Patología Biliar Urgente

◇Dr. José García Vila

◇ Dr. Pablo Granero Castro

◇ Dr. Antonio Martínez Egea

◇ Dra. Elena Muñoz Forner

MODERADOR Dr. Rafael López Andújar

• Colecistitis aguda

• Coledocolitiasis

• Colangitis

• Pancreatitis aguda leve

1. Criterios diagnósticos

COLECISTITIS AGUDA

2. ¿Cuándo operar?

3. Vía de abordaje

4. ¿Cuándo no operar?

5. Colecistostomía

COLEDOCOLITIASIS

1. Scores predictivos

2. Papel Colangio-RM

4. CPRE vs Cirugía

5. ¿Cirugía directa si mejoría?

3. Papel Colangio-intraoperatoria

COLANGITIS

2. DTPH vs CPRE

1. Criterios diagnósticos y de gravedad

PANCREATITIS LEVE

2. Pruebas de imagen

3. ¿Cuándo colecistectomía?

COLECISTITIS AGUDA

2. ¿Cuándo operar?

3. Vía de abordaje

5. Colecistostomía

1. Criterios diagnósticos COLECISTITIS AGUDA

Patología Biliar UrgenteCOLECISTITIS AGUDA 1. Criterios diagnósticos

Sensibilidad: 91.2% Especificidad: 96.9%

Colecistitis aguda grave (Grado III)

Colecistitis aguda moderada (Grado II)

Colecistitis aguda leve (Grado I)

COLECISTITIS AGUDA 1. Criterios diagnósticos

Patología Biliar UrgenteCOLECISTITIS AGUDA Caso clínico

1. Varón, 75 años. 2. AP: DM tipo 2.Hiperuricemia. 3. EA: Dolor abdominal HD de dos días de evolución. 4. ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no

complicada.

¿Nivel de gravedad?

Creatinina 1,1 mg/dLLeucocitos 12360 µLPlaquetas 362000 µLQuick 87%Duración síntomas 48 horasCOLECISTITIS AGUDA LEVE

• Varón, 84 años. • AP: DM tipo 2. IAM anterior en tratamiento con Adiro

100mg. • EA: Epigastralgia de cuatro días de evolución. Fiebre. • PC: PCR 250mg/L; LEUCOCITOS 19360 (85,1% N);

QUICK 64,0 %. • ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no

complicada. COLECISTITIS AGUDA MODERADA

COLECISTITIS AGUDA 2. ¿Cuándo operar?

• Estudio prospectivo 1995-2006. • Sólo urgencias. • Criterios de exclusión: cirugía electiva, colecistitis alitiásica,

coledocolitiasis, pancreatitis o colangitis.

2. Banz V, Gsponer T, Candinas D, Güller U. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2011;254:964-70.

2. Estudio prospectivo y randomizado. 3. Dos grupos:

• Cirugía inmediata: 24 horas desde ingreso (n=304 pacientes). • Cirugía diferida tras AB: 7- 45 días (n=314 pacientes).

• Criterios de exclusión: ASA IV-V, shock séptico, colecistitis complicada, embarazo, lactancia, alergia moxifloxacino.

2. Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K et al. Early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg 2013;258:385-393.

Objetivo principal: morbilidad primeros 75 días.

2. Gutt CN, Encke J, Köninger J, Harnoss JC, Weigand K, Kipfmüller K et al. Early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study, NCT00447304). Ann Surg 2013;258:385-393.

COLECISTITIS AGUDA 3. Vía de abordaje

COLECISTITIS AGUDA

¿LAP siempre?

3. Varón, 75 años. 4. AP: DM tipo 2.Hiperuricemia. 5. EA: Dolor abdominal HD de dos días de evolución. 6. ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no

complicada.

COLECISTITIS AGUDA LEVE

Creatinina 1,1 mg/dLLeucocitos 12360 µLPlaquetas 362000 µLQuick 87%Duración síntomas 48 horas

3. Yamashita Y et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20:89–96.

Colecistectomía LAP precoz.

3. Varón, 84 años. 4. AP: DM tipo 2. IAM anterior en tratamiento con Adiro

100mg. 5. EA: Epigastralgia de cuatro días de evolución. Fiebre. • ECO ABDOMINAL : colecistitis aguda litiásica no

complicada.

COLECISTITIS AGUDA MODERADA

Creatinina 0,9 mg/dLLeucocitos 19360 µLPlaquetas 112000 µLQuick 64%Duración síntomas 4 días

3. Yamashita Y et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20:89–96.

Colecistectomía LAP precoz.

Colecistectomía LAP precoz. Colecistostomía percutánea.

• Duración síntomas >72 horas. • Leucocitosis >180000. • Masa palpable en HD. • Signos avanzados de inflamación local (gangrena, enfisema, peritonitis)

COLECISTITIS AGUDA Preguntas

• ¿Diferencias en dificultad/complicaciones entre sexos?

