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PATOLOGÍA BENIGAN DEL ESÓFAGO
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FACULTAD DE MEDICINA
E.A.P. MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN
CIRUGÍA
HÉLARD ROMÁN CANO
CIRUJANO GENERAL
PATOLOGÍA BENIGNA
DEL ESÓFAGO
DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
Dr. HÉLARD ROMÁN CANO CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL II HUÁNUCO
ESSALUD
DEFINICIÓN
Es una bolsa debido a la
herniación de la mucosa
a través de un defecto
en la capa muscular
CLASIFICACIÓN
Pulsión
aumento de la presión intraluminal y zona de debilidad
muscular
Tracción
proceso inflamatorio que tracciona el íntegro de la pared
esofágica
CLASIFICACIÓN
Localización
hipofaríngeos
torácicos
epifrénicos
Divertículo de Zénker
Divertículo hipofaríngeo
Divertículo paraesofágico
Divertículo faringoesofágico
Historia
Primera descripción
Ludlow 1767
Primera publicación
Zénker 1877
Primera cirugía
Wheeler 1886
Fisiopatología
Incoordinación del mecanismo de deglución
hay contracción de faringe asociada a obstrucción funcional del
EES
por contracción prematura
por falta de relajación músculo cricofaríngeo
aumento de presión intraluminal por obstrucción del EES
Fisiopatología
Zona de debilidad
en la musculatura
hipofaríngea
(zona de Killian)
Zona de debilidad
esofágica superior
(triángulo de Laymer)
Fisiopatología
Resultado
Herniación de la mucosa
faríngea
Conclusión
Divertículo por pulsión
Epidemiología
0.01-0.11% de la población
aparece después de los 70 años
mas frecuente en hombres
etiología desconocida
ESTADIOS DE LAHEY
Cuadro Clínico: Síntomas
Iniciales
irritación laríngea
cambios de voz
sialorrea
halitosis
Cuadro Clínico: Síntomas
Tardíos
disfagia progresiva
regurgitación de alimento
acceso de tos postprandial
estridor laríngeo
Cuadro Clínico: Signos
Signo de Boyce: RHA al desplazamiento de la laringe
Palpación de tumoración
Pérdida de peso
Desnutrición
Neumonía
Cuadro Clínico: Complicaciones
diverticulitis
perforación
carcinoma escamoso 0.5-2%
estenosis esofágica
aspiración broncopulmonar
neumonía
Diagnóstico
cuadro clínico
imágenes
endoscopía
Manometría
Imágenes
Rx simple
nivel hidro-aéreo
aspiración
Examen baritado
faringoesofágico
de elección
certeza diagnóstica
tamaño
descarta otras patologías del
esófago
Endoscopía
No es rutinaria
Indicaciones:
sospecha de cáncer
descartar otras patologías
esofágicas
reflujo gastroesofágico
hernia hiatal
Diagnóstico Diferencial
Depende del estadio
•Iniciales :
•Disfagia
•Estructural: estenosis, Plummer-Vinson, tumores
•Funcional: miopatías, miastenia, tirotoxicosis
neuropatía central y periférica, colagenopatías,
idiopática, acalasia
Diagnóstico Diferencial
Tardíos
Tumores
sólidos: neurofibromas, adenopatías,
abcesos, aneurismas, lipomas
quistes: higroma, quiste braquial
Tratamiento
Médico
Quirúrgico
endoscópico
cervicotomía
Tratamiento Médico
divertículo pequeño (<1cm) asintomático
contraindicación médica para cirugía
es un tratamiento conservador
1 dieta
2 higiene bucofaríngea
3 prevención de aspiración
Evaluación Preoperatoria
Evaluación de riesgos
Cardiológico
Respiratorio
Nutricional
LAB rutina
Preparación Preoperatoria
Preparación 48 horas
masticar bien los alimentos
ingestión postprandial de agua
(lavado)
ATB profilaxis
Broncoscopía
SNG
Tratamiento Endoscópico
