OSTEOPOROSIS Manejo terapéutico

OSTEOPOROSISManejo terapéutico

Dr. Alexis Méndez RodriguezReumatología

Hospital La Católica

TEJIDO OSEOTEJIDO OSEO

1. Componente mineral (65%)

2. Matriz orgánica (33%)

3. Componente celular ( 2%)

Edad (años)

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Menopausia

Masa ósea pico

Mas

a O

sea

OsteoblastosOsteoclastos

Unidad de remodelación óseaen un adulto

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

Consenso (Hong Kong 1993)

“Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteracion de la microarquitectura de los huesos, lo que conlleva a un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la presentación de fracturas.”

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

Comité de expertos (OMS 1994)

Definición basada en la medición de la densidad mineral ósea (DMO) por densitometría en relación con la llamada puntuación T ( t-score) (DMO media de la población adulta joven sana)

Interpretacion de la DMO

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

Comite de expertos (OMS 1994)

Normal DMO superior a –1 DE

Osteopenia DMO entre –1 y –2,5 DE

Osteoporosis DMO inferior a –2,5 DE

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

Multifactorial

Desequilibrio entre formacion y resorcion osea

Osteoblastos y osteoclastos

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

Clasificación

Primaria1. Postmenopáusica TIPO 1

2. Senil TIPO 2

Secundaria

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

Factores de riesgo no modificables

Antecedente de factura previa Historia de fx en familiares de primer grado Raza blanca Edad avanzada Sexo femenino Mala salud/fragilidad

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS Factores de riesgo modificables

Tabaquismo Bajo peso Deficit de estrogenos Baja ingesta de calcio Alcohol Actividad fisica inadecuada Caidas recurrentes Mala salud/fragilidad

TratamientoTratamiento Enfermedad de interes publico Principal objetivo es evitar las fracturas

a) DMO

b) Calidad osea

c) Traumatismos

Alcanzar la maxima masa osea antes de la edad adulta

Prevenir la perdida Evitar la aparicion de fracturas

TratamientoTratamiento

Medidas generales

Ingesta adecuada de calcio (800-1500 mg/dia) Vitamina D (400 – 800 UI/dia) Ejercicio regular Evitar tabaco y alcohol

CalcioCalcio

Disminuye la perdida de masa osea y suprime el recambio

Efecto antirresortivo modesto Disminuye el riesgo de aparicion de nuevas

fracturas en un 10% Asociada a vitamina D, esta disminucion es hasta

de un 30% Carbonato – citrato - fosfato

EstrogenosEstrogenos

Reducen el recambio oseo Disminuyen la perdida de masa osea tras la

menopausia Reduce la aparicion de nuevas fracturas (menos

estudiado) Uso en menopausia precoz (<45 años) T score < -2 DE T score –1 a –2DE mas factores de riesgo

EstrogenosEstrogenos

Estrógenos conjugados 0,625 mg PEPI (1996) 5 años de tx reducen fracturas

vertebrales en un 50% y fracturas perifericas en un 25%

Estudio HERS no demostró reducción Asociar Medroxiprogesterona Valoración ginecológica previa y mamografía

RaloxifenoRaloxifeno

SERM (Modulador selectivo del receptor estrogénico)

Agonista óseo y cardiovascular Disminuye los marcadores de resorción ósea Mejora perfil lipídico Antagonista en mama y útero 60 mg/dia A 3 años aumenta 2,1 a 2,6% masa ósea Disminuye fracturas vertebrales en 30 –40% Aumenta incidencia de sofocos

BifosfonatosBifosfonatos

Pirofosfatos Potentes inhibidores de la resorción ósea Union con hidroxiapatita y acumulación en hueso Inhibe su disolucion Inhibe activacion de osteoclastos (PTH –

calcitriol- IL 1 – FNT – PgE2

EtidronatoEtidronato

Dos estudios publicados en 1990 Administracion ciclica 400 mg/dia por 2 semanas, cada 3 meses Asociar calcio y vitamina D Ayuno 2 horas antes y 2 horas despues de la toma Incrementa DMO 2,5 – 4% en 2 años Disminuye fracturas de caderas un 34 %

