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SHOCK DE CONTENIDO SHOCK DE CONTENIDO HEMORRÁGICO.HIPOVOLÉMICOHEMORRÁGICO.HIPOVOLÉMICO
William Hilares FelixWilliam Hilares Felix
Medico IntensivistaMedico Intensivista
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
.La hemorragia aguda y la exanguinación .La hemorragia aguda y la exanguinación siguen siendo un problema sin resolver en siguen siendo un problema sin resolver en la Medicina del siglo XXI. la Medicina del siglo XXI.
. Los traumatismos son la 1ª Causa. . Los traumatismos son la 1ª Causa.
50 % mueren en el lugar del accidente 50 % mueren en el lugar del accidente
30% mueren durante inicio hospitalización 30% mueren durante inicio hospitalización
20% Complicaciones tardias. 20% Complicaciones tardias.
Hipovolemias médicas …Hipovolemias médicas …World Journal of Emergency Surgery 2006, 1:14 doi:10.1186/1749-7922-1-14
Hemorrhagic shockis defined as a condition of reduced
perfusion of vital organs leading to inadequate delivery of oxygen and nutrients necessary for normal tissue and cellular function. The understanding of the pathophysiology of shock has made significant progress only in the late20th and early 21th centuries.
World Journal of Emergency 2006, 1:14 doi:10.1186/1749-7922-1-14
Hemorrhagic shock
decreases in blood pressure often are
associated with a state of shock – a condition in which tissue perfusion is not capable of sustaining aerobic metabolism.
Critical Care 2006, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)
“Time is tissue”: El shock constituye una emergencia,requiere una reanimación urgente, incluso antes del diagnóstico, pero ordenada.
Clin Chest Med 2003; 24: 775 - 789
SHOCKSHOCK
SHOCKSHOCK HIPOVOLÉMICOHIPOVOLÉMICO::
Causado por la Disminución del Volumen Causado por la Disminución del Volumen IntravascularIntravascularColapso circulatorio debido a un volumen Colapso circulatorio debido a un volumen sanguíneo iv inadecuado, usualmente sanguíneo iv inadecuado, usualmente causado por hemorragiacausado por hemorragia50% de las muertes en pacientes con 50% de las muertes en pacientes con Shock asociado a traumaShock asociado a trauma
Oxygen delivery. S. M. Hameed; W. C. Aird; S. M. CohnCrit Care Med 2003 Vol. 31, No. 12 (Suppl.)
SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO
Anesthesiology Clin 25 (2007) 23–34
SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO
SHOCKSHOCKHEMORRAGICOHEMORRAGICO
RESUCITACION RESUCITACION INICIALINICIAL
Dx Y MONITOREODx Y MONITOREODEL SANGRADODEL SANGRADO
CONTROL DE LA HEMORRAGIACONTROL DE LA HEMORRAGIAQXQX
FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIAOPTIMIZAR OXIGENACIÓN OPTIMIZAR OXIGENACIÓN
TISULARTISULAR
MANEJO DEL MANEJO DEL SANGRADO Y SANGRADO Y
COAGULOPATIACOAGULOPATIA
SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO
Anesthesiology Clin 25 (2007) 23–34
Una rapida disminución del volumen sanguineo puede derivar en la disminución DO2 con pequeños cambios en VO2, porque el bajo flujo preferentemente es distribuido a tej. Con altos requerimientos metabolicos.incrementandose la eficiencia en la utilización de oxigeno durante la hipoxia q es reflejada en el aumento (REO2) .
Critical Care 2004, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)
Lowering regional vascular resistance by adenosine, prostaglandins, and nitric oxide induces hypoxic redistribution of blood flow .
Critical Care 2004, 8:373-381 (DOI 10.1186/cc2851)
Another response to hemorrhage is an increase in the number of open capillaries in organs that are capable of this. and increases the capillary surface area availablefor oxygen diffusion . The overall effect of capillary recruitment is the maintenance of tissue oxygen flux at alower capillary oxygen tension, which is a vital response in organs on the edge of hypoxia.
Critical Care 2008, 12:R8 (doi:10.1186/cc6772)This article is online at: http://ccforum.com/content/12/1/R8
Critical Care 2008, 12:R8 (doi:10.1186/cc6772)This article is online at: http://ccforum.com/content/12/1/R8
Conclusion :Our data suggest that HS induces apoptotic changes in spleen through a biphasic caspase-dependent
mechanism and imply a detrimental imbalance of pro- and anti-apoptotic mitochondrial proteins Bax, Bcl-2, and Mcl-1, thereby promoting post-traumatic immunosuppression.