Dilataciones
Cirugía endoscópica:
DIVERTICULOSTOMÍA ENDOSCÓPICA
Con stapler (sutura mecánica GIA)
Procedimiento de Dohlman (1951) *
DIVERTICULOTOMÍA ENDOSCÓPICA
esofagoscopio rígido bivalvo
sección del tabique interdivertículo-esofágico
*Moshier, 1917
Cirugía Endoscópica:
Cirugía Endoscópica: Láser CO2
Tratamiento Quirúrgico
Abordaje
Cervicotomía
abordaje izquierdo
borde anterior del músculo ECM
disección completa del saco diverticular
identificación del cuello diverticular
Técnica quirúrgica
Tratamiento del divertículo
invaginación
diverticulopexia
diverticulectomía
Miotomía cricofaríngea
Diverticulopexia
Diverticulectomía
Diverticulectomía con
Miotomía Cricofaríngea
Manejo Postoperatorio
Alimentación: 2 – 3 días nutrición enteral
Antibióticos
Analgesia
Drenaje cervical: DPR o JP por 6 días
Control radiológico: 5° día PO
Complicaciones Postoperatorias
Infección SO (5%)
Parálisis recurrencial (2%)
Recidiva (10%)
Estenosis esofágica (50F=17mm)
Mortalidad (1.5%)
Fístula
absceso cervical
mediastinitis
Seguimiento
Fístula tardía
Irregularidad en el faringoesofagograma
Recurrencia
UEG
ACALASIA Hélard Román Cano Cirugía General Hospital II Huánuco
DEFINICIÓN:
Enfermedad de etiología desconocida
Ausencia de peristalsis en el cuerpo del esófago y
Falla de la relajación del esfínter esofágico inferior en respuesta a la deglución
Trastorno motor esofágico primario caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágica
Incidencia: 1/100 000
(♀ = ♂)
25-60 años
FISIOPATOLOGIA
Etiología desconocida
↓ neuronas inhibitorias
= neuronas excitatorias
Contracción permanente EEI
Ausencia de peristalsis esofágica
Ach
NO
DIAGNOSTICO
Tiempo medio: 2 años !!
Síntomas:
Disfagia 90%
Regurgitación 75%
Pérdida de peso 60%
Dolor torácico 40%
Pirosis 40%
Tos nocturna 30%
DIAGNOSTICO
Radiología característica: Rx tórax + EGD
Evidencia manométrica: Manometría
Ausencia de malignidad: Endoscopia
RADIOLOGIA
Rx simple tórax: dilatación esofágica con ausencia de cámara gástrica
RADIOLOGIA
EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)
GRADOS DE ACALASIA:
Está determinada por el grado de megaesófago.
Estadio 1.- mínimo, diámetro < 4cms
Estadio 2.- moderado, diámetro de 4 a 6 cms.
Estadio 3.- severo, diámetro > 6cms
MANOMETRIA
1- Aumento del tono EEI
2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución
3- Aperistalsis del esófago
4- Presión intraesofágica elevada en relación al estómago.
MANOMETRIA
ENDOSCOPIA
1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)
TC (pared > 10 mm) y USE 2. Evaluar la mucosa: candidiasis?
Presentación tardía (> 60 años) Corta evolución (< 6 meses) Excesiva pérdida de peso Dificultad para pasar el endoscopio
DIAGNÓSTICO:
Radiografía contrastada.
Endoscopia
Manometría esofágica
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Aliviar los síntomas
Mejorar el vaciado esofágico
Prevenir complicaciones (megaesófago)
EVALUACION DE LA RESPUESTA
Sintomática
Velocidad de vaciado esofágico
FARMACOLOGICO
Nitratos y antagonistas Ca Efecto variable y de corta duración (escaso
efecto sobre el vaciamiento esofágico)
Efectos adversos frecuentes y
taquifilaxia
Tratamiento puente o imposibilidad otras terapias
TOXINA BOTULINICA
Alivio inmediato (85%) 6 meses (50%) (Necesidad de nuevas inyecciones)
Menos eficaz que la dilatación neumática y
la miotomía.