AlendronatoAlendronato

500 – 1000 veces mas potente que etidronato 10 mg/dia o 70 mg/semana Incrementa DMO 6-8% a nivel vertebral y 4-5% a

nivel de cadera Disminuye las fracturas vertebrales en un 50% y

las fracturas de cadera en un 50% Suplementar con calcio Tomar con un vaso de agua antes del desayuno Nauseas – dolor abdominal Esofagitis y úlcera esofágica (raro)

RisedronatoRisedronato

Reduce las fracturas vertebrales en un 40% a 3 años.

Reduce en un 33% las fracturas no vertebrales Reduce en un 40% las fracturas de cadera Mejor tolerancia digestiva 5 mg/dia o 35 mg/semana Suplementar con calcio

CalcitoninaCalcitonina Hormona polipeptidica Actua directamente sobre el osteoclasto inhibiendo

la resorcion osea Propiedades analgesicas reconocidas (βendorfina) Reduce marcadores biologicos de remodelado oseo Aumenta masa ósea 1-3% a los dos años IM – SBC – nasal (200 UI/dia) DMO con T score < -2 DE con alto remodelado Fase aguda del aplastamiento vertebral Disminuye fx vertebrales en un 36% (PROOF)

PTHPTH Hiperparatiroidismo: perdida de masa osea cortical Puede tambien ejercer efectos anabolicos sobre el

hueso Leve aumento de PTH se asocia con mantenimiento

de hueso trabecular Accion directa en el osteoblasto Aumenta masa osea 13% a 3 años Via de administracion SBC Combinado con estrogenos Frecuencia de administracion (?)

FluoruroFluoruro Accion directa en el osteoblasto Aumento de masa osea en hueso trabecular Hueso poco mineralizado con menor resistencia Ganancia osea 6-8% por año en columna vertebral Multiples estudios con resultados contradictorios No se ha demostrado que disminuya las fracturas

vertebrales No aprobado por FDA Efectos adversos digestivos y dolores oseos

OtrosOtros

Hormona del crecimiento

Androgenos y esteroides anabolizantes

Estatinas

Vigilancia del tratamientoVigilancia del tratamiento

DMO DXA

• Cambios de 4% en columna vertebral y 6% en cadera (se prefiere por tener mayor superficie)

• 2 años MARCADORES BIOQUIMICOS

• Pocos datos que apoyen la hipotesis• Determinar antes del Tx y repetir cada 4 meses• Cambio significativo = 30 – 40 % inferior al

basal

Marcadores bioquimicosMarcadores bioquimicos Formacion

1. Fosfatasa alcalina 2. Osteocalcina3. Peptido serico de procolageno tipo 1

Resorcion1. Hidroxiprolina2. Piridinolina urinario y serico3. N- telopeptido entrecruzado4. C- telopeptido entrecruzado5. Deoxiprolina6. Sialoproteina osea serica7. Glucosidos de hidroxilisina

Osteoporosis inducida por glucocorticoidesOsteoporosis inducida por glucocorticoides

Riesgo depende de la dosis y la duracion del tratamiento

Inhiben al osteoblasto Estimulan la resorcion Disminuye la absorcion intestinal de calcio Aumenta la perdida urinaria de calcio Miopatia ACR recomienda DXA si tx es mayor de 6 meses

Osteoporosis inducida por glucocorticoidesOsteoporosis inducida por glucocorticoides

Beclometasona inhalada > de 800 μg/dia produce perdida osea

Deflazacort, con menos efectos sobre DMO

Usar dosis mas bajas Eliminar factores de riesgo Calcio y vitamina D

Bifosfonatos