COLECISTITIS AGUDA

COLECISTITIS AGUDA Preguntas

• ¿Influye el IMC en la incidencia de complicaciones?

✓ Farkas D, Moradi D, Moaddel D, Nagpal K, Cosgrove JM. The impact of body mass index on outcomes after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2012;26:964-9.

COLECISTITIS AGUDA

• ¿Tratamiento anticoagulante/antiagregante?

COLECISTITIS AGUDA 4. ¿Cuándo no operar?

4. Pacientes críticos. 5. Ancianos. 6. Anticoagulantes orales.

4. Ercan M et al. Langenbecks Arch Surg 2010; 395:247-53.

4. Estudio prospectivo. 5. 44 pacientes anticoagulados frente a 1421 sanos. 6. Hemorragia postoperatoria en 25% de pacientes

anticoagulados frente al 1,5%.

COLECISTITIS AGUDA

• ¿Ancianos?

• ¿Pacientes críticos?

COLECISTITIS AGUDA 4. ¿Cuándo no operar?

4. Mortalidad perioperatoria en ancianos y pacientes críticos del 12%.

4. Houghton PW, Jenkinson LR, Donaldson LA. Cholecystectomy in the elderly: a prospective study. Br J Surg 1985;72:220–2.

4. Margiotta SJ Jr, Willis IH, Wallack MK. Cholecystectomy in the elderly. Am Surg 1988;54:34–9.

4. A partir de 1995 se sitúa en torno al 4%.

4. Hatzidakis AA, Prassopoulos P, Petinarakis I, Sanidas E, Chrysos E, Chalkiadakis G, et al. Acute cholecystitis in high-risk patients: percutaneous cholecystostomy vs conservative treatment. Eur Radiol 2002;12:1778–84.

Creatinina 2,8 mg/dLLeucocitos 16000 µLPlaquetas 80000 µLQuick 48%

Duración síntomas 1 mes

COLECISTITIS AGUDA Caso clínico

• Varón, 89 años. • AP: HTA, DM y DL. FA anticoagulado con Sintrom. • EA: Dolor abdominal y fiebre de más de un mes de

evolución.

¿Qué hacemos?

Creatinina 2,8 mg/dLLeucocitos 16000 µLPlaquetas 80000 µLQuick 48%

Duración síntomas 1 mes

• Varón, 89 años. • AP: HTA, DM y DL. FA anticoagulado con Sintrom. • EA: Dolor abdominal y fiebre de más de un mes de

evolución.

COLECISTITIS AGUDA GRAVE

✔✔

COLECISTITIS AGUDA

✓ Yamashita Y et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013; 20:89–96.

Tratamiento del FMO y Colecistostomía percutánea. Colecistectomía diferida.

Contro l ret i rada colecistostomía

COLECISTITIS AGUDA 5. Colecistostomía

✓ Toshio T et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:81–8.

5. Toshio T et al. TG13 indications and techniques for gallbladder drainage in acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20:81–8.

5. Estudio retrospectivo. 6. 143 colecistostomías frente a 286 colecistectomías. 7. Mejor supervivencia de colecistectomías. 8. Cada vez se utiliza más la colecistostomía como puente a

cirugía definitiva.

5. Smith TJ, Manske JG, Mathiason MA et al. Changing trends and outcomes in the use of percutaneous cholecystostomy tubes for acute cholecystitis. Ann Surg 2013;257:1112–5.

COLEDOCOLITIASIS

1. Scores predictivos

2. Papel Colangio-RM

4. CPRE vs Cirugía

5. ¿Cirugía directa si mejoría?

3. Papel Colangio-intraoperatoria

COLEDOCOLITIASIS 1. Scores predictivos

1. historia biliar 2. BT al ingreso > 4 mg/dl 3. FA al ingreso > 150 mg/dl 4. GGT > 100 5. Dilatación de la vía biliar

1. 5 VPP de 100% para detectar coledocolitiasis - < 3 VPN del 100% para descartarla.

1. Sherman JL et al. Surgery 2015;157:1073-9.

1. Sherman JL et al. Validation and improvement of a proposed score system to detect retained common bile duct stones in gallstone pancreatitis. Surgery 2015;157:1073-9.

COLEDOCOLITIASIS Caso clínico

• Mujer, 47 años. • AP: Sin interés. • EA: Dolor abdominal una semana de

evolución.

Bilirrubina total 2,2 mg/dLBilirrubina directa 1,3 mg/dLGGT 90 U/LFA 120 U/LCBD 4 mm

Puntuación=0

• Varón, 18 años. • AP: Sin interés. • EA: Dolor e ictericia franca. No fiebre.

Bilirrubina total 5,4 mg/dLBilirrubina directa 3,2 mg/dLGGT 945 U/LFA 369 U/LCBD 10 mm

Puntuación=5

¿Necesaria?

COLEDOCOLITIASIS 2. Papel Colangio-RM

✓ Nebiker CA et alIs routine MR cholangiopancreatography (MRCP) justified prior to cholecystectomy? Langenbecks Arch Surg 2009;394:1005-10.

