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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCIÓN CLINICA DE PACIENTES CON:
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, DIABETES Y ENFERMEDAD CARDÍACA. (ENFERMERÍA BASADA EN EVIDENCIA)
Johis Ortega PhD, ARNP-BCUniversity of Miami School of Nursing and
Health Studies
Plan de Cuidado de Enfermería
• Necesidad de trabajar con un método científico• Herramienta eficaz para el profesional aportando
una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales
• Implementar una metodología científica de trabajo—proceso de enfermero– NANDA, NOC, NIC—orientan nuestra labor a una vision
integral del usuario
ENFERMERIA– Es una Profesión– Como profesión tiene la necesidad de
adaptarse a los cambios de los nuevos tiempos– Como?– Creando planes de cuidados integrados a los
nuevos tiempos• Homogenizan las actuaciones y trabajan con
objetivos medibles
Proceso de Enfermería
Elementos del Proceso de Enfermero
Proceso de Enfermería
Valoración
Técnicas de Valoración
Diagnostico
Diagnostico Reales
Diagnostico de Riesgo
Planificación
Paciente Politraumatizado
Componente del Objetico
Ejecución
Evaluación
Proceso de Enfermería
RESULTADOS (NOC) INDICADORES– Conocimiento: Proceso de la Enfermedad
• Descripción del proceso de la enfermedad• Descripción de las causas o factores
contribuyentes• Descripción de los factores de riesgo• Descripción de los signos y síntomas• Descripción de precauciones para prevenir
complicaciones
INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Proceso de la Enfermedad
• Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especifico
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad
• Comentar cambios posibles para prevenir complicaciones de la enfermedad
• Informar acerca de los signos y síntomas que debe de reportar
RESULTADOS (NOC) INDICADORES– Conocimiento: Régimen Terapéutico
• Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual
• Descripción de la dieta prescrita• Descripción de la medicación prescrita• Descripción de la actividad prescrita• Descripción del ejercicio prescrito
INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Régimen Terapéutico– Dieta Prescrita
• Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente acerca de la dieta
• Explicar el propósito de la dieta• Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y
prohibidas• Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se
acomoden a su receta favorita en la dieta prescrita• Incluir a la familia/ser querido
INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Régimen Terapéutico– Medicamento Prescrito
• Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con los medicamentos prescritos
• Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada mediamente
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento
• Informar al paciente de posibles efectos secundarios
INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Régimen Terapéutico– Ejercicio Prescrito
• Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito del paciente
• Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito
• Informar al paciente de que la actividad física regular esta asociada a una reducción del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular
Proceso De
Enfermería
Protocolos De
Enfermería
Protocolos de Enfermería• Documentan la asistencia que debe proporcionar la
enfermería.• Son un medio de comunicación.• Ayudan en el desarrollo de los planes de calidad• Esta base escrita es importante dado que las
enfermeras han asumido mayor responsabilidad como profesión independiente, por lo que es necesario documentar lo que se hace y como se hace.
Protocolos de Enfermería
Protocolos de Enfermería• La enfermera ante acciones legales es capaz de aportar
la documentación necesaria de su actuación y no depender únicamente de la memoria.
• Es un documento de enseñanza para la persona que se incorpore a una unidad
• Determina lo que debe hacerseSe puede comparar lo que se debió hacer con o qué se hizoSe pueden identificar omisiones o puntos débilesSe puede determinar las correcciones necesarias y llevarlas a la práctica
Pasos Para Elaborar un Protocolo de Enfermería
• Identificar la necesidad y la importancia de elaborar los protocolos
• Formar comité y participar activamente• Estructurar protocolos de acuerdo a prioridades• Presentar los protocolos a las autoridades correspondientes
para aprobación y apoyo logístico• Presentar los protocolos al personal de enfermería y ponerlos
en ejecución• Evaluar funcionamiento• Hacer los ajustes necesarios
Índice Protocolo de Enfermería1. Nombre
1.1 Titulo del Protocolo
2. Objetivo2.1 descripción breve de lo que se va a realizar (verbo en tiempo infinitivo)
3. Precauciones• 3.1 todos aquellos aspectos a tener en cuenta
previamente, durante y posteriormente a la realización de la actividad. (Verbo de acción)
Pasos del Protocolo de Enfermería
4. Personal4.1 quién, con quién se va a realizar la
actividad, y si es delegable o no.5. Material6. Preparación personal
6.1 medidas de seguridad del personal tanto para proteger al paciente como para proteger al personal.
Pasos del Protocolo de Enfermería
7. Preparación paciente:7.1 con relación a la técnica y con relación
a las medidas legales en cuanto a seguridad (identificación, peligro de accidentes...) y en cuanto a derechos (información, intimidad...)
