PATOGENIA, LOCALIZACIÓN Y CLÍNICATBC_0

Dr. Roberto Koch (1843-1910)

TBC: Enf. Infecto-contagiosa Producida por el M. tuberculosis,

variedad humana Afecta a individuos de cualquier edad A cualquier órgano de la economía El 70% de las veces es Pulmonar Sólo la forma Pulmonar es contagiosa

En una comunidad, el riesgo de infección depende del número de bacilíferos

Tinción de Ziehl-Neelsen

TBC 2005 Mundo

Chile SSMS

Incidencia 8 millones cada año

2.546 210

Adultos Mayores (AM) 8.4% de la pobl. en Chile

24.2% de los enfermos TBC

Tasa incidencia 15.7/100.000

18.0/100.00051.7/100.000 AM

Fallecidos 3 millones al año

200 31AM: 13 de 31 (41.9%)

Tasa Mortalidad 2/100.000 2.7/100.00013.2/100.000 AM

Letalidad 9% 14.8%42% en AM

Diag. Tardío 58%77% en AM

Éxito Tratamiento

85% 75%

TUBERCULOSIS:

Etiopatogenia

PRIMOINFECCIÓN Fuente de emisión: BacilíferoFuente de emisión: Bacilífero Vía de transmisión: AerosolVía de transmisión: Aerosol Susceptible: Complejo primario de GohnSusceptible: Complejo primario de Gohn

Reacción inflamatoria inespecífica: Neumonitis- en Reacción inflamatoria inespecífica: Neumonitis- en zonas medias del pulmónzonas medias del pulmón

Trayecto linfático Trayecto linfático A ganglio hiliarA ganglio hiliar

Complejo Primario

Complejo Primario

Respuesta inmune específica Respuesta inmune (RI) celular o tardía:

Detiene al bacilo en las zonas hiliares Deja memoria inmunológica - LT de memoria

(PPD Positivo)

RI celular más tardía:

- Bacilemia primaria - Reactivación endógena

- TBC primaria progresiva

TBC PRIMARIA Enfermedad relacionada con la

primoinfección Ocurría antes de la BCG TBC primaria progresiva:

TBC miliar Meningitis TBC

TBC POST PRIMARIA

Período de latenciaDeterioro del estado

inmunitarioReactivación endógena

REACTIVACIÓN EXÓGENA

Nuevo contacto con bacilífero

(Carga infectante elevada) Supera las antiguas defensas

Resumen de Patogenia y formas de presentación de TBC

TBC Primaria (Antes de la BCG-Niños) TBC 1º progresiva Meningitis TBC

TBC post-primaria Reactivación endógena Reactivación exógena

Infección --- Enfermedad Un paciente bacilífero infecta a 20

personas en dos años, de las cuales enferman dos.

Enferma el 10% Si no hubiere programa

(localización ni tratamiento de la TBC) la enfermedad se duplicaría cada dos años

Anamnesis Remota Contacto TBC Antes Tratado (AT) Infancia y adolescencia H = M (Mueren más hombres) Mapuches Alteraciones de la Inmunidad Celular Desnutridos OH y otras drogas HIV/SIDA, Corticoides, linfoma, DM ,

Insuficiencia Renal, Gastrectomizados...

Factores de Riesgo de TBC(Informe Mensual de Enfermería y Registro Nacional)

Contacto TBC (intra o extradomiciliario) Adulto Mayor Coinfección retroviral Otra Inmunosupresión (IS) como DM o Drogas

inmunosupresoras Residente de Hospedería, clínica siquiátrica u

Hogares de Ancianos Reos Extranjeros (Indique país) Indigentes Personal de Salud enfermo de tuberculosis

_____________________________________________ No olvide ofrecer la posibilidad de examen de VIH a

todo paciente TBC

Factores de riesgo de abandono

Abandono anterior (35 puntos) Drogadicción (25 puntos) Vive solo (20 puntos) Sin previsión (15 puntos) Alcoholismo (10 puntos)

__________________________ Si tiene escolaridad básica incompleta

se agregan 5 puntos más

Cuadros Clínicos: Síntomas Asintomático (Estudio de contacto) Síntomas Generales

Fiebre con o sin diaforesis nocturna, CEG, Cefalea, falta de fuerza

Síntomas Respiratorios (SR) Tos, expectoración o hemoptisis Disnea Dolor leve (Menor que en cáncer o

pleuresía) Hallazgo de autopsia

SR: 90% de los pacientes TBC

Tos matinal o constante Tos seca o húmeda Expectoración inodora, mucosa,

muco-purulenta o hemoptóica Hemoptisis

El riesgo relativo de padecer una TBC es 60 veces mayor en los consultantes SRque en la población general.

