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Nutrición parenteral en el
paciente internado, una
mirada farmacéuticaFarm. Bioq. Mariela Suarez
Ex Presidente AANEP – Argentina
Experta en Soporte Nutricional
Jefa Servicio Farmacia Clínica Zabala- Swiss Medical Group
Farm. AMIV - Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Mezclas de Nutrición Parenteral
Extemporánea
“ Son Mezclas de administración endovenosa
contenidas en un envase único compuestas por
Hidratos de Carbono y Aminoácidos, pudiendo
así mismo contener Grasas, Vitaminas, Electrolitos,
Oligoelementos o Fármacos destinadas a un
paciente individualizado”
Disposición 2592/2003 Administración Nacional Medicamentos Alimentos y
Teconologia Médica ANMAT
www.anmat.gov.ar/webanmat/Legislacion/.../Disposicion_2592-03.pdf
“ La elaboración de Mezclas de
Nutrición Parenteral
Extemporánea es un “servicio
farmacéutico” que debe ser
realizado por personal
calificado y entrenado para
ello, garantizando la
esterilidad, estabilidad y
compatibilidad, así como la
composición y dosis
establecidas.”
(Hasegawa - Trissel)
• Una formula de Nutrición Parenteral completa puede contar con aproximadamente 40 nutrientes diferentes que interactúan física y químicamente por lo que asegurar la estabilidad de la misma es un desafío al momento de validar la prescripción y consecuente elaboración.
Compounding Total Parenteral Admixtures: Then and Now.Driscoll D et al. JPEN. 2003; 27:433-38
NP como medicamento de Alto
Riesgo La NP como “medicamentos
de alto riesgo” y se
recomienda adoptar
medidas de seguridad en
todas las etapas de
prescripción , preparación,
administración y
seguimiento.
El Institute for Safe Medicine
Practices (ISMP) aconseja
para reducir el riesgo de
errores protocolos que
definan las cantidades
máximas y mínimas de
nutrientes y aditivos en las
mezclas de NP garantizando
su estabilidad y
compatibilidad
Evaluación Nutricional (EGS)
TGI funcionante SI
NO
Nutrición Parenteral
Mayor de 10 días Menor de 10 días
Nutrición Parenteral Total
Desnutrición
SI NO
NPP
Situaciones Clínicas que requieren NP
Necesidad de reposo prolongado del tubo
digestivo
• Fístula enterocutánea
• Pancreatitis moderada a severa
• Enfermedad inflamatoria intestinal
Reducción de la superficie de absorción
• Resección intestinal masiva del I. Delgado
• Enteritis por radiación
• Diarrea grave
Imposibilidad de alcanzar los aportes necesarios por vía digestiva
• Recién nacido de bajo peso
• Desnutrición Severa con T.G.I. no funcionante
• Hipercatabolismo proteico energético severo
• Vómitos intratables
Indicaciones Específicas
Síndrome de intestino corto
Íleo meconial y peritonitis
Enfermedad de Hirshprung
Atresia esofágica - Atresia intestinal
Pancreatitis moderada a severa
Fístula traqueoesofágica
Enfermedad inflamatoria Intestinal
Pseudo-obstrucción intestinal crónica
Enteritis necrotizante
Estados hipercatabólicos
Malabsorción crónica
Objetivo del SN :
Mantenimiento de la proteína corporal, es decir, minimizar
el catabolismo proteico
Mantener las funciones inmunológicas y de cicatrización
Evitar o minimizar las complicaciones metabólicas
Crecimiento en pediatría
Consideraciones a tener en cuenta
Todo paciente pediátrico que requiera un ayuno absoluto
durante un periodo igual o superior a 5 días.
Todo paciente pediátrico, en el que no sea posible la vía
enteral, con una ingesta inferior al 50% de sus necesidades
durante 7 días o antes si ya era un paciente desnutrido.
En RNPT , especialmente en prematuros extremos, debe
iniciarse la NP en las primeras 24 horas de vida.
La NP debe mantenerse hasta que se consiga una
adecuada transición a la nutrición enteral (NE), es decir,
cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los
requerimientos nutricionales estimados.
Nutrición Artificial
• Continua
• CíclicaNutrición Parenteral
• Central
• PeriféricaVías de
Administración
Vías de Administración:
Las guías de ESPEN recomiendan que la posición de la punta deberá encontrarse
entre el tercio inferior de la vena cava superior y la parte sup de la AD, por ser los lugares
con menor incidencia de complicaciones mecánicas y de trombosis, y esto deberá
verificarse mediante ECG , fluoroscopia, RX.
