabólicas del

cerebro, normalmente es de 50ml/100g/min.cerebro, normalmente es de 50ml/100g/min.Mecanismos de Autorregulación.Mecanismos de Autorregulación. PAPA Acidosis - AlcalosisAcidosis - Alcalosis Alteraciones de la actividad metabólica. (T’)Alteraciones de la actividad metabólica. (T’) Hipoxia - HiperoxiaHipoxia - Hiperoxia Hipocapnea - HipercapneaHipocapnea - Hipercapnea

La Hipocapnea prolongada con valores < La Hipocapnea prolongada con valores < de 20mmHg pueden producir isquemia de 20mmHg pueden producir isquemia cerebral.cerebral.

La Hipoxemia < 40mmHg produce La Hipoxemia < 40mmHg produce vasodilatacion cerebral con lo cual se vasodilatacion cerebral con lo cual se incrementa peligrosamente la PIC.incrementa peligrosamente la PIC.

El incremento de la actividad metabólica El incremento de la actividad metabólica cerebral incrementa el FSCcerebral incrementa el FSC

Presión de Perfusion CerebralPresión de Perfusion Cerebral

FSC = PPCFSC = PPC PPC = PAM - PICPPC = PAM - PIC PPC = 80 a 100mmHg.PPC = 80 a 100mmHg. PPC < 60mmHg = IsquemiaPPC < 60mmHg = Isquemia PPC < 30mmHg = Hipoxia y muerte PPC < 30mmHg = Hipoxia y muerte

neuronal.neuronal. PAM = PIC (Detención del FSC.)PAM = PIC (Detención del FSC.)

Técnicas de ValoraciónTécnicas de Valoración

Signos y Síntomas de aumento de la PIC:Signos y Síntomas de aumento de la PIC: Disminución del nivel de conciencia.Disminución del nivel de conciencia. Triada de Cushing.Triada de Cushing. Postura de descerebracion. Postura de descerebracion. Postura de descorticacion.Postura de descorticacion. Asimetría pupilar, FR (-).Asimetría pupilar, FR (-). Vómitos explosivosVómitos explosivos

Técnicas de MonitorizacionTécnicas de MonitorizacionLocalizaciones Habituales para la monitorizacion de la PIC:Localizaciones Habituales para la monitorizacion de la PIC: Ventriculostomia: Catéter situado en el asta anterior del Ventriculostomia: Catéter situado en el asta anterior del

ventrículo lateral.ventrículo lateral. Sensor Subaracnoideo: Colocación del catéter en el Sensor Subaracnoideo: Colocación del catéter en el

espacio Subaracnoideo a través de un agujero de espacio Subaracnoideo a través de un agujero de trepano bajo anestesia local.trepano bajo anestesia local.

Monitor Epidural: Se diseca la duramadre y se introduce Monitor Epidural: Se diseca la duramadre y se introduce un sensor entre esta y la tabla craneal interna.un sensor entre esta y la tabla craneal interna.

Catéter de Fibra Optica: Es un catéter con un Catéter de Fibra Optica: Es un catéter con un transductor de fibra óptica en su extremo, se puede transductor de fibra óptica en su extremo, se puede colocar en los ventrículos, parenquima, espacio colocar en los ventrículos, parenquima, espacio Subaracnoideo o espacio subdural.Subaracnoideo o espacio subdural.

Mediciones muy exactas.Mediciones muy exactas. Mayor riesgo de Mayor riesgo de

infección.infección. Evalúa la distensibilidad Evalúa la distensibilidad

cerebral.cerebral. Permite drenaje de LC. Permite drenaje de LC. NO usar en ventrículo NO usar en ventrículo

estenosado, aneurisma estenosado, aneurisma cerebral y/o sospecha de cerebral y/o sospecha de lesiones vasculares.lesiones vasculares.

VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC

De fácil instalación.De fácil instalación. Menor riesgo de Menor riesgo de

infección.infección. Ocasiona menos Ocasiona menos

lesión al parénquima.lesión al parénquima.

VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC

VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC

Menos invasivo, menor Menos invasivo, menor incidencia de infección.incidencia de infección.

