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PROCESOS INFECCIOSOS DURANTE EL EMBARAZO
IVAN PINTO TIPISMANA
Ginecoacutelogo ndash Obstetra
Profesor Principal TC
2011
INFECCIONES Y EMBARAZO
1 Causas intrauterinasbull Transplacentarias Rubeola CMV Siacutefilis Toxoplasmosis
Paludismo Varicela Listeriosis Parvo virusVIHotros virus
bull Corioamnionitis ascendente Bacterias asociadas a la RPM
2 Causas intraparto Exposicioacuten materna
Gonococia Herpes simple ClamidiaEstreptococo BHepatitis BVIHContaminacioacuten externaEstafilococosE Coli otros
INFECCIONES Y EMBARAZO
OBJETIVO
Conocer prevenir y controlar las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisioacuten transplacentaria de los agentes infecciosos
INFECCIONES Y EMBARAZO
Infecciones TORCH
Infecciones IUresponsables de embriopa
tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis
Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)
Rubeola
Citomegalovirus
Hepatitis
TOXOPLASMOSIS
Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial
Aislado por primera vez de
un roedor africano de especie
gondi
La familia felino constituyen
el hueacutesped definitivo
CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped
TRANSMISION
Ingestioacuten de quistes texturales
Acceso a boca de material
contaminado
Viacutea parenteral(transfusioacuten)
A traveacutes de placenta de madre
infectada
CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA
TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea
PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina
PREVALENCIA
Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva
PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)
GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto
bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos
Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33
TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas
Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
INFECCIONES Y EMBARAZO
1 Causas intrauterinasbull Transplacentarias Rubeola CMV Siacutefilis Toxoplasmosis
Paludismo Varicela Listeriosis Parvo virusVIHotros virus
bull Corioamnionitis ascendente Bacterias asociadas a la RPM
2 Causas intraparto Exposicioacuten materna
Gonococia Herpes simple ClamidiaEstreptococo BHepatitis BVIHContaminacioacuten externaEstafilococosE Coli otros
INFECCIONES Y EMBARAZO
OBJETIVO
Conocer prevenir y controlar las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisioacuten transplacentaria de los agentes infecciosos
INFECCIONES Y EMBARAZO
Infecciones TORCH
Infecciones IUresponsables de embriopa
tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis
Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)
Rubeola
Citomegalovirus
Hepatitis
TOXOPLASMOSIS
Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial
Aislado por primera vez de
un roedor africano de especie
gondi
La familia felino constituyen
el hueacutesped definitivo
CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped
TRANSMISION
Ingestioacuten de quistes texturales
Acceso a boca de material
contaminado
Viacutea parenteral(transfusioacuten)
A traveacutes de placenta de madre
infectada
CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA
TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea
PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina
PREVALENCIA
Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva
PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)
GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto
bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos
Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33
TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas
Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
INFECCIONES Y EMBARAZO
OBJETIVO
Conocer prevenir y controlar las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisioacuten transplacentaria de los agentes infecciosos
INFECCIONES Y EMBARAZO
Infecciones TORCH
Infecciones IUresponsables de embriopa
tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis
Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)
Rubeola
Citomegalovirus
Hepatitis
TOXOPLASMOSIS
Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial
Aislado por primera vez de
un roedor africano de especie
gondi
La familia felino constituyen
el hueacutesped definitivo
CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped
TRANSMISION
Ingestioacuten de quistes texturales
Acceso a boca de material
contaminado
Viacutea parenteral(transfusioacuten)
A traveacutes de placenta de madre
infectada
CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA
TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea
PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina
PREVALENCIA
Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva
PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)
GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto
bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos
Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33
TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas
Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
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bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
INFECCIONES Y EMBARAZO
Infecciones TORCH
Infecciones IUresponsables de embriopa
tiacutea o fetopatiacutea Toxoplasmosis
Otras(varicelalisteriaTbc siacutefilisherpesparvov)
Rubeola
Citomegalovirus
Hepatitis
TOXOPLASMOSIS
Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial
Aislado por primera vez de
un roedor africano de especie
gondi
La familia felino constituyen
el hueacutesped definitivo
CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped
TRANSMISION
Ingestioacuten de quistes texturales
Acceso a boca de material
contaminado
Viacutea parenteral(transfusioacuten)
A traveacutes de placenta de madre
infectada
CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA
TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea
PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina
PREVALENCIA
Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva
PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)
GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto
bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos
Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33
TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas
Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS
Es un paraacutesito protozoario inracelular que infecta aproximadamente al 20 de la poblacioacuten mundial
Aislado por primera vez de
un roedor africano de especie
gondi
La familia felino constituyen
el hueacutesped definitivo
CICLO DEL TOXOPLASMA El hueacutesped definitivo los felinosSe diseminan por los ooquistes depositados en la heces de los felinosSobrevivenir en el suelo hasta un antildeoDos estadiacuteos parasitarios diferentes son infectivos para el humano Esporozoitos y bradizoitosSe diferencian a trofozoito (taquizoito oacute endozoito) que es la forma de replicacioacuten raacutepida Es capaz de infectar todo tipo de ceacutelulas nucleadasDespueacutes de ocho diacuteas pueden formarse seudoquistes tisulares y persistir asiacute durante toda la vida del hueacutesped