El uso de catéteres centrales de inserción periférica es recomendada para pacientes con
traqueostomía, alteraciones anatómicas del cuello y tórax que puedan dificultar la
inserción.
Relativamente contraindicada la vena femoral y el abordaje alto de la vena yugular
interna por su mayor incidencia de infecciones.
Nutrientes Esenciales
Líquidos
Nitrógeno
Energía
Agua
Aminoácidos
Hidratos de Carbono
Lípidos
AminoácidosAGE
Vitaminas Complejo Vitamínico
Requerimientos Fuente
Nutrientes Esenciales
Sodio - Potasio - Calcio
Magnesio - Cloro- Fósforo
Bicarbonato (como Acetato)
Minerales
Elementos trazas
Requerimientos Fuente
Zinc - Cobre - Cromo
Manganeso – Selenio
Molibdeno
Hierro (formulas especiales)
Formas de preparar la NutriciónParenteral
Bolsas de Nutrición Parenteral individualizadas
extemporáneas, según requerimiento diario del
paciente: Bolsas 2:1 (sin lipidos) ó 3:1 ( con lípidos)
Bolsas de Nutrición parenteral estandarizadas con
cantidades fijas de nutrientes industrializadas (Listas
para usar : RTU)
Bolsas Modulares
Bolsas de Inicio o Bolsas Cero
Formas de preparar la Nutrición
Parenteral
Bolsas de Nutrición Parenteral individualizadas
extemporáneas, según requerimiento diario del
paciente: Bolsas 2:1 ó 3:1 ( con o sin lípidos)
Bolsas de nutrición parenteral estandarizadas con
cantidades
fijas de nutrientes industrializadas (Listas para usar : RTU)
Bolsas Modulares
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Macronutrientes:
Hidratos de Carbono
Lípidos
Aminoácidos
Agua
Micronutrientes:
• Vitaminas:B1,B2,B3,B6,B12,C,A,D,E,Biotina,Fólico, Pantoténico (K)
• Oligoelementos: Zn ,Cu , Cr, Mn, Mo,Se
• Electrolitos: Mg,P,Ca,Na,K
• Otros: Albúmina, carnitina, ranitidina, insulina
Hidratos de Carbono:
60-75% de las calorías no proteicas, 50% del total
Dextrosa (25%, 50%, 70%): 3.4 Kcal / gr
Mayores a 2 años, dosis máxima 10-14 g/kilo/dia
Menores a 2 años, dosis máxima 16 -18 g/kilo/dia
Ventajas:- es el más fisiológico y barato- es el mejor tolerado en las situaciones normales después de
un período de adaptación
- se puede administrar a elevadas concentraciones (12% periférica, 25% central)
- todas las células del organismo la oxidan
Precauciones:
Velocidad de infusión máxima pacientes
críticos: 5 - 7 mg/kg/min
Cantidad de glucosa superiores a 600 g/día
producen Hígado Graso, mayor producción de
CO2 y aumento de transaminasas
Pacientes diabéticos, quemados, sépticos,
traumas o intolerantes a la glucosa
Necesidades mínimas 1mg/kg/min
El contenido de dextrosa de la NP es un determinante importante de la osmolaridad de la fórmula. Los preparados comerciales tienen concentraciones desde5 a 70% (250 a 3500 mOsm/l).
Lípidos:25 – 40% de las calorías no proteicas, 35% del total
9-10 kcal/g / 1.7 mOsm/g
“Son dispersiones complejas y homogéneas de gotas minúsculas de aceite, rodeadas por un agente tensioactivo lo que produce un sistema de emulsión aceite en agua”
Contienen mezclas de PUFA (18-20C 6 / 3), MUFA (18C 9), saturados (6-12C MCT).
Funciones:
Aportan Ácidos Grasos Esenciales (9 % Ácido Linoleico 6 y 0.3 Ácido
Linolénico 3)
Son isotónicos con el plasma
No promueven la liberación de Insulina
Poseen una alta densidad calórica
Proveen de fosfolípidos necesarios para las estructuras de membranas
Permiten administrar más Kcal en pacientes intolerantes a la glucosa
Precauciones
Controlar hipertrigliceridemia: 250mg/dl en lactantes y 400 mg/dl en los
niños mayores.
