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ORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOSORGANIZACION DE LOS ESTADOS AMERICANOS
COMISION INTERAMERICANA PARA EL CONTROL DEL ABUSO DE DROGAS
SECRETARÍA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS ESTADOS AMERICANOS, WASHINGTON, D.C. 20006
ABORDAJE DE PATOLOGÍA DUAL
Carlos Roncero
Servicio de PsiquiatríaHospital Universitario Vall Hebrón
Universidad Autónoma de Barcelona, España
PRIMER FORO INTERREGIONAL DE CIUDADES EU-LAC:POLITICAS PUBLICAS EN TRATAMIENTO DE DROGASDel 2 al 5 abril de 2008Santo Domingo, República Dominicana
OEA/Ser.L/XIV.4CICAD/EULAC/doc.66pp/082 abril 2008Original: español
ABORDAJE DE
PATOLOGÍA DUALI Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en
tratamiento de drogas. Santo Domingo
Carlos RonceroCAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Vall HebrónUniversidad Autónoma de Barcelona
croncero@vhebron.net
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
Conductas Adictivas
+
Patología Psiquiátrica
PATOLOGIA DUAL
• TRASTORNO COMORBIDO
• TRASTORNO DUAL
• DIAGNOSTICO DUAL
• PATOLOGIA DUAL
SINONIMOS DE PATOLOGIA DUAL
Sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que puede llegar a producir alteraciones del comportamiento.
Incluye: - DROGAS HABITUALES - MEDICAMENTOS- SUSTANCIAS DE USO DOMÉSTICO
DROGA
Habitualmente es sinónimo de sustancia psicoactiva que es capaz de generar abuso y dependencia, tiene un efecto dañino.
Si la sustancia es prescrita se denomina fármaco o medicamento
DROGA
DROGAS
• Alcohol
• Opiáceos
• Cocaína
• D. Síntesis
• Cannabis
• Alucinógenos
• Volátiles
• etc.
PATOLOGIA DUAL PSICOSIS
DEPRESION
ANSIEDAD
T. SOMATOFORMOS
T. FACTICIO
T. DISOCIATIVO
T. SEXUAL
T. ALIMENTARIO
T. ADAPTATIVO
T. PERSONALIDAD
T. C. IMPULSOS
XANTINAS
NICOTIN
A
ALUCINOGENOS
ANFETAMINAS
OPIACEOS
ALCOHOL
COCAINA
CANNABIS
INHALANTES
MISCELANEA
• Aumento de las politoxicomanías
• Evolución de la pandemia de SIDA
• Cambios en las vías de administración y en las conductas de riesgo
• Progresiva importancia de la Patología Dual
• Cambio en los patrones de consumo
LAS DROGODEPENDENCIASen la últimas décadas
MARCO CLINICO
• Cambio en los patrones de consumo• Disminución vía intravenosa (No
eliminación).• Aumento consumo de cocaína
psicoestimulantes. • Banalización consumo de CNN: adolescentes • Popularización de nuevas drogas: síntesis,
ketamina...
LAS DROGODEPENDENCIASen la últimas décadas II
MARCO CLINICO
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
• EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEYECA (Regier et al. 1984, 1990)
• NATIONAL COMORBIDITY SURVEYNCS (Kessler et al., 1994)
• NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATIONNCS – R (Kessler et al., 2003)
• NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEYNLAES (Grant y Pickering, 1996)
• NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS
NESARC (Compton et al., 2004)
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
PATOLOGIA DUAL
ECA
1980 - 1984
20.219
5 PoblacionesUSA
> 18 años
NCS
1990 - 1992
8.098
GeneralUSA
15 – 54 años
NLAES
1991-1992
42.862
GeneralUSA
> 18 años
Años
Muestra
Ámbito
Edad
NESARC
2001-2002
43.093
GeneralUSA
> 18 años
NCS - R
2001 - 2002
9.090
GeneralUSA
> 18 años
CriteriosDiagnósticos
Instrumentos
Organismos
NCS
DSM - III R
UM - CIDIComposite
InternationalDiagnosticInterviewUniversityMichigan
N I M H
NLAES
DSM - IV
AUDADISAlcohol
UseDisorders
andAssociatedDisabilitiesInterviewSchedule
N I A A A
ECA
DSM - III
DISDiagnosticInterviewSchedule
N I M H
NESARC
DSM - IV
AUDADISAlcohol
UseDisorders
andAssociatedDisabilitiesInterviewSchedule
(DSM-IV version)
N I A A A
NCS - R
DSM - IV
CIDI – QIDS-SRComposite