TRANSMISION
Ingestioacuten de quistes texturales
Acceso a boca de material
contaminado
Viacutea parenteral(transfusioacuten)
A traveacutes de placenta de madre
infectada
CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA
TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea
PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina
PREVALENCIA
Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva
PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)
GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto
bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos
Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33
TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas
Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CICLO BIOLOGICO DEL CICLO BIOLOGICO DEL TOXOPLASMATOXOPLASMA
TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea
PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina
PREVALENCIA
Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva
PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)
GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto
bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos
Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33
TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas
Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS Epidemiologiacutea
PREDILECCIONCeacutelulas del SERbullCeacutelulas del SNCbullCeacutelulas Musculares bullRetina
PREVALENCIA
Entre 40 a 80 de adultos sanos tienen serologiacutea positiva
PATOLOGIA90 Benigna o Asintomaacutetica10 Sintomaacutetica ( Forma seudogripal o siacutendrome mononucleoacutesico)
GRAVEDAD DEL CUADROTransmisioacuten Directa transplacentaria (sangre o LA) Parasitemia materna rarrvasos rarrplacentitis con multiplicacioacuten en celulas sincitialesrarr fetoIndirecta Paraacutesitos llegan a liacutequido amnioacutetico y luego son deglutidas por feto
bull Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos
Prevalencia I croacutenica 50-90I materna y gestacioacuten 1 - 101000Embarazada transmite al feto 33
TransmisioacutenCarne infestada cruda o poco cocidaContacto con heces de gato o animales domeacutesticos infestadas
Fruta o verdura contaminada HemoderivadosLeche no pasteurizada
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CONSECUENCIAS PARA EL FETO
1er Trimestre Muerte intrauterina sobrevida con dantildeos severos Mayor riesgo en cuanto a la severidad de las lesiones para el feto10 a 24semanas de gestacioacuten 3er Trimestre Forma leve o sucliacutenica compromiso ocular enfermedad congeacutenita
AL NACER
bull 75 Toxoplasmosis subclinicabull 8 Severo compromiso del SNC y ocular bull Poblacioacutemn asintomatica 85 secuelas leves o severas
Los signos cliacutenicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son Hidrocefalia (26- 32 ) Sordera (15)Microcefalia NeumonitisCalcificaciones intracerebrales (32) MiocarditisConvulsiones(52 ndash 80) Hepato-esplenomegaliaRetardo Psicomotor -Paralisis (55-59) Fiebre o HipotermiaMicrooftlamia (55 ndash 76 VoacutemitoEstrabismo DiarreaCataratas IctericiaGlaucoma ExantemaCoroidorretinitis Retraso mental ( 58 ndash 86 )Atrofia oacuteptica
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS Diagnoacutestico
1 Paciente sintomaacutetica serologiacutea
aislamiento del toxoplasma etc
2 Paciente asintomaacutetica1ordf visita
Estudios seroloacutegicos
ndash No inmunidadriesgo infestacioacuten
repetir en 2ordf mitad y
cerca del teacutermino
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Estudios seroloacutegicos Positivos
IgG+ IgM-InmunidadNo riesgo
fetal
IgG+ IgM+ Enfermedad actual
IgG+estable o IgM+ Eprevia(2-6
m)
IgA anti-P30 discriminar aguda
vs croacutenica (aparece y desaparece
precoz)
De afectacioacuten fetalL Amnioacutetico serologiacuteacultivoPCR (polimerase chain reaction)
Sangre fetal IgM( gt22s )Placenta al nacimiento
Ecografiacutea
Hidrocefalia Microcefalia Calcificaciones intracraneales Alteraciones oculares Hepato-esplenomegalia Volumen del liacutequido amnioacutetico ventriacuteculos cerebrales ascitis
Prueba del colorante de Sabin FeldmanFijacioacuten del complementoHemaglutinacioacuten indirectaAglutinacioacutenInmunofluorescencia indirectaELISAWestern blotAnticuerpo inmunofluorescente Ig M (IFA)Inmunoabsorbencia de Ig MISAGA Ig A especiacutefico Inmuno Sorbent Assay o ISAISAGA Ig E especiacutefico
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Embarazadas no inmunes
Ausencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica
Embarazadas inmunes
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA) 2
1 Posibilidad de competencia IgG vs IgM con los meacutetodos claacutesicos2 La persistencia de las IgM por estos meacutetodos es de 1 antildeo aproximadamente
1ordm Definir etapa de la infeccioacuten materna(lo maacutes precozmente posible durante la gestacioacuten)
Embarazadas con serologiacutea de riesgo Presencia de Ac especiacuteficos de tipo IgG e IgM
Presencia de Ac IgG gt 300 UIml
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Embarazadas inmunes(20 ndash60)
Presencia de Ac IgG especiacuteficos +
Ausencia de IgM especiacutefica (EIA)1
Certificado de inmunidadSerologiacutea durante el 1ordm trimestre
Ausencia de riesgo de transmisioacuten vertical
No se realizan nuevas serologiacuteas en el actual ni en futuros embarazas
1La serologiacutea debe ser realizada precozmente durante la gestacioacuten Este mismo criterio en el tercer trimestre no excluye una infeccioacuten durante la actual gestacioacuten
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Antes de la semana 20 de gestacioacuten por los peligros de teratogeacutenesis se preferiraacute el uso de Espiramicina a la dosis de 9 MUIdiacutea (9 gm)dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnoacutestico
bull bull ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TOXOPLASMOSISbull (TRATAMIENTO PLENO)bull bull Se proponen los siguientes esquemas terapeacuteuticos que se escogeraacuten seguacuten la disponibilidad de
medicamentos en el momento y seguacuten la tolerancia de la paciente bull bull ESQUEMA 1 Ideal si se dispone de cu de los medicamentosbull bull ESQUEMA 1bull SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA+ ACIDO FOLINICObull bull bull SULFADIAZINA 50-100 mgK pesodiacutea (3-4 gmdiacutea)bull fraccionada en cuatro dosis al diacuteabull bull PIRIMETAMINA 1 mgKdiacutea (maacuteximo 75 mgdiacutea)bull bull ACIDO FOLINICO 5 a 20 mgdiacutea oacutebull bull LEVADURA DE CERVEZA 10 gmdiacutea
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Esquema 2 Si no se dispone de los anteriores medicamentosbull
bull ESQUEMA 2
bull SULFADOXINA + PIRIMETAMINA +ACIDO FOLINICObull bull FANCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg)bull 3 tabletas cada 4 diacuteas durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del