Hemoptisis en TBC

Por úlcera de la mucosa bronquial Aneurisma micótico de Rasmussen

(Rama de la arteria pulmonar (AP) que permanece abierta o que se ulcera)

Disnea Por alteración ventilatoria restrictiva

Por fibrosis o derrame Por la rigidez pulmonar en TBC miliar

Por alteración ventilatoria obstructiva Por hiperreactividad bronquial (HB)

Baja de la pO2 Por extensa granulia

Síntomas de otros órganos

Disfonía de más de tres semanas o Diarrea en TBC cavitarias o bacilíferas Dolor abdominal Ascitis Alteraciones menstruales Síntomas Alérgicos

Eritema Nodoso, conjuntivitis flictenular

Examen Físico General Enflaquecido (con apetito conservado)

Objetivar el Peso en la Ficha y en la RX Atrofia muscular Deshidratación Fiebre vespertina irregular no muy alta Diaforesis nocturna Pulso acorde con la temperatura Generalmente no hay hipocratismo

digital Crecimiento de cejas y pestañas

Examen Físico Pulmonar Crepitaciones húmedas altas Crepitaciones húmedas pos-tusígenas Signología de derrame pleural Signología de neumotórax Síndrome de Condensación

En Diabetes Mellitus (DM) O en niños con Infección Primaria intensa

Examen Físico en TBC

Habitualmente es negativo

Derrame Pleural

Lesión superficial que altera la pleura Exudado por Respuesta Inmune, debido

a pequeño foco que erosiona la pleura Líquido amarillo claro, serofibrinoso.

(Rara vez es con sangre o empiema) Exudado Mononuclear ADA (+)

(Mayor de 40 u/l)

Neumotórax

Debida a fístula bronco-pleural O por empiema TBC

Pilares del programa de TBC

Vacunación BCG Localización de casos Tratamiento Estudio de contactos

LOCALIZACIÓN DE CASOS

DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS

Diagnóstico de tuberculosis

Actividades de localización de casos Solicite dos baciloscopías de pesquisa en

todo sintomático respiratorio (SR) que consulta

Tamizaje sube el diagnóstico de 30 a 70%

Recomendaciones para la toma de BK

Frotis Teñidos

Localización de casos opesquisa en tuberculosis

Encuentra las fuentes de contagio. Interrumpe la cadena de transmisión. Pilar fundamental del programa de TBC

¿Qué es una baciloscopía? Tinción de Ziehl-Neelsen

Donde se encontraría la TBC?

1º grupo de riesgo: SR que consulta (60v+) Tamizaje con BK del SR Pesquisa pasiva para llegar a IP de 50

2º Entre los contactos (50v+) Completar EC de los niños enfermos de TBC y de

los mayores de 15 años con TBC Pulmonar confirmada bacteriológicamente

3º En Poblaciones cerradas o con Determinantes sociales (Grupos de riesgo)

Localización pasiva

Solicitud de BK a los consultantes con SR Nº de BK Diagnóstico tomadas/1000

consultas

Meta Índice de pesquisa (IP): 50 BK/1000 Consultas

En Chile necesito tomar más de 250 BK de expectoración, para obtener una positiva

Sintomático respiratorio SR

Persona con tos y expectoración

No importa las características del desgarro No importa el período de tiempo

Localización de casos de TBC

El riesgo relativo de padecer una TBC

es 60 veces mayor en los consultantes SR

que en la población general.

El 90% de los enfermos tuberculosos tienen SR y no tiene síntomas ni signos específicos.

Pero sólo a 1/3 de los SR se les solicita BK.

Sintomático Respiratorio (SR)

Los tosedores minimizan sus síntomas La mayoría fuman y se acostumbran a

la tos No tienen claro cuanto tiempo llevan

tosiendo Para los que consultan con síntomas

respiratorios (y no sólo por SR) se crea el Tamizaje con la baciloscopía

TAMIZAJE: BK a SR Pretende encontrar la enfermedad,

en quien ni siquiera se sospecha que la tenga.

Si pide BK sólo en los que clínicamente se sospecha tuberculosis, diagnosticará el 30% de los casos.

