Papel de la cirugía minimamente invasiva en la enfermedad de Crohn Gijón, Octubre 2009 José...

Papel de la cirugía minimamente Papel de la cirugía minimamente invasiva en la enfermedad de invasiva en la enfermedad de

CrohnCrohn

Gijón, Octubre 2009Gijón, Octubre 2009

José Ignacio Rodríguez-GarcíaSección ColoproctologíaServicio Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario Central de Asturias

Qué, cómo, cuándo y dónde?Qué, cómo, cuándo y dónde?(intervenciones quirúrgicas en EC) (intervenciones quirúrgicas en EC)

Situación clínicaSituación clínica Necesidades del pacienteNecesidades del paciente

Cirugía electivaCirugía electiva Cirugía urgenteCirugía urgente

Capacidad del equipo quirúrgicoCapacidad del equipo quirúrgico Tecnología disponibleTecnología disponible Formación y experiencia (dedicación)Formación y experiencia (dedicación)

Posibilidades del entorno Posibilidades del entorno Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…Gastroenterólogo , radiólogo intervencionista…

Principios generalesPrincipios generales

Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la EII (gr.C)EII (gr.C)

La elección del sitio para el estoma debe decidirse con La elección del sitio para el estoma debe decidirse con un/a estomaterapeuta (gr.C)un/a estomaterapeuta (gr.C)

Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis local (gr. B)local (gr. B)

Las resecciones en EC deben limitarse a zonas Las resecciones en EC deben limitarse a zonas macroscopicamente afectadas (gr. A)macroscopicamente afectadas (gr. A)

Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29

¿Cuándo indicar una intervención ¿Cuándo indicar una intervención quirúrgica?quirúrgica?

PerforaciónPerforación

ObstrucciónObstrucción

Inflamación (colitis grave)Inflamación (colitis grave)

HemorragiaHemorragia

NeoplasiaNeoplasia

Síntomas relacionados con la enfermedad Síntomas relacionados con la enfermedad que no responden (o lo hacen parcialmente) que no responden (o lo hacen parcialmente) al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea) al tratamiento médico (de 1ª y 2ª línea) NE:II, GR:B.NE:II, GR:B.

Perforación Perforación (NE:III, GR:B)(NE:III, GR:B)

Operar ante signos y síntomas de perforación libreOperar ante signos y síntomas de perforación libre

Preferible resección antes que sutura simplePreferible resección antes que sutura simple

Si claro absceso entre asas, intramesentérico o Si claro absceso entre asas, intramesentérico o retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y retroperiotoneal valorar drenaje percutaneo y antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico?antibióticos sistémicos. Y abordaje laparoscópico?

Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales Considerar IQ si fístula con síntomas o signos locales o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico o sistémicos de sepsis tras tratamiento médico adecuado. Ante fístula interna asintomática no adecuado. Ante fístula interna asintomática no intervenirintervenir

Obstrucción Obstrucción (NE:III, GR:B)(NE:III, GR:B)

Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con Operar estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con inflamación mínima como las que no responden al inflamación mínima como las que no responden al tratamiento médico).tratamiento médico).

Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables con Las estenosis cólicas asintomáticas no biopsables con garantias también deben intervenirse (el 7% son garantias también deben intervenirse (el 7% son malignas).malignas).

Neoplasia Neoplasia (NE:III, GR:B):(NE:III, GR:B): Resecar ante evidencia de Resecar ante evidencia de carcinoma, lesión o masa asociada a displasia carcinoma, lesión o masa asociada a displasia (DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo (DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo grado en el colon-rectogrado en el colon-recto

Inflamación Inflamación (NE:III, GR:B)(NE:III, GR:B)

Operar si Crohn con colitis Operar si Crohn con colitis grave o fulminantes.grave o fulminantes.

Esperar entre Esperar entre 48-96h.48-96h. para para considerar el fracaso del considerar el fracaso del tratamiento médico, siendo tratamiento médico, siendo valorado desde el principio por valorado desde el principio por un equipo:cirujanos-un equipo:cirujanos-gastroenterólogos.gastroenterólogos.