partobull bull ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VO diacutea durante todo el embarazobull bull Control semanal de Cuadro hemaacuteticobull bull bull ESQUEMA 3 Alternativa del esquema anteriorbull bull ESQUEMA 3bull bull ESPIRAMICINA + SULFADIACINA+PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull SULFADIACINA 500 mg VO c6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c6 hora durante tres semanasbull bull ESPIRAMICINA 3 MUI (1GM 8hs) c8 horas durante una semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mgdiacutea durante todo el embarazobull bull Este ciclo se repite durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull Cuadro hemaacutetico semanal
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull ESQUEMA 4 Alternativa del esquema anteriorbull
bull ESQUEMA 4bull bull ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas durante tres semanasbull bull FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semanabull bull ACIDO FOLINICO 10-20 mg VOdiacutea durante todo el embarazobull bull Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del partobull bull bull bull ESQUEMA 5 Sugerido en caso de intolerancia a las sulfasbull bull Esquema 5 bull bull ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ACIDO FOLINICObull bull ESPIRAMICINA 3 MUI VO 1gm c8 horas oacute bull CLINDAMICINA 300 mg VO c8 horasbull bull + PIRIMETAMINA 25 mg VO c8h bull + ACIDO FOLINICO 10 a 20 mg VOdiacuteabull
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDOPirimetamina 1 mgkgdiacutea por 3 diacuteas seguido de 1 mgkg cada 2 diacuteasSulfadiazina 100 mgkgdiacutea en dos dosisAcido foacutelico 5 mg oral dos veces por semana
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TRATAMIENTO DE TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TOXOPLASMOSIS Tratamiento
bull Prevencioacuten Recomendaciones Debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la
paciente sobre los cuidados preventivosbull bull 1 No consumir carne cruda o poco asada Consumir carne bien cocida (gt60degC) o previamente congeladabull 2 Lavar las frutas las legumbres y las plantas aromaacuteticas antes de consumirlasbull 3 Lavarse las manos antes y despueacutes de toda manipulacioacuten de alimentosbull 4 Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparacioacuten de los alimentosbull 5 Limpiar y desinfectar regularmente la neverabull 6 Proteger alimentos de las moscas cucarachas y otros insectosbull 7 En las comidas fuera de casa evitar las legumbres crudas y preferir las cocidasbull 8 Utilizar guantes para jardineriacutea y para toda manipulacioacuten de tierrabull 9 No alimentar el gato con comida cruda bull 10 Hacer limpieza todos los diacuteas Usar guantes oacute evitar el contacto con materiales que pudieran estar contaminados como la cubeta con heces de gato con agua casi
hirviendobull 11 Desinfectar el lecho del gato con agua casi hirviendobull 12 No adquirir un nuevo gato durante el embarazobull 13 Usar guantes cuando se trabaja en el jardiacuten y lavar bien las manos despueacutesbull
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
RUBEOLA
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
RUBEOLAEpidemilogiacutea
bull Rubeola y embarazo 11000 15 de mujeres en edad feacutertil Sero(-)bull Congeacutenitatransplacentaria
Lesiones especiacuteficas oacuterganos en desarrollo
Riesgo de malformaciones o muerte fetal
50-90 en 1er trimestrelt7 despueacutes
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
RUBEOLA Diagnoacutestico
1 Del estado de inmunidad
bull Preconcepcional o en primera visita
bull IgG+ inmunidad(no riesgo)
bull IgG- paciente susceptible
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
RUBEOLA
2 Del estado de enfermedad(paciente
sintomaacutetica o riesgo de contagio)ndash IgG- persistente e IgM- no enfermedadndash IgG+ estable e IgM- no enfermedadndash IgG+ el tiacutetulo x 3-4 e IgM+enfermedadndash IgG+ idem e IgM- reinfeccioacuten(no riesgo)
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
RUBEOLA
bull Prevencioacutenvacunacioacuten 12-15 meses de
vida 8 a 13 antildeos antes del matrimonio
puerperio
bull No gestacioacuten en 1 mes
bull (riesgo fetal 13)
Catarata en RN
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS Y EMBARAZO
La Piedad de Miguel Aacutengel Basiacutelica de San Pedro
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS Epidemiologiacutea
bull CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
Genoma de 240 Kb ADN bicatenario cubierto por capsula icosaeacutedrica
Salida de la ceacutelula por un proceso de pinocitosis inversa
bull Prevalencia Ac en adultos sanos50-85 (gt edad)
bull Transmisioacutenviacutea sexual hemoderivados
viacutea placentaria orina de infectadas
leche materna canal del parto
Distribucioacuten mundialPacientes inmunodeficientes y neonatos prematuros mayor riesgo de enfermedad (10-30)Incidencia de enfermedad congeacutenita 02-24Organos maacutes afectados pulmoacuten hiacutegado rintildeoacuten aparato digestivo y glaacutendulas salivales
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
FACTORES DE RIESGO EN LA TRASMISIOacuteN MATERNO FETAL DE CITOMEGALOVIRUS
ordmordmordmordmbull Factores de riesgo primariosbull Edad
Menor edad
bull Menor prevalencia de anticuerpos
bull Mayor riesgo de primoinfeccioacutenbull Contacto con nintildeosbull Relaciones sexualesbull Mayor numero de parejasbull Mayor riesgo de ETSbull Mayor riesgo de exposicioacuten a
CMVbull Mayor tasa de transmisioacuten
materno fetalbull
bull Factor de riesgo secundariosbull Estado socioeconoacutemico bajo
bull Mayor hacinamiento menores condiciones higieacutenicas
lo que facilita el contacto con nintildeos infectados
bull Mayor proporcioacuten de poblacioacuten inmigrante (procedente de Asia y Africa principalmente)
bull Mayor precocidad en el primer embarazo (a menor edad mayor riesgo de primoinfeccioacuten)
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS
Epidemiologiacutea
bull Prevalencia Acen adultos sanos50-85
bull Transmisioacutenviacutea sexualbull Puede ser transmitida de madre a
hijo (congeacutenitamente)bull Por transfusiones de sangre
hemoderivadosbull Por un contacto personal cercano o
al realizarse un transplante bull CMV se disemina de una persona
infectada a otra por tener contacto con la saliva semen secreciones cervicales y vaginales sangre orina laacutegrimas heces
bull canal del parto viacutea placentariabull la leche materna
Infeccioacuten primaria en suero(-)07- 4Probabilidad transmisioacuten fetal 30-40
Mayor riesgo infeccioacuten fetal en 3er trimestre
Mayor afectacioacuten fetal en 1er
trimestre RN infectados10-15 30de muertes en los
gravemente afectados80 de los super vivientes
tendraacuten secuelas neuroloacutegicas)
CMV es un miembro de la familia del herpes y es primordialmente una enfermedad de transmisioacuten sexual
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
MECANISMOS DE INFECCION
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS
bull RN infectados asintomaacuteticos 85
(85-90 con desarrollo normal10-15
con secuelas a largo plazo)
bull Reinfeccioacuten o reactivacioacuten en sero(+)135
ndashInmunosupresioacuten otras causas desconocidas