Pasos del Protocolo de Enfermería8. Ejecución:•Descripción de la técnica.•Comprobación corrección de las acciones.•Vigilancia no aparición complicaciones.•Recogida material: colocación, higiene / desinfección...•Registro: actividad/hora/profesional, incidencias, recomendaciones, aspectos, objeto de especial vigilancia.•Notas / comentarios: relación de todos aquellos aspectos en los que se crea que se debe hacer especial hincapié relacionados con la técnica en sí aunque sea a modo de breves recordatorios.
Ejemplo de un ProtocoloNombre: Manejo de Hipoglucemia en el paciente durante diálisisObjetivo: Mantener índices de glucosa normal durante la diálisisPrecauciones: mantener glucosa y equipos de medir el
nivel de glucosa localizados en la unidadPersonal: Licenciado (a) de EnfermeríaMaterial: Glucómetro, Glucosa oral y vía venosaPreparación Personal: Enfermero con certificación de
glucómetro vigente.Preparación Paciente: Instruir al paciente con información
adecuada
Ejemplo de un ProtocoloEjecuciónValoración del Paciente– Determine si el paciente esta teniendo un episodio de hipoglucemia siguiendo el procedimiento del hospital, ejemplo: lectura del glucómetro
–Si Hipoglucemia es confirmada, administrar glucosa por boca o endovenosa como este indicado
• Por la boca solo para pacientes que están alertos
Ejemplo de un ProtocoloValoración del Paciente– Instruir al paciente de seguir su dieta apropiada y a las horas apropiadas
• Prevenir hipoglucemia durante el tratamiento de diálisis
–Discuta con el nefrólogo el nivel de dextrosa en el dialízate
• Se recomienda que el dialízate contenga dextrosa para prevenir fluctuaciones de los niveles de azúcar
–Documente el evento el la forma de diálisis• Documentación apropiada provee un record del cuidado
continuo
Insuficiencia Renal Crónica (IRC)>10% de la población, o más de 20 millones de
personas mayores de 20 años tienen IRC en los Estados Unidos
IRC es más común entre las mujeres que en los hombres
Mas del 35 % de las personas mayores de 20 años con diabetes tienen IRC
Más del 20 % de las personas mayores de 20 años con presión alta tienen IRC
Porcentaje de IRC en la población Estadounidense (2011). Centers for Disease Control and Prevention
Insuficiencia Renal Crónica• Es la repercusión funcional de la perdida
irreversible de nefrones como consecuencia de la evolución de las nefropatías crónicas.
• Es la perdida progresiva e irreversible de las funciones renales.
• Filtración glomerular <60 mL/min/1.73 m2 por >3 meses, con o sin daño al riñón
• El síndrome clínico provocado es la uremia
Estadios de la Enfermedad Renal Crónica
Factores de Riesgo
• Diabetes• Hipertensión• Enfermedades
cardiovasculares• Obesidad• Hipercolesterolemia• Historia familiar de IRC• Edad avanzada
Afecciones Relacionadas con la Insuficiencia Renal y sus Tratamientos
• Anemia y Eritropoyetina• Osteodistrofia Renal
– Afecta a 90% de los pacientes de diálisis.
• Comezón (Prurito)• Trastornos del sueño (insomnio)• Amiloidosis
– Común en pacientes dializados por más de 5 años
Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica
• Hipertensión– Monitorear signos
vitales– Restricción de líquidos y
sodio– Administrar diuréticos y
medicinas para controlar la presión arterial ordenadas por el doctor de cabecera.
• Hipervolemia– Monitorear signos
vitales– Monitorear ingresos y
egresos de líquidos– Monitorear los
electrolitos– Restricción de líquidos y
sodio– Administración de
diuréticos ordenados
Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica
• Retención de Potasio• Monitorear signos vitales y ritmo
cardiaco• Monitorear los niveles de potasio• Monitorear por posibles arritmias• Administrar una dieta baja en
potasio• Administrar medicamentos para
bajar el potasio• Preparar el paciente para posible
diálisis
• Retención de Fosforo– Fosforo aumenta y calcio
disminuye---PTH– Administración de
preparaciones de hidróxido de aluminio o otros medicamentos que se unen al fosforo en el intestino para ser eliminado
• Monitorear por posible constipación
– Dieta baja en fosforo
Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica
• Acidosis Metabólica– Monitorear el ritmo
respiratorio– Administrar
medicamentos alcalinos como bicarbonato de sodio cuando es indicado
• Pacientes con IRC se ajustan a niveles bajo de bicarbonato
• Anemia– Monitorear hemoglobina
y los hematocritos– Administrar Epoetin Alfa
(epogen) cuando indicado para estimular la producción de glóbulos rojos
– Transfundir el paciente cuando es indicado
Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica
• Sangramiento Gastrointestinal– Amoniaco es degradado
de la urea por la bacteria intestinal. Amoniaco irrita la mucosa y causa ulceras y sangramiento
– Monitorear la hemoglobina y hematocrito
– Observar heces fecales por sangramiento
• Infección– Monitorear por posibles
signos de infección– Evitar sondas urinarias– Evitar estar rodeado de
personas con infecciones– Administrar antibióticos
cuando estén indicados y observar por posibles efectos nefrotoxicos
Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica
• Comezón (Prurito)– Cristales de urate se
excretan por la piel. Estos cristales se depositan en la piel
– Monitorear por posible ruptura de la piel.