El sensor no se ocluye El sensor no se ocluye con sangre o tejido con sangre o tejido cerebral.cerebral.

Precisión no fiable, mide Precisión no fiable, mide la PIC indirectamente.la PIC indirectamente.

Calibración constante.Calibración constante.

No se necesita calibrar. No se necesita calibrar. No permite acceso al No permite acceso al

LCR.LCR. Mediciones exactas.Mediciones exactas. Se usa en pacientes con Se usa en pacientes con

ventrículos comprimidos ventrículos comprimidos o dislocados.o dislocados.

VIGILANCIA DE LA PICVIGILANCIA DE LA PIC

Ondas de Presión IntracraneanaOndas de Presión Intracraneana

Registro continuo de la PIC que tiene forma Registro continuo de la PIC que tiene forma ondulada y que se corresponde con cada ondulada y que se corresponde con cada latido cardiaco.latido cardiaco.

La curva de PIC normal tiene 3 picos La curva de PIC normal tiene 3 picos definidos:definidos:

P1: Onda de Percusión, se origina en las P1: Onda de Percusión, se origina en las pulsaciones de los plexos coroideos, es pulsaciones de los plexos coroideos, es aguda y de amplitud constante. aguda y de amplitud constante.

P2: Onda Tidal, de amplitud y forma P2: Onda Tidal, de amplitud y forma variable, termina en una muesca dicrotica, variable, termina en una muesca dicrotica, esta relacionada con la disminución de la esta relacionada con la disminución de la compliancia.compliancia.

P3: Onda Dicrotica :La presión retorna al P3: Onda Dicrotica :La presión retorna al nivel diastoliconivel diastolico

Ondas de Presión Ondas de Presión A, B y CA, B y C Onda A. (onda de meseta)Onda A. (onda de meseta) Aparece sobre un línea basal elevada de la PIC Aparece sobre un línea basal elevada de la PIC

>20mmHg.>20mmHg. Incrementos agudos de la PIC entre 30 y 69mmHg que Incrementos agudos de la PIC entre 30 y 69mmHg que

se mantienen en meseta durante 2 a 20 min. Son se mantienen en meseta durante 2 a 20 min. Son secundarias a vasodilatacion, aumento del FSC, secundarias a vasodilatacion, aumento del FSC, disminución del drenaje venoso, fluctuaciones de PCO2, disminución del drenaje venoso, fluctuaciones de PCO2, disminución de la absorción del LCR, etc.disminución de la absorción del LCR, etc.

Se consideran significativas porque con presiones de 50 Se consideran significativas porque con presiones de 50 a 100mmHg la PPC.a 100mmHg la PPC.

Se acompaña de disminución del nivel de conciencia, Se acompaña de disminución del nivel de conciencia, alteraciones pupilares, transtornos respiratorios, lesión alteraciones pupilares, transtornos respiratorios, lesión celular transitoria o permanente derivada de la isquemiacelular transitoria o permanente derivada de la isquemia

Onda B.Onda B. Son oscilaciones rítmicas y agudas en forma de cepillo.Son oscilaciones rítmicas y agudas en forma de cepillo. Duran de 30seg. a 2min. Elevando la PIC desde 5 hasta Duran de 30seg. a 2min. Elevando la PIC desde 5 hasta

70mmHg.70mmHg. Constituyen un fenómeno fisiológico normal que puede Constituyen un fenómeno fisiológico normal que puede

aparecer en cualquier paciente.aparecer en cualquier paciente. Su amplitud se eleva en situaciones de baja compliancia Su amplitud se eleva en situaciones de baja compliancia

intracranealintracraneal Reflejan fluctuaciones del volumen sanguíneo cerebral y Reflejan fluctuaciones del volumen sanguíneo cerebral y

alteración de la capacidad de adaptación intracraneal.alteración de la capacidad de adaptación intracraneal. Onda C. Onda C. Son rítmicas y mas pequeñas, coinciden con Son rítmicas y mas pequeñas, coinciden con

fluctuaciones normales de la respiración y la PA, fluctuaciones normales de la respiración y la PA, aparecen cada 4 a 8 min. No se consideran clínicamente aparecen cada 4 a 8 min. No se consideran clínicamente significativas.significativas.