ndashInfeccioacuten fetal 02-2
ndashRN sintomaacuteticolt1
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS CLINICAEnfermedad en nintildeos
bull lt 25 con infeccioacuten congeacutenita son sintomaticos
1 Enf de inclusioacuten citomegaacutelica congeacutenita (EIC)bull Ictericia rash petequial H-E compromiso
multiorgaacutenico plusmn microcefalia alt motoras corioretinitis y calcificaciones cerebrales
bull Al nacimiento letargia dificultad respiratoria y convulsiones La mayoriacutea fallece en diacuteas a semanas
bull Secuelas microcefalia calcificaciones periventricualres convulsiones cuadriplegia espaacutestica sordera
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS CLINICA
bull Estudio prospectivo de 849 casos
bull 1er suero (13-20 diacuteas) 1119 (-) Ac maacutex 4-7 sem viruria 1012 aparentemente infeccioacuten primaria
bull 18-66 antildeos 12-55 linf atiacutepicos todos febriles duracioacuten 9-35 diacuteas
bull Raro tonsilitis y faringitis Linfadenopatiacutea y esplenomegalia no son frecuentes
bull Complicaciones asociadasPueden ser forma de presentacioacuten
a Neumonitis intersticial Alt Rx transitorias
b Hepatitis f en MI pero raramente ss en inmunocompetentes hep granulomatosa
c Sind Guillain-Barreacute f compromiso pares craneales Alt sensoriales se recuperan antes que las motoras
VIH maacutes susceptibles a miopatiacutea y polineuropatiacutea
Los Ac ya son altos cuando se recibe al paciente no aumentan maacutes LCR proteinorraquia Todos linf atiacutepic
Complicaciones asociadasd Meningoencefalitis cefalea fotofobia signos piramidales pleocitosis MN debilidad
motora y alt sensoriales e Trombocitopenia y anemia hemoliacuteticaf-Otros Rash rubeliforme o maculopapular vesiacuteculas o epidermolisis Encefalitis
Insuficiencia adrenal CID
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Clin Microb Rev 2002 15(4)680-715
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del Tiacutepica apariencia oftalmoscoacutepica de lesioacuten de retina antes y despueacutes del tratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDAtratamiento de retinitis por CMV en un paciente con SIDA La lesioacuten es La lesioacuten es
blanca y opacificada antes del tratamientoblanca y opacificada antes del tratamiento(Panel A)(Panel A) Despueacutes de un Despueacutes de un tratamiento efectivo con Ganciclovirtratamiento efectivo con Ganciclovir la lesioacuten se ha curado y la retina la lesioacuten se ha curado y la retina
estaacute cicatrizadaestaacute cicatrizada (Panel B) (Panel B)
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
RIESGO DE INFECCION POR CMV
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUSDiagnoacutestico
bull Infeccioacuten maternabull Aislamiento del
virus(viremia 2-3 sem postinfeccioacuten)
bull Serologiacutea IgM+ infeccioacuten(sensibilidad 50-90
bull IgG ndash con seroconversioacuten o IgG+ con
tiacutetulo x 4 infeccioacuten
2 Infeccioacuten fetalEcografiacutea microcefalia hidrocefalia ascitis hepatoesplenomegaliaIgM+ o virus en sangre
fetalAislamiento CMV en
LA o mediante PCR ((polimerase chain reaction)
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS Tratamiento
bull Prevencioacuten no vacuna eficaz
Cuidado con hemoderivados manejo de los pantildeales (lavado de manos)
Serologiacutea durante el embarazo auacuten no recomendada
bull Prevencioacuten ETS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TRATAMIENTO
bull Retinitis esofagitis colitis y encefalitisbull Induccioacuten
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea c12h por 14-21 diacuteas ondash Valganciclovir 900 mg VO bid x 21 diacuteas ondash Foscarnet 90 mgkg c12 horas EV por 14-21 diacuteasndash Para esofagitis y colitis 3-6 sem
bull Mantenimientondash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea qd ondash Valganciclovir 900 mg VO qd ondash Foscarnet 90 mgkg qd EV
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TRATAMIENTO
bull Neumonitis
bull Induccioacutenndash Ganciclovir 25 mgkg c8h x 20 diacuteas +
Ig 500 mgkg interdiario por 10 dosis Mantenimiento
ndash Ganciclovir 5 mgkgdiacutea 3 ndash 5sem por 20 dosis + Ig 500 mgkg 2x sem por 8 dosis
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIOacuteNACCIOacuteN
GANCICLOVIRGANCICLOVIR
PROTEINA PROTEINA KINASA KINASA UL 97UL 97
GANCICLOVIR MONOFOSFATO
GANCICLOVIR GANCICLOVIR TRIFOSFATOTRIFOSFATO
ENZIMAS ENZIMAS CELULARESCELULARES
INHIBICIOacuteN ADN POLIMERASA
DROGADROGA DOSISDOSIS EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS FRECUENCIAFRECUENCIA CAUSACAUSA
GanciclovirGanciclovir 5 mgkg 5 mgkg cc 12 h EV 12 h EV Supresioacuten MO ( Supresioacuten MO ( granulocitos)granulocitos) ++++++ Efecto directoEfecto directo
1000 mg 1000 mg cc 8 h VO 8 h VO Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal ++++ Cristalizacioacuten en tuacutebulos renalesCristalizacioacuten en tuacutebulos renales
FiebreFiebre ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
CefaleaCefalea ++ Probable efecto directoProbable efecto directo
FlebitisFlebitis ++ Alacalinidad de drogaAlacalinidad de droga
RushRush ++ IdiosincraacuteticoIdiosincraacutetico
EncefalitisEncefalitis +-+- Probable efecto directo x interaccioacutenProbable efecto directo x interaccioacuten
-Producto de UL54
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Resistencia a Ganciclovir
bull Mutacioacutenndash Soacutelo UL97 Bajo nivel Rndash UL97 + UL54 Altos niveles de Rndash UL97 es maacutes fndash UL54 Resistencia cruzada con cidofovir y
foscarnet
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CITOMEGALOVIRUS
bull Prevencioacuten y tratamiento de la infeccioacuten congeacutenitabull La mayor amenaza para el feto se produce cuando la infeccioacuten
fetal ocurre en las primeras veinte semanas de gestacioacuten
bull Ganciclovir(teratogeacutenico y embriotoacutexico en animales) con una importante toxicidad hematoloacutegica en humanos
Foscarnet con toxicidad renal
Soacutelo usar en infecciones maternas graves asociadas a inmunodeficiencia
bull Se aconseja que el tiempo que debe transcurrir entre la primoinfeccioacuten materna y una nueva concepcioacuten sea de al menos seis meses
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Italia Fontana de Trevi
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HERPES SIMPLE Epidemiologiacutea
bull ETS
bull Transmisioacuten perinatal 115000 RN
bull Retroacutegrada- canal del parto(85)
bull Congeacutenita(lt1)
bull Infeccioacuten presente durante el parto35-50
bull Diseminacioacuten viral
asintomaacutetica3-8
bull En general la trasmisioacuten perinatal se relaciona con
bull edad gestacional(2ordmy3er trimestre)
bull tipo de infeccioacuten
bull Infeccioacuten genital primaria 50
bull Ausencia de Ac HSV-1 y Ac HSV-2
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HERPES SIMPLE
bull Importancia perinatal Riesgo de parto preteacutermino Elevada mortalidad de RN afectados Elevada morbilidad del resto de RNbull El herpes neonatal puede causar
infecciones en piel ojos y boca dantildeo al sistema nervioso central y a otros oacuterganos internos retardo mental o la muerte