Por tamizaje a SR el diagnóstico sube a 70%.

El Tamizaje diagnosticaría a todos los contagiosos

Al disminuir la demora diagnóstica, evitaría el mayor daño por la TBC y la mayor contagiosidad.

Tamizaje: “Estrategia Pasiva”

Busca mucho, para encontrar poco Pero ese positivo (+) se diagnostica

cuando nadie lo sospecha. Incluso sin pensar en TBC.

El tamizaje del SR debe ser independiente de su motivo de consulta.

Otro motivo de consulta Los fumadores no consultan por sus

síntomas respiratorios (SR), lo consideran “la tos del fumador” o un “resfriado pegado” y la demora diagnóstica es de meses

(45% de más de dos meses, y de ese grupo el 35% es incluso de más de 6 meses)

El 50% de los bacilíferos ya estaba en control y no era la 1º vez que consultaba cuando se le diagnosticó la TBC.

OBJETIVO DEL TAMIZAJE

Para que se cumpla el objetivo de que su comunidad no se infecte de tuberculosis hay que pesquisar a los bacilíferos

Informe a los Directivos de Salud y Alcaldes

Tamizaje: Sería otra instancia de igualdad entre los consultantes.

Haría más resolutiva a la APS e incluso algunos postulan que se podría financiar a los que aumentaran las BK en al menos 5% en cada período.

Actualmente las BK están en las “Orientaciones Programáticas”, pero deberían estar como “Compromiso de Gestión” el 2007.

TBC Actualmente TBC no aumenta en número,

sino que los pacientes son peligrosos, porque pueden contagiar y morir.

Debe hacerse Pesquisa activa a los grupos de riesgo, según localización geográfica, poblaciones cerradas…

¿Cómo es el mapa de la pobreza en mi territorio?

¿Cómo está su acceso a la salud?

Pesquisa activa en 3 grupos de SR

Los Sintomáticos Respiratorios (SR) El 1º grupo de riesgo

AM Diabéticos HIV/SIDA, Extranjeros Drogadictos en caletas Pueblos Originarios Personal de Salud SR EPOC en salas ERA BK: Una vez al año Algunas Unidades Vecinales…

2º) Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC Pulmonar

3º) Poblaciones Cerradas. Hogares de ancianos, vagabundos en hospederías, pacientes siquiátricos internos en sanatorios, cárceles….

Baciloscopía al directo Especificidad cercana al 100% Sensibilidad 70% Pesquisa cuando hay más de 5.000 o

10.000 bacilos / cc de expectoración Detecta a los bacilíferos (contagiosos)

o con riesgo de muerte

Baciloscopía1) Pesquisa en SR: 60 BK / 1000 consultas.2) Control mensual del Tratamiento antiTBC.

BK D(+): Unión covalente de derivados de la fucsina con el ácido micólico de la pared de la bacteria.

Además resiste la decoloración con alcohol y con ácido. ( BAAR )

Diagnóstico de tuberculosis

Informe de BK de la OPS Negativa (-): No se encuentra BAAR en

100 campos Positiva (+): Menos de un BAAR/ campo

en promedio en 100 campos observados Positiva (++): Entre 1 a 10 BAAR por

campo, en promedio, en 50 campos observados

Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

Laboratorio Específico:Baciloscopía de Pesquisa

Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++) Sensibilidad 80% En Chile confirma el diagnóstico

Cultivo de Koch a los 30 y 60 días

Con BK D+ o C + (Mayor de 5 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares

Riesgo relativo de padecer una TBC

RR de TBC, es 60 veces mayor entre los consultantes sintomáticos respiratorios

Ese diabético infectado: ¿Bronquitis? Ese paciente con Neumonía Ese EPOC... ¿No tendrán TBC? ¡Los invito a descartar el diagnóstico!

Localización: Pesquisa TBC Baciloscopía (BK) no requiere la firma

del médico Énfasis en solicitud también por

Enfermera, kinesiólogos y alumnos La 1º muestra de pesquisa: Se tomaría

la BK en la consulta o en la sala, el día que se solicita.

La 2º muestra se toma al día siguiente

Bacilífero: TBC contagiosaTBC pulmonar BK D (+)

Con dos muestras de esputo puede diagnosticarse, sólo con la baciloscopía,

más del 70% de los casos bacilíferos.

¿Cuándo solicito baciloscopía con cultivo ?

