No tengo ningún interés comercial que declarar€¦ · No tengo ningún interés comercial que...

No tengo ningún interés

comercial que declarar

LOS PRIMEROS 1,000 DÍAS Y LOS

OBJETIVOS DE DESARROLLO SOSTENIBLE

SLAN 2018

Cesar G Victora

Centro Internacional de Equidade em Saúde

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña

fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro

de una generación

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña

fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro

de una generación

-2

-1.75

-1.5

-1.25

-1

-0.75

-0.5

-0.25

0

0.25

0.5

0.75

1

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57

Age (months)

Z-s

co

res

(W

HO

)

El crecimiento linear se afecta principalmente en los

primeros 1,000 días

Height

Timing of growth faltering, 54 DHS surveys

Shrimpton, Victora et al, Pediatrics (2000); Victora, Shrimpton et al, Pediatrics (2010)

EN ESTA PONENCIA:

El retraso de crecimiento como una síntesis de la salud y

nutrición en los primeros 1,000 días

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña

fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro

de una generación

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña

fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro

de una generación

¿Individuos con retraso o poblaciones con retraso?

• Geoffrey Rose, 1985

• Determinantes de los casos

individuales

• Determinantes de la

incidencia (o prevalencia) de

la población

El enfoque poblacional del retraso de crecimiento

WHO, 1995

Jean-Pierre Habicht

El enfoque poblacional del retraso de crecimiento

• En el enfoque poblacional...todos los niños de un grupo con prevalencia alta reciben la intervención • Mismo si los valores antropométricos individuales son superiores

al punto de corte

• ...dentro de un grupo con prevalencia alta...todos los niños no logran alcanzar su potencial genético de crecimiento...

• ...las condiciones favorables cambian toda la distribución positivamente, en lugar de impactar solo en aquellos niños que están por debajo de punto de corte

WHO, 1995

1982

1993

2004

2015

Cohortes de nacimientos de Pelotas

¿Cohortes de Pelotas: por qué estudiar desigualdades?

• Estudiar las desigualdades

sociales en nutrición es

importante por

• Razones éticas

• Razones prácticas

¿Individuos con retraso o

poblaciones con retraso?

• Aunque el retraso se define a

nivel individual <-2 puntajes z,

toda la población se desplaza

• Se podría argumentar que

cada niño pobre en la cohorte

de 1982 presentaba retraso

Cohortes de Pelotas, 1982-2004

Distribuciones de altura para la edad

POBRES RICOS

POBRES RICOS

Matijasevich et al, BMC Public Health 2012

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una

pequeña fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro

de una generación

Series The Lancet

SUPERVIVIENCIA INFANTIL 2003

El 63% de todas las muertes

infantiles a nivel global podrían

prevenirse mediante intervenciones

costo-efectivas existentes

SERIE DE NUTRICIÓN 2008

Las intervenciones existentes podrían

reducir el retraso a los 36 meses en

un 36%

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña

fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro

de una generación

Modelo

conceptual de la

malnutrición

UNICEF, 1990

DIETA CUIDADO ENFERMEDAD

LAS CAUSAS DE

LAS CAUSAS

Serie de

Nutrición

The Lancet, 2008

Serie de

Nutrición

The Lancet, 2008

NURTURING

CARE

LAS CAUSAS DE

LAS CAUSAS

Feeding programs

Case-management of

disease

Food security

Micronutrients

Breastfeeding

Complementary feeding

Preventive health care

Water and sanitation

Child care promotion

Food production

Cash transfers

Income redistribution

Women’s education

Family planning

Empowerment

Advocacy

Policies at national level

Political changes

GLOBAL LEVEL:

Trade agreements

Food prices

Donor coordination

Serie de

Nutrición

The Lancet, 2008 INT

ER

VE

NC

ION

ES

Pobreza y retraso: equiplots

• Posiblemente el hallazgo

más consistente en

epidemiología nutricional

es el gradiente

socioeconómico en el

retraso

www.equidade.org/equiplot

Pobreza y retraso

• Análisis recientes de 80

países confirman la

importancia de los

determinantes sociales del

retraso

BurundiGuatemala

NigeriaPakistanLao PDR

Yemen, RepublicIndia

MozambiqueCongo, Dem. Rep.