CURVAS ANORMALES DEPRESION INTRA CRANEAL

Onda A (meseta)

Onda BOnda C

c 5 10 15 20Evolución del registro en minutos

25

50

75

100

Tratamiento del de la PICTratamiento del de la PIC

El aumento de la PIC debe tratarse El aumento de la PIC debe tratarse cuando supera los 20 mmHg.cuando supera los 20 mmHg.

Todos los tratamientos van dirigidos a Todos los tratamientos van dirigidos a reducir uno o mas de los componentes de reducir uno o mas de los componentes de la cavidad intracraneal.la cavidad intracraneal.

El objetivo terapéutico busca detectar y El objetivo terapéutico busca detectar y eliminar la causa si es que esto es posibleeliminar la causa si es que esto es posible

Posición del Paciente:Posición del Paciente: La cabecera elevada 30’ sin almohada facilita el drenaje La cabecera elevada 30’ sin almohada facilita el drenaje

venoso.venoso. El objetivo es mantener una PPC > 70mmHg con una El objetivo es mantener una PPC > 70mmHg con una

PIC de < de 20mmHgPIC de < de 20mmHg

Posturas que elevan la PIC:Posturas que elevan la PIC: Obstrucción de venas yugulares.Obstrucción de venas yugulares. Aumento de la presión intra torácica o intra abdominal.Aumento de la presión intra torácica o intra abdominal. Angulacion del Cuello.Angulacion del Cuello. Decúbito prono.Decúbito prono. Trendelemburg.Trendelemburg. PEEP > de 5 o 10cmH20.PEEP > de 5 o 10cmH20.

Hiperventilación:Hiperventilación: Busca niveles de PCO2 entre 30 y 35mmHg.Busca niveles de PCO2 entre 30 y 35mmHg. Esto produce vasocostriccion de las arterias cerebrales, Esto produce vasocostriccion de las arterias cerebrales,

disminuye el flujo sanguíneo cerebral e incrementa el disminuye el flujo sanguíneo cerebral e incrementa el retorno venoso.retorno venoso.

Vasoconstriccion excesiva puede producir isquemia Vasoconstriccion excesiva puede producir isquemia cerebral.cerebral.

Niveles elevados de la PCO2 produce vasodilatacion y Niveles elevados de la PCO2 produce vasodilatacion y aumento de la PIC.aumento de la PIC.

Evitar la Hipoxemia, la Hiperoxia no mejora el aporte de Evitar la Hipoxemia, la Hiperoxia no mejora el aporte de O2 cerebral, FiO2 > de 60% es tóxico para el tejido O2 cerebral, FiO2 > de 60% es tóxico para el tejido pulmonar.pulmonar.

Control Ambiental:Control Ambiental: Muchos de los procedimientos rutinarios de Muchos de los procedimientos rutinarios de

Enfermería producen incremento de la PIC.Enfermería producen incremento de la PIC. TETTET Tos, Aspiración, Cambios posturales, aseo, etc.Tos, Aspiración, Cambios posturales, aseo, etc. La sedación y el bloqueo neuromuscular evita los La sedación y el bloqueo neuromuscular evita los

efectos perjudiciales de los estímulos efectos perjudiciales de los estímulos ambientales nocivos, aunque esta puede ambientales nocivos, aunque esta puede dificultar la valoración neurológica sus beneficios dificultar la valoración neurológica sus beneficios son mayores que sus riesgos.son mayores que sus riesgos.

Control de la Temperatura:Control de la Temperatura: La Hipertermia eleva el metabolismo cerebral y La Hipertermia eleva el metabolismo cerebral y

este aumenta el FSC con peligroso incremento este aumenta el FSC con peligroso incremento de la PIC.de la PIC.

Se debe disminuir la T con el uso de antipiréticos Se debe disminuir la T con el uso de antipiréticos y medios físicos hasta determinar su origen. y medios físicos hasta determinar su origen.

