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Modelo actualizado de la Nota SOAP empleada en la evolución de enfermería.
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NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA
DEFINICION
Es un documento legal que forma parte de la historia clinica del usuario
OBJETIVORegistrar datos clinicos significativos que brinden informacion para planear el cuidado y resolver los problemas del
usuario
NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA
IMPORTANCIALegal
Comunicación para el personal del equipo
Verificación de la evolución del usuario
Respuestas del usuario a la terapeutica
NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA
CONTENIDOMedidas terapeuticas adoptadas por
el equipo interdisciplinarioOrdenes médicas cumplidas o no
Intervenciones de Enfermeria realizadas para la satisfacción de
necesidades especificasConducta del usuario y educación
especifica ofrecida
NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA
OPORTUNIDAD
Iniciación : Al finalizar el recibo de turno
Cierre : Al finalizar el turno o cuando sea necesario por traslados,
fallecimientos, egresos u otras causas
LA NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA,DEBE SER
Concisa PrecisaVeraz
Legible ObjetivaCompletaSin errores
Relacionada con el diagnóstico, intervenciones y respuestas del usuario
Con tinta negra
QUE ES SOAP?
Un modelo de nota de evolución de
enfermería narrativa explícita, centrada en el o los problemas del
usuario
COMPONENTES SOAP
S : SUBJETIVO
Información verbal o gesticular obtenida del
usuario, del familiar, del acompañante-cuidador o del personal de salud del turno
anterior
COMPONENTES SOAP
O : OBJETIVO Información obtenida a través de la
observación y medición- Constantes vitales- Escalas especificas
- Estado mental (Alerta, somnoliento, estuporoso,
comatoso)
COMPONENTES SOAP
A : APRECIACION - ANALISIS Describir y analizar los hallazgos
obtenidos a través del examen fisico, cefalo-caudal anterior y posterior,
caracteristicas de los drenajes, heridas, cateteres, accesos venosos, sondas, datos de laboratorios, de imagenes
entre otros
COMPONENTES SOAP
P : PLAN Plantear acciones para mejorar o
disminuir los problemas actuales del usuario, teniendo en cuenta:
• Diagnostico• Datos subjetivos• Datos objetivos
• Apreciación y análisis de problemas
EJECUCION DEL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA PAE
PROVEER LA ATENCION DE ENFERMERIA
Consiste en desarrollar y registrar cada una de las actividades
EVALUAR LOS LOGROS
Conocer la respuesta del usuario hacia la actividad realizada para continuarla
mejorarla o suprimirla del PAE
EJECUCION DEL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
PAE
COMO SE DEBE REGISTRAR?En forma narrativa
Con la hora en la que se realizó la actividad
Con la respuesta del usuario hacia la actividad realizada
Con el nombre y apellido legible de quien realizó la actividadEn forma oportuna
COMO INICIAR LA NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA?
Con la fecha y hora (Dia-mes,año con numero arabigo-romano-arabigo)
Con los datos de identificación del usuario (Género, edad, dias
hospitalarios, dias post-operatorios)
Diagnóstico médico o post- de procedimientos o intervenciones
quirúrgicas
Recolección de datos (Formato SOAP)
COMO FINALIZAR LA NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA?
Con la hora de terminación del turnoCon el resumen global de la evolución
del usuario durante el turnoCon las actividades pendientes para
continuar Con el nombre y apellido legible
Con el sello
RECORDEMOS QUE
LA ENFERMERIA EVOLUCIONA Y
NOSOTR@S CON ELLA
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