NepalBangladesh

RwandaTimor-Leste

AngolaZambia

NigerBenin

MalawiLesotho

Central African Rep.Ethiopia

SudanSierra Leone

HondurasCambodia

Burkina FasoCameroon

BhutanChad

VietnamMali

TanzaniaMauritania

Côte d'IvoireComoros

MyanmarZimbabwe

KenyaLiberiaGuinea

Congo, RepublicTogo

BelizeUganda

TajikistanSouth Sudan

NamibiaHaiti

Guinea-BissauPeru

SwazilandGabon

GambiaSenegal

Sao Tome and PrincipeGhana

Egypt, Arab Rep.Iraq

El SalvadorThailand

MexicoGuyana

ColombiaMongolia

KyrgyzstanTunisia

TurkmenistanJordanSerbia

SurinameParaguay

AlgeriaArmeniaMoldova

Dominican RepublicKazakhstan

Bosnia and HerzegovinaKosovo

BarbadosState of Palestine

MacedoniaSaint Lucia

Montenegro

0 10 20 30 40 50 60 70

Stunting prevalence (%)

Q1 Poorest Q5 Richest

Wealth quintiles

Datos no publicados

Guatemala 2014: retraso del crecimiento linear según

índice de bienes

-1.5

-1.0

-0.5

0.0

+0.5

-2.0

+1.0

Pre

dic

ted

ch

ild H

AZ

0 12 24 36 48 60Age of children (months)

95% CI Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Guatemala 2014: mean HAZ by age and wiq

Datos no publicados

Pobreza y

etnicidad: dos

factores

relacionados

con el retraso

(Guatemala)

Gatica, G: datos no publicados

Empoderamiento de la mujer y retraso

• SWPER (survey-based women’s empowerment index)

• 55 países con encuestas recientes

Ewerling F: datos no publicados

Objetivos de desarrollo sostenible: Agenda 2030

28

Metas 2.2.1 y 2.2.2 de los ODS

RETRASO DE

CRECIMIENTO LINEAL

EMACIACIÓN

SOBREPESO

ODS

áreas temáticas

que determinan

el retraso

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña

fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado dentro

de una generación

Reducir el

retraso es

esencial para

alcanzar los

ODS

Crecimiento lineal

en los primeros

años de vida

Capital humano

en la adultez

Desarrollo de

masa magra en

los primeros años

de vida

Capital humano

en la adultez

Fetus Late Infancy/Toddler Pubertal

Developmental Perspective

Thompson & Nelson, 2000

1000 days

Desarrollo de masa

magra en los primeros

años de vida

(desarrollo del cerebro)

Capital humano

en la adultez

Fetus Late Infancy/Toddler Pubertal

Developmental Perspective

Thompson & Nelson, 2000

Desarrollo de masa

magra en los primeros

años de vida

(desarrollo del cerebro)

Capital humano

en la adultez

Dieta, cuidado,

enfermedad

Salir de la pobreza

Desarrollo de masa

magra en los primeros

años de vida

(desarrollo del cerebro)

Capital humano

en la adultez

Dieta, cuidado,

enfermedad

Micronutrientes

40

Pelotas

1982

Pelotas

2012

Pobreza en los primeros años de vida y capital humano

• Ingresos familiares al

nacer y capital humano

a los 30 años

• Coeficiente intelectual

(IQ)

• Escolaridad alcanzada

• Ingreso

Pelotas 1982

Datos no publicados

Caminos del crecimiento lineal hacia el capital humano

• El crecimiento lineal inadecuado

es a la vez:

• Un marcador (de riesgo) de la

presencia de determinantes distales

• Pobreza

• Dieta, cuidado y enfermedad

• Una manifestación de acumulación

inadecuada de masa magra

• Músculos, huesos, cerebro, otras vísceras

• El capital humano incluye:

• Inteligencia, escolaridad

• Ingresos, productividad

• Tamaño del adulto

• Altura, cerebro, vísceras, etc.