Para encontrar las TBC de baja

población bacilar

Solicitud de Cultivo de Koch En toda 1ª muestra de BK En RX sugerente de TBC En antecedente de hemoptisis En muestras de menores de 15 años En todas las muestras extra pulmonares En contactos de TBC bacilíferos En HIV (+) o SIDA En poblaciones cerradas En BK provenientes de servicios de urgencias TBC Cavitarias con BKD(+) aún al 2º mes En abandonos de tratamiento recuperados En probables fracasos. BK D(+) del 4º mes En probables recaídas

Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen

Baciloscopía al Cultivo Más sensible y específica Aumenta el rendimiento de pesquisa en un 20% Es positiva cuando hay 500 a 1000 bacilos por cada

ml de desgarro BK D y C confirman casi el 90% de las TBC El 10% de las TBC son sólo C(+) El informe se hace en Nº de colonias El 60% de los cultivos tiene entre 1 y 9 colonias

Cultivo de Koch

Necesitan más implementación Necesitan más capacitación del personal El costo es relativamente más alto El resultado es más tardío ( 60 a 90 días ) Tiene más limitaciones de cobertura

Cultivo de Micobacterios y PS

¿Cuándo solicito estudio de sensibilidad (PS)?

En paciente antes tratados (AT) Aclarar si son recaídas o abandonos

En estudio de fracasos ( BK D (+) aún al 4º mes ) En muestras de pacientes HIV (+) A pacientes extranjeros A pacientes TBC Personal de Salud

Escribir el RUT para el ISP En ISP:

Vigilancia epidemiológica. (Resistencia 1ª y 2ª) En colonias de aspecto diferente

¿Cuándo se solicita estudio de Tipificación de micobacterias?

En cultivos positivos de muestras de orina

En cultivos positivos de pacientes HIV (+)

En estudio de fracaso o resistencia a drogas

Cuando el laboratorio encuentra colonias de aspecto diferentes

Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones

Si dice que es: Se le hará en Lab.Población Cerrada: Hogares o Cárceles...

Baciloscopía BK D y Cultivo

Contactos TBC y niños: BK D y C

Inmigrantes: BK D, C y Prueba Sensibilidad (PS)

Antes tratados (AT): Abandonos y recaídas:

BK D, C y PS

HIV(+)/SIDA: Anotar coinfección retroviral

Le harán BK D,C, PS y Tipificación

Confirmación de la TBC

Bacteriológica: Cultivo de Koch BK C (+) Baciloscopía al directo BK D (+)

Histológica: Biopsia Autopsia

Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria

TBC confirmadas (VT) Por cultivo de Koch o por BK

TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos)

TBC enviadas por el especialista: Biopsias (+) Cultivos con menos de 3 - 5 colonias TBC No confirmadas (s/c)

Exámenes que sugieren TBC Radiografía de tórax:

Lo más sensible. En TBC paucibacilar

(Contactos, TBC EP, Miliar, TBC Infantil...) Poca especificidad

PPD Reacción de tuberculina Baja sensibilidad: ¿ Infectado o enfermo ? Baja especificidad: BCG

Otros exámenes de diagnóstico

RX de Tórax PPD Hemograma VHS FBC Biopsia

Pleural Ganglionar...

Tuberculosis Activa

RX de Tórax Sensibilidad cercana al 100%

Especialmente útil en TBC con BK (-) Permite ver lesiones que no se objetivan

en el examen físico Neumonitis o adenopatías hiliares

Ve la magnitud de la TBC Permite control de la evolución y

respuesta a tratamiento (Al inicio, al término y en caso de complicaciones)

RX Tórax en TBC

Prácticamente siempre está alterada. (Sólo es normal en la granulia inicial y en la TBC bronquial)

No es específica ¿Está activa la TBC?

RX de Tórax en TBC

85% zonas apicales y posteriores de los LS

El 10% de las veces el daño es basal(En DM, ancianos, HIV+ y embarazadas)

Imágenes con persistencia en el tiempo Movilidad radiológica Cura dejando cicatriz Evalúa el curso clínico (En semanas o

meses)

RADIOLOGÍA Localización en zonas

altas de pulmones.

Infiltrados acino-nodosos.

Nódulos pequeños.

Cavernas.

Fibrosis y retracciones localizadas.

Calcificaciones.