Criterios de Truelove-Witts:>6 rectorragias/díaFiebre (>37.5ºC)Taquicardia (>90xMin)Anemia (<75% de N)VSG alta(>30)

Rx: >6cm colon transversoPersistente distensión

Hemorragia (NE: III, GR:B): Valorar primero posibilidades endoscópicas e intervencionistas. Intervenir con cirugía si inestabilidad o fracaso de lo anterior .

Alterations in surgery for Crohn Disease. ASCRS 2007

Carácter de la cirugía

Posibilidades cirugía minimamente invasiva

Laparoscopia exploradora (con Hasson?) diagnóstica Drenaje de colección Colostomía Resección segmentaria de intestino delgado Resección ileocecal (anastomosis

extracorporea/intracorporea) Colectomía segmentaria (Hartmann) Colectomía total Panproctocolectomía

MetaanalysisMetaanalysis of trials comparing of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn´s laparoscopic and open surgery for Crohn´s

diseasedisease

Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2)Más tiempo Lap (26,8 min, IC95% 6,4-47,2) Menos obstrucciones intestinales Menos obstrucciones intestinales

postoperatorias y reintervenciones postoperatorias y reintervenciones Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% -Menos estancia hospitalaria (-2,62d, IC95% -

3,6—1.6)3,6—1.6)

Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery Rosman AS, y cols Metaanalysis of trials comparing laparoscopic and open surgery for Crohn´s disease. Surg Endosc 2005; 19: 1549-1555for Crohn´s disease. Surg Endosc 2005; 19: 1549-1555

Laparoscopic surgery for Crohn's disease: Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis.a meta-analysis.

Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03)Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03) Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57; Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57;

IC95% 0,37-0,87; p0=0,01)IC95% 0,37-0,87; p0=0,01) Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02)Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02) Misma recurrenciaMisma recurrencia

Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585

Ventajas del abordaje laparoscópicoVentajas del abordaje laparoscópico

Menos dolorMenos dolorMás tiempo (115 vs 90min, Más tiempo (115 vs 90min,

p<0.003)p<0.003)Menos morbilidad Menos morbilidad

postoperatoria (10% vs postoperatoria (10% vs 33%, 000,028)33%, 000,028)

Menos estancia hospitalaria (5 Menos estancia hospitalaria (5 vs 7d, p=0.008)vs 7d, p=0.008)

Igual QoLIgual QoL

Maartense S y cols. Laparopscopic-assisted versus open ileocolic Resection for Crohn`s Disease. A randomized tria.l Ann Surg 2006; 243 (2): 143-9.

Más jóvenes LapMás jóvenes LapTiempo (sin diferencias-SD)Tiempo (sin diferencias-SD)

Morbilidad postoperatoria (SD)Morbilidad postoperatoria (SD)

Menos estancia hospitalaria Menos estancia hospitalaria (5,5 vs 7d, p=0.001)(5,5 vs 7d, p=0.001)

Fichera A y cols. Laparoscopic or conventional surgery for patients withIleocolonic Crohn´s disease?. A prospective Study. Surgery 2007; 142: 566-571

Factores asociados a un incremento de Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticasdehiscencias anastomóticas

Esteroides preoperatoriosEsteroides preoperatorios Desnutrición preoperatoriaDesnutrición preoperatoria AnemiaAnemia Cirugía de urgencia (emergencia)Cirugía de urgencia (emergencia) Absceso o fístula Absceso o fístula

Practice parameters for the surgical management of Crohn´s Disease Dis colon rectum 2007

Factores asociados a un incremento de Factores asociados a un incremento de dehiscencias anastomóticasdehiscencias anastomóticas

Inmunomoduladores (Análogos de la purina, Inmunomoduladores (Análogos de la purina, methotrexate) y agentes biológicos methotrexate) y agentes biológicos (infliximab) (infliximab) nono aumentan el riesgo de aumentan el riesgo de complicaciones sépticascomplicaciones sépticas