– Proveer una buena higiene de piel
– Administrar medicamentos para la comezón como indicado
• Insomnio– La acumulación de
desechos cause fatiga– Proveer adecuados
periodos de descansos– Administrar
medicamentos que depriman el sistema nervioso central
Dieta Recomendada
• Limitar los líquidos• Baja en proteína (pre-dialisis)• Restringir la sal, el potasio, el
fosforo y otros electrolitos• Obtener suficiente calorías si
esta bajando de peso• Vitaminas y minerales
Indicaciones Para Dialisis
A – Acidosis
E – Electrolitos (desbalance)
I – Intoxicación
O – Oliguria
U - Uremia
TRATAMIENTO
Catéter de Diálisis
Catéteres de Diálisis
Acees
Diagnósticos de Enfermería– Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea R/C
Inmovilización– Deterioro de la Integridad Cutánea R/C zona de Punción
Repetida M/P Alteración de la Superficie de la Piel– Riesgo de Hipervolemia-Edema Agudo del Pulmón R/C
Hipervolemia– Riesgo de Desequilibrio de Volumen de Líquidos R/C Edema
Periférico– Conocimientos Deficientes de IRC R/C Falta de Exposición,
mala Interpretación de la Información y Limitación Cognitiva M/P Verbalización del Problema, Seguimiento Inexacto de las Instrucciones
Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea R/C Inmovilización
Indicadores (NOC)
El enfermo mantendrá intacta la integridad cutánea durante la hospitalización
Intervenciones de Enfermería (NIC)-Cambios posturales cada 2 horas-Hidratación de la piel en la realización de la higiene cada 24 horas-Aplicar protección en las prominencias óseas (talones, codos) y controlar que estas estén en condiciones en cada turno-Examinar el estado de la piel y explicarle la importancia de la movilización y de cambiar los puntos de presión
Deterioro de la Integridad Cutánea R/C zona de Punción Repetida M/P Alteración de la Superficie de la Piel
Indicadores (NOC)El paciente mantendrá la integridad del acceso de diálisis durante la hospitalización
Intervenciones de Enfermería (NIC)Observar zona de punción en cada turnoAdministrar cuidados en la zona de punciónAdministrar medicamento tópico indicado por el nefrólogoMantener la zona de punción limpia y secaObservar coloración cutánea periférica distalMonitorear por posibles signos de infección
Riesgo de Edema Agudo del Pulmón R/C Hipervolemia
Indicadores (NOC)El enfermo no desarrollara hipervolemia-Edema agudo durante la admisión.
Intervenciones de Enfermería (NIC)Vigilar la aparición de edemas en las partes distales y en la zona sacra, o bien edema generalizado en cada turnoMonitorear los signos vitalesObservar la aparición de disnea, taquicardia, ruidos respiratorios y tos productiva con esputos espumosos y rosados cada turnoMantener la ingestión de fluidos restringidos y medicamentos tal como ordenado por el nefrólogo
Riesgo de Desequilibrio de Volumen de Líquidos R/C Edema Periférico
Indicadores (NOC)El enfermo mantendrá equilibrio hídrico durante la
hospitalización
Intervenciones de Enfermería (NIC)Monitorizar signos vitalesPesar a diario y controlar evoluciónRealizar un registro preciso de ingesta y eliminaciónObservar si hay indicios de retención de líquidosVerificar la orden de terapia intravenosaExaminar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter
de la solución y que no haya danos en el envase.