Buena alternativa en ancianos (mejor respuesta y más coste-efectivo)
Escasas complicaciones (no complica posteriores tratamientos)
DILATACION NEUMATICA
Tratamiento no quirúrgico más eficaz
No hay consenso sobre la técnica exacta
DILATACION NEUMATICA
Resultados excelentes a mediano plazo Mejoría en el 65-90% al año A los 5 años (50% nuevas dilataciones)
Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito Qx
DILATACION NEUMATICA
Predictores de buena respuesta: Edad > 40 años
Presión tras dilatación < 10 mmHg
Complicaciones: PERFORACION (2%)
Mortalidad (0,2%)
Menor incidencia de RGE que la cirugía
MIOTOMIA QUIRURGICA
Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 a)
Técnica laparoscópica
Complicaciones: RGE (10%)
Asociar funduplicatura?
Menor riesgo perforación,
= mortalidad
No complicada por técnicas endoscópicas previas
Fármacos Toxina Dilatación Cirugía
Inmediato Corto
Medio
Largo
Cefalea
hta
Dolor tx (20%)
Perforación RGE
Bien aceptado
Inicio rápido
Baja morbilidad
Moderada duración
Buena duración
Rápida recuperación
Más eficaz y duradero
Efectos 2º
Taquifilaxia
Poco efectivo
Requiere repetición
Poco rentable a largo plazo
Complicación infrecuente pero grave
Más caro
Recuperación más larga
Efecto
Efectos 2º
Ventajas
Desventajas
MIOTOMÍA DE HELLER:
Miotomía total hasta prolapsar mucosa es ideal.
Transabdominal.- niños y adultos, preferible.
Transtoráxica.- adultos con duda diagnóstica razonable.
Desde el ligamento pulmonar hasta pocos milímetros sobre la superficie del estómago.
Fijar muscularis esofágica inferior hacia pilares del diafragma siempre.
Técnica antirreflujo: hiato incompetente anatómicamente o por disección.
El abordaje toráxico puede acompañarse de técnica de antirreflujo.
Técnica antirreflujo: puede provocar una obstrucción contraria a la miotomía.
Riesgo de Carcinoma: 2.7% a 7%.
Endoscopía anual?
Resultados buenos o excelentes tras miotomía de Heller: 90%
Mortalidad: < del 1%.
Morbilidad: 2%.
Resultados pobres: 6%.
HERNIA DEL HIATO ESOFÁGICO
HÉLARD ROMÁN CANO
CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL II HUÁNUCO
DEFINICIÓN
ES EL PROLAPSO DEL ESTOMAGO PROXIMAL HACIA EL
TORAX A TRAVES DEL HIATO ESOFAGICO DEL
DIAFRAGMA.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
TIPO I ó HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO.
TIPO II ó HERNIA PARAESOFAGICA.
TIPO III ó MIXTA.
HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO (90 %)
DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DE LA UNION ESOFAGO-GASTRICA HACIA EL MEDIASTINO SUPERIOR.
TIENE UN SACO DE PERITONEO PARIETAL PARCIAL CUYA PARED POSTERIOR ESTA FORMADA POR EL ESTOMAGO.
HERNIA PARAESOFAGICA
DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DEL FONDO GASTRICO, ANTERIOR
Y LATERAL AL ESOFAGO.
LA UNION ESOFAGO GASTRICA SE LOCALIZA EN EL INTERIOR
DEL ABDOMEN.
HERNIA MIXTA
HAY DESPLAZAMIENTO SUPERIOR TANTO DE LA UNION
ESOFAGO GASTRICA COMO DEL FONDO GASTRICO.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA : SE ESTIMA EN 5 POR 1000 EN LA POBLACION
GENERAL.