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HERPES SIMPLE Diagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Cultivo y aislamiento virus en vesiacuteculas(24-48h)
bull Serologiacutea (no diferencia fiable Ac HSV-1 y 2)
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HERPES SIMPLE Tratamiento
1 General Sintomaacutetico Aciclovir toacutepico Aciclovir oral desde la 36 shasta el final en mujeres con infeccioacuten primaria o recurrente
Parenteral en HSV diseminado o SIDA
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HERPES SIMPLETratamiento
bull Obsteacutetrico prevenir infeccioacuten neonatal No lesiones genitales visibles inicio parto PARTO VAGINAL
bull Lesiones genitales cerca del parto o siacutentomas prodroacutemicos de recurrencia plusmn RPM CESAREA
bull Lesiones distantes del aacuterea genital (cubrirlas)
PARTO VAGINAL
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
VARICELA Epidemiologiacutea
bull 04-071000 de las gestantes
bull 90 poblacioacuten inmunizada edad
reproductiva
bull Transmisioacutencontacto con secreciones
infectadas
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
VARICELA Epidemiologiacutea
bull Perinatalmentendash Transplacentarialt5 riesgo inffetal
1- Infeccion en la 1ordf mitadanomaliacuteas congeacutenitas en 2 cicatrices en la piel malformaciones de las extremidades microcefalia problemas de visioacuten o audicioacuten y discapacidades de desarrollo motriz o mental
Un bebeacute con siacutendrome de varicela congeacutenita tambieacuten puede sufrir de crecimiento lento en el utero
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
VARICELA Epidemiologiacutea
2- Inf cerca del teacutermino (gravedad o benignidad seguacuten Ac maternos)
Riesgo infeccioacuten neonatal seguacuten momento
del parto-enfclinica maternabull -5 diacuteas a +2 diacuteas riesgo maacuteximobull gt5 diacuteas formas benignas o nadabull Periacuteodo de incubacioacuten(2-3sem)miacutenimo
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
VARICELADiagnoacutestico
bull Cuadro cliacutenico
bull Virus en las lesiones
bull Serologiacutea especiacutefica
bull Biopsia lesiones
bull En el feto IgM en sangre cordoacuten(20 s)
Aislamiento del virus en LA
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
VARICELA Tratamiento
bull Prevencioacuten general vacuna
bull De la madre aciclovir vo dentro de
las 24h del rash cutaacuteneo(evsi neumoniacutea)
bull Prevencioacuten afectacioacuten fetal no efecto
acicloviriquestIGVZ(madre no inmunizada)
bull Madre inmunizada nada
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
LOUVRE EL CENTAURO
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HEPATITIS- A
bull La hepatitis A es una infeccioacuten viral corta bull Siacutentomas fatiga nausea voacutemitos fiebre dolor abdominal orina de
color obscuro siacutentomas como los de la gripe y coloracioacuten amarilla de la piel (ictericia)
bull La hepatitis A no es como los otros tipos de hepatitis que dantildean el hiacutegado a largo plazo
bull Es la causa maacutes comuacuten de ictericia en el embarazobull se disemina por las heces de las personas con Hepatitis A bull Una persona puede infectarse usando utensilios para cocinarcomer y
juguetes contaminados consumiendo comida y agua contaminadabull Incubacioacuten 15 a 50 diacuteasbull La vacuna es recomendada para mujeres embarazadas y no
embarazadas que viajan a paiacuteses en donde la Hepatitis A es comuacuten
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HEPATITIS-BEpidemiologiacutea
bull Transmisioacuten horizontalhemoderivados salivasecrecioacuten vaginalsemen(ETS)bull Transmisioacuten perinatal(vertical)
ndash Transplacentaria5-6ndash Intraparto85-95(deglucioacuten secreciones sangre materna)ndash Postparto(saliva o leche materna)Depende del estado seroloacutegico y EG
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HEPATITIS-B Transmisioacuten
perinatal
bull Hepatitis aguda1-21000 embarazos
ndash 1er trimestreriesgo fetal bajo(10)
ndash 2ordm trimestre7-25
ndash 3er trimestre80-90RN infectados
gt90 si Ag HBs+ y AgHBe+
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HEPATITIS-B Transmisioacuten perinatal
bull Portadoras croacutenicasriesgo fetal seguacuten
estado seroloacutegico maternoAgHBs+ 10-20
AgHBs+ AgHBe+ 90(70portadores croacutenicos)
AcHBe+ 20-25
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+no riesgo aparente
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
HEPATITIS-B Prevencioacuten y Tratamiento
bull Hepatitis B como no embarazada
bull Prevencioacuten problemas perinatalesndash Mujer con factores de riesgo y AgHBs-
deberiacutean vacunarsendash Exposicioacuten accidental y AgHBs- o tiacutetulo
lt10mUImlnueva dosis de vacuna o Ig HB
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Embarazada con hepatitis B iquestcoacutemo puede proteger a su bebeacute
bull Si el anaacutelisis de la hepatitis B le sale positivo su bebeacute recieacuten nacido debe
bull recibir dos inyecciones inmediatamente en la sala de partosbull 10486961048696 La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis Bbull 10486961048696 Una dosis de inmunoglobulina contra hepatitis B (IGHB)bull Si estos dos medicamentos se administran correctamente antes
de que se cumplan las primeras 12 horas de vida el recieacuten nacido tendraacute maacutes del 90 por ciento de probabilidades de quedar protegido contra una infeccioacuten de hepatitis B de por vida
bull Usted debe asegurarse de que el bebeacute reciba la segunda y tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al primer y sexto mes de edad para que quede completamente protegido
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Jardines de Versalles
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIFILIS Epidemiologiacutea
bull ETS congeacutenita hemoderivados contacto directo con secreciones infectadas
bull Perinatal seguacuten periacuteodo enfermedadndash Siacutefilis 1ordfo 2ordfinfeccioacuten fetal muy probable
si no tratamiento Habitualmente
transplacentaria (4ordmmes)bull A gt tiempo evolucioacutenlt riesgo fetal
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIFILIS Cliacutenica fetal
bull No clinica fetal si tratamiento dentro
de los 4 primeros meses de gestacioacuten
Tratamiento posterior soacutelo estigmasbull Si hay infeccioacuten fetal abortos tardiacuteos
feto muerto muerte neonatal enfermedad neonatal (historia natural)
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
La PCR es especiacutefica para la deteccioacuten de Treponema Pallidum en liacutequido amnioacutetico
campo oscuro del Liacutequido amnioacutetico Estudio ultrasonograacutefico
Siempre que sea posible la valoracioacuten fetal ante signos de siacutefilis debe preceder sin retraso al tratamiento despueacutes de las 20 semanas de gestacioacuten
El parto seguido por tratamiento neonatal puede ser la mejor opcioacuten para los fetos hidroacutepicos con siacutefilis congeacutenita cerca del teacutermino
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
El recieacuten nacido puede presentar