Conocimientos Deficientes de IRC R/C Falta de Exposición, mala Interpretación de la Información y Limitación Cognitiva M/P Verbalización del Problema,
Seguimiento Inexacto de las Instrucciones
Indicadores (NOC)El enfermero tendrá conocimiento de su enfermedad antes de ser dado de alta del hospital
Intervenciones de Enfermería (NIC)Determinar el nivel actual de conocimientos y comprensión del contenidos del pacienteEstablecer metas de aprendizaje mutuas y realistasInstruir al paciente cuando correspondaInstruir al paciente acerca de la dietaInstruir al paciente acerca de los medicamentosInformar al paciente del propósito y actividades del
tratamiento
Diabetes Mellitus– Afecta a 25.8 millones de personas (38% de la
población Estadounidense)– Población > 65 años—10.9 millones or el 26.9% tenia
diabetes en el 2010– Cerca de 215000 personas menores de 20 años de
edad tenían diabetes (tipo 1 o tipo2) en los Estados Unidos en el 2010
– Cerca de 1.9 millones de personas de 20 años de edad o mas recibieron un diagnostico inicial de diabetes en el 2010 en los Estados Unidos
Diabetes Mellitus– Es la causa principal de insuficiencia renal,
amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores y casos nuevos de ceguera en adultos en los Estados Unidos
– La diabetes es una causa principal de enfermedad cardiaca y accidentes cerebrovasculares
– La diabetes es la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos
Costo Estimado de la Diabetes en Estados Unidos
Total de Costos (Directos e Indirectos)
$ 174,000 millones
Costos Médicos Directos $ 116,000 millones
Costos Indirectos$ 58,000 millones (discapacidad, trabajo perdido, muerte prematura)
Los gastos médicos de las personas con Diabetes son mas del doble que los de las personas sin Diabetes
DIETA Y DIABETES
Complicaciones de la Diabetes en Estados Unidos
– Enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares
– Hipertensión– Ceguera y problemas de
la vista– Enfermedades del riñón– Enfermedades del
sistema nervioso
– Amputaciones– Enfermedades dentales– Cetoacidosis diabética– Coma hiperosmolar (no
cetosica)– Alto riesgo de morir de
septicemia– Depresión
Prevención de las Complicaciones de la Diabetes
– Control de la glucosa• 1 punto porcentual de A1C-40% reducción en
complicaciones microvasculares (ojos, riñones y los nervios
– Control de la presión alta• Reducción de 10 mm Hg de presión arterial sistólica
—12% disminución de complicaciones• La reducción de la presión arterial diastólica de
90mmHg a 80mmHg reduce el riesgo de episodios cardiovasculares graves en un 50%
Prevención de las Complicaciones de la Diabetes
– Control de los lípidos en la sangre• Control del colesterol LDL puede reducir las complicaciones
cardiovasculares entre un 20% y un 50%
– Cuidados preventivos en los ojos, pies y riñones• Tratamiento mediante terapia de rayos laser pueden
reducir la perdida de la visión grave entre el 50% y el 60%• Visita de manera continua al podiatra puede reducir las
tasas de amputaciones de un 45 a un 85%• Control de presión arterial y el uso de ECA y los ARB los
cuales reducen la proteinuria, reducen el riesgo renal
Diabetes Mellitus
• http://www.cdc.gov• http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/ind
ex.htm• http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/didi
t/index.htm
Enfermedades Cardiovasculares
– Primera causa de muerte en los Estados Unidos – Casi 2,600 estadounidenses mueren a causa de ECV cada día– Más de 64 millones de estadounidenses padecen al menos un
tipo de ECV– Las enfermedades cardiovasculares (las enfermedades del
corazón y los ataques al cerebro) son la principal causa de muerte en personas con diabetes.
– Personas con diabetes tienen el mismo nivel de riesgo cardiovascular que alguien que ya ha sufrido un ataque al corazón.
South Miami HospitalSouth Miami Hospital
Flujograma del Servicio de Urgencia del Hospital South Miami
Paciente o familiar Solicita
Atención
Enfermero (a) toma signos vitales, realiza una valoración rápida y asigna un nivel de
triage.
¿Alteración significativa de signos vitales; ó
sangrado; ó alteración de la conciencia ?
SI NO
Espera turno en sala de espera
Médico o enfermero de practica avanzada interroga y atiende al paciente en conjunto con el enfermero
licenciado encargado del pacienteSala de Tratamiento y Consulta
MPTR?
SI NO
Enfermero de practica Enfermero de practica avanzada valora, trata e avanzada valora, trata e
inicia las ordenes de cada inicia las ordenes de cada pacientepaciente
Enfermero en cargo de turno comienza
las ordenes de protocolo de acuerdo
a la queja del paciente y a la
valoración del triage
Ruta del Paciente
Enfermero (a)
TRIAGE
Médico o Enfermero (a)
de practica avanzada
Registro
Enfermero (a) de piso
• UN HOSPITAL PODRA FUNCIONAR SIN MEDICOS, PERO UN HOSPITAL JAMAS FUNCIONARA SIN ENFERMEROS
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