InternationalDiagnosticInterview
QuickInventory
SumptomatologiaSelf-Report
N I M H
NCS
+
+
+
NLAES
+
ECA
+
+
+
Patología Psicótica
Patología Afectiva
PatologíaAnsiosa
PATOLOGIA DUALANCIANOS
PATOLOGIA DUALCLÍNICA
• Curso más tórpido
• Episodos de violencia
PATOLOGIA DUALCLÍNICA
• Retrasan el diagnóstico
• Empeora el pronóstico
PATOLOGIA DUALCLÍNICA
• Relación con abandono del tratamiento
• Ineficacia de los fármacos• Más gasto sanitario
DIFICULTADES CLÍNICAS EN PATOLOGIA DUAL
Dificultades diagnósticasElevada gravedad psicopatológica y médica Elevada gravedad socialModificación del curso de la dependénciaComplejidad terapéutica
PATOLOGIA DUAL
• -La identificación fiable y válida de los diagnósticos psiquiátricos comórbidos es problemática
• -Los efectos de las drogas mimetizan otros trastornos mentales
-Síndrome versus Trastorno (no hay marcadors biológico• Criterios diagnósticos poco específicos para realizar el
diagnóstico
Diagnóstico
§ Major nº de urgencias psiquíatricas (Curran et al, 2003; Martín-Santos et al, 2005)
§ Major nº de ingresos psiquíatrics (Lambert et al, 2003)
§ Elevada prevalencia de suicidio(Oyefeso et al, 1999; Appleby, 2000; Aharonovich et al, 2002)
§ Mayor nº de conductas de riesgo y de infeciones asociadas (ej. VIH y hepatitis C y B) (King et al, 2000; Carey et al, 2001; Rosenberg et al, 2001)
§ Elevada gravedad psicopatológica y médica
Importancia Clínica
PATOLOGIA DUAL
1. Major tasa paro y marginación (Caton et al, 1994, Vazquez et al, 1997)
§ Major nº de conductas violentas y criminales (Cuffel et al, 1994; Abram and Teplin 1991)
Importancia Social
PATOLOGIA DUAL
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
• Psicoterapia
• Psicofarmacología
• Recursos Sociales
PATOLOGIA DUAL
• Tratamiento Seriado
• Tratamiento Paralelo
• Tratamiento Integrado
PATOLOGIA DUAL
• El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias
• Se realiza un abordaje de una parte del trastorno y se remite al otro servicio
EN SERIE
ABORDAJE PACIENTEPATOLOGIA DUAL
• El paciente es recibido en Salud Mental o drogodependencias
• Desde cada servicio se aborda una parte del trastorno
• Se intenta coordinar la atención
EN PARALELO
ABORDAJE PACIENTEPATOLOGIA DUAL
• Se aborda al paciente desde un único equipo terapéutico
• Se aborda el consumo de sustancias y los otros trastornos psicopatológicos
INTEGRADO
ABORDAJE PACIENTEPATOLOGIA DUAL
SITUACION INTERNACIONAL
SITUACION INTERNACIONAL
• El paciente recibe instrucciones no contradictorias
• Se integra el proceso de recaída de la adicción, psicosis, afectivos y su influencia mutua
• Se disminuye la posibilidad de mal uso de psicofármacos: sobreuso o abandonos
PROGRAMAS INTEGRADOSVENTAJAS I
• Mejor pronóstico: recaídas y estabilizaciónVENTAJAS II
PROGRAMAS INTEGRADOS
• Seguimiento largo, mejoría relacionada con el tiempo de seguimiento
VENTAJAS III
PROGRAMAS INTEGRADOS
• Necesidad de tener unas condiciones mínimas: logística, espacio físico, seguridad
• Equipo terapéutico integrado y formados: médicos, psiquiatras, psicólogos, enfermería, asistencia social
• Programas más largos e intensos
DIFICULTADES
PROGRAMAS INTEGRADOS
• Aparentemente no superiores
• Realmente estudios que señalan que ahorra
GASTO ECONOMICO
PROGRAMAS INTEGRADOS
Journal of Substance Abuse & Misuse. 35(12-14):2061-2093; 2000
PROGRAMAS INTEGRADOS
TIPO PROGRAMA
1. Psicoterapia individual:- Dinámica.- Cognitivo - conductual.- Terapia motivacional.- Terapia basada en el
“manejo de contingencias”.- Terapia incentiva, etc
PSICOTERAPIA
PATOLOGIA DUAL
2. Terapia familiar.
3. Terapia grupal.
4. Grupo de autoayuda.- Con profesionales sanitarios.- Sin profesionales sanitarios.
(A.A., N.A., J.A., etc.)
PSICOTERAPIA
PATOLOGIA DUAL
• Muchos médicos evitan administrar psicofármacosa enfermos toxicómanos debido a :
- Interacciones medicamentosas.
- Psicofármacos inefectivos debido a las “drogas”.
- La psicopatología es drogoinducida.
- Miedo al abuso y dependencia de psicofármacos.
FARMACOTERAPIA
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
Casas, 2000
– Los psicofármacos “clásicos” son muy mal tolerados.
FARMACOTERAPIA
• Situación actual de los tratamientos psicofarmacolóogicos en Patología Dual :
– No existe suficiente literatura totalmente contrastada para poder proponer pautas de actuación psicofarmacológica en patología dual.
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
– La mayoría de los estudios indican una clara mejoría para la sintomatología psiquiátrica y un efecto moderado sobre la drogodependencia.
– Los estudios centrados en el control del cravingno son concluyentes.
FARMACOTERAPIA
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
– Los nuevos psicofármacos parecen mejorar la aceptación de la medicación, por presentar mejor perfil de efectos secundarios.
FARMACOTERAPIA
DIFICULTADES TERAPEUTICAS
• Neurolépticos clásicos• Antipsicóticos atípicos
TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS
• Antidepresivos clásicos• Nuevos antidepresivos
• Ansiolíticos• Normotimizantes
PATOLOGIA DUAL
DROGAS COMO PSICOFARMACOS
• Metadona en psicosis
• Buprenorfina en psicosis
• Anfetaminas en psicosis
• Buprenorfina en depresión mayor
• Anfetaminas en depresión mayor
• Nicotina en depresión mayor
• etc.
• DUDAS SOBRE INDICACIONES
TRATAMIENTOS
• CAMBIOS EN SUSTANCIAS:Interacciones
• EFICACIA
PATOLOGIA DUAL
PATOLOGIA DUAL
• ¿Qué es la Patología Dual ?
• Importancia
• Tratamiento
• Red Asistencial
• Centros de Atenció i Seguiment (CAS)
• Unitadades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)
• Unidades de Patologia Dual (UPD)
• Comunidades Terapéuticas (CT)
• Centros de integración social: centros de dia y pisos de
reinserción
Red de atención a las drogodependencias
Red de atención a las drogodependenciasBARCELONA
U.H.D.Unidades: 11
Cama: 64
CAS14 C.T.
Unidades: 22Plazas: 342
Unidades de Patologia Dual: 5Unidad de crisis: 1
Centros integración social:30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria111 Plazas de pisos
Calor y café: 12 (5 salas de consumo)Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo)Trebajo de calle: 6
Red de atención a las drogodependenciasCATALUÑA
U.H.D.Unidades: 11
Cama: 64
CAS64
C.T.Unidades: 22Plazas: 342
Unidades de Patologia Dual: 5Unidad de crisis: 1
Centros integración social:30 Centros de dia/programas de reinserción comunitaria111 Plazas de pisos
Calor y café: 12 (5 salas de consumo)Unidades mobiles: 7 ( 1 salas de consumo)Trebajo de calle: 6
Centros ambulatorios (CAS)
• Atienden las demandes especializades de pacientes
drogodependientes y de las famílias
Características
• Aceso directo
• Equipo multidisciplinar
• Tractamiento integral de las drogodependencias
Centros ambulatorios (CAS)
• Atienden las demandes especializadas de pacientes
drogodependientes y de las famílias
Características
• Aceso directo
• Equipo multidisciplinar
• Tractamiento integral de las drogodependencias
• Experiencias de programas de patología dual
EQUIPO BÁSICO
• Psiquiatra o médico formado en psiquiatría
• Psicólogo
• Trabajador social
• Enfermeros
Centros ambulatorios (CAS)
EQUIPO COMPLETO
• Psiquíatras
• Médicos generales formados en drogodependencias
• Psicólogos
• Trabajadores social
• Enfermeros y auxiliar de enfermería
• Educadores social
• Psiquíatras-Psicologos en formación
• Otros: antropólogos,pedagogos
• Alumnos de pregrado:
medicina, psicologia, enfermería, trabajo social...
Centros ambulatorios (CAS)
• Desintoxicaciones de drogas legales e ilegales
• Programas de mantenimiento:
Metadona, Naltrexona, Interdictores de alcohol...
• Programas de patología dual
• Programas de abuso de medicamentos
• Terapias Psicológicas individuales y grupales
• Programas de promoción de la salud
• Programas de reducción de daños
PROGRAMAS DE TRATAMIENTO
Centros ambulatorios (CAS)
Organigrama CAS Vall Hebrón.
CAS
Reducción Daños REDAN
DrogasSíntesisOpiáceosCNNCocaínaOH DualFármacos
PMAPMMIntercambioJeringuillas
Café/calor
Salavenopunción
BZPAnalgésicosTG General
Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)
• Unidades de corta estancia que atienden pacientes
que requieren tratamiento en regimen de ingreso
• Derivación: a través de los CAS
• Hospital del Mar• Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau• Hospital Clínic i Provincial de
Barcelona• Hospital Universitari Vall
d’Hebron • Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol • Hospital de Bellvitge Prínceps
d’Espanya
• Consorci Hospitalari del Parc Taulí
• Hospital Mútua de Terrassa
• Hospital Provincial de Santa Maria
• Hospital Provincial de Santa Caterina
• Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII
Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)
• Hospital del Mar• Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau• Hospital Clínic i Provincial de
Barcelona• Hospital Universitari Vall
d’Hebron • Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol • Hospital de Bellvitge Prínceps
d’Espanya
• Consorci Hospitalari del Parc Taulí
• Hospital Mútua de Terrassa
• Hospital Provincial de Santa Maria
• Hospital Provincial de Santa Caterina
• Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII
Unidades Hospitalarias de Desintoxicación (UHD)
UNIDADES HOSPITALARIAS PATOLOGIA DUAL
Diagnóstico concomitante de :
– TMG, principalmente esquizofrenias,bipolar...
– Toxicomania activa, incluyendo pacientes en PMM
– Trastorno de conducta: Conductas compulsivas riesgo
auto/heteroagresivo
Circuito BARCELONA
Unitadades de Patologia
Dual
• Unides de ingreso de Agudos• Centro de Salud Mental
•UHD •CAS •Comunidad Terapéutica
RED SALUD MENTAL RED DROGODEPENDENCIAS
– UPD de Hospital del Mar– UPD de Martorell– UPD Benito Menni– UPD de Emili Mira– UPD de Reus– UPD de l’IAS de girona
UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD)
OJO!!! Pendents de confirmar
– UPD de Hospital del Mar– UPD de Martorell– UPD Benito Menni– UPD de Emili Mira– UPD de Reus– UPD de l’IAS de girona
UNIDADES DE PATOLOGIA DUAL (UPD)
OJO!!! Pendents de confirmar
UNIDADES AMBULATORIAS PATOLOGIA DUAL
– Se atiende la patología dual, en la Red
drogodependencias.
– Poco estructurado
– Dificultades en el encaje en la red asistencial
Protocolo asistencial (I)Vall Hebrón
• Derivación + Primera visita.
• Evaluación: 1- Psiquiatra 2- Psicólogo3- Enfermería4- Trabajadora Social
Protocolo asistencial (II)Vall Hebrón
TRATAMIENTO• Psicoeducación –enfermería: educación para
la salud (hábitos higíénico- dietéticos).
• Psicólogo –Psicoeducación: conciencia de enfermedad y adherencia.
• Terapias de grupo (Cannabis).
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• TRASTORNOS PSICÓTICOS: ESQUIZOFRENIAS, TEA...
• TRASTORNOS AFECTIVOS: T. BIPOLAR, T.DEPRESIVO MAYOR
• TRASTORNOS DE ANSIEDAD GRAVES: TOC
ABORDAJE DE
PATOLOGÍA DUALI Encuentro de alianza de ciudades EU-LAC en
tratamiento de drogas. Santo Domingo
Carlos RonceroCAS Vall Hebrón. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Vall HebrónUniversidad Autónoma de Barcelona
croncero@vhebron.net
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