Lesiones más sugerentes de TBC en la RX de Tórax

Infiltrados acino nodosos irregulares: Siembra broncógena (Crónica)

Nódulos de tamaños variables ¿Cáncer?

Bandas fibróticas Cavernas con bordes libres

Tuberculosis Pulmonar

TBC Pulmonar Cavitaria

Prueba de la Tuberculina

TÉCNICA PPD Intradermorreacción de

Mantoux:

inyección intradérmica de 0,1ml de PPD en cara externa 1/3 sup antebrazo.

Reacción por hipersensibilidad retardada, máximo en 48-72 horas, desaparece los días siguientes.

PPD: Poco útil en Chile No diferencia infectado de enfermo Puede ser (+) por vacuna o por sólo

infección Puede estar falsamente negativo (20 a 30%) Se usa en estudio de contactos infantiles Da diagnóstico en menores de 4 años no

vacunados que viran a PPD + Se usa en estudio de derrame y en HIV(+)

o para decidir quimioprofilaxis

Hemograma y VHS Su modificación es tardía e

inespecífica Puede ser normal Es infrecuente ver GB> 15.000 En granulias puede haber leucopenia

o pancitopenia La VHS es normal o alta VHS>100 (Cáncer, TBC, Enf. Colágeno)

Fibrobroncoscopía (FBC) Ayuda a encontrar el bacilo en

el LBA, pero el cultivo de Koch es inhibido por la anestesia

Es útil en paciente con clínica y radiografía (RX) sugerente de TBC, pero con BK (-)

Otros exámenes Estudio de líquido pleural

Exudado MN ADA (+) > 40 u/L o >44u/L ADA en secreciones

(Pleural, LCR, ascitis, líquido articular...) Biopsias en TBC Extrapulmonares (EP)

Biopsia pleural. Sensibilidad: 40 a 80% TAC de Tórax sólo en casos especiales

Diagnóstico diferencial Neumonía. Mejora la RX

Cáncer Absceso Infarto pulmonar Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los

nódulos

Combinaciones de patologías

Silicotuberculosis

Silicosis con calcificación de ganglios hiliares

Silicosis avanzada

Complicaciones de la TBC:Carga bacilar elevada Diseminación (Desde lesiones

caseosas) Laríngea, intestinal, hematógena...

Secuelas LCFA Bronquiectasias

Absceso Aspergilomas y hemoptisis masiva

Secuelas de TBC

Aspergiloma

Criterios de hospitalización Hemoptisis Moderada a severa RAM no resueltas en APS Comorbilidad importante Sospecha de fracaso a tratamiento

conversados con especialista Fono: 3949286

Casos sociales: No se hospitalizan en HBLT. Se tramita Sanatorio directamente al Fono - Fax: 8611001

Consideraciones del Aislamiento del paciente

Cuando a pesar del tratamiento, continúe con Baciloscopía BK D(+):

Debe estar solo en una sala, o con otros pacientes tuberculosos

Debe estar con la mascarilla puesta cuando sea atendido por el personal de salud Si no hay posibilidades de esto, se enviaría a

tratamiento a su Consultorio (Con indicación de Estudio de Contacto) o al Hospital de Infeccioso (HLC)

Enfermera al Alta de la Sala Al alta, le entregará sólo una de las

Hojas de Traslado La otra Hoja de Traslado se envía al Programa

de TBC del DTS, junto con la copia de la Notificación

Le entregará al paciente el Tarjetón del Tratamiento

La enfermera debe confirmar que la última dosis entregada en el hospital, sea la del día del alta.

ITC a Bronco pulmonar Enviar con copia del tarjetón de

tratamiento o fax Fechas y resultados de las BK D y

C Peso de ingreso Placas de RX de tórax

Derivación en tuberculosis Duda diagnóstica o sospecha de TBC

con BK (-) Hospitalización en Sanatorio debido a caso social Hospitalización en Infeccioso (HLC) debido

a comorbilidad severa o RAM grave Probable Fracaso del tratamiento

BK D (+) aún al 4º mes ¿MR? Solicitar cultivo para confirmarlo

Criterios de derivación• Para estudio de dudas diagnósticas.• Para estudio de dudas radiológicas.• Para terapia de mayor complejidad • (MR) o RAM Graves• Manejo de pacientes crónicos de grado severo o avanzado.

(Solicitud de jubilación)Mantener el contacto o seguimiento.

¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes Inicio1º Trato

1º mes 2º 3º 4º 5º

6º

BK D o C(+)

+++ + - +

BK D o C(+)

++ ++

++

+

Peso:RX:

BajaNo mejora

Licencia médica en TBC Patología recuperable Etapa de contagiosidad o CEG Durante las dosis diarias (DD) En caso de complicaciones u

hospitalizaciones

Jubilación en TBC Secuelados de TBC o con LCFA grave CVF o VEF1 menor de 50% a pesar de

tratamiento Insuficiencia respiratoria permanente Corazón pulmonar

Espirometría Saturometría o gases arteriales RX de tórax

Coordinación con el Nivel Secundario

EU Mónica Muñoz González y Dra. Paulina Ramonda Celedón SSMS monicam.munoz@redsalud.gov.cl paulina.ramonda@redsalud.gov.cl TBC: 3949286, 3949364, 3949335 Policlínico Lunes- miércoles y viernes AM

Fono: 3948555 Fax: 3949363

Tuberculosis Extrapulmonares

Definición: TBC de cualquier órgano que no sea el pulmón Derivada de la reactivación de focos

producidos por la bacilemia primaria (o siembra hematógena secundaria a la primoinfección)

Propagación de una TBC pulmonar por vía hematógena, linfática o por vecindad (Canalicular)

TBC Primaria o inicialmente Extrapulmonar

Frecuencia Relativa TBC EP

TBC EP: Corresponde al 30% de todas las formas de TBC TBC Pleural: 35% TBC Ganglionar: 20% TBC Renal: 20% TBC Ginecológica: 7% TBC Ósteoarticular: 6% TBC Miliar TBC Meníngea: 4%

Confirmación de las TBC EP

BK Directo (+): 15% BK Cultivo (+): 15% Biopsia (+): 45% Sin Confirmación(s/c): 25%

Tubérculo de Köester

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR Histopatología

Características de la TBC EP

Tiene una población bacilar baja El diagnóstico generalmente es tardío y

difícil de documentar El cuadro puede ser lento y progresivo Se necesitan métodos diagnósticos

agresivos Requiere una activa vigilancia diagnóstica y

terapéutica Hay más morbilidad en adultos y ancianos Es muy útil el antecedente de TBC previa o

de Contacto de TBC

TBC EP Altera órganos de difícil estudio comparativo Altera serosas y estructuras que añaden

gravedad, debido a las secuelas Es frecuente en pacientes TBC con

HIV(+)/SIDA El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-) La mortalidad es mayor en los cuadros sobre-

agudos

En lo terapéutico Con tratamiento, es de buen pronóstico El 90% se tratan con TA Primario Hay conductas distintas a la del

neumotisiólogo Apoyo quirúrgico para restaurar la

funcionalidad (Cirugía reparativa, evitando TQ Resectivos)

Provoca pocas muerte, pero muchas invalideces parciales (Cura con fibrosis)

Líquido pleural de TBC Exudado, sero-fibrinoso amarillo Con poca población bacilar (Por HS) Rara vez es hemorrágico, purulento o

quiloso (Por rotura de una caverna) Generalmente es sin pus Con menos de 2000 células/1000cc MN (L > 50%) Con Glucosa bajo 60 mg% Puede haber FR(+) Con células mesoteliales < 5%

Líquido TBC Pleural Bacteriología: Frecuentemente negativa BK D (+): 7% BK C (+): 5% a 25% Biopsia pleural frecuentemente(+):

Sensibilidad de 40 a 80%

Sin confirmación (s/c): 25% ADA (+) >40u/L ADA > 60u/L Prácticamente confirma TBC ADA < 30u/L Prácticamente descarta TBC

TBC PLEURAL El 35% de las TBC EP son Pleurales Se notifican 250 casos cada año Dorsalgia unilateral, fiebre de inicio brusco Matidez y MP abolido, soplo pleurítico RX tórax (+) derrame habitualmente libre.

