在宅血液透析...HHD(Home Hemo-Dialysis) 医療者の立場 透析不足の合併症...

在宅血液透析

医療法人心信会

池田バスキュラーアクセス・透析・内科

臨床工学技士 杉本謄寿

壱岐病院様 院内勉強会

2017.05.11

知って、見て、始めましょう

本日のお話の前に

HHD(在宅血液透析）の３ない

透析の回数制限がない

透析時間の制約がない

透析のために通院の必要がない

2010年9月開院

2015年2月よりHHD開始

2017年5月現在8名のHHDを管理中

HHDでのバスキュラーアクセス

長期留置カテーテル 4名

自己穿刺 4名

日機装社製 DBB-100NX（D-FAS機能有）

在宅血液透析支援システム（タブレット）

Webカメラでの画面監視（スマカメ）

池田バスキュラー 検索当院の詳細は

現在、カテーテル・自己穿刺で2名のトレーニング中

あなたが、明日から透析だとしたらどんな条件の透析を行いたいですか？

週に何回？ 1回何時間？

いつやる？ どんな条件で？

なぜ、その条件を思いつきましたか？

施設透析の制限

月に14回

3～5時間

AM or PM

保険請求上の問題

ベッドコントロールや人件費の問題

オーバーナイト透析など提供施設は少ない

この制限から解放されるためには？

患者さんの立場に立つと時間や回数の制限がなく好きな時に、好きなだけ透析ができる

在宅血液透析HHD(Home Hemo-Dialysis)

医療者の立場

透析不足の合併症何とかしたい！！

採血データが良くなってほしい水分コントロールも上手くやりたいもっと元気になってほしい

(´・ω・｀)でも・・・

2日空きで山ほど増えてくるしたくさん食べてデータはイマイチ透析中は足がつる、血圧下がる

2日空き

たくさん食べる

足つり血圧低下

2日空けなければよい

食べた分だけしっかり透析すればよい

症状がでないようなゆるやかな透析条件の設定

週3回4時間の枠を取り去ってしっかり透析が実現できれば！

医療者の立場に立っても時間や回数の制限がなくデータや症状の改善が期待できる

在宅血液透析HHD(Home Hemo-Dialysis)

まとめ

HHDを選ぶ理由

HHDは時間・回数の制限がない

患者さんにとって

「透析にあわせた生活」から「生活にあわせた透析」へ

医療者にとって

施設透析以上の治療効果を得ることができる達成感

家に透析装置のある風景

想像できますか

どのくらい透析したら良い？

HHDにおける透析量の指標

2002年Dr. Scribner，Dr. OreopoulosHDP(Hemodialysis Product)

(透析回数/週) (透析時間/回)×2

72以上が良いと提唱された

3 4 5 6 7 8 時間

3 27 36 45 54 63 72

4 48 64 80 96 112 128

5 75 100 125 150 175 200

6 108 144 180 216 252 288

7 147 196 245 294 343 392

回/週

どのくらい透析したら良い？

HHDのメリットは？HHDのデメリットは？

HDPで評価する！

• 自由な回数と時間

• 生活スタイルに合わせた透析スケジュール

• 透析量を増やせる

• 血液データの改善

• 内服が減る（なくなる）

• 自己管理意識の向上

• 通院が必要ない

メリット デメリット

どちらも知ってもらった上で、メリットを感じてほしい

• 自己穿刺

• 初期工事費用

• 毎月の水道、電気代

• 物品保管場所

• 機械設置場所

• 介助者の必要性

どのくらい透析したら良い？

経済面からみたHHD

HHDのメリットは？HHDのデメリットは？

HDPで評価する！

メリットの大きさを感じてもらう！

経済面からみたHHD

患者さんの自己負担

初期費用：水道工事、電気工事、その他（部屋の改装など）

維持費用：水道代、電気代、その他（材料購入、配送費など）

10万円後半～20万円代が一般的

水道1万～2万/月のUP電気5千～1万/月のUP

機械類はすべて病院からの無料貸し出し

医療費の支払いは施設透析と同様

経済面からみたHHD(2017.5現在)