H. shock causes oxidative stress that leads to tissue injuries in various organs including the lung, liver, kidney and intestine.Excess of free heme released from destabilized hemoproteins under oxidative conditions might constitute a major threat because it can catalyze the formation of reactive oxygen species.
Heme Oxygenase-1 is an Essential Cytoprotective Component in oxidative tissue injury induced by hemorrhagic shockJ. Clin. Biochem. Nutr., 44, 28–40, January 2009
Heme Oxygenase-1 is an Essential Cytoprotective Component in Oxidative Tissue Injury Induced by Hemorrhagic Shock.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
FLUIDOTERAPIAFLUIDOTERAPIA
Reanimación con fluidosReanimación con fluidos
Al inicio no muy agresiva (controversial)Al inicio no muy agresiva (controversial)
Mejoría en trauma penetranteMejoría en trauma penetrante
Cautela en trauma cráneo-encefálico, Cautela en trauma cráneo-encefálico, TVM e hipertensos TVM e hipertensos
Estudio prospectivo que demuestra mejor Estudio prospectivo que demuestra mejor supervivencia en la resucitación tardíasupervivencia en la resucitación tardía
Dutton “Hipotensión permisivaDutton “Hipotensión permisiva” ” J Trauma 2002, J Trauma 2002, 52:1141-114652:1141-1146
No evidencia a favor ni en contra para el uso No evidencia a favor ni en contra para el uso temprano o de grandes volúmenes en temprano o de grandes volúmenes en hemorragia no controlada hemorragia no controlada Cochrane Database Syst Rev Cochrane Database Syst Rev 20032003
Tipo de fluidoTipo de fluido
AlbúminaAlbúmina
Coloides sintéticos, mayor tiempo en el iv, Coloides sintéticos, mayor tiempo en el iv, menor volumenmenor volumen
Cristaloides, riesgo de agravar la Cristaloides, riesgo de agravar la disfunción inmunedisfunción inmune
Hipertónicos, efecto inmunomoduladorHipertónicos, efecto inmunomodulador
EL USO DE ALB 4% O SALINO NORMAL PARA LA RESUCITACION CON FLUIDOS MOSTRO RESULTADOS SIMILARES A LOS 28d
NO HAY EVIDENCIA QUE LA ALBÚMINA NO HAY EVIDENCIA QUE LA ALBÚMINA REDUZCA LA MORTALIDAD REDUZCA LA MORTALIDAD COMPARADA CON OTRAS COMPARADA CON OTRAS ALTERNATIVASALTERNATIVAS
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
Albúmina vs cristaloide RR 1.01 (0,92-1.10)Albúmina vs cristaloide RR 1.01 (0,92-1.10)
Los RCTs no favorecen el uso de coloides para Los RCTs no favorecen el uso de coloides para evitar mortalidad comparado con la resucitación evitar mortalidad comparado con la resucitación con cristaloides en pctes con trauma, quemados con cristaloides en pctes con trauma, quemados o post qxo post qx
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009
HipotermiaHipotermia
HEMOTERAPIAHEMOTERAPIA
Mantener Hb 7-9Mantener Hb 7-9
Los eritrocitos contribuyen a la hemostasia Los eritrocitos contribuyen a la hemostasia al interaccionar con las plaquetasal interaccionar con las plaquetas
No se sabe el Hto al cual se pierde esta No se sabe el Hto al cual se pierde esta relaciónrelación
Umbral mayor en neurocrítico Hb 10Umbral mayor en neurocrítico Hb 10
Plasma fresco congelado 10-15 ml/kgPlasma fresco congelado 10-15 ml/kg
PlaquetasPlaquetas
CriopreciptadoCriopreciptado
TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA
AntifibrinolíticosAntifibrinolíticos
Factor VII recombinante activadoFactor VII recombinante activado
No agente de primera líneaNo agente de primera línea
Otras terapiasOtras terapias
Terapia génicaTerapia génica
Inhibidores de la histona deacilasa (ac Inhibidores de la histona deacilasa (ac valproico)valproico)
Transportadores de hemoglobinaTransportadores de hemoglobina
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