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CAso ClíniCo
1hospital Universitario rey juan Carlos i, Madrid, españa.2hospital Universitario Puerta de hierro, Majadahonda, Madrid, españa.
recibido el 21 de agosto de 2016, aceptado el 10 de enero de 2017.
Correspondencia a:beatriz laiz díezbealaiz@hotmail.com
Obstrucción intestinal debido a hernia estrangulada en el espacio prevesical: presentación de un caso y revisión de la literatura
BeatrizLaizDíez,JuanGonzálezGonzález1,JaimeRuizTovar1, MatíasCeaSoriano2yManuelDuránPoveda2
Intestinalobstructioncausedbystrangulatedherniaintheprevesicalspace:Onecaseandrevisionoftheliterature
Introduction: Prevesicalspaceisaninfrequentlocationofhernias.Prevesicalherniaisararecauseofbowelobstruction.Wepresentacaseoperatedatourinstitutionandreviewtheavailableevidenceinlite-rature.Case report: A67-years-oldmail,withoutanyrelevantmedicalhistory,cametotheEmergencyDepartmentcomplainingofsuprapubicpainduringthelast24h.Physicalexaminationrevealedabdomi-naldistensionandsuprapubicpain.ACTscanrevealedsmallboweldilationwithagaugechangeinthepelvis.Exploringlaparotomywasperformed,observingaherniaintheprevesicalspaceand25cmofilealloopsincarceratedwithischemicaspect.Asmallbowelresectionandlatero-lateralmanualrunningsutureanastomosiswasperformed.Histologicalfindingswerenotrelevant.Thepatientpresentedanuneventfulpostoperativecourseandwasdischargedthe5thdayaftersurgery.Conclusions: Herniasintheprevesicalspaceareinfrequentcausesofabdominalpainandbowelobstruction.Theyarelocatedbetweenlateralumbilicalligamentsandbladderfundus,wherearingislocated.Theymustbesuspectedincasesofin-guinalorsuprapubicpainwithoutpalpablelumpinthelowerabdominalquadrants.Diagnosiscanbeonlyradiologicallyachieved,byCTscan.Surgicaltreatmentismandatory,oftenrequiringbowelresection.Key words:Prevesicalspace;Hernia;Intestinalobstruction.
Resumen
Introducción:Elespacioprevesicalesunalocalizacióninfrecuentedehernia.Laherniaprevesicalescausainfrecuentedeobstrucciónintestinal.Presentamoselcasodeunpacienteintervenidoennuestrocentroyrealizamosunarevisióndelaliteratura.Caso clínico: Varónde67añossinantecedentesmédico-quirúrgicosdeinterésqueacudeaUrgenciaspordolorsuprapúbicode24hdeevolución.Alaexploracióndestacandistensiónabdominalydolorenlalocalizaciónpreviamentedescrita.SerealizaestudioanalíticocompletoyTCabdominal,enelqueseobjetivadilatacióndeasasdelintestinodelgadoconcambiodecalibreanivelpélvico.Sedeciderealizarlaparotomíaexploradora:herniaciónde25cmdeíleondeas-pectoisquémicoenelespacioprevesical.SerealizaresecciónintestinalyanastomosisenteroentéricaL-Lmanualmonoplano.Elestudioanatomopatológicodelapiezaquirúrgicanorevelaotrosdatosdeinterés.Elpacientepresentabuenaevoluciónpostoperatoriacontoleranciaoralprogresivayesdadodealtaalquintodíadelaintervención.Conclusiones: Lasherniasdelespacioprevesicalsoncausainfrecuentededolorabdominalydeobstrucciónintestinal.Selocalizanentrelosligamentosumbilicaleslateralesyelfundusdelavejiga,dondeseformaunanilloperitoneal.Debensospecharseantedoloringuinalosupra-púbicosintumoraciónpalpableenelpisoabdominalinferior.Eldiagnósticoesradiológico,medianteTC.Eltratamientoesquirúrgicoyocasionalmentepuedeprecisarresecciónintestinal.Palabras clave:Espacioprevesical;Hernia;Obstrucciónintestinal.
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Introducción
Laherniaenelespacioprevesicalesunaentidadextremadamenteinfrecuente,existiendopocoscasosdescritos en la literatura.Consiste en que el sacoherniarioseintroduceenlareflexiónperitonealquecubre el espacio prevesical o espacio de Retzius.Clínicamentesemanifiestacomounaherniainterna,ocasionando un cuadro de obstrucción y requiereintervenciónquirúrgicaurgente.
Caso clínico
Presentamoselcasodeunvarónde72añosconhipertensión arterial en tratamiento médico comoúnicoantecedentepersonaldeinterés,quienacudióalserviciodeUrgenciasporcuadrodedolorabdo-minal,vómitosyausenciadedeposiciónde4díasdeevolución,asociadoapicofebrilde38°C.
Enlaexploraciónfísicadestacóunabdomendis-tendido,dolorosodeformadifusa,másllamativoenhipogastrio,sinsignosdeirritaciónperitoneal.Losruidoshidroaéreosestabanausentes.Nosepalparonmasas,visceromegaliasnihernias.Eltactorectalsemostrósinhallazgos.
Unaradiografíadeabdomenobjetivódilatacióndeasasdelintestinodelgadoyniveleshidroaéreos.Noseobservóneumoperitoneo.Enlaanalíticadesangredestacabaunacreatininade1,8mg/dl,unaleucocitosisde22.000/mm3con88,4%deneutrófi-losyunaactividaddeprotrombinadel65%conunINRde1,36.