Ictericia Petequias o lesiones
cutaacuteneas purpuacutericas Linfadenopatiacutea Rinitis Miocarditis Nefrosis Meningitis Bajo peso al nacer
Con la infeccioacuten sifiliacutetica la placenta se torna grande y paacutelida
ndash Iritisndash Ronquerandash Neumonitisndash Osteolitisndash Osteocondritis con intensa
artralgia que provoca inmivilidad
ndash Adenopatiacuteasndash Hepatoesplenomegaliandash Pancitopeniandash Ascitis ndash Hidropesia fetal no inmunendash Muerte intrauterina o aborto
tardio
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CATEGORIA TRATAMIENTO
Siacutefilis temprana (a) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U
intramuscular en inyeccioacuten inyeccioacuten uacutenica
algunos autores recomiendan una segunda
dosis despueacutes de una semana
De maacutes de un antildeo de duracioacuten (b) Penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U por
viacutea intramuscular por semana por tres dosis
Neurosiacutefilis (c) Penicilina G cristalina 3 a 4 millones de U por
viacutea intravenosa cada 4h durante 10 a 14 diacuteas
O
Penicilina procaiacutenica 24 millones de U
intramuscular al diacutea maacutes probenecid 500mg por
viacutea oral cuatro veces al diacutea ambos por 10 a 14
diacuteas
(a)Siacutefilis primaria secundaria y latente de menos de un antildeo de curacioacuten
(b) Siacutefilis latente de duracioacuten desconocida o de maacutes de un antildeo siacutefilis terciaria
(c) Algunos autores recomiendan penicilina G benzatiacutenica 24 millones de U intramusculares despueacutes de concluir
los esquemas de tratamiento de la neurosiacutefilis
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
VIH Y EMBARAZO
DR IVAN PINTO TIPISMANA
LA VENUS DE MILO
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
bull Coitos infectantes (varones homosexuales)bull Sangre y productos que hayan estado en contacto (ADVP)bull Viacutea vertical madres infectadas a fetosbull Fluidos infectantes lechelaacutegrimas flujosemen sangreorina
Datos estadiacutesticas del registro nacional VIH SIDA en CV casos VIH declarados desde 1981-2000
varoacuten 3786 mujer 1049 + frecuente varoacuten ADVP 2387 mujer 676 2ordm + frecuente RS heterosexuales 3ordfRS homosex en varones 3ordf en mujeres por hemoderivados 4ordm transmisioacuten madre- hijo Prevalencia gestantes VIH +281000 Cada antildeo 600 casos SIDA pediaacutetrico (90 por transmisioacuten vertical) Paiacuteses europeos con mayor transmisioacuten vertical VIH
TRANSMISIOacuteN VIH
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIDAEpidemiologiacutea
bull Prevalencia variable en poblacioacuten
gestante 15-31000
bull Factores de riesgo entre gestantes sero+ndash Droga parenteralndash Compantildeero sexual sero+ndash Prostitucioacutenndash Hemoderivados
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIDA Epidemiologiacutea
bull Transmisioacuten perinatal o verticalndash Viacutea transplacentaria30ndash Canal del parto y lactancia materna70
bull Tasas de transmisioacuten ndash lt3 (con ZDV)ndash 25 (sin ZDV)ndash Influido por CD4estadiacuteo cliacutenicocarga
viral
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
En nuestro medio riesgo transmisioacuten vertical VIH 25-30
TRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
Transplacentaria 50Semana 32-40
Intraparto20
Sangre secreciones
Puerperio30 si LM15 si LA
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
FACTORES DE RIESGO DETRANSMISIOacuteN VERTICAL DE VIH
FACTORES MATERNOS
-CD4menor 500-CD4CD8menor 06-SIDA avanzado-Ag p24-Viremia inicial en la primoinfeccioacuten en la gestacioacuten -infecc Intercurrentes(tbccmv vhsToxoplasma)-Parto prematuro(SI Acs)
TTO ANTIRETROVIRAL
VIacuteA DE PARTO
Transmisioacuten menor a traveacutes de cesaacuterea
CESAacuteREA
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIDADiagnoacutestico
bull Serologiacutea en gestantes de riesgobull Control trimestral de CD4 y carga viralbull Deteccioacuten de infecciones
oportunistas
Pneumocystis carinii ToxoplasmaHerpes
CMV Siacutefilis Tbcetc
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TRANSMISIOacuteN VERTICAL VIH DURANTE EL PARTO Riesgo atribuible al parto 50-80 Por exposicioacuten a secreciones en canal del parto o a sangre No hay cifra de VIH en sangre materna por debajo de la que no se produzca
trasmisioacuten paerinatal Carga local de virus en aparato genital carga viral seacuterica o cifra de CD4- Prematuridad- Teacutecnicas invasivas( electrodo)- Hemorragias obsteacutetricas aumentan riesgo transmisioacuten- Corioamnionitis- RPM
Mayor riesgo a mayor duracioacuten de la RPM (+ 4-6 hr sgcativamente)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Carga viral materna elevada posible transmisioacuten carga viral gt100000copiasml a 0 con carga viral menor de 1000 copiasml (no es garantiacutea de transmisioacuten si carga viral indetectable)
Conteo de CD4 bajo SIDA en la madre Parto vaginal (con cargas gt 1000 copias o sin terapia antirretroviral) Ruptura prematura de membranas gt 4 horas Infantes pretermino (lt 37 sem de gestacioacuten) Lactancia Aprox 75 de transmisioacuten debido a leche materna infectada VIH
ocurre en los primeros 6 meses (las formulas maternizadas disminuyen riesgo en 44 con respecto al amamantamiento)
Factores de riesgo para transmisioacuten a traveacutes de la leche materna incluye madres en seroconversioacuten durante lactancia mastitis
PRICIPALES FACTORES ASOCIADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO
DE TRANSMISION SON
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Considerar para cualquier decisioacuten obsteacutetrica los factores que favorecen la transmisioacuten VIH
Otros factores a considerar -Prematuridad -Condiciones obsteacutetricas desfavorables -RPM -Falta de tto antiretroviral durante gestacioacuten -Carga viral elevada (+de 500 copias) oacute CD4
bajos (menos de 400mm3)
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN PARTO DE PACIENTE VIH
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CUIDADOS DEL EMBARAZO
bull Solicitar prueba de VIH
bull 1er control Informacioacuten del VIH y embarazo y riesgo de infeccioacuten vertical
bull Nutricioacuten y suplementos vitamiacutenicos (vitA )
bull Estado inmunitario valorar CD45 y carga viral
bull Estado infecciosos evaluar cavidad bucofaringea y cervicovaginal dc gonococia m clamidia estreptococo TBC baciloscopia vdrl hepatitis B toxoplasma CMV Herpes PAP colposcopia
bull Consulta precoz ante la aparicioacuten de nueva sintomatologia
bull CONTROL PRENATAL
bull Evaluar en cada consulta la cavidad oral y cervico-vaginal
bull Repetir CD4 y carga viral en cada Trimt
bull Seguacuten niveles de CD4 recomendar profilaxis para infecciones oportunistas
bull Pacientes con CD4 lt 200 celsml se recomienda profilaxis con trimetoprin sulfametoxasol Este disminuyoacute el de parto pretermino y la mortalidad perinat
bull Repetir busqueda de ETS
bull Consulta precoz ante amenaza de parto pretermino Corioamnionitis
bull No realizar procedimientos diagnoacutesticos invasivos (amniocentesis biopsia de vellocidades coreales etc)