LA PREVALENCIA EXACTA ES DESCONOCIDA.
EDAD : 4ta y 6ta DECADA DE VIDA
ANATOMIA QUIRURGICA
EL HIATO ESOFAGICO SE LOCALIZA A LA IZQUIERDA DE
LA LINEA MEDIA ( 10 ma. VERTEBRA TORACICA)
ES UN ANILLO MUSCULO-TENDINOSO COMPUESTO POR
FIBRAS DE LOS PILARES DERECHO E IZQUIERDO DEL
DIAFRAGMA.
HIATO ESOFAGICO
EL ESOFAGO PASA A TRAVES DEL HIATO ( 1 – 3 cm )
A ESTE NIVEL ES CUBIERTO POR EL PERITONEO VISCERAL Y LA MEMBRANA FRENO ESOFAGICA o FASCIA DE LAIME
FACTORES
DEGLUCION: ACORTAMIENTO DEL ESOFAGO. UEG ES DESPLAZADA.
PROCESO REPETITIVO Y DEGENERACION PROGRESIVA POR LA EDAD.
MAYOR PRESION INTRA ABDOMINAL: OBESIDAD, EMBARAZO, ESTREÑIMIENTO.
CUADRO CLINICO
ASINTOMATICOS ( > % )
PIROSIS
REGURGITACION
DOLOR RETROESTERNAL.
( SS ERGE )
DISFAGIA ASOCIADA A
ESOFAGITIS.
ESTENOSIS PEPTICA.
LAS H.PARAESOF. SON
ASINTOMATICAS Y
ALCANZAN GRAN TAMAÑO.
MANIFESTACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS
REFLUJO GASTROESOFAGICO.
LA HH CONTRIBUYE AL RGE
PERO NO SIEMPRE UNA HH ESTA ASOCIADA AL RGE.
ESTUDIO ENDOSCOPICO
63 % CON ESOFAGITIS TENIAN HH.
08 % SIN ESOFAGITIS TENIAN HH.
SANGRADO
SE ENCUENTRA EN 1/3 DE LOS PACIENTES CON HH POR
DESLIZAMIENTO SINTOMATICA.
SANGRADO ES LEVE Y CRONICO.
SANGRADO MASIVO ES MUY RARO.
ACORTAMIENTO ESOFAGICO
COMO CONSECUENCIA DE UN RGE CRONICO.
POR CICATRIZACION Y FIBROSIS.
RADIOGRAFICAMENTE SE IDENTIFICA COMO UNA HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO QUE NO SE REDUCE.
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
RADIOLOGIA
RX. TORAX:
SE EVIDENCIA MASA DEPENDIENTE DE TEJIDOS BLANDOS EN EL
MEDIASTINO POSTERIOR.
NIVEL HIDROAEREO EN GRANDES HERNIAS.
RX. DE ESOFAGO CON CONTRASTE
ACORTAMIENTO ESOFAGICO.
DENTACION EN EL SITIO DE TRANSICION ENTRE EL CARDIAS GASTRICO Y EL VESTIBULO ESOFAGICO.
EN LAS H. PE FONDO GASTRICO SE SITUA POR ENCIMA DEL DIAFRAGMA CON LA UGE EN POSICION NORMAL.
ENDOSCOPIA
NORMALMENTE LA UNION DE LA MUCOSA ESCAMO COLUMNAR (LINEA Z) QUE CORRESPONDE A LA UEG SE ENCUENTRA A MENOS DE 2 CM ENCIMA DEL HIATO.
MAYOR DISTANCIA: HERNIA HIATAL.
LAS HPE SE APRECIAN MEJOR CON EL ENDOSCOPIO EN RETROFLEXION
MANOMETRIA – PH METRIA
NO SON UTILES PARA EL DX DE HH.
PERO SI EN EL RGE ASOCIADO.