50% daño pulmonar agregado (BK

Expectoración) Exudado MN ADA(+) PPD (+) En la mayoría de los casos

TBC EP: Pleural

Empiema pleural Proviene de un foco caseoso de

una caverna o de un ganglio Se vacía a la cavidad pleural Llegan gran cantidad de bacilos La evolución es indolente El pus es fluido o espeso

quilotórax o seudo quilotórax

TBC GANGLIONAR 20% de las TBC EP 5% de todos los casos de TBC 150 casos cada año 40% va asociado a TBC pulmonar,

generalmente inactiva Después de diseminación hematógena o

linfática pulmonar o de ganglio intra torácico (Post primaria)

El PPD es (+) en el 90% de los casos HIV(-)

Diagnóstico de TBC Ganglionar

Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas

Adenopatías uni o bilaterales de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir

PPD casi siempre (+) Es rara la fiebre y los síntomas sistémicos Tardíamente van a la inflamación cutánea Pida al Cirujano: Biopsia y Koch del

ganglio

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR Biopsia ganglionar Histopatología

Confirmación TBC Ganglionar BK D(+): 5% C(+): 5% Biopsia (+): 85% Confirmación: 95% Sin Confirmación (s/c): 5%

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR Punción

ganglionarBaciloscopía

Detección por baciloscopía del micobacterium TB

TBC RENAL 20% de todas las TBC EP Por reactivación endógena secundaria a la

bacilemia (Después de 5 a 30 años) Daño Renal cortical y luego canalicular Evolución lenta. Lesiones secundarias de

médula renal uréteres y vejiga (90% bilateral)

Antecedente de TBC AT o TBC actual (RX) PPD casi siempre es (+) Se puede asociar a epididimitis

o infrecuentemente a salpingitis y esterilidad

S y S de TBC Renal Cuadro crónico o indolente Hematuria: 55% Piuria aséptica Fiebre Disuria, ITU a repetición: 70%

Pida 6 BK de orina (Se le hace BKD y C) Albuminuria Dolor Lumbar: 40% Seudo Tumor: 20% HTA: 11%

TBC Renal Se confirma TBC con Cultivos seriados de

orina (6BK D y C) La pielografía orienta al diagnóstico

Ulceración de cálices y papilas renales Hidronefrosis Cavidades en parénquima renal Alteración de uréteres y vejiga Riñón excluido

Pielografía de control a los cuatro meses Estenosis ureteral Retracción vesical residual

TBC renal

Confirmación de TBC Renal BK D(+): 45% BK C(+): 40% Biopsia (+): 6%

Confirmación Diagnóstica: 91% Sin Confirmación (s/c): 9% Sensibilidad bacteriológica: 80%

TBC MILIAR

Debido a reactivación endógena Después de la bacilemia primaria o

de la diseminación hematógena post primaria precoz o tardía

Por re-infección exógena o reciente

TBC Miliar Cualquier foco del organismo

erosiona un vaso sanguíneo, arteriola pulmonar o capilar, generando una Granulia.

Si el casium se vacía a una vena pulmonar se produce una diseminación sistémica Va a pulmón, hígado, bazo, médula ósea

(MO), riñones, suprarrenales...

Clínica de la TBC Miliar Inicio insidioso o súbito de un cuadro

grave Tríada clásica:

Fiebre de tipo sépticaCon Hemocultivos (+) y Hépato-esplenomegaliao Fiebre de origen desconocido

Disnea extrema Cianosis

Clínica de TBC Miliar Manifestación más grave de la

diseminación hematógena Edades extremas Tríada clásica Tos seca CEG postración, enflaquecimiento Investigar HIV Muerte sin el Tratamiento Primario Precoz

Examen Físico TBC Miliar Negativo Crepitaciones pulmonares Tubérculos coroideos en el fondo de

ojo PPD (-): 50% BK D: Habitualmente negativa:

Nódulos intersticiales o “cerrados” BK C: Habitualmente positiva

RX de Tórax en TBC Miliar RX de Tórax Normal inicial hasta en el 50% RX de Tórax con grano fino (<5mm):

Sospecha diagnóstica en la mayoría de los enfermos

Granulias de grano grueso (Más avanzado) Residuos de complejo primario Adenopatías hiliares Derrames pleurales Cavernas TBC

TBC Miliar

TBC Miliar

TBC Miliar

TBC Miliar

Laboratorio TBC Miliar Hemograma alterado

Anemia o pancitopenia Leucocitosis, neutrofilia, desviación a

izquierda CID: 20% Colostasis Hepática Hiponatremia, hipocalemia

Diagnóstico de la TBC Miliar Enfermo grave: IS, Tx. Renal, HIV(+),

cáncer vesical en tratamiento con BCG... Febril Confirmación RX Tórax Búsqueda agresiva del bacilo de Koch

BK D y C de expectoración y contenido gástrico, orina , MO, LCR y sangre.