bull Ecografiacutea detallada de 2do trimestre
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
CUIDADOS DEL PARTO Y PUERPERIO
bull Mujeres en T de P sin pba de tamizaje previo realizar asesoriacutea y tamizaje
bull Las pbas raacutepidas tienen que ofrecer SS gt99 y especificidad gt98
bull Pacientes con VIH ++ con carga viral gt 1000 copiasmlsin tttto de profilaxis con antiretrovirales se recomienda COMO VIA DE PARTO CESAREA ELECTIVA
bull En parto vaginal se debe evitar loa ruptura artificial de membranas para evitar contacto fetal con secreciones maternas que puedan dantildear la piel fetal
bull El periodo de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 hs
bull CUIDADOS DEL PUERPERIO
bull Evitar la infeccioacuten del feto
bull La Pba de Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan siempre ++
bull Realizar Pba De deteccioacuten de acido nucleico viral (ARN y ADN) antes de cumplir el primer mes y entre 4 a 6 meses
bull Si alguna pba es ++ realizar otra pba en la deteccioacuten de aacutecidos nucleicos
bull Si las pbas De deteccioacuten seriadas son negativas se califica de no infectado
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
Actualmente tanto mujer como feto deben de recibir tto maacutes eficaz disponible (antes proteccioacuten exclusiva fetal)
ANAacuteLOGOS DE NUCLEOacuteSIDOS
-Zidovudina-Zalcitabina-DidanosinaEstavudina
-LamivudinaAbacavir
INHIBIDORES DE PROTEASA
-Indinavir-Ritonavir
-SaquinavirNelfinavir
Amprenavir
Es altamente eficaz para niveles RNA Asintomaacuteticos 1)mejora supervivencia a largo plazo 2)disminuye morbilidad
ANAacuteLOGOS NO
NUCLEOacuteSIDOSNevirapinaDelavirdinaEfavirenz
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
bull PERINATAL GUIDELINES WORKING GROUP 20002001
Preparto 2 anaacutelogos de nucleoacutesidos(inhibidores de TI) +anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasaIntraparto
a) Si recibioacute tto en gestacioacuten
b) Sin tto previo
c) Postpartosin tto en gest o en parto
MANEJO GESTACIOacuteN VIH
ZDV 100mg 5vd 14-34s y continuacutea+ otro anaacutelogo nucleoacutesido+anaacutelogo no nucleoacutesido oacute inhibidor de proteasa
ZDV 2mgkgiv 1hr infusioacuten contiacutenua 1mgkghr hasta parto
Nevirapina dosis uacutenica+otra xa lactante 48h
ZDV vo+Lamivudina en trabajo de parto +1sZDV LVD para RNZDV iv +ZDV 6s en RNNevirapina + ZDV
Lactante ZDV 6sMadre evaluacioacuten para tto combinado
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Tantiretroviral triple incluyendo ZDV
bull Despueacutes del 1er trimestre parto y puerperio en CD4 lt 350mm3 o carga viral gt 1000 copml
bull Profilaxis y tratamiento de infecciones
oportunistas
bull Sin tratprenatal ZDV durante el parto
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Parto mediante cesaacuterea(38s)ndash Transmisioacuten fetal18(ZDV)vs 105 viacutea
vaginal ZDVndash No beneficio demostrado con carga viral
lt1000 tratantiretroviralndash Antes del inicio del parto y de la RPM(lt4h)ndash Profilaxis antibioacutetica
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
SIDA Prevencioacuten y Tratamiento
bull Morbilidad de la cesaacuterea ligeramente y en relacioacuten con estadiacuteo de la enfermedad y CD4(es mayor el beneficio de riesgo de transmisioacuten infeccioacuten)
bull Medidas prevencioacuten personal sanitariobull Evitar electrodosmicrotomas fetalesRAM
bull No lactancia materna
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
bull Si membranas integras y fase latente de parto Evitar amniorrexis hasta fase activa de parto con 5-6cm (expulsivo en
breve) Despueacutes de amniorrexis la demora de finalizar parto no mayor de 4hrsbull Si RPM a tno Induccioacuten Malas condiciones obsteacutetricas y se prevea induccioacuten prolongada
cesaacuterea electiva Si 6-8hrs evolucioacuten de RPM antes del ingreso cesaacuterea electiva no
tendriacutea valor en la disminucioacuten del riesgo de transmisioacuten verticalbull Si RPM preteacutermino Prima el riesgo relacionado con la prematuridad
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN OBSTEacuteTRICAEN VIH amniorrexisRPM
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
LACTANCIA EN PACIENTE VIH
bull Lactancia materna
Riesgo de transmisioacuten 16
(13-23 de lactantes VIH+ por LM)
No aconsejada Excepcioacutenpaiacuteses
subdesarrollo
-LA diarreasotras infeccionesOMS 1998 ldquoContinuar con la promocioacuten de la lactancia en
mujeres que viven en entornos donde las enfermedades infecciosas y la desnutricioacuten son las causas ppales de muerte enlactantesrdquo
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
1 VIH infeccioacuten muy frecuente y mecanismo vertical importante2 Dgco seroloacutegico y control cuidadoso de las gestantes VIH+3 Gestacioacuten no recomendable4 Importancia de mecanismos para evitar transmisioacuten tto
antiretroviral cesaacuterea en casos concretos no forma de finalizar el embarazo sistemaacuteticamente
5 Importancia de mecanismos que favorecen transmisioacutenRPM instrumentacioacutenprematuridad hemorragias
6 Seguir protocolos de antiretrovirales7 Evitar LM en nuestro medio
CONCLUSIONES
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCION DE VIAS
URINARIAS Y EMBARAZO
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Clasificacioacuten
bull Infeccioacuten Urinaria Baja Cuando se localiza en Uretra vejiga y porcioacuten inferior del ureacuteter
bull Infeccioacuten Urinaria Alta Su localizacioacuten es a nivel del pareacutenquima renal sistema pielocalicial y ureacuteter
bull Pielonefritis Enfermedad que afecta la pelvis renal los caacutelices renales y pareacutenquima renal a consecuencia de los efectos de la infeccioacuten urinaria Puede ser aguda croacutenica o adoptar ambas formas
bull Bacteriuria asintomaacutetica Es la activa multiplicacioacuten de las bacterias en el tracto urinario desprovistas de siacutentomas de infeccioacuten urinaria con crecimiento de maacutes de 100000 colonias de un solo microorganismo por ml de orina aseacutepticamente recogida
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
bull La bacteriuria asintomaacutetica estaacute presente en aproximadamente un 15 de los embarazos y puede progresar a cistitis o pielonefritis sintomaacuteticas
bull La ITU franca no siempre estaacute precedida de bacteriuria asintomaacutetica bull El diagnoacutestico y tratamiento de las ITU es el mismo que en la
paciente no gestante excepto por los faacutermacos que deben utilizarse para no dantildear al feto
bull La ITU la bacteriuria asintomaacutetica y la pielonefritis
estaacuten asociadas con un aumento de la incidencia de parto preteacutermino y rotura prematura de membranas
bull Deben hacerse cultivos de orina mensualmente el tratamiento en funcioacuten del antibiograma
bull Realizarse cultivos para confirmar la resolucioacuten de la infeccioacuten en caso de reinfeccioacuten se aconseja el tratamiento antibioacutetico a largo plazo
bull Cualquier paciente que ha presentado pielonefritis durante el embarazo
debe recibir este tratamiento durante el resto de la gestacioacuten generalmente con cefalosporinas