Estudios demuestran el beneficio de someter al Estudios demuestran el beneficio de someter al paciente a hipotermia moderada 33.5 a 34.5 Cpaciente a hipotermia moderada 33.5 a 34.5 C

Control de la PA:Control de la PA: La HTAS > de 160mmHg solo debe tratarse La HTAS > de 160mmHg solo debe tratarse

cuando existe aumento de la PIC.cuando existe aumento de la PIC. Su tratamiento puede requerir únicamente la Su tratamiento puede requerir únicamente la

administración de sedantes para reducir la administración de sedantes para reducir la respuesta sistemica a los estímulos ambientales.respuesta sistemica a los estímulos ambientales.

El uso de antihipertensivos puede producir El uso de antihipertensivos puede producir vasodilatacion cerebral aumentando la PIC.vasodilatacion cerebral aumentando la PIC.

Se recomienda el uso de BetabloqueadoresSe recomienda el uso de Betabloqueadores

Control de convulsiones:Control de convulsiones: Administración profiláctica de anticonvulsivantes.Administración profiláctica de anticonvulsivantes. Las convulsiones incrementan la demandas Las convulsiones incrementan la demandas

metabólicas.metabólicas. El uso de fenitoina y fenobarbital se a hecho El uso de fenitoina y fenobarbital se a hecho

común para controlar estos eventos.común para controlar estos eventos.Lidocaina:Lidocaina: Usada antes de la aspiración o la intubacion Usada antes de la aspiración o la intubacion

endotraqueal.endotraqueal. La lidocaina minimiza la elevación de la PIC La lidocaina minimiza la elevación de la PIC

secundaria a aspiración traqueal.secundaria a aspiración traqueal.

Drenaje de LCR:Drenaje de LCR: Se realiza en forma combinada con las otras medidas.Se realiza en forma combinada con las otras medidas. Se realiza a través de un catéter flexible colocado a nivel Se realiza a través de un catéter flexible colocado a nivel

del asta anterior del ventrículo lateral.del asta anterior del ventrículo lateral. La ventaja de la ventriculostomia es su doble papel La ventaja de la ventriculostomia es su doble papel

como medio de monitorizacion y como forma de como medio de monitorizacion y como forma de tratamiento.tratamiento.

Se debe seguir una técnica aséptica debido a que el LCR Se debe seguir una técnica aséptica debido a que el LCR es un medio favorable para el desarrollo de infecciones.es un medio favorable para el desarrollo de infecciones.

El catéter ventricular se conecta a una bolsa de drenaje El catéter ventricular se conecta a una bolsa de drenaje y el sistema es cerrado durante todo el tiempo que y el sistema es cerrado durante todo el tiempo que permanezca el catéter ( 6 días aprox.)permanezca el catéter ( 6 días aprox.)

Diuréticos:Diuréticos: Osmóticos, Reducen el nivel de la PIC, el agua Osmóticos, Reducen el nivel de la PIC, el agua

migra del tejido cerebral (hipoconcentrado) al migra del tejido cerebral (hipoconcentrado) al plasma (hiperconcentrado).plasma (hiperconcentrado).

Requiere que la barrera hemato encefálica este Requiere que la barrera hemato encefálica este intacta para evitar el efecto de rebote.intacta para evitar el efecto de rebote.

El diurético osmótico mas usado es el manitol, El diurético osmótico mas usado es el manitol, este mejora la perfusion de áreas isquemicas, este mejora la perfusion de áreas isquemicas, produce vasoconstriccion y reduce la PIC.produce vasoconstriccion y reduce la PIC.

Cuidado con la aparición de alteraciones hidro Cuidado con la aparición de alteraciones hidro electroliticas.electroliticas.

Agentes no osmóticos: Facilita Agentes no osmóticos: Facilita la salida de Na y H20 desde las la salida de Na y H20 desde las áreas edematosas y áreas edematosas y disminuyendo la producción de disminuyendo la producción de LCR (Furosemida).LCR (Furosemida).

Disminuye las complicaciones Disminuye las complicaciones electroliticaselectroliticas