施設側の保険点数

慢性維持透析患者外来医学管理料

2250点

在宅血液透析指導管理料

8000点

透析液供給装置加算

10000点

※頻回指導管理料

（導入２ヶ月のみ月2回）2000点

薬剤・材料（回数分請求可能）

透析液，ダイアライザ

生理食塩水，抗凝固剤

慢性維持透析患者外来医学管理料

2250点

人工腎臓（透析1回あたり）

４時間未満 2010点

４時間以上５時間未満 2175点

５時間以上 2310点

HHD 施設透析

患者一人あたり約10万円の差大きい？小さい？

どのくらい透析したら良い？

経済面からみたHHD

準備は何が必要？

HHDのメリットは？HHDのデメリットは？

HDPで評価する！

メリットの大きさを感じてもらう！

患者負担あり施設的には問題なし

チーム作りからはじめましょう

HHDチームって？

医師看護師臨床工学技士

装置メーカー医材卸業者配送業者

医療職だけでなく、HHDに関わる全ての人で行うチーム医療

トレーニングや維持管理、その他全般

定期外来時など臨床検査技師管理栄養士医事課薬剤課

配送・工事・トラブル

9つの準備で始めようHHD

指導計画患者用マニュアル

同意書賃借契約書

装置の準備(契約方法)

患者用物品発注書

物品の渡し方

オンコール体制

勤務調整

卒業後の管理計画

どのくらい透析したら良い？

経済面からみたHHD

準備は何が必要？

安全なHHDのためにHHDのメリットは？HHDのデメリットは？

HDPで評価する！

メリットの大きさを感じてもらう！

患者負担あり施設的には問題なし

HHDチームを作ろう！準備は９つ！

在宅血液透析＝危ない？体外循環という治療である以上、ある程度の危険性はあるが、それは施設でも同じ

在宅血液透析＝危ない？体外循環という治療である以上、ある程度の危険性はあるが、それは施設でも同じ

本当に危ないのは・・・

週3回4時間という限られた時間の中で、無理な除水を行うことで生じる、血圧低下や足つりなど

在宅血液透析＝危ない？体外循環という治療である以上、ある程度の危険性はあるが、それは施設でも同じ

本当に危ないのは・・・

週3回4時間という限られた時間の中で、無理な除水を行うことで生じる、血圧低下や足つりなど

回数や時間を増やして、「安全な条件」でおこなう透析それが実現できるのが、在宅血液透析

何かあったら終了する

この1つだけを絶対に守ってもらう

どのくらい透析したら良い？

経済面からみたHHD

準備は何が必要？

安全なHHDのために

自己穿刺？カテーテル？

HHDのメリットは？HHDのデメリットは？

HDPで評価する！

メリットの大きさを感じてもらう！

患者負担あり施設的には問題なし

HHDチームを作ろう！

何かあったら終了する！

避けては通れない自己穿刺の悩み…

鋭角な針を使わないことで、穿刺ミスのリスクを減らすことができる。また、患者の精神的不安も、軽くすることができる。

ボタンホール穿刺

穿刺を行わない。穿刺の難しい患者さんも対象に。シャントも閉じることができる。（心負荷軽減）トレーニングの手技が完全に統一できるため、スタッフ側の負担も少ない。

長期留置カテーテル

当院では、両方の選択肢のメリット・デメリットを説明し、患者さんの意思を尊重し、一緒に選択していく

どのくらい透析したら良い？

経済面からみたHHD

準備は何が必要？

安全なHHDのために

自己穿刺？カテーテル？

HHDのメリットは？HHDのデメリットは？

HDPで評価する！

メリットの大きさを感じてもらう！

患者負担あり施設的には問題なし

HHDチームを作ろう！

何かあったら終了する！

どちらも選択肢

まとめ

HHDをはじめましょう

関わる全ての人がチームメンバーという意識で、患者さんとの信頼関係を築いていく

事前に準備すべきことは9つだけ！ 安全な透析を行えるのがHHD 穿刺指導は、「大丈夫、入ります」の気持ちで。カテーテルも一つの方法。

1人目の卒業

始まってしまえば、意外とカンタンに続きます！

まず、

当院HPに、患者さん向けの

HHD案内(PDF)があります。

ぜひ、ダウンロードしてご覧ください。

在宅血液透析

医療法人心信会

池田バスキュラーアクセス・透析・内科

臨床工学技士 杉本謄寿

壱岐病院様 院内勉強会

2017.05.11

知って、見て、始めましょう