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Etiopatogenia
bull Geacutermen El maacutes frecuente es la E Coli entre un 80-90 le siguenKlebsiellaAerobacterProteusPseudomonaEstafilococos
bull Son debido al eacutestasis urinario producido por la dilatacioacuten e hipoperistaltismo ureteral de origen hormonal y por la presioacuten del uacutetero gestante contra los ureacuteteres
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Cuadro Cliacutenico
bull Fase Aguda Fiebre escalofriacuteos voacutemitos dolor lumbar uni oacute bilateral disuria oliguria orinas turbias con presencia de hematiacutees a veces polaquiuria ardor en la uretra hematuria PPRU dolorosos
bull Fase Croacutenica Asintomaacutetica oacute astenia hematuria cefalea y en ocasiones hallazgo de HTA albuminuria persistente piuria brotes febriles recurrentes
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Diagnoacutesticobull CCliacutenico
bull Excomplementarios -POrina (+) piocitos leucocitos por encima 10-12 x campo -Cituria (+) Maacutes de 10000 -Urocultivo 10-100000 dudosa
con Antibiograma +100000 positiva - 10000 negativa bull - de 10000 colonias de geacutermenes gram + se considera + porque
estos geacutermenes demoran en crecer en medio aacutecidobull Conteo de Addis valor pronoacutestico N hematiacutees 0 a 1acute000000bull US renal descarta patologiacutea renal previa
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Diagnoacutestico Diferencial
bull Hiperemeacutesis Graviacutedica
bull Colecistitis Aguda
bull Nefritis Intersticial
bull Papilitis Necrotizante
bull Aborto Seacuteptico
bull Embarazo Ectoacutepico
bull IRA
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
Tratamiento Profilaacutectico
bull Erradicar los focos Seacutepticos
bull Evitar la Constipacioacuten
bull Adecuada ingestioacuten de liacutequidos
bull Evitar o tratar la anemia seguacuten el caso
bull No contener los deseos de orinar y hacerlo siempre hasta terminar la miccioacuten
bull Orinar despueacutes del coito
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TRATAMIENTO DE LA Bacteriuria Asintomaacutetica
bull Categoriacutea B Seguridad para el uso en embarazadas no ha sido establecida bull Antibioacuteticos usados Amoxicilina Amoxicilina Clavulanica bull Ampicilina 3gm al diabull Cefuroxime ( Zinat) Cefalexina (Keflex)bull Nitrofurantoiacutena 5mgkgdiacutea
Categoriacutea C (Sulfametoxazol+ Trimetoprin) 2do trim2tab c12Hbull Repetir estudio a la semana
Si (-) seguimiento x consulta c2 meses Si (+) continuar x 2meses igual dosis excepto la sulfa que se adm 2tabdiacutea x15
diacuteasRepetir estudio si (+) tto de todo el embarazo Ampiciliacutena 500mgdiacutea Nitrofurantoiacutena 100mgdiacutea bull Realizar exudado vaginal
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
TRATAMIEN TO DE LA Pielonefritis Agudabull Ingresobull Tto parenteral x 48- 72 horas
Gentamicina 2-5mgkgdosis continuar 1mgkgc8hAmikacina 15mgkgdiacuteaAmpicilina 1gr c4hCombinaciones B lactaacutemicos Cefalosporinas amplio espectro
A las 72 horas reevaluacuteo si mantiene sintomatologiacutea mantengo dicha viacuteaSi los siacutentomas remitenAlta Nitrofurantoiacutena 1tab c8h x10diacuteas Bactrin 1tab c12h x 3 oacute 4 diacuteas Ac Nalidiacutexico 1gr c6h Mandelamina 1tab c8h
Descansar 7 diacuteas y repetir urocultivo seriadoSi Urocultivo + repito ttoSi Urocultivo ndash Usar acidificantes urinarios hasta 6 meses despueacutes del
parto
TRATAMIENTO consideraciones
bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
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bull Las sulfas no deben ser administradas a partir de las 36 semanas por la posibilidad de producir alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina fetal y como consecuencia hiperbilirrubinemia
bull Si persisten los siacutentomas pensar en un factor predisponente (orina residual mala teacutecnica de aseo praacutectica sexual inadecuada malformaciones litiasis obstruccioacuten o reflujo de las viacuteas urinarias
bull Son necesarios 3 cultivos de orina negativos tomados con una semana de diferencia antes que la paciente se considere curada
bull La paciente con ITU durante el embarazo debe seguirse en el puerperio
DEFINICION DE TERMINOS
bull CURACION Negativizacioacuten de los cultivos durante y despueacutes del TTO
bull PERSISTENCIA Presencia del germen luego de 48 hrs de inicio del TTO por resistencia bacteriana urolitiasis
bull RECAIDA Ocurre entre la primera y segunda semana
bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
BIBLIOGRAFIA
bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
BIBLIOGRAFIA
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
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bull REINFECCION Ocurre luego de la cuarta semana
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bull httplatinaobgynnetsparticlesSetiembreTOXOPLASMOSIS20EN20EL20EMBARAZOhtmbull BEAZLEY DM EGERMAN RS Toxoplasmosis Semin Perinatol 1998 Aug 224 332-8 bull CARVAJAL H FRENKEL J DE SANCHEZ NHORA Memorias Segundo Congreso bull Internacional de Toxoplasmosis Santafeacute de Bogotaacute Jun 4-6 de 1998bull CRINO JP Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection Clin Obstet Gynecol 1999-bull Mar 421 71-80 174-5bull GUERINA N ET AL NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP Neonatalbull Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection The bull New England Journal of Medicine Jun 301994 Vol 330 No 26bull MATSUI D Prevention diagnosis and treatment of fetal toxoplasmosis Clin Perinatolbull 1994 Sep 21 (3) 675-89bull bull 18 NEWTON ER Diagnosis of perinatal TORCH infections Clin Obstet Gynecol 1999 Marbull 421 59-70 174-5bull bull 19 ORJUELA J DUQUE M GIRALDO A RODRIGUEZ N TORRES C LIZCANO L BERNAL Gbull GUTIERREZ E AMAYA L CARMONA V LOZANO F MONSALVE J LOMANTO A ARENAS bull J Toxoplasmosis Congeacutenita Avances en Diagnoacutestico y Tratamiento Publicacioacuten de bull Laboratorios Rhone-Poulec 1998
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bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
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BIBLIOGRAFIA
bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
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bull Boppana SB Rivera LB Fowler KB Mach M Britt WJ Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity N Eng J
bull Med 20013441366-71 Trincado DE Rawlinson WD Congenital and perinatal infections with cytomegalovirus J Paediatr Child Health 200137(2)187-92
bull Nicolaacutes Garciacutea Ruiz1 Luisa Garciacutea Picazo2 Enrique Iglesias Goy3 Luis Ortiz Quintana4 1Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea
bull Hospital El Escorial 2Servicio de Microbiologiacutea Hospital El Escorial 3Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Puerta de Hierro Profesor Titular de la Universidad Autoacutenoma 4Servicio de Obstetricia y Ginecologiacutea del Hospital Gregorio Marantildeoacuten Profesor Titular de la Universidad Complutense Madrid
GRACIAS
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