Practice parameters for the surgical management of Practice parameters for the surgical management of Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007Crohn´s. Disease Dis Colon Rectum 2007

(Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)(Tay GS Surgery 2003 y Colombel JF Am J Gastroenterol 2004)

Cirugía e IFx en ECCirugía e IFx en EC

Autor (año)Autor (año) PacientesPacientes

Con/sin IFxCon/sin IFx

Complicaciones Complicaciones postoperatoriaspostoperatorias

Estancia Estancia hospitalariahospitalaria

DiagnósticoDiagnóstico

Brzezinski Brzezinski et al (2002)et al (2002)

35/control35/control IgualIgual IgualIgual ECEC

Tay et al Tay et al (2003)(2003)

72/2872/28 IgualIgual IgualIgual ECEC

Marchal et Marchal et al (2004)al (2004)

40/3940/39 IgualIgual IgualIgual ECEC

Colombel et Colombel et alal

(2004)(2004)

52/21852/218 IgualIgual IgualIgual ECEC

Coburn et al Coburn et al (2006)(2006)

43/7143/71 >complic>complic

Lap=abiertaLap=abierta

EC=CUEC=CU

EC y EC y CUCU

Unkart J ASCRS Meeting 2007

Recomendaciones para modificar el Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFtratamiento con anti-TNFαα

Cirugía electiva:Cirugía electiva: Ambiente contaminado o de riesgo de Ambiente contaminado o de riesgo de

contaminación (Neo de colon/prótesis de contaminación (Neo de colon/prótesis de cadera)cadera) Suspender el tratamiento al menos el tiempo de Suspender el tratamiento al menos el tiempo de

biodisponibilidad= 5 vidas mediasbiodisponibilidad= 5 vidas medias

Infliximab (5vidas medias=40-50Días) Infliximab (5vidas medias=40-50Días) 2 meses2 meses (después de la última infusión)(después de la última infusión)

Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente Esperando al menos 1 mes después de la intervención para la siguiente infusión infusión

Recomendaciones para modificar el Recomendaciones para modificar el tratamiento con anti-TNFtratamiento con anti-TNFαα

Cirugía urgente:Cirugía urgente: Suspender el tratamiento anti-TNFSuspender el tratamiento anti-TNFαα Considerar Profilaxis antibióticaConsiderar Profilaxis antibiótica Riguroso seguimiento postoperatorioRiguroso seguimiento postoperatorio

“Considerar cirugía ante enfermedad de limitada extensión dependiente de esteroides, sobretodo si clínica obstructiva o contraindicaciones y/ofactores de riesgo para el tratamiento médico”

Practice Parameters for the Surgical Management of Crohn`s DiseaseDis Colon Rectum 2007

Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab Laparoscopic ileocolic resection versus infliximab treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a treatment of distal ileitis in Crohn´s disease: a

randomized multicenter trialrandomized multicenter trialNederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007Nederlands Trial Register NTRI 150 Diciembre 2007

Paciente con en fermedad de Crohn localizada en ileon terminal con mala respuesta a esteroides o inmunomoduladores

Randomización después de consentimiento informado (N=130)

Resección ileocecal laparoscópica (N=65)(previa pauta descendente de Prednisolona40-30-20-10)

Infliximab (N=65)Infusión en semanas 0, 2 y 6 (5mg/Kg) +Azatiopr/6 mercaptop/Metotrexate

Seguimiento 12 meses(QoL y costes)

ConclusionesConclusiones

Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos Cirujanos y gastroenterólogos que comparten enfermos deben conocer algo más de las posibilidades y deben conocer algo más de las posibilidades y limitaciones del “otro” .limitaciones del “otro” .

La colaboración mejora la atención de pacientes con EII La colaboración mejora la atención de pacientes con EII en los que la enfermedad y en los que la enfermedad y los tratamientoslos tratamientos pueden pueden condicionar de forma importante la QoLcondicionar de forma importante la QoL

Ya se empieza a disponer de información de calidad en Ya se empieza a disponer de información de calidad en relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.relación con los nuevos abordajes quirúrgicos.