Reducir aporte en: infecciones graves (dism LPL), hiperbilirrubinemia
neonatal (riesgo kernicterus), trombocitopenia (< 100.000/mm3),
insuficiencia hepática y enfermedades pulmonares.
La adición de heparina no mejora la utilización lipídica, puede utilizarse
para disminuir la formación de fibrina en los catéteres de larga duracion
Proteínas:Los AA son la fuente de proteínas en NP (18 a 20 AAs), 15% del aporte
calórico. Densidad Calorica: 4 kcal/g
6.25 g de AAs son requeridos para obtener 1 g/ N2
AMINOACIDOS
Esenciales : leucina, isoleucina, valina, triptofano, treonina, fenilalanina, lisina y metionina.
No esenciales : alanina, aspatato, glutamato, glutamina, glicina, hidroxiprolina, ornitina, prolina, serina, histidina.
Semiesenciales:: arginina, taurina, cisteína, tirosina, glutamina
AA esenciales / AA totales = 3
Formulas Pediátricas:
Similares a las estándares
Menor contenido de Met , Phe y Gli
Mayor contenido de Hys y Tyr
Con Tau, Glutamato y Aspartato
Adicionar a las fórmulas pediátricas L-Cisteína clorh. 5% antes de infundir por su inestabilidad.
Dosis recomendada: 0.4 g / 10 g de AA
Electrolitos: Consideraciones
Los electrolitos forman parte de los
micronutrientes que se incorporan en la
mezcla de la NPT.
Tener en cuenta que:
En general se indican en meq/dia, excepto el Fósforo que se hace en mMol.
En la población neonatal y pediátrica, lasnecesidades de Calcio y Fósforo sufren variacionescon la edad gestacional, siendo mas elevadas en los prematuros. Se recomienda una relación Ca/P molar de 1.1 a 1.3/1 para lograr una mejor retenciónfosfocálcica.
Vitaminas
Multivitamínico Pediátricos:
Vitaminas: (1.2 mg) B1 , (1,4 mg) B2,(17 mg) B3,
(1mg)B6, (1 mcg) B12,C (80mg), A (2300UI),
D (400UI), E (7UI), (20 mcg) Biotina, (0.14)Fólico,
Fitonadiona (0.2 mg), Dexpantenol (5 mg)
AMA-NAG< 1 Kg. 1.5 ml < 2.5 Kg. 2 ml/kg1-3 Kg. 3.25 ml > 2.5 Kg. 5 ml> 3 Kg. 5 ml Con Vit. K (0.2 mg)
Multivitamínico Adultos ( > de 11 años)No contiene Vit. K
Complicaciones de la NPT
Metabólicas:
Hipo/hiperglucemia, hipertrigliceridemia
Sobrecarga de volumen
Aumento de la urea plasmáticas
Aumento o disminución de electrolitos
Alérgicas por vitaminas y/o lípidos
Hepáticas:
Esteatosis, colestasis, fibrosis
Complicaciones de la NPT
Infecciosas:
Relacionadas con el catéter, del sitio de entraday/o de los trayectos subcutáneos de los catéteres
Las IRC son por microorganismos que ingresandesde la piel por via pericatéter (5 a 7 dias) o endoluminal ( 7 a 10 dias)
Mecánicas: neumotorax, hemotorax,embolias, trombosis,enfisemas,etc
Pulmonares: edema pulmonar , neumonitisintersticial granulomatosa difusa, etc.
Estabilidad y Compatibilidad
Componentes de NPTAminoácidos: oxidación, reacción Maillard,
complejación, fotólisis
Calcio y Fósforo: precipitación
Vitaminas: oxidación, reducción, adsorción al plástico, fotólisis, precipitación
Oligoelementos: complejación, floculación precipitación, catalizadores de Redox
Lipidos: “creaming”, coalescencia, separación de fases
Fármacos
,
Estabilidad de las Emulsiones Lipídicas:
IF
Medicamentos COMPATIBLES con
MNPE
Hasta 10% de pérdida del
fármaco y mantenimiento de
estabilidad de MNP. (ASPH
2000) Ranitidina L- Carnitina L- Glutamina (dipéptido) L- Carnitina Metoclopramida
Con restricciones Dopamina (NP sin lípidos) Insulina (24 Hs) Heparina (< 0.5 UI/ ml ) Acido Fólico (24 Hs)
Medicamentos INCOMPATIBLES con
MNPE
Anfotericina B
Aciclovir
Antibióticos
Hierro
Bicarbonato de sodio
Ciclosporina
Ganciclovir
Morfina
Ondansetron
Billion, Rey el al , 1993/Arlandi y Martí, 1995/ Driscoll 1991/ GP WHO 1998/ ASPH 2000 Trisselll,TPN AdmixtureCompartibility, JPEN,1999
Elaboración de las bolsas de NPT
La preparación de la NPT según ASHP, es
Riesgo de Nivel 2 o medio según USP.