MANOMETRIA: DETERMINA LOCALIZACION, TAMAÑO Y PRESION
DEL EEI.
TRATAMIENTO MEDICO
HH QUE PRESENTAN RGE.
DROGAS SUPRESORAS DE SECRESION ACIDA.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO POR LARGOS PERIODOS.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
( INDICACIONES )
HERNIA HIATAL INCARCERADA CON DISFAGIA.
DOLOR TORACICO ASOCIADO A HERNIA HIATAL GIGANTE.
PACIENTES CON DEFICIENCIA DE HIERRO SECUNDARIA A EROSIONES O ULCERACIONES EN LA HERNIA HIATAL
HERNIA PARAESOFAGICA.
TECNICAS QUIRURGICA
FUNDOPLICATURA TOTAL O PARCIAL.
CIRUGIA CONVENCIONAL O LAPAROSCOPICA.
VIA TRANS ABDOMINAL: FUNDOPLICATURA DE NISSEN, HILL, TOUPET.
VIA TRANS TORACICA: FUNDOPLICATURA DE NISSEN O BELSEY – MARK IV
PRINCIPIOS QUIRURGICOS
REDUCCION DE LA HERNIA HIATAL.
CIERRE DEL HIATO ESOFAGICO.
RESTABLECER LA FUNCION DEL EEI.
CREAR UN MECANISMO DE VALVULA ANTIRREFLUJO.
FUNDOPLICATURA DE NISSEN
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
ESOFAGITIS POR REFLUJO
(ERGE – GERD)
HÉLARD ROMÁN CANO
CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL II HUÁNUCO
Introducción.
Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.
El paciente con reflujo asume al inicio que sus síntomas son algo “normal”, por lo que ha ingerido.
El reflujo se convierte en patológico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esófago (esofagitis), o alterando:
“calidad de vida”
Introducción.
7% población presenta pirosis diaria,
14% una vez por semana
15% una vez al mes.
Se calcula que el 27% de la población consume antiácidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.
Después de los 50 años más del 20% de la población tiene síntomas de reflujo.
La mayoría de los pacientes se automedican.
Introducción
La ERGE, es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente.
El 75% de la consulta por síntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento.
Bomba Motilidad
Saliva Gravedad Anatomía
Válvula Presión
Longitud Posición
Reservorio Presión
Dilatación Vaciamiento
Secreción
Coordinación Esófago , EEI y Estómago
Mecanismos Anti-reflujo
Presión intrínseca de EEI
Presión extrínseca de las cruras
Situación intrabadominal
Ligamento frenoesofágico
Ángulo de His
Factores protectores
Saliva
Depuración
Esfínter Esofágico Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gástrico
Barrera de moco,
Gravedad.
. Factores agresores
• Hernia hiatal
• Reflujo ácido y de pepsina
• Reflujo alcalino
• Alteración motilidad
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
PROTECTORES AGRESORES
AGRESORES
PROTECTORES
AGRESORES
PROTECTORES
E.R.G.E.
Fisiopatología
Disfunción del EEI
Hipotonía basal
Relajaciones transitorias
Incompetencia de la barrera antirrflujo
Reflujo patológico
Factores anatómicos
Factores defensivos
Factores agresivos
Factores permisivos
H+ pepsina
enz. pan.
bilis aclaramiento
barrera mucosa
no ERGE ERGE
sin esofagitis con esofagitis
BARRERA PREEPITELIAL ESOFÁGICA
BARRERA MOCO BICARBONATO
Enfermedad por reflujo gastro-esofágico.
Definiciones No hay aceptación mundial
Erge: Afección clínica sintomática y / o alteración
histopatológica producida por la exposición anormal al
contenido gástrico.
Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva.
Hernia hiatal: defecto anatómico.
ERNE: Enfermedad por reflujo no erosiva
En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE
ERNE es una variante de ERGE
En ERNE: predominan síntomas típicos
La endoscopia será “negativa” a esofagitis.