• Capacidad reproductiva

• Habilidad para participar y

cambiar la sociedad para mejor

Serie The Lancet

Subnutrición materna e infantil

Grupo COHORTS

Altura en la adultez según la longitud/edad a los 2 años

1 Z score = 3.2 cm

The Lancet

2008

Nutrición temprana y altura en la adultez

Lancet 2008

Nutrición temprana y escolaridad en la adultez

Altura en la adultez según la longitud/edad a los 2 años

Pelotas 1982

Nutrición temprana y salud mental

El retraso a los 4 años de edad está asociado con salud mental a los 30 años

retraso

Razón de odds (IC 95%) para

morbilidad psiquiátrica menor

Cruda Ajustada

A los 4 años de edad

Sin retraso 1 (Ref.) 1 (Ref.)

Con retraso 2.1 (1.6; 2.7) 1.9 (1.2; 2.9)

Datos no publicados

Nutrición temprana, pobreza en los primeros años de

vida e inteligencia

Asociación entre el retraso en

el crecimiento a los 2 años de

edad e IQ a los 30 años

Fuerte en los pobres

Ausente en los ricos

Pelotas 1982

Datos no publicados

Desenmarañando crecimiento linear y ganancia de peso

Ganancia relativa de peso

Crecimiento linear

SBP Glucose

Schooling

Schooling

SBP & glucose

Conditional relative weight

Conditional linear growth

El crecimiento lineal temprano

(pero no tardío) se asocia con

la escolarización

Pero no afecta a los marcadores

ENT

La ganancia relativa de peso

no se asocia con la escolaridad

La ganancia relativa de peso

tardía aumenta el riesgo de

ENT

Adair L et al: Lancet 2013

• Longitud condicional a los 2 años está asociado con el IQ a los 30 años

• Ganancia de altura tardía no está asociada

• El peso relativo condicional no está asociado con el IQ

La longitud/altura

condicional al nacer,

1 y 4 años está

asociada con IQ a

los 22 años

El crecimiento

durante la

adolescencia no

afecta el IQ Pelotas 1993

Menezes A et al: datos no publicados

Peso al nacer de la descendencia según la longitud/edad a los 2 años

Nutrición temprana (retraso) y peso al nacer de

la siguiente generación (solo mujeres)

The Lancet

2008

1982

1993

2004

2015

Análisis intergeneracional – cohortes de Pelotas

Pelotas

1982-2004

Transmisión intergeneracional – peso al nacer

Padres Niños (número) Pearson’s r (P)

Mujeres nacidas en 1982 Nacidos en 2004 (156) 0.315 (<0.001)

Hombres nacidos en 1982 Nacidos en 2004 (106) -0.010 (0.916)

Pelotas

1982-2004

Datos no publicados

Conclusiones

• El retraso del crecimiento lineal (“retraso”) ocurre principalmente en los

primeros 1,000 días

• El retraso es principalmente un problema poblacional, y no individual

• Las intervenciones específicas de nutrición solo pueden reducir una pequeña

fracción de la carga del retraso del crecimiento

• La pobreza es el determinante más importante del retraso

• El retraso es también un determinante de la pobreza

• Si se aborda la pobreza, el retraso del crecimiento puede ser eliminado

dentro de una generación

¿Cuánto tiempo tomará reducir el retraso?

Altura media parental (cm)

¿Cuánto tiempo tomará reducir el retraso?

173.4

173.6

171.3

174.1

172.6

175.3

Altura predicha del adulto (cm)

¿Cuánto tiempo tomará reducir el retraso?

Media de altura/longitud por edad, Perú 2000-2016

Datos no publicados

31.6

31.1

29.3

28.5

27.5

23.8

23.3

19.5

18.1

1996

2000

2005

2007200820092010201120122013201420152016

0 15 30 45 60

Stunting prevalence (%)

Q1 Poorest Q2 Q3 Q4 Q5 Richest

Peru

32%

13%

28%

Desigualdades en el retraso, Perú

Datos no publicados

Desigualdades en el retraso, Brasil

Monteiro C et al: Bull WHO 2010

Prevalencia de retraso por región, 1991-2016

ECA EAP ESA LAC MENA SA WCA

America

Latina

Datos no publicados

Objetivos de desarrollo sostenible: Agenda 2030

64

En fin…

• “La medicina es una ciencia

social y la política no es otra

cosa que la medicina en gran

escala”.

Rudolf Virchow

1821-1902

Médico y político

Pionero da la

medicina social

“La nutrición es una ciencia

social y la política no es otra

cosa que la nutrición en gran

escala”.

Cesar Victora

cvictora@equid

ade.org

www.equidade.o

rg