FBC, Lavado bronquial, biopsias y cultivos de muestras (Biopsia pulmonar transbronquial o biopsia hepática con granulomas caseificados)

RX TBC EP Miliar con caverna

Infiltrado pulmonar difuso

Micronodular

Cavitación LSD

TBC EP Miliar Etapa grano grueso

Factores de mal pronóstico en TBC Miliar

Diagnóstico tardío Edad avanzada Hipoalbuminemia Magnitud de las alteraciones

hematológicas Asociación a Meningitis TBC

MENINGITIS TBC Forma más grave de la enfermedad Menos del 1% de todas las TBC 4% de las TBC Extra Pulmonares Alta letalidad y secuelas (10 a 50%) En países con baja cobertura BCG

Niños: Contactos de TBC Adultos debilitados 50% con TBC Miliar concomitante

Índice epidemiológico valioso

Meningitis tuberculosa entre los 0 y 4 años:

Países con baja cobertura BCG Niños pequeños desnutridos

TBC Meníngea Diseminación hematógena

post primaria precoz

Lesión de vecindad de tuberculoma intracerebral que fistuliza al espacio subaracnoídeo

Secundaria a vaciamiento en un vaso venoso en la TBC Miliar

TBC Meníngea Exudado espeso gelatinoso en la base del

cerebro Interfiere con la circulación del LCR

Hidrocefalia Parálisis de nervios craneanos XI, III, IV y VII Vasculitis e infartos cerebrales

Edema cerebral Tuberculomas frecuentes

(Masa redondeada de densidad en anillo, HE) Abscesos cerebrales Leptomeningitis TBC

Síntomas Comienzo gradual S y S sistémicos

inespecíficos: Decaimiento, apatía , cambios de la conducta y carácter, constipación...

Cefalea, diplopia e irritación meníngea Fiebre progresiva SM HE (Vómitos explosivos, convulsiones..) Parálisis nervios craneanos Compromiso neurológico Hemiparesias Alteración de conciencia progresiva

(Letargia, delirios, coma y Muerte)

Etapas de la meningitis TBC I: Predominan las manifestaciones

sistémicas. Conciente, lúcido, con cefalea pertinaz. Con síntomas meníngeos, pero sin síntomas neurológicos

II:Confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana (HE)

III: Grave compromiso de conciencia, Estupor, coma, hemiplejías o paraplejías

Examen físico TBC Meníngea Poco orientador Fiebre Compromiso neurológico o del

sensorio Hiperestesia cutánea, alteraciones

pupilares, SM, HE (edema de papila) PPD negativo: 50%

Punción Lumbar en Meningitis

Aumento de presión de LCR Meningitis a LCR Claro

Proteínas altas >50mg/dl Celularidad alta PMN-MN Glu<0,50 mg/dl y Cl<100mEq/L

Diagnóstico bacteriológico tardío BK habitualmente negativa Cultivo de Koch 40 a 80% (+)

ADA elevada en LCR (>7u/L E: 100%) Estudio inmunológico de LCR (Ac. o Ag.)

TAC Cerebro Dilatación de cavidades Ventriculares

Hidrocefalia Lesiones focales Engrosamientos meníngeos

Monitorea hipertensión endocraneana (HE) Diagnostica tuberculoma Evalúa respuesta a tratamiento

TBC EP Meningitis

TBC EP Meningitis

Diagnóstico Diferencial Meni-TBC

Meningitis viral Meningitis bacterianas

parcialmente tratadas Micosis Carcinomatosis meníngea

TBC OSTEOARTICULAR Cuadro Crónico de grandes articulaciones De Columna o sino Monoarticular Se requiere alta sospecha clínica para el

diagnóstico Pida ADA de Líquido articular y Biopsia Exudado MN ADA+ (mayor de 40u/L) A veces se obtiene una biopsia(+)

o es ADA mayor de 40u/L En ocasiones el Cultivo llega + a escasa

colonias. Es menos frecuente BKD(+)

TBC EP : Ósea.

TBC EP : Ósea 1º daña el disco intervertebral Luego las Geodas y el aumento de partes blandas

TBC EP Ósea: Aumento de partes blandas

TBC EP Ósea 1º lesiona el disco intervertebral

1º lesiona el disco intervertebral Luego las Geodas

TBC Ósea

TBC EP Ósea

TBC EP Ósea Monoarticular De grandes articulaciones. Exudado MN ADA+