La biopsia no necesariamente será útil
HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS
E R N E
COMPLICACIONES
Esofagitis
Ulcera
Metaplasia
Laringeas
Caries dental
Pulmonares
COMPLICACIONES
Metaplasia
Cáncer
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Radiografía
Endoscopia (97%)
Manometría
pHmetría de 24 horas(96%)
Prueba de supresión de ácido.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA (TÍPICA)
PIROSIS (AGRURAS)
REGURGITACIONES ACIDAS
ERUCTOS
SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.
HIPO
DOLOR EPIGASTRICO.
ODINOFAGIA.
POSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECÚBITO, AL AGACHARSE ETC.)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFÁGICA
Una de las características más importantes, probablemente
asociadas, a la mayoría de las complicaciones es el reflujo
ácido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la
“gravedad” ni está consciente para defenderse de las micro
aspiraciones.
Estos síntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un
cuadro grave de ahogo nocturno.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFÁGICA (ATÍPICA)
DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO.
BRONCOASPIRACIÓN NOCTURNA.
ASMA
CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY)
MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE.
ARRITMIAS.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DISFAGIA
HEMORRAGIA
PERDIDA DE PESO
ATAQUE AL ESTADO GENERAL
ANEMIA
C
O
M
P
L
I
C
A
C
I
O
N
Tiene valor limitado para el diagnóstico de ERGE y no debe usarse como tamizaje
ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE
Sintomáticos 25-75%
Falsos positivos 20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%
ESTENOSIS POR REFLUJO
ESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE
• UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
• PERMITE VALORAR DE MANERA
COMPLETA EL ORGANO
• PLANEAR LA ESTRATEGIA DE
TRATAMIENTO:
MÉDICO
DILATACIÓN
CIRUGÍA
Manometría
Muy útil para el diagnóstico diferencial de dolor esofágico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirúrgico.
Se valora la presión del EEI y la motilidad del esófago en general.
Es un método poco disponible.
Manometría
Presiones del esfínter menores de 10 mm de Hg, se
observan en el reflujo patológico ( presión normal: de
13 a 20 mmHg)
Es también muy importante valorar la motilidad del
esófago.
PRESIÓN < 6 mm Hg : REFLUJO.
MANOMETRÍA
MANOMETRÍA
EEI INCOMPETENTE
< 6 mmHg P EEI
<= 2 cm long. global promedio
<= 1 cm long. porción IA
pHmetría de 24 horas
o Consiste en colocar al paciente una pequeña sonda en
el esófago terminal y en el estómago, mide el contacto
del ácido con la mucosa esofágica, relacionando la
acidez, con los síntomas, los alimentos, las emociones,
el trabajo, el sueño, etc.
pHmetría de 24 horas
o Para muchos autores este es el Estándar de oro
y es indispensable para decidir el tratamiento
quirúrgico.
o Es un estudio costoso y de poca disponibilidad.
Estudio Endoscópico.
Es la técnica de
elección para evaluar
la esofagitis
El Dx. de Esófago
de Barret requiere
biopsia dirigida.
Diagnóstico endoscópico
Es necesario para diagnóstico y pronóstico de los
efectos del reflujo
50% Sintomáticos con endoscopia negativa
Endoscopia “negativa” no descarta ERGE
Diagnóstico endoscópico
Personal, equipo e instalaciones adecuados
Pocas contraindicaciones y complicaciones.
Mejor indicación en formas recurrentes y complicados
Las clasificaciones son muy útiles.
ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscópicos) la biopsia no es útil.
ERGE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ERGE
Síntomas leves y ocasionalesendoscopia NO
Síntomas recurrentes
endoscopia SI
Síntomas crónicos, complicaciones
endoscopia SI
Endoscopia - Indicaciones
ERGE
INDICACIÓN ESTUDIO ENDOSCÓPICO
ERGE - ESOFAGITIS
I : Lesión única, erosiva o exudativa.
