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Obesidad y Síndrome Metabólicoen niños
Dr. Carlos M. Del Aguila VillarPediatra Endocrinólogo
Jefe del Servicio de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Salud del Niño
Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la UNFV
Agenda
• El Diagnostico de síndrome Metabólico en niños?
• Aspectos fisiopatológicos
• Consecuencias clínicas
• Estrategias de prevención
Introducción
En los últimos 30 años, se ha duplicado el % de jóvenes con exceso de peso
10-15% de los niños de 6-17 años tienen sobrepeso
40% de niños obesos a los 7 años y 70% de adolescentes obesos se convierten en adultos obesos
ObesidadSegunda enfermedad responsable de muerte prevenible
Contribuye a hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, infarto de miocardio, derrame cerebral y neoplasias
Factor de discriminación psico-social
Significado de Obesidad
LeptinaLeptina
IL- 6IL- 6 ResistinaResistina
FNT-AlfaFNT-Alfa
AdiponectinaAdiponectina
Aumento de la Obesidad :Aumento resistencia
a la Insulina
Aumento de la Obesidad :Aumento resistencia
a la Insulina
Disminucion de la Obesidad :Aumento de la accion
de la Insulina
Disminucion de la Obesidad :Aumento de la accion
de la Insulina
Grasa: Tejido inflamatorio asociado a Resistencia a Insulina
Obesidad Infantil
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinemia
Síndrome Metabólico en la
Infancia
↑ Diabetes Mellitus tipo 2
↑ Enfermedad cardiovascular
Implicancias metabólicas de la Obesidad Infantil
Expresión incrementada del gen y de la proteína resistina en tejido adiposo
abdominal humano
“Estudio que confirma la expresión de resistina en tejido adiposo humano y la expresión
incrementada en grasa abdominal, lo que sugiere su rol potencial en la relación evolutiva de
obesidad central a diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular”.
McTernan PG, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002 May;87(5):2407
RESISTENCIA A INSULINA
HIPERFUNCION CEL BETA
HIPER INSULINEMIA GLICEMIA
NORMAL
INSUFICIENCIA DE CEL BETA
INSULINOPENIA
IGT & DIABETES MELLITUS 2
Cuàl es el camino hacia la Diabetes: Diabesidad
Definición de Síndrome Metabólico en Pediatría
• Conjunto de factores de riesgo que permiten predecir en niños y adolescentes la aparición de Diabetes Mellitus tipo 2 y Enfermedades Cardiovascular
Cual es el camino?
• La obesidad se asocia a un Síndrome metabólico que precede a la Diabetes, a la Hipertensión arterial y al infarto al miocardio.
• Estas enfermedades tienen en común la insulino resistencia
¿Cuáles son los componentes del Sindrome
Metabólico?
• Obesidad abdominal
• Hipertrigliceridemia
• Colesterol HDL disminuído
• Presión arterial elevada
• Hiperglicemia de ayuno ó IG
Panel International Diabetes Federation: Definición y grupos de riesgo
• De 6 a 10 años:
Síndrome Metabólico no puede ser diagnosticado pero las intervenciones deben ser realizadas si existe historia familiar de síndrome Metabólico, Diabetes tipo 2, dislipidemias, enf. Cardiovasculares, HTA u Obesidad
Panel International Diabetes Federation: Definición y grupos de
riesgo• De 10 a 16 años
Perimetro abdominal >90p
Trigliceridos ≥ 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl
Presión arterial ≥ 130 sistolica o ≥85 diastólica
Glicemia ≥ 100 mg/dl
Panel International Diabetes Federation: Definición y grupos de
riesgo• > 16 años
Perimetro abdominal >90cm varones
> 80 cm Mujeres
Trigliceridos ≥ 150 mg/dl
HDL < 40 mg/dl Varones <50 mujeres
Presión arterial ≥ 130 sistolica o ≥85 diastólica
Glicemia ≥ 100 mg/dl
Factores de riesgo de Síndrome Metabólico en niños
• Obesidad• Macrosomia• Diabetes Gestacional• PEG• Ganancia rápida de peso durante lactancia• Síndrome de Ovarios Poliquísticos• Pubarquia prematura• Factores etnicos y raciales
Ann Med 2008;40:542-552
Valores predictivos en la niñez (12 a 18 años) de SM en la adultez (24-39 años) Young Finns study
J. Pediatr 2009;150:s6
Perfil antropométrico y cardiovascular de la niñez ( 10 a 16 años) en adultos ( 30 a 45 años)
con y sin SM (ATP III)
Nuestros genes son de la “edad de piedra”, nuestras circunstancias de la “edad espacial”1-4
Nuestro pool de genes fue moldeado por la selección natural entre 100 y 50 mil años atrás , para un funcionamiento óptimo en un “ambiente pasado”, extraordinariamente diferente al que “vivimos hoy”.
Ese ambiente “seleccionó” genéticamente a los humanos con mayor capacidad para acumular energía, con mayor capacidad física para conseguir el alimento y con mejor capacidad biológicapara proteger al cerebro en períodos de ayuno.
1. Am J Med 1988;84:739 ; 2 .Persp Biol Med 1998;42:443. Diab Met Res Rev 2004; 20:383-93; 4. Prev Med 2002; 34:109-18
Es cuestión de genes?