COLEDOCOLITIASIS 3. Papel Colangio-IO

3. No statistically significant advantage for the use of IOC during LC.

4. Lengthen the operative time.

COLEDOCOLITIASIS 4. CPRE vs Cirugía

COLEDOCOLITIASIS Caso clínico• Mujer, 43 años. • AP: Sin interés. • EA: Dolor tipo cólico HD de horas de

evolución y vómitos.

Bilirrubina total 3,6 mg/dLBilirrubina directa 2,4 mg/dLGGT 468 U/LFA 747 U/L

AST 356ALT 420

Bilirrubina total 1,8 mg/dLBilirrubina directa 1,1 mg/dLGGT 268 U/LFA 540 U/L

AST 157ALT 324

Al ingreso 24 horas

COLEDOCOLITIASIS 5. ¿Cirugía directa?

5. 668 pacientes intervenidos con sospecha analítica

(AST, ALT, FA, BT) de coledocolitiasis que mejora en

analítica 24 horas.

6. 5,7% sospecha de coledocolitiasis en postoperatorio.

7. 3.3% confirmada.5. Riggle AJ et al. An analysis of omitting biliary tract imaging in 668 subjects admitted to an acute

care surgery service with biochemical evidence of choledocholithiasis. The American Journal of Surgery 2015;210:1140-6.

COLANGITIS

2. DTPH vs CPRE

COLANGITIS 1. Criterios diagnósticos

Triada de Charcot! sólo presente en 26,4-72% de pacientes

Sensibilidad: 26.4%

Especificidad: 95.9%

COLANGITIS 1. Criterios diagnósticos

Sensibilidad: 91.8% Especificidad: 77.7%

COLANGITIS 2. CPRE vs DTPH

1. Criterios diagnósticos y de gravedad

PANCREATITIS LEVE

2. Pruebas de imagen

3. ¿Cuándo colecistectomía?

Patología Biliar UrgentePANCREATITIS LEVE 1. Criterios diagnósticos

Deben cumplirse dos de los tres criterios: ①Clínico: dolor epigástrico. ②Laboratorio: amilasa sérica o lipasa sérica x3 el límite normal.

③Radiológico: criterios compatibles en ECO, TC ó RM.

Grado de recomendación 1B

Patología Biliar UrgentePANCREATITIS LEVE Criterios gravedad

BISAPPuntuación ≥ 3

① Sensibilidad 56% ② Especificidad 91%

✓ Gao W, Yang H-X, Ma C-E. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2015;10:e0130412.

Patología Biliar UrgentePANCREATITIS LEVE 2. Pruebas de imagen

2. Sherman JL et al. Surgery 2015;157:1073-9.

Patología Biliar UrgentePANCREATITIS LEVE Caso clínico

2. Varón, 72 años. 3. AP: EPOC. SAOS. 4. EA: Dolor epigástrico irradiado a

espalda de una semana de evolución. No fiebre.

Amilasa (U/L) 884Bilirrubina total (mg/dL) 0,8AST (U/L) 69ALT (U/L) 42

GGT 150FA 170Vía biliar No dilatada

Patología Biliar UrgentePANCREATITIS LEVE 3. ¿Cuándo colecistectomía?

3. Da Costa DW et al. Same admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015;386:1261–8.

3. Criterios de inclusión: PCR <100mg/L, sin necesidad de analgesia y buena toleranca oral

• Criterios de exclusión: ASA III >75 años, ASA IV, pancreatitis crónica y alcohol.

• Objetivo primario: reingreso o mortalidad en los 6 meses siguientes.

Patología Biliar UrgentePANCREATITIS LEVE 3. ¿Cuándo colecistectomía?

3. Da Costa DW et al. Same admission versus interval cholecystectomy for mild gallstone pancreatitis (PONCHO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2015;386:1261–8.

PATOLOGÍA BILIAR URGENTE Caso clínico

3. Mujer, 89 años. 4. AP: HTA, DL. No DM. Colelitiasis conocida desde hace años. 5. EA: Dolor HD de dos días de evolución. No fiebre.

Amilasa (U/L) 234Bilirrubina total (mg/dL) 2,75Creatinina (mg/dL) 2,74Leucocitos 3800Plaquetas 97000

Quick 80%Vía biliar Dilatada

ECO ABDOMINAL: Vía biliar dilatada. Colédocolitiasis. Vesícula normal.

3. Pese a diagnóstico ecográfico de colédocolitiasis se realiza Colangio-RM:

3. Ante el empeoramiento clínico y radiológico que ha presentado la paciente en las últimas horas, se decide laparotomía urgente.

4. Cirugía urgente: Coleperitoneo de unos 2000 cc. Colecistitis gangrenosa con perforación en pared posterior. Coledocotomía y exploración de VB con extracción de cálculos. Coledocorrafia con tubo de Kehr.

3. Coledocolitisias Residual.

MUCHAS GRACIAS

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