II : Lesiones múltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes.
III: lesiones erosivas o exudativas, circunferenciales
IV: Cualquiera de las anteriores, más úlcera o con estenosis y/o esófago corto.
V: Barrett con o sin lesiones de I a III.
Clasificación modificada
de Savary-Miller
ERGE Esofagitis
Lesión única, o aisladas, lineal ú oval, erosiva o exudativa, que involucra solo un pliegue longitudinal.
Grado I de Savary-Miller
ERGE Esofagitis
Lesiones múltiples,
erosivas o exudativas,
confluentes o no, que
involucran más de un
pliegue longitudinal
Grado II de Savary-Miller
ERGE Esofagitis
Lesiones erosivas ó exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del
esófago.
Grado III de Savary-Miller
ERGE Esofagitis
Lesiones crónicas que
incluyen úlcera, estenosis
y/o esófago corto, y que
pueden acompañarse de
lesiones grado I a III
Grado IV de Savary-Miller
ERGE Esofagitis
Mucosa de Barrett
con o sin lesiones
grado I a III
Grado V de Savary-Miller
Clasificación de Los Angeles
Se refiere exclusivamente a la esofagitis
No incluye los cambios de metaplasia (Barrett) ,
estenosis o úlcera péptica.
Clasificación Endoscópica de Los Ángeles (1996)
A
CLASIFICACIÓN DE LOS ANGELES
B
C
D
D C
B A
ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS DIETÉTICAS
BAJAR DE PESO
FRACCIONAR COMIDAS
EVITAR AEROFAGIA
NO FUMAR
EVITAR LICOR
IRRITANTES
ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS MECÁNICAS
Masticación
Evitar decúbito
Evitar movimientos
Evitar presión abdominal
15 cm
ERGE TRATAMIENTO
Antiácidos
Bloqueo H2
Bloqueo bomba
Procinéticos
ERGE
ANTIACIDOS
Se utilizan como sintomáticos, no como tratamiento de base.
Solo se deben usar los no absorbibles (Sales de aluminio y magnesio).
Se administran 2 ó 3 horas después de los alimentos.
ERGE
BLOQUEADORES H2
(Por tiempo de aparición)
Cimetidina
Ranitidina
Nizatidina
RoxatidinaFamotidina
ERGE
BLOQUEADORES H2
(Por potencia relativa)
CIMETIDINA........ 1
RANITIDINA........ 7 a 20
FAMOTIDINA........ 40 a 100
ERGE
RANITIDINA.
Es el inhibidor H2 más usado, también tiene efectos, aunque muy poco comunes, en la esfera endocrina como ginecomastia y a largo plazo pierde su efectividad (taquifilaxia).
Dada su vida media debe administrarse cada 12 horas.
ERGE
FAMOTIDINA
La famotidina es el más potente de los inhibidores H2,
y el de vida media mas prolongada, por lo que puede
ser usada como dosis única nocturna.
ERGE
BLOQUEADORES DE BOMBA
Son los más potentes inhibidores de la acidez gástrica.
Se combinan con la enzima encargada de captar los
hidrogeniones en la célula parietal.
A mayor dosis mayor inhibición.
Su efecto dura 24 horas.
ERGE
BLOQUEADORES DE BOMBA
Dosis diaria
Omeprazol 20-40 mg.
Lanzoprazol 30 mg.
Pantoprazol 40 mg.
Rabeprazol 20 mg.
Esomeprazol 40 mg
ERGE
BLOQUEADORES DE BOMBA
Algunos pacientes, tienen síntomas nocturnos el llamado “ESCAPE ACIDO NOCTURNO” por lo que su efecto debe ser reforzado por otro inhibidor nocturno (H2).
O usar un bloqueador con efecto más prolongado (Pantoprazol magnésico).
ERGE
GASTROCINETICOS.
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONE
CISPRIDA
CINTAPRIDA.