Seprocedióalacolocacióndeunasondanaso-gástricaobteniendodébitofecaloideoatravésdelamismaenmoderadacuantía.SemantuvoendietaabsolutaconpautadesueroterapiaysesolicitóTCabdominal urgente, donde se apreció dilatacióndeasasdel intestinodelgadohastaunaimagenenasacerradaenyeyuno localizadaenhipogastrioapartirdelacuallasasasdelintestinodelgadorecu-peraban un calibre normal sin evidencia de causaobstructiva.Seobjetivóneumatosisenlasparedesdelasacerradaasícomoimportanteafectacióndela grasamesentérica circundante (Figuras 1 y 2).Antelasospechadeunabridaounaherniainternaquecondicionaranelcuadroclínicoyantelasitua-cióndesepsisdelpacientesedecidiólaparotomíaexploradora.
Serealizóabordajemediantelaparotomíamediasuprainfraumbilical visualizándose hernia internaenelespacioprevesicalde15cmdeyeyunoenunfondodesacorevestidodeperitoneo.Seobservóne-crosisdeasaintestinal(Figura3)ylíquidolibrede
sufrimientointestinal.Serealizóresecciónintestinalyanastomosislatero-lateral.Seefectuóunapuestaa plano del fondo de saco desperitonizándolo. Elpostoperatoriocursósinincidencias,contoleranciaprogresivaaalimentaciónvíaoral,siendodadodealtaalquintodíapostoperatorio.
El seguimiento posterior en consulta fue satis-factorio,permaneciendoelpacienteasintomático.
obStrUCCión inteStinal debido a hernia eStrangUlada en el eSPaCio PreVeSiCal - b. laiz díez et al.
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Figura 3. Segmento de yeyuno con isquemia intestinal.
Figura 1 y 2. Cortes de tC abdominopélvico donde se objetiva atrapamiento de un asa del intestino delgado en el espacio prevesical.
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Discusión
LaherniaenelespacioprevesicaloespaciodeRetzius se localiza, como su propio nombre indi-ca, en esta región, más concretamente en la fosasupravesical.Estaesunáreatriangularrelacionadalateralmenteyporencimaconlosplieguesumbili-caleslateralesquecubrenlasarteriashipogástricasobliteradasy,pordebajo,adheridaaunareflexiónperitonealqueseextiendedesdelaparedabdominalanteriorhastaelfundusvesical1.
Las hernias asentadas en esta localización seformancomoresultadodeunfalloenlaintegridaddelaaponeurosisdelmúsculotransversoylafasciatransversalisynormalmenteprotuyenhacialaparedabdominalcomounaherniainguinaldirecta(herniasupravesical externa). Sin embargo, raramente,protuyen hacia el abdomen (hernia supravesicalinterna)1,2-4.
Muchosfactoresinfluyenenlaaparicióndeestetipodehernias.Enprimerlugar,unaumentodelaprominencia de los pliegues umbilicales (en oca-sionesproducidasporanomalíasenlaregresióndeestructurasfetales),quedanlugaralaformacióndebolsillosperitoneales,pordondesepuedenherniarestructurasatravésdeáreasdebilitadas1.Laatrofiadelagrasasubperitonealesunfactoradicionalquecolaboraenlaformacióndeinvaginacionesdelpe-ritoneo,aligualquelaexistenciadeinflamaciónpordebajodelperitoneo,quedanlugaralaformacióndecicatricespordondeseproducenlashernias.Losdefectoscongénitosdeltejidoconectivooadquiri-dos,comoenelcasodelosfumadores,puedendarlugar a la aparición de estas hernias asociadas enmásdelamitaddeloscasosaherniasinguinales1.Elaumentodelapresiónintraabdominalesunfactorquecolaboraenlaformacióndeestetipodehernias.
Lahernia supravesical internano semanifiestacomo tumoración palpable en superficie debidoaque lapresenciade la sínfisisdelpubis evita laexteriorizacióndelamisma.Losprincipalessínto-masestánenrelaciónconelcuadrodeobstrucciónintestinalquepuedeproducirlaherniaincarceradao estrangulada, en ausencia de cirugías abdomi-nales previas y ausencia de tumoración inguinalpalpable3,5.
ElTCabdominopélvicoeslapruebaconmayorrentabilidad diagnóstica en la hernia prevesical,
siendo esta próxima al 90%, evidenciando asasintestinales localizadas anteriores a la vejiga, enel espacio prevesical. La cistoscopia igualmentepuede evidenciar una prominencia en la paredanteriordelavejiga.LaRMtambiénpuedeserdeutilidad3,4,6.
El tratamiento inicial puede ser conservadormediantecolocacióndesondanasogástricayrepo-sición hidroelectrolítica, pero ante situaciones desospecha clínica, analítica omediante pruebas deimagen,de isquemiaoperforación intestinal, seránecesarialacirugíaurgente.Enelcasodelaherniaprevesical,dadoqueelcuellodelsacoherniarioesrígidoyestrecho,esfrecuentelaestrangulacióndelasaintestinal,porloquehabitualmenteprecisatra-tamientoquirúrgico,queconsistiráenlareduccióndelaherniaysuturadelorificio3,4.Lalaparoscopiaesaceptadacomométododiagnósticoy terapéuti-co3,4,7.Elpronósticodependefundamentalmentedelaviabilidadintestinalenelmomentodelacirugía.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales.Losautoresdeclaranqueparaestainvestigaciónnosehanreali-zadoexperimentosensereshumanosnienanimales.
Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaran que han seguido los protocolos de sucentrode trabajosobre lapublicacióndedatosdepacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento in-formado.Losautoreshanobtenidoelconsentimien-toinformadodelospacientesy/osujetosreferidosen el artículo. Este documento obra en poder delautordecorrespondencia.
Financiación
Elpresentetrabajonoposeefuentedefinancia-ción.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflictodeintereses.
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