Genotipo “ahorrador” 1
Permite la sobrevivencia en tiempos de hambruna y una rápida ganancia de peso en tiempos de abundancia .
Mayor eficiencia en la utilización de la energía.
Mayor depósito de grasa.
Protección del cerebro. ( IR en otros órganos)
1.Nature 2003;423:599-602
La interacción de este genoma antiguo “ahorrador” con un ambiente donde abundan los alimentos calóricos y …….. …. lleva rápidamente a la obesidad y a la sarcopenia y como consecuencia a una disrupción homeostatica en nuestro sistema biológico que se traduce en un fenotipo “enfermo”: Síndrome metabólico
Genotipo “ahorrador”
Signos clínicos
• Perímetro abdominal es indicador independiente de resistencia a la Insulina, niveles de lípidos y presión arterial
• Acantosis nigricans, signo de resistencia a la Insulina
•Body Mass Index, Waist Circumference, and Clustering of Cardiovascular. Peter T. Katzmarzyk, PhD*; Sathanur R. Srinivasan, PhD‡; Wei Chen, MD‡; Robert M. Malina, PhD§;
The use of BMI and waist circumference
for the prediction of risk factor clustering among children
and adolescents has significant clinical utility. In
this sample, race and gender differences in the optimal
thresholds were minimal. Pediatrics 2004;114:e198–e205.
•Can Waist Circumference Identify Children With the Metabolic Syndrome? Valeria Hirschler, MD; Claudio Aranda, MS; Maria de Luján Calcagno, MS; Gustavo Maccalini, MS; Mauricio Jadzinsky, MD
Waist circumference is a predictor of insulin resistance syndrome in children and adolescents and could be included in clinical practice as a simple tool to help identify children at risk.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:740-744
Resistencia a la Insulina y Dislipidemia
Caracteristicas del patron lipidico:
Incremento de Trigliceridos
C-HDL disminuido
C- LDL Normal o discretamente elevados
Síndrome Metabólico
Insulina normalInsulina normalInsulina normalInsulina normalHiperinsulinemia por Hiperinsulinemia por
insulinoresistenciainsulinoresistencia(obesidad)(obesidad)
Hiperinsulinemia por Hiperinsulinemia por insulinoresistenciainsulinoresistencia
(obesidad)(obesidad)
Normal Normal Normal Normal
Acidos grasos Acidos grasos libres libres
Acidos grasos Acidos grasos libres libres
Lipólisis Lipólisis Lipólisis Lipólisis AumentadaAumentadaAumentadaAumentada
Acidos grasos Acidos grasos libreslibres
Acidos grasos Acidos grasos libreslibres
AumentadaAumentadaAumentadaAumentada
DisminuidaDisminuidaDisminuidaDisminuida
HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaTriglicéridos normalesTriglicéridos normalesTriglicéridos normalesTriglicéridos normales
NormalNormalNormalNormal
NormalNormalNormalNormal
Actividad de Actividad de lipoproteinlipasalipoproteinlipasa
Actividad de Actividad de lipoproteinlipasalipoproteinlipasa
HígaHígado do
HígaHígado do
Síntesis de Síntesis de VLDLVLDL
Síntesis de Síntesis de VLDLVLDL
Marcadores de Resistencia a la Insulina
• Trigliceridos mayor a 130 mg/dl
• Relacion Trigliceridos/ HDL mayor a 3
• Niveles de Insulina mayor a 15 uU/ml
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICOMETABÓLICO
EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIOEDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO
OBESIDADOBESIDAD
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA
HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD
DISFUNCIÓN ENDOTELIALDISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Nivel de Prevencion Intervención Acción Prioritaria
Primario (Educativo) Identificación de factores de riesgo, conducta alimentaria inadecuada y sedentarismo
Familiar
Secundario Diagnostico precoz y tratamiento eficaz y oportuno
Familiar y Médico
TerciarioAplicación de Tratamiento rehabilitador adecuado
Médico
Tratamiento y objetivos en el manejo del peso según el IMC
IMC Clasificación Objetivo terapéutico
˂85pPeso / talla normal
Mantener peso para prevenir la obesidad
85 – 95p SobrepesoEstabilizar la ganancia de peso
≥ 95p ObesidadMantener peso en niños pequeños y disminución gradual en niños mayores y adolescentes
≥ 95 p y comorbilidad
Disminución de peso y tratamiento de condiciones asociadas
Modificado de Daniels et al Circulation 2005
Type 2 Diabetes Mellitus in Childhood: Clinical and Biochemical Characteristics at time of diagnosis. Calagua M, Falen J, Del Aguila C, Lu R, Espinoza O. and Rojas MI. Horm Res Paediatr 2011; 76 (4): 26
Se revisaron 187 historias de niños con Diabetes Mellitus atendidos entre 2001 y 2010 en el Instituto Nacional de Salud del Niño de los cuales 17 correspondían a DM tipo 2 (9%)
•Edad promedio de diagnostico 12.8 ÷ 3 años •17.64% fueron macrosomicos al nacimiento•82% con historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2•75% presentaron sintomas y signos clàsicos de DM con sobrepeso u obesidad y dislipidemia•Cinco pacientes debutaron con cetoacidosis
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