Su utilidad es muy limitada, están indicados en especial si hay trastorno de vaciamiento gástrico, se pueden usar
como coadyudantes, nunca como medicamentos de base.
ERGE: INDICACIONES PARA CIRUGIA
• Mala respuesta
• Hernia Hiatal grande
• Esofagitis grave
• Complicaciones
• Jóvenes ?
Tratamiento quirúrgico.
INDICACIONES
Fracaso del tratamiento farmacológico.
Estenosis esofágica.
Costo elevado del tratamiento médico en un paciente joven.
Síntomas extraesofágicos de difícil control.
Pacientes con insuficiencia mecánica del esfínter.
Tratamiento quirúrgico.
CONTRAINDICACIONES
Edad avanzada.
Enfermedades que eleven el riesgo quirúrgico.
Peristalsis ausente o muy deteriorada.
Trastornos funcionales del TD (esófago irritable, colon irritable o
dispepsia funcional).
CAMBIOS POST QUIRURGICOS DESEABLES
POST FUNDOPLICATURA DE NISSEN LAPAROSCÓPICO
Principios de Tratamiento Quirúrgico
Restablecer presión del
EEI, al doble de gástrica
Esófago abdominal 1.5-2
cm
Relajación del EEI con
deglución.
Conservar vagos.
Sin tensión.
ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS
INYECCIÓN DE SUBSTANCIAS
Aumento en grosor de EEI
VÁLVULAS PROTÉSICAS ARTIFICIALES.
RADIOFRECUENCIA (STRETTA)
ESOFAGOPLASTIAS: Plicación intraluminal
ESOFAGO-GASTROPLASTÍAS
SUTURAS - ENGRAPADORA
ERGE: NUEVAS OPCIONES ENDOSCÓPICAS
INYECCIÓN DE SUSTANCIAS INERTES
Agetes que abultan (baja viscocidad y cambiarse a un
estado sólido).
Se inyecta cerca de la UEG (en la submucosa o profunda
“fluoroscopia”)
Enterix: polímero (etinil-vinil-alcohol)
Existe un aumento de la presión y evita el reflujo
ERGE: NUEVAS OPCIONES ENDOSCÓPICAS
VÁLVULAS PROTÉSICAS ARTIFICIALES
Prótesis expandible de hidrógeno miniatura (modelo
experimental en animales, inserción de prótesis en la
submucosa del área donde se ubica el EEI)
Experiencia: estudio piloto 9 ptes.
Mejoría significante en la calidad de vida ERGE
Se comprobó la colocación adecuada por USE
Procedimiento de Stretta
MÉTODO STRETTA
Emplea bajos niveles de energía de radiofrecuencia
para crear pequeñas y controladas lesiones térmicas
en el EEI y cardias.
Los efectos inmediatos son la ablación nerviosa de
plexos intramurales y la contracción del colágeno.
La interrupción de la inervación aferente intramural
disminuye los episodios de relajación del EEI,
disminuyendo la frecuencia de reflujo gastroesofágico.
MÉTODO STRETTA
MÉTODO STRETTA
SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL: PLICACIÓN INTRALUMINAL
Pre Post Pre Post
ePTFE Pledgets & Pre-tied 2-0 Suture
Endoscopic Tissue Retractor
Gastroscope
ePTFE Pledgets & Pre-tied 2-0 Suture
Endoscopic Tissue Retractor
Gastroscope
Técnica
Plicator y gastroscopio en retroflexion en UEG
Brazos abiertos y retractor de tejido hasta la serosa
Pared gástrica retraída
Cierre de los brazos y colocacion del nudo (implante)
Resultado
1 2 3
4 5
Conclusiones
La unión E-G, es compleja anatómica y
fisiológicamente.
La ERGE es multicausal.
La vía final es el aumento de la exposición anormal al
ácido
El diagnóstico es clínico y endoscópico y debe
fundamentarse.
El tratamiento debe ser multidisciplinario.
…GRACIAS
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