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Nota Médica de Evolución

FECHA Y HORA: 2015-03-01 14:16:55 TIPO PACIENTE: SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BORRAS VILA JORGE SEXO: MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 2466 FECHA NACIMIENTO: 27 Dic, 1931

FOLIO ADMISION: 534817 EDAD: 83 Años 2 Meses 6 Días

EXPEDIENTE: 141931 PISO/SALA: TERCER PISO

HABITACION: 3109

ALERGIAS:

Sulfas

EVOLUCION Y ACTUALIZACION DEL CUADRO CLINICO

(Incluir Tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)

Paciente masculino con diagnóstico de ingreso de EPOC exacerbado por Influenza, el día de hoy con prueba de PCR para Influenza

positiva para A/H3. Se encuentra con disnea, desaturando a 85%, se le adelanta dosis de Atrovent nebulizado y se agrega Combivent 1

ámpula dosis única, con lo cual mejora la sintomatología del paciente. Tolera vía oral a base de dieta hiposodica moderada, diuresis

presente de adecuados flujos y características macroscópicas normales. Evacuaciones pendientes. Al interrogatorio dirigido refiere tos

con incapacidad para expectorar, niega cefalea, escalofrios, rinorrea u alguna otra sintomatología.

SIGNOS VITALES:

Tensión Arterial: 130/90 mm Hg. OTROS:

Frecuencia Cardiaca: 100 por minuto Llenado Capilar: 2.00 segundos

Pulso: 100 por minuto

Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto

Temperatura: 37.50 °C

EXPLORACION FISICA:

Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Con adecuado estado de hidratación y coloración mucotegumentaria. Pupilas

isocóricas y normoreflécticas. Cuello con tráquea central desplazable, sin masas o adenomegalias palpables, sin plétora yugular. Tórax

anterior con ruidos cardíacos rítmicos, aumentados en frecuencia e intensidad, sin fenómenos agregados. Tórax posterior con presencia

de sibilancias espiratorias generalizadas. Claro pulmonar a la percusión. Abdomen globoso, blando, depresible, sin dolor a la palpación

media o profunda, peristalsis hipoactiva, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades íntegras eutérmicas, eutróficas, simétricas,

pulsos distales presentes, llenado capilar 2 segundos, sin datos de compromiso neurovascular.

RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:

PCR para Influenza:

Influenza A/H3 positivo.

OBSERVACIONES:

Pendientes a evolución

DIAGNOSTICO(S):

1. Influenza tipo A/H3

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Nota Médica de Evolución

FECHA Y HORA: 2015-03-01 14:16:55 TIPO PACIENTE: SOCIO

NOMBRE COMPLETO: BORRAS VILA JORGE SEXO: MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 2466 FECHA NACIMIENTO: 27 Dic, 1931

FOLIO ADMISION: 534817 EDAD: 83 Años 2 Meses 6 Días

EXPEDIENTE: 141931 PISO/SALA: TERCER PISO

HABITACION: 3109

TRATAMIENTO:

Consultar hoja de indicaciones

PRONOSTICO:

Reservado a evolución.

Fernando Solana De LopeNombre Completo y Firma del Médico

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