Debe realizarse en una Cabina de Flujo
Laminar Horizontal ( Área Clase 100), dentro
de una Área Clase 10.000.
El personal debe estar entrenado en la
técnica aséptica y debe utilizar calzado,
barbijo, cofia, camisolín y guantes estériles.
Cuál es la estabilidad de la bolsa?
Figura en el rótulo, mayor estabilidad en heladera. Conectada e infundiendo 24 horas a temperatura ambiente.
Cuanto tiempo se puede dejar la bolsa a
T Amb. antes de conectar?
Menor tiempo posible. No calentar en microondas, ni con agua tibia a baño maría.
Que hago si el filtro se tapa, suena la bomba?
Observar la bolsa, cambiar el filtro. NO INFUNDIR SIN FILTRO.
Consideraciones generales para la
administración de bolsas de NPT
Cuánto tiempo puedo dejar la bolsa conectada sin infundir?
Lo correcto es NO DETENER la infusión. Si se hiciera, el tiempo no debe ser mayor a 30 minutos.
Puedo incorporar medicamentos en la Bolsa?
NO.
Puedo adicionar medicamentos en Y en catéteres de más de un lumen?
Consultar al farmacéutico en cada caso particular.
Que precauciones debo tomar para infundir la bolsa de NPT?
El paciente debe estar estable, hemodinámicamente compensado.
Antes de colocar la NPT, chequear Rótulo y paciente.
En el caso de no administrarla mantenerla
refrigerada en heladera (no freezer).
Ajustar el flujo de la bomba segun indicacion
médica, chequear el rotulo
En la NP cíclica cambiar el set en cada
infusión
Si se suspende la infusión abruptamente,
colocar dextrosa 10% segun flujo del
paciente
Cambiar la bolsa de NPT a las 24 horas de
iniciada la infusión
No desconectarla para trasladar al paciente
o por estudios.
No reconectar si fue discontinuada o retirada
del sistema cerrado de infusión
Observar integridad de la bolsa y filtro.
Inspeccionar la emulsión: separación de
fases, color, partículas extrañas.
No colocar la NPT cerca de fuentes de calor
o frente a una ventana, evitar la luz solar
directa.
Bolsas NPT listas para usar (RTU)
Son mezclas comerciales que
contienen macronutrientes, la
mayoría 3 en 1, con o sin electrólitos y sin
vitaminas ni oligoelementos.
En el mercado existe una variedad en cuanto a aportes,
contenido de calorías y proteínas,
osmolaridad y volumen, que debe
ser ajustado a los requerimientos de cada paciente.
Esta separación permite otorgar a la formulación
una estabilidad de 2 años desde la fecha de
elaboración. Para administrarla debe
romperse el sello que los mantiene separados.Están disponibles en el servicio de Farmacia
cuando se las necesite a un costo menor que las
magistrales.
No contamos en la Argentina con
presentaciones para pediatría
Bolsa Cero: Sistemas 2 en 1 ( glucosa y aminoácidos separados en dos compartimentos que se unen al momento de la administración). El aporte de esta parenteral estándar a 80 ml aporta un flujo de glucosa de 5,7 mg/kg/min y 2 g de aminoácidos hasta un volumen max 150ml/ glucosa de 10,87 mg/kg/min /AA 3,75) Osm: 849,06 mOsm/l. Estabilidad: 2 meses
La Bolsa de Inicio con calcio y fósforo : Aporta aminoácidos, glucosa, calcio y fósforo, en diferentes volúmenes establecidos por cada institución, de acuerdo a determinadas proporciones. Estabilidad de 7 días. Volumen hasta 250 ml.
Bolsa de Inicio o Bolsa Cero
Estabilidad y Compatibilidad: Componentes de NPT
Peroxidación, protección de la luz y estabilidad de
vitaminas y ET
Procedimientos con 2 operadores
Equipo de Soporte Nutricional
Muchas
Gracias!!!
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