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OBSTETRICIA
Hemorragias de la Primera Mitad del
Embarazo
ABORTO
Causa más frecuente de las hemorragias en gestantes en la primera mitad.
El aborto es una entidad que significa la interrupción de la gestación antes de las
22 semanas, en algunos textos encuentran menos de 20 semanas. También se
llama aborto cuando hay interrupción del embarazo antes que el producto pase los
500 gr.
Para entender mejor su estudio, le decimos:
- Aborto precoz -> ocurre antes de las 12 semanas
- Aborto tardío -> ocurre desde las 12 semanas hasta las 20 o 22 semanas.
En cuanto a la ETIOLOGÍA, la causa más frecuente en las etapas tempranas:
- Factores ovulares -> 50 a 60%. Por trisomías autosómicas -> 16, 22, 21,
13, 18.
- Factores maternos -> cuando la madre tiene infecciones como las que se
engloban como TORCH -> toxoplasmosis, rubeola, etc. Enfermedades
crónicas como endocrinopatías. La diabetes mellitus y el hipotiroidismo.
Pacientes que consumen tabaco, alcohol y las que están expuestas a
toxinas como arsénico y plomo.
- Factores inmunológicos -> los más importantes :: cuando se presentan
anticuerpos antifosfolipidicos, anticoagulante lupico, anticardiolipina.
- Factores uterinos -> hablamos de factores que impiden que se anide el
embrión. Síndrome de Asherman :: sinequias uterinas, o infecciones
crónicas.
- Incompetencia cervical -> cuando esta estructura es incompetente se
producen abortos también. En este caso se producen abortos finalizando el
primer trimestre.
¿Cómo llegamos al DIAGNÓSTICO?
- Anamnesis
- Exploración clínica
- Ecografía
Tenemos una paciente con amenorrea, con una prueba de embarazo positiva,
estas son condiciones fundamentales.
La CLÍNICA se diferencia desde:
Amenaza de aborto -> aquella mujer que está gestando y que presenta
ginecorragia. Todo sangrado en el embarazo es anormal, ningún sangrado es
normal, por más pequeño que sea.
Aborto inevitable, inminente o en curso. Aparte de la ginecorragia hay cambios
en el cuello uterino, ya está dilatado. Habrá dolor intenso tipo cólico.
Aborto completo. Es la confirmación del episodio. El examen clínico demuestra el
orificio cervical abierto, y la ecografía nos dirá que hay restos en la cavidad
uterina. Es muy raro, en la práctica tenemos normas en todos los hospitales,
donde todos los abortos se consideran incompletos, siempre se hace un
tratamiento como si fuera incompleto.
Aborto incompleto. La ecografía nos dirá que la cavidad uterina esta vacía sin
restos placentarios u ovulares.
Aborto diferido. Donde el producto de la concepción ha muerto, el embrión ha
muerto, pero no hay ninguna manifestación clínica de ginecorragia o de dolor.
Muchas veces el diagnostico se hace en la ecografía de control. Es el aborto
retenido.
Aborto recurrente o habitual. Aplica para aquellos pacientes que tienen 3
episodios seguidos de aborto o 5 de forma discontinua.
En este cuadro quiero que queden claro estos tres temas:
En la gestación no evolutiva, este embrión fallece o muere o puede que no halla
embrión.
Amenaza de Aborto Aborto Inevitable
Aborto diferido o gestación no evolutiva -> no hay latidos cardiaco fetales, ha
muerto. Ya no se usa el termino de aborto frustro. Antes creían que lo normal es
que cuando hay muerte del embrión, es normal que ocurran cólicos, sangrado y
expulsión de producto. En estos casos no ocurre esto, la paciente cree que sigue
gestando, y cuando va a al control se da cuenta que es una gestación no
evolutiva. Esto lleva a la paciente a tener problemas emocionales severos.
El DIAGNÓSTICO es básicamente:
- Ecografía
- Test de embarazo
- Clínica
TRATAMIENTO:
- Amenaza de aborto -> reposo relativo y abstinencia sexual. Es lo único que
se debe hacer cuando hay amenaza da aborto. A veces se usa la
progesterona, pero la evidencia médica no ha demostrado su beneficio.
- Aborto incompleto -> legrado uterino bajo anestesia. Si el orificio cervical
está cerrado se debe dilatar con el tallo de Hegar o usando misoprostol.
Cuando el embarazo es mayor de 12 semanas es mejor usar misoprostol
para que se evacue el tejido, y después de eso se hace el legrado uterino.
Si uno de frente hace legrado en embarazo de 12 semanas, hay un riesgo
incrementado de perforación uterina.
- Recordar que se debe aplicar IgAntiD si es que la madre es Rh -, para
evitar sensibilización en el próximo embarazo.
COMPLICACIONES
CID, la coagulación intravascular diseminada es una condición que nos puede
llevar al fracaso renal. Es una condición que se da más que nada en el aborto
retenido o aborto frustro.
Aborto séptico se relaciona más que nada con el aborto criminal, con el aborto
inducido. En este caso se debe hacer legrado más ATB amplio espectro, previo al
legrado la paciente debe recibir antibióticos para gram negativos básicamente.
Después de 6 horas de la primera dosis del antibiótico recién se intenta el legrado,
si se hace el legrado de primera intención podríamos agravar el cuadro clínico.
Síndrome de Asherman -> formación de sinequias endometriales que pueden
causar infertilidad al futuro.
Perforación uterina -> es frecuente cuando se hace en gestaciones de 12
semanas porque los úteros están más reblandecidos. Cuando el medico se da
cuenta que hay perforación en el acto, no hay ningún problema porque el
tratamiento solamente consiste en controlar funciones vitales y hematocrito para
ver si no hay hemorragia interna. No es necesario hacer otras atenciones. Si el
medico no se ha dado cuenta que ha perforado, podría perforar vísceras
intestinales y esa si es una complicación muy grave
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Como causante de abortos a repetición.
Si la paciente tiene anticuerpos antifosfolipidicos pero no tiene antedecentes de
trombosis o abortos -> no es necesario dar más que dosis bajas de ácido acetil
salicílico.
Si la paciente tiene anticuerpos antifosfolipidicos y ha tenido abortos -> deberá
recibir tratamiento con aspirina y heparina de bajo peso molecular.
Si la paciente tiene anticuerpos antifosfolipidicos y ha tenido trombosis y muerte
fetal, si será necesario darle aspirina + heparina de bajo peso molecular.
INCOMPETENCIA CERVICAL
Es otra causa de abortos en la primera mitad.
Es un paciente que llegar con malestares muy
leves a su control pre natal o llega a la
emergencia porque siente un bulto en la vagina o
siente que ha perdido liquido por los genitales.
Se ha producido una dilatación indolora,
prolapso de membranas fetales, amniorrexis,
expulsión del feto inmaduro.
La etiología de esta incompetencia cervical es
traumatismo cervical cuando se han realizado
conizaciones cervicales previas o cuando se han hecho legrados uterinos a
repetición por profesionales no entrenados.
También se dice que pacientes que han sido expuestas a dietilestilbestrol tienen
esta anomalía en el cuello uterino.
El diagnóstico es clínico, además con los antecedentes de los abortos, 2 o más,
que han ocurrido a repetición.
En el examen clínico se encontrara una dilatación de 2 a 3 centímetros.
El tratamiento -> cerclaje cervical a las 14 o 16 semanas, se retira a las 38
semanas. Una paciente que llega al control prenatal y nos dice que tiene
antecedentes de perdidas antes de las 20 semanas, se le debe hacer el cerclaje
cervical a las 14 o 16 semanas. Esto consiste en colocarle un punto alrededor del
cuello uterino.
Se debe retirar a las 38 semanas, a la espera del parto espontaneo.
En caso se produzca una infección, se debe retirar por el alto riesgo de una
infección materno – fetal grave.
GESTACION ECTOPICA
Es una patología que tiene múltiples formas de presentarse y múltiples formas de
mimetizar cuadros clínicos.
En USA, la causa número 1 de muerte materna son los embarazos ectópicos,
aquellos detectados a destiempo, llevando a shock hipovolémico y muerte.
A veces se presenta de forma muy larvada, a veces llega a la emergencia muy
tarde con un shock hipovolémico severo, que se complica con un CID y luego la
muerte
El embarazo ectópico es todo embarazo que se produce fuera de la cavidad
uterina.
La localización más frecuente es la trompa uterina.
Etiología -> Retraso en el transporte del ovulo.
Factores favorecedores
- Antecedentes de gestación ectópica
- Cirugía tubarica -> pacientes sometidas a cirugía por fertilidad, tiene alto
riesgo de embarazo ectópico.
- Antecedente EPI por producir alteraciones de la mucosa de la trompa y van
a hacer que esta trompa no funcione de forma adecuada y asi se retrasa la
migración del ovulo fecundado.
- DIU
- Endometriosis -> por alterar la motilidad de la trompa
- Ligadura tubarica -> con técnicas quirúrgicas inadecuadas
- Infertilidad
- Técnicas de reproducción asistida -> conllevan a alto porcentaje de
embarazo ectópico.
- Anticonceptivos a dosis bajas de estrógeno -> la mini píldora que ocasionan
un medio hostil para el espermatozoide podrían aumentar el riesgo
Localización :: ampula de la trompa, más frecuente. Después en el istmo, las
fimbrias y después el intersticio.
Clínica:
- Signos de gestación incipiente: escaso sangrado vaginal oscuro, dolor a la
movilización cervical.
- DOLOR + SANGRADO + AMENORREA
- Rotura tubarica :: Douglas sensible, peritonismo, dolor FI.
Diagnóstico
- Eco TV
- BHCG
- Confirmación con laparoscopia.
- Anatomía patológica :: arias – stella, decidua sin vellosidades coriales. No
patognomónico.
La gestación ectópica abdominal es muy rara, pero existe.
Evolución: 10% resolución sin hacer nada, resolucion completa. El resto necesita
tratamiento.
Tratamiento
- Conducta expectante
o Si la BHCG es < 2000 y si el embarazo es tubarico, no está roto y no
mide más de 4 cm.
o Seguimiento de BHCG -> debe caer casi interdiariamente.
o Seguimiento con ECO TV
- Tratamiento medico
o Si la BHCG es < 2000 y si el embarazo es tubarico o no tubarico, no
está roto y no mide más de 4 cm.
o Metotrexate via oral o parenteral
o Ácido folinico.
o Seguimiento BHCG
o Seguimiento con ECO TV.
- Tratamiento quirúrgico
o Laparoscopia -> es lo que usa actualmente para todos los casos
o Salpingostomia lineal o salpinguectomia total :: si trompa dañada o
deseo genésico cumplido.
o Inestabilidad hemodinámica -> laparotomia urgente
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
Lleva a que la placenta se degenere, prolifere, algunos con atipia.
Producto anormal de una gestación caracterizado por la tumefacción y
degeneración hidrópica de las vellosidades coriales inmaduras, que tiene como
característica la ausencia de vascularización.
Epidemiologia:
- 80% regresiona, después del diagnóstico o tratamiento
- 15% persistente metastasica -> pulmón y cerebro
- 15% persistente no metastasica -> solo se queda en el utero.
Mola Completa
- Más frecuente
- Ausencia de tejido embrionario
- Degeneración de tejido de trofoblasto, sin vasos
- Degeneración del amnios
- El ovulo fecundado no tiene material genético, el espermatozoide es el
único que aporta material genético.
- Riesgo enfermedad trofoblastica persistente: 15 – 20%
Mola Parcial
- Tejido embrionario y/o amnios, tejido trofoblastico y degeneración hidrópica.
- Material genético materno + dos espermatozoides: 46XXY.
- Riesgo de enfermedad trofoblastica persistente: 4 – 8%.
Diagnóstico:
- Aumento BHCG ++++
- Después de la implantación, la BHCG se empieza a producir, llega a su
pico a las 10 semanas, llega a 70 mil y 80 mil unidades después de eso, se
queda como una meseta.
Clínica:
- Metrorragia: motivo de consulta más frecuente.
- Expulsión vesicular -> patognomónico.
- Nausea, vómitos, HIPEREMESIS GRAVIDICA. Porque esta hormona la
BHCG ocasiona la hiperémesis gravídica.
- Preeclampsia -> 25% en < 20 semanas. Por definición, se presenta
después de las 20 semanas, en este caso se presenta inclusive antes.
- Hipertiroidismo: BHCG ≈ TSH. Síntomas.
Exploración:
- Útero grande, simétrico, blando. Mayor tamaño, inclusive no se
corresponde con el tiempo de amenorrea.
- Tumoraciones ováricas: quistes tecaluteinicos, estimulados por la BHCG
- Regresionan al evacuar la Mola.
Ecografía
- Técnica de Imagen de elección: imagen en “copos de nieve”.
Anatomía patológica
- Tras el legrado, diagnóstico de certeza
- Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, sin vasos.
Tratamiento:
- Hecho el diagnóstico, siempre pedir radiografía de tórax -> por la
probabilidad de metástasis.
- Legrado por aspiración :: DE ELECCION.
- Histerectomía total con mola in situ -> si deseos genésicos cumplidos, > 40
años. Así aseguramos tratamiento sin complicaciones posteriores.
- BHCG: si permanece aumentada por ≥ 8 semanas se conoce como
enfermedad trofoblastica persistente. Debemos ver si persiste después del
tratamiento, buscar que no se haya ido a otros lugares.
Seguimiento:
- BHCG: semanal, hasta remisión completa (cese hemorragia, utero
involucionado, anexos normales).
- Si BHCG es normal por 3 semanas: Seguimiento mensual por 6 meses,
luego cada 2 meses por 6 meses más.
- Radiografía de tórax.
- Evitar gestación por 1 año con ACO -> es el método más seguro, si se
embaraza, no sabemos si la BHCG esta elevada por el embarazo o por la
persistencia de la enfermedad.
Curación
- Ausencia evidencia clínica y analítica durante 5 años.
Enfermedad trofoblastica persistente
- BHCG -> si esta elevada después de 8 semanas de evacuación
- Descartar afeccion extrauterina.
- Si estudio de extensión negativo -> pruebas de rayos X -> placa de torax,
examinando la vagina, pruebas de funcion hepática
- Si la enfermedad es localizada.
o Tratamiento:
Metrotexate en monoterapia con ácido folinico
Legrado por aspiración al 3er día.
Histerectomía -> multíparas o paridad satisfecha.
Enfermedad trofoblastica metastasica
- Si en pulmón, vagina, cerebro o hígado
- Está
- Estudio de extensión: Rx tórax, eco, TAC abdominal y cerebral.
o Si estudio de extensión es positivo -> metástasis.
- Tratamiento:
o Mal pronóstico :: BHCG > 100 000, > 4 meses, cerebro, hígado,
fracaso QMT, > 40 años). QMT combinada.
o Buen pronóstico: monoterapia con metotrexate.
Hemorragias de la Segunda Mitad del
Embarazo
PLACENTA PREVIA
Primera causa de hemorragia en el 3er trimestre.
Inserción de la placenta en el segmento inferior del útero.
Tipos -> según la relación con el orificio
- I: Oclusiva Total
- II: Oclusiva Parcial
- III: Marginal
- IV: Lateral o de inserción baja
Etiología
- Desconocida.
- Hay factores favorecedores.
o Embarazo Múltiple: placenta de mayor tamaño.
o Cicatriz uterina anterior: placenta no se puede anidar sobre cicatriz y
busca otras zonas, llegando hasta niveles más inferiores.
o Multiparidad
o Mujeres fumadoras -> hipoxemia conlleva a una hipertrofia
placentaria compensatoria.
Clínica
- SANGRADO SIN DOLOR.
- Hemorragia roja, abundante, recidivante e indolora es el síntoma típico de
la placenta previa.
- Sangre: rojo brillante, tendencia a formar coágulos.
- No hay afectación fetal (excepto en hipovolemia materna secundaria a
hemorragia).
- Prematuridad: la mayor amenaza del feto. Es un problema, si se presenta
antes.
Diagnostico
- De elección: eco TV o abdominal
NUNCA TACTO VAGINAL
- A menos que esté preparado para realizar una cesárea de inmediato
Tratamiento
- Tipo I oclusiva total: CESAREA
- Tipo II oclusiva parcial: en trabajo de parto: amniorrexis. Se puede intentar
parto vaginal. Hay que tener mucho cuidado porque se puede presentar
una hemorragia severa.
- En el resto -> parto vaginal, si es posible.
- Tipo III marginal: si no sangra, dejar evolucionar hacia el parto espontaneo.
- Si es feto pre término: actitud expectante -> esperar a la madurez pulmonar
fetal, si tiene contracciones y el sangrado es poco: tocolíticos.
- Si es hemorragia abundante o signos de sufrimiento fetal: CESAREA
URGENTE.
- Si muerte fetal: parto vaginal, salvo tipo I. Esto no es tan absoluto porque
hay pacientes con oclusiva parcial y como se está desangrando se tendrá
que hacer cesárea.
Complicaciones
- Hemorragia postparto-> tienen tendencia a la hipotonía uterina.
Conducta en el embarazo
- Toda PP confirmada por ecografía debe confirmarse durante el 3er
Trimestre.
- Ecografías en primeras semanas es frecuente encontrar placenta previa
asintomática, se debe confirmar en el tercer trimestre porque luego se
puede migrar y pueden cambiar de posición -> migración placentaria.
- Es indicación de una ecografía de vigilancia en semana 30 – 32.
- Si hay sangrado muy abundante: NO TOCOLITICOS, valorar
TRANSFUSION y CESAREA.
- Tocoliticos cuando la hemorragia es escasa o leve, para evitar el trabajo de
parto. Si está a término, no se debe dar.
ABRUPTIO PLACENTAE O DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
Segunda causa de hemorragia en el 3er trimestre
Etiología
- Multiparidad
- Edad -> mayores de 35 años.
- Enfermedad vascular -> preeclampsia, sobretodo en :: diabéticas,
nefropatas, hipertensas.
- Traumatismos.
- Nutricional -> déficit de ácido fólico.
- Tabaco, OH, cocaína.
- Hipofibrinogenemia congénita
Fisiopatología
- Placenta se desprende provocando SANGRADO.
- Puede ser oculto o visible
- Cuando es oculto -> peligroso.
- Para disminuir la hemorragia: MIOMETRIO SE CONTRAE, comprimiendo
arterias espirales.
- Aumento del tono uterino -> nos hace sospechar de DPP. El útero se pone
duro y no se relaja.
- Esta contracción es intensa y generalizada e IMPIDE CIRCULACION
UTEROPLACENTARIA.
- Apareciendo HIPOXIA FETAL y mayor tendencia al desprendimiento.
Clínica
- Abruptio Incipiente
o Zona desprendida menos del 25%.
o No afectación fetal ni materna.
o Sangrado vaginal escaso oscuro o hematoma retroplacentario.
o Dolor a la palpación.
- Abruptio Avanzado
o Se desprende entre ¼ y 2/3.
o Dolor uterino continuo, brusco, gradual, seguido de sangrado genital
oscuro.
o Hipertonía uterina, muy doloroso a la palpación.
o Puede o no haber signos de shock.
o Coagulopatia y daño renal (raro).
- Abruptio masivo: separación es superior a 2/3.
o Dolor muy intenso, continuo de inicio brusco.
o Útero de Couvelaire : infiltraciones hemorrágicas en el miometrio. Se
procede a la histerectomía, si no va a seguir sangrando.
o Feto está casi siempre muerto.
o El shock se instaura con rapidez.
o Complicaciones: oliguria, coagulopatia CID.
Si se deja este útero, lleva a desangrarse.
Diagnostico
- Clínica -> dolor, útero duro que no se relaja
- Ecografía -> de elección
Tratamiento
- TERMINAR LA GESTACION LO ANTES POSIBLE
- Mantener las constantes vitales maternas.
- Pruebas cruzadas y reservar sangre para posible transfusión.
- Hacer un estudio de coagulación.
- REGLA GENERAL: CESAREA URGENTE.
- Si feto muerto: parto vaginal siempre que las condiciones maternas lo
permitan. Pero si la madre está comprometida, NO.
Complicaciones
- CID: 10% el DPPNI constituye la causa más frecuente de trastornos de
coagulación en el embarazo.
- Fracaso renal agudo.
- Útero de Couvelaire.
- Embolia de líquido amniótico: es excepcionalmente rara.
ROTURA DE VASA PREVIA
- Son los vasos de la placenta, que se insertan en los bordes de la
membrana fetal, pueden llegar hasta el borde del cuello uterino, se pueden
palpar a través de las membranas fetales.
- Causa menos frecuente de hemorragia del 3er trimestre.
- Inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de en la placenta:
INSERCION VELAMENTOSA.
- En la amniorrexis, se produce la rotura de los vasos umbilicales,
produciendo hemorragia y sufrimiento fetal.
- Hemorragia profusa
- Mortalidad fetal es muy elevada.
- Sospecha diagnostica: vasos que laten en la bolsa amniótica.
- Tratamiento: cesárea urgente.
ROTURA UTERINA
Tenemos dos tipos:
- Sin trabajo de parto
- En trabajo de parto
Causa más frecuente: dehiscencia de una cicatriz de cesárea previa. Están
reposando y comienzan con dolor intenso y con hemorragia masiva intra
abdominal que necesita una cesárea urgente.
Inicio brusco durante embarazo y/o parto.
Hemorragia vaginal escasa, pues la sangre vierte a la cavidad abdominal.
Atonía uterina, dolor intenso, afectación grave del estado general.
También se puede abrir la cicatriz de una miomectomia
Presentación fetal se aleja del estrecho superior, es posible palpación de partes
fetales.
Tratamiento -> CESAREA URGENTE -> en ocasiones es posible reparar la rotura,
caso contrario, se realizara